считать, что поражение печени следует расценивать как хроническое только при доказанной персистенции воспаления в течение 6 мес и более. ХАГ протекает в персистирующей или в активной формах, причем персистирующая форма ХАГ обнаруживается примерно у 10% больных, а активная - реже. Для персистирующего ХАГ характерна лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов в склерозированной строме органа на фоне жировой дистрофии гепа-тоцитов (рис. 26.7, см. цв. вклейку). Часто внутри печеночных долек наблюдаются участки склероза, как результат ранее перенесенного острого алкогольного гепатита. При продолжающемся пьянстве персистирующий ХАГ нередко трансформируется в алкогольный цирроз печени.
Хронический активный алкогольный гепатит встречается реже, для него характерно прогрессиро-вание процесса, которое иногда наблюдается даже после прекращения пьянства. Морфологически при этой форме ХАГ в отдельных портальных трактах образуются лимфогистиоцитарные инфильтраты с небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов и ступенчатые некрозы ткани в области пограничной пластинки. При этом жировая дистрофия гепатоцитов выражена относительно слабо, хотя наблюдается образование жировых кист. В настоящее время выделяют особую форму алкогольного поражения печени - алкогольный фиброз, основным признаком которого является наличие хотя бы одного признака фиброза: перивенулярного, перицеллюлярного, перипор-тального при отсутствии явлений гепатита или цирроза печени. Алкогольный перивенулярный фиброз развивается при стеатозе печени и может привести к формированию цирроза без ХАГ. Фибриллогенез связан с активацией клеток Ито, их пролиферацией и трансформацией в миофи-бробласты. Основным стимулом для этого служат ацетальдегид, липидальдегид и TGF-β-1-цитокин, синтезируемый звездчатыми эндотелиоцитами в ответ на длительное поступление этанола. Имеет значение также снижение интенсивности распада коллагена, формирующегося в перисинусоидаль-ных пространствах из-за недостаточной активности коллагеназ в связи со снижением в печени металлопротеиназ. Нарастающий фиброз периси-нусоидальных пространств способствует прогрес-сированию гипоксии и фиброза печени в целом. Таким образом, замыкается еще один порочный круг.
В динамике этих метаболических и воспалительных изменений нарушаются многие функции печени - окисление триглицеридов, обмен аминокислот, антиоксидантов, синтез факторов кроветворения и свертывания крови, исходных компонентов для синтеза сурфактанта. Снижаются белково-синтетическая и углеводно-синтетиче-
ская функции печени. Усиление при ХАИ пере-кисного окисления липидов способствует повышению проницаемости и флюидизации мембран гепатоцитов, и в кровь поступают такие ферменты печени, как γ-глутамилтрансфераза (ГТТ), указывающая на алкогольное повреждение печени и которую отмечают у 85% злоупотребляющих алкоголем. При продолжающемся пьянстве в печени происходят более грубые изменения, сопровождающиеся выходом в кровь и нарастанием концентрации аспартатаминотрансферазы (АСТ), что наблюдается у 20-70% пьяниц. При развитии алкогольного гепатита и цирроза печени в крови 80-100% больных повышается содержание алани-наминотрансферазы (АЛТ). Обычно это наблюдается уже в стадии алкоголизма.
У большинства умерших печень увеличена в размерах, масса ее составляет в среднем 26002800 г. На разрезе ткань печени охряно-желто-го цвета, тусклая. У подавляющего большинства наблюдается жировой гепатоз, который нередко сочетается с перивенулярным и перипорталь-ным фиброзом. Примерно у 1/5 части больных, страдающих пьянством, выявляется ХАГ, а примерно у 7% умерших - алкогольный моноло-булярный цирроз печени. При гистологическом исследовании в портальных трактах наблюдается гистиолимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов. При обострении хронического алкогольного гепатита можно видеть
мостовидные некрозы гепатоцитов и внутриклеточное расположение телец Мэллори, вокруг которых группируются лейкоциты.
Все эти процессы, протекающие в печени, значительно меняют метаболизм других органов, постоянно испытывающих прямое влияние спирта при ХАИ, способствуют развитию в них органических изменений и замедлению ресинтетических процессов. Имеется прямая корреляция между активностью АлДГ печени и достоверным снижением активности митохондриальных ферментов (СДГ, НАДН) в головном мозге и сердце и повышением в них активности лактатдегидрогеназы. Это указывает на формирование системы прямых и обратных связей между мозгом, сердцем и печенью, возникающих уже при пьянстве.
Повторяющиеся алкогольные эксцессы способствуют нарастанию повреждений гематоэнцефалического барьера. Замедление линейной и объемной скоростей кровотока приводят к повышению его проницаемости, и алкоголь поступает в астроциты, которые разрушаются как вследствие гиперфункции, переводя этанол в спинномозговую жидкость, так и вследствие прямого действия спирта на клеточные мембраны (рис. 26.8, а, см. цв. вклейку). В результате разрушения астроци-тов возникает блок на уровне астроцитнейрон. Клетки нервной ткани испытывают кислородное
и субстратное голодание, атрофируются или гибнут. Отчетливо снижается удельная плотность нервных клеток, увеличивается количество темных и темных сморщенных нейронов, а также клеток-теней, т.е. погибающих и погибших нейроцитов (рис. 26.8, б, см. цв. вклейку). Морфометрически показано, что в III-V слоях коры лобной доли почти в 2,5 раза увеличивается количество темных нейронов, в 5 раз - темных сморщенных нейронов, особенно возрастает количество клеток-теней - почти в 1,5 раза. Это происходит не только в коре, но и в подкорковых ядрах, регулирующих различные функции организма, в том числе дыхание и кровообращение.
Хронические сосудистые нарушения в сочетании с гиповитаминозом, особенно В1 и В6, способствуют развитию хронической алкогольной энцефалопатии. Она характеризуется микроангио-патией, умеренным фиброзом мягких мозговых оболочек, особенно в области лобной и височных долей, атрофическими процессами в ткани мозга, преимущественно в области сосковидных тел, ядер подбугорной области, вокруг стенок III желудочка, в среднем мозге, вокруг водопровода мозга. Иногда эти изменения более выражены в зрительном бугре и мозжечке. В этих областях наблюдается бурая пигментация. В коре, подкорковых ядрах, гипоталамусе и в сосудистых сплетениях желудочков мозга наблюдается стаз эритроцитов в капиллярах и периваскулярный отек. Вместе с тем ресинтетические, восстановительные процессы в центральной нервной системе замедлены вследствие нарушения белково-синтетической и особенно углеводо-синтетической функций печени, в значительной степени связанной с недостаточностью В1, так как углеводы являются важнейшим энергетическим ресурсом мозговой ткани. При этом уровень гипоксии, способствующий нарушению окислительно-восстановительных процессов в органах, поддерживается нарастающими изменениями в сердце.
У 20-30% больных развивается полиневропатия из-за демиелинизации волокон периферических нервов в результате ХАИ. При этом большое значение имеет дефицит тиамина и других витаминов группы В, а также никотиновой кислоты. Показано также, что при интоксикации ацеталь-дегидом может происходить повреждение двигательных нейронов с деструкцией аксонов, поэтому в клинике этот процесс получил название «аксо-нальная дегенерация». В патогенезе поражения нервов при АБ играет роль снижение детоксици-рующей роли печени.
Пьянство приводит к постепенному развитию АКМП, которая диагностируется у 20-50% пьяниц. Примерно у 35% людей, умерших внезапно, выявляют признаки алкогольного поражения сердца. Вместе с тем четкого параллелизма между
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
длительностью ХАИ, количеством употребляемого алкоголя и степенью поражения сердца нет.
Кроме прямого действия этанола, и особенно ацетальдегида на кардиомиоциты, развитию АКМП способствует хроническая микро- и макроангиопатия, а также нарастающий периваскулярный склероз. Вследствие патологии гистогематического барьера и мембранотоксиче-ского действия этанола в миокарде нарастает гетерогенность: часть мышечных волокон атрофируется из-за снижения их функции в результате гибели митохондрий и снижения образования энергии, а также расплавления ацетальдегидом Z- дисков сар-комеров, и на их месте разрастается соединительная ткань; соответственно, другая часть мышечных волокон гипертрофируется. Для АКМП характерно появление очагов пересокращения миофи-брилл в связи с поражением A- и I-дисков, а также Z- дисков саркомеров и возникновением участков расхождения мембран вставочных дисков, что нарушает распространение возбуждения по миокарду. В кардиомиоцитах выражена жировая дистрофия, одновременно увеличивается масса жировой ткани в интерстиции миокарда (ожирение сердца). Эти процессы прогрессируют в связи с нарастающими изменениями обменной, синтетической и кроветворной функций печени, а также в результате нейропатического действия этанола на проводящую систему сердца.
Встадии пьянства сердце умеренно увеличено в размерах, масса его составляет 430-450 г. Стенки венечных артерий в большинстве случаев относительно тонкие, с наличием плоских бляшек, сте-нозирующих просветы сосудов на 20-30%. Наряду с умеренным атеросклерозом выявляется отчетливый артериосклероз венечных артерий и их ветвей, а также выраженный приваскулярный фиброз. Миокард дряблый, иногда глинистого вида. Толщина стенки правого желудочка 0,3-0,5 см, левого - 1,5-1,7 см. Полости сердца расширены. Эндокард, особенно левого желудочка, часто умеренно склерозирован, под ним скопления жировой ткани. Вместе с тем много и неповрежденных кардиомиоцитов. Отчетливый диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
Врезультате постоянной гиперфункции мышцы сердца при снижении ресинтетических возможностей, падении сократительной способности миокарда усиливается гипоксия печени, головного мозга и других органов, снижаются их функции. В этих условиях алкогольный эксцесс может привести к быстрому истощению энергетических возможностей сердца и смерти от острой сердечной недостаточности.
Значительную роль в выведении алкоголя из организма играют легкие, с помощью которых выводится до 7-10% содержащегося в крови неизмененного этанола. Концентрация алкоголя в
выдыхаемом воздухе почти в 2 раза выше, чем в крови. Специальные исследования показали, что через 1 мин после приема алкоголя его содержание в легких в 4 раза выше, чем в среднем в организме, а через 1 час - в 2 раза. При злоупотреблении алкоголем у больных в 2 раза чаще развивается бактериальная пневмония, чем у мало пьющих людей. Поражение легких, как правило, сопровождается хроническим обструктивным бронхитом, который почти не поддается терапии. При этом под влиянием алкоголя нарушаются функции и гибнет мерцательный эпителий бронхов, имеющий важное значение для защиты легких от патогенных агентов.
Существенную роль в возникновении и развитии изменений в органах дыхания при ХАИ играют повреждения микроциркуляторного русла в виде пареза и расширения капилляров, снижения скорости кровотока, стаза, сладжа и гемолиза эритроцитов, иногда образования тромбов в капиллярах. При этом происходит отек септаль-ных пространств. Постепенно нарастает склероз микроциркуляторного русла, нарушение артери-оло-венулярных соотношений. Появляются зоны запустевания капилляров (феномен no-
reflow). Нарушение состояния сосудистого тонуса, выраженные изменения кровотока связывают не только с прямым действием этанола, но и с повреждением нервных и
гуморальных механизмов регуляции сосудистого русла. Под влиянием алкоголя страдают альвеолоциты II типа, синтезирующие сурфактант, который, создавая поверхностное натяжение, обеспечивает поддержание формы и объема альвеол, участвует в процессах газообмена, а также обладает антибактериальным действием. В альвеолоцитах II типа постепенно начинают преобладать незрелые пластинчатые тела, секретирую-щие дефектный («нераскрученный») сурфактант. В нем возникают качественные и количественные изменения фосфатидилхолина (клеточного липи-да сурфактанта) и триглицеридов. По мере про-грессирования ХАИ и нарастания повреждений печени в ней нарушается синтез фосфолипидов и триглицеридов - веществ, участвующих в синтезе сурфактанта в альвеолоцитах II типа. При этом падает его поверхностная активность, что ведет к появлению множественных рассеянных ателектазов, преимущественно в субплевральных отделах легких (рис. 26.9, см. цв. вклейку). Суммарная площадь, занятая ими, в среднем может составлять до 15% легочной ткани. Вокруг сливающихся очагов ателектазов развивается перифокальная эмфизема. По мере продолжения пьянства количество и размеры ателектазов становятся больше. При этом дефектный сурфактант утрачивает и свои бактерицидные свойства. Кроме того, под влиянием алкоголя в альвеолярных макрофагах снижается потребление кислорода, падает двигательная активность клеток, повреждаются механизмы фагоцитоза. В результате резко снижается способность
легких очищаться от бактерий. Эти повреждения, в сочетании с падением иммунологической реактивности больных, способствуют возникновению воспаления в области ателектазов (рис. 26.10, см. цв. вклейку). Иногда отмечается очагово-сливная бронхопневмония, особенно в нижних долях легких. Вместе с тем у страдающих пьянством может иметь место и крупозная пневмония. При этом пневмония у страдающих пьянством и алкоголизмом отличается тяжестью течения, обширностью процесса, наклонностью к абсцедированию, неэффективностью антибактериальной терапии. Она обычно сопровождается тяжелыми нарушениями кислотно-основного состояния по типу метаболического ацидоза. Пневмония носит рецидивирующий характер, так как сохраняется и прогрессирует
ХАИ.
В результате формируется пневмосклероз и обструктивная эмфизема легких, по мере прогрессирования АБ у больных снижается диффузионная функция аэрогематического барьера, коэффициент использования кислорода, увеличивается минутный дыхательный объем в покое, уменьшается жизненная емкость легких. Этому способствует и нарушение деятельности сердца, возникающее в результате АКМП и приводящее к застою крови в малом круге кровообращения. Нарастает гипоксия, которая оказывает существенное отрицательное влияние на процессы метаболизма во всем организме и стимулирует прогрессирование склеротических изменений в органах и тканях. Развитию легочной патологии способствует также постепенное угнетение под влиянием алкоголя двигательной и фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение иммунных свойств сыворотки крови. В этих условиях органы дыхания, постоянно контактирующие с различными инфекционными агентами, становятся весьма уязвимыми. У этих больных нередко возникает и тяжело протекает туберкулез легких. Таким образом, повреждения легких при ХАИ являются закономерным звеном патогенеза АБ, они развиваются на фоне снижения клеточного и гуморального иммунитета, изменения реактивности организма, повреждения других органов, в первую очередь печени и сердца и, наряду с сердечной патологией, являются самой частой причиной смерти больных, страдающих пьянством и алкоголизмом.
При ХАИ закономерно возникают изменения в ЖКТ в виде атрофических изменений слизистой оболочки полости рта, хронического атрофиче-ского гастрита, нередко хронической язвенной болезни желудка, а также катарального энтероколита. Это
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
обусловлено не только прямым повреждающим действием этанола на слизистую оболочку желудка и кишечника, но и постепенным
нарушением питания в связи с развитием склероза и атрофии эндотелия сосудов микроциркулятор-ного русла. При этом снижается интенсивность регенерации и функционирования специализированных клеток желудочных желез. Нарастает мукоидизация фундальных желез, т.е. появление в их составе вместо париетальных и главных клеток не полностью дифференцированных предшественников. Особенно страдает поверхностный эпителий, в котором развиваются дистрофические изменения, и утрачивается способность к синтезу клетками IgA. Кроме того, возрастает содержание IgG-плазмоцитов, преимущественно в базаль-ных отделах слизистой оболочки. Эти клетки не только задерживают проникновение антигенов, но и повышают проницаемость эпителия, особенно для макромолекул. Такие процессы указывают на нарушение регуляции местного иммунитета при хроническом алкогольном гастрите. Все эти изменения характеризуют хронический атрофический гастрит, развивающийся у большинства людей, страдающих АБ. Нередко при пьянстве и алкоголизме у больных возникает реф-люкс-гастрит, а также рефлюкс-эзофагит. Иногда у злоупотребляющих спиртными напитками развивается хронический атрофический гастрит типа А, при котором образуются антитела против париетальных клеток, а нередко и против внутреннего фактора. Антитела нарушают дифференциацию железистого эпителия. Происходит атрофия фун-дальных желез с резкой ахлоргидрией. При этом нарастают гиперплазия гастрин-продуцирующих клеток и гипергастринемия, что способствует образованию пептических язв желудка. Показано, что раздражение алкоголем, и особенно его суррогатами, нервных рецепторов слизистой оболочки антрального отдела желудка вызывают гиперсекрецию гастрина. Его избыток, совместно с действием уреазы, выделяемой H. pylori, способствует снижению защитных свойств слизи в желудке. При этом повышается кислотность желудочного сока. Кроме того, гастрин, воздействуя на блуждающий нерв, стимулирует моторику желудка и усиливает выработку ферментов (амилазы, липазы и др.) в поджелудочной железе, а также панкреатического сока и бикарбонатов.
В развитии хронической язвенной болезни желудка в настоящее время придают большое значение H. рylori. При ХАИ возникает комплекс условий, необходимых для развития язвенных дефектов слизистой оболочки: повреждение микроциркуляторного русла и нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка; усиленная секреция гастрина и повышение кислотности желудочного сока; нарушение регенерации специфических клеток желез и снижение интенсивности образования слизистого барьера, который, кроме того, разрушается уреазой
H. pylori; нарушение иннервации желудка в связи с развитием алкогольной энцефалопатии и особенно нейропатии, а также реакций местного иммунитета. Однако язвенную болезнь желудка нельзя считать специфическим проявлением ХАИ, хотя ульцерозное кровотечение нередко является одной из причин смерти людей, злоупотребляющих алкоголем, особенно при пьянстве.
Патология кишечника обычно проявляется в виде диспептических расстройств и связана с развитием хронического катарального энтероколита и нарастанием атрофических явлений в слизистой оболочке кишечника. Развивающиеся при АБ вос-палительно-атрофические процессы в ЖКТ приводят к прогрессирующему в динамике алкогольной интоксикации дефициту витаминов, особенно В1 и В6, белков, липотропных веществ, микроэлементов вследствие недостаточного усвоения их из пищи.
Большое значение в развитии поражений внутренних органов при АБ имеет нарастающая патология эндокринной системы. Особенно страдает поджелудочная железа, поэтому у 75-90% больных в динамике АБ развивается хронический индуративный панкреатит,
который нередко обостряется после алкогольных эксцессов. В патогенезе хронического панкреатита воздействие этанола на медиаторную систему поджелудочной железы обусловливает холинергический эффект, вызывающий гиперсекрецию лактоферрина ацинарными клетками. При этом возникает дисбаланс между синтезом белкового секрета, продукцией воды и бикарбонатов. В результате в протоках железы образуются белковые преципитаты, содержащие соли кальция. Кроме того, в развитии заболевания имеет значение рефлюкс дуоденального содержимого в панкреатические протоки. Обструкция протоков способствует развитию интра- и перидуктального склероза, сочетающегося с перилобулярным склерозом. Часто отмечают поражение нервных стволов в виде утолщения их оболочек, периневральной лимфогистиоцитарной инфильтрации, дистрофии и гибели ганглионарных клеток. Несомненно также, что развитию хронического панкреатита способствуют атаки острого геморрагического панкреатита, нередко возникающие после алкогольного эксцесса. При хроническом алкогольном панкреатите поджелудочная железа уменьшена в размерах, плотная, нередко в паренхиме наблюдаются множественные кисты и атрофия островков Лангерганса.
Уже при длительном пьянстве иногда появляются сексуальные нарушения, преимущественно у мужчин. Это объясняется нейроэндокринны-ми влияниями, развивающимися по оси гипоталамус - гипофиз - надпочечники - яички. Поэтому нарушается не только герминативная,
но и эндокринная функция яичек, которую связывают с изменениями клеток Лейдига, а также с блокадой стероидогенеза. Кроме того, при указанных выше поражениях печени этанол уменьшает синтез тестостерона и ускоряет процесс трансформации его в эстроген, что способствует феминизации мужчин. Морфологически на стадии пьянства выявляют уменьшение сперматид и подвижности сперматозоидов. Однако выраженные морфологические изменения развиваются на стадии алкоголизма.
Этанол оказывает влияние на надпочечники, причем, если при пьянстве отмечается гипертрофия их коры, иногда с развитием псевдокушингоидного алкогольного синдрома, то по мере прогрессиро-вания АБ, особенно при алкоголизме, отмечается атрофия ткани надпочечников. Другие эндокринные железы при пьянстве страдают меньше.
Поражение почек при АБ наблюдается довольно часто, однако не всегда удается связать эту патологию с ХАИ. Нередко наблюдают расстройства микроциркуляции в виде стазов эритроцитов, сладж-синдрома, в артериолах, в том числе и приносящих, отмечается артериосклероз. Под влиянием прямого действия этанола, и особенно ацетальдегида, содержащегося в моче, возникают дистрофия и некроз эпителия канальцев. Полагают также, что в связи с нарушениями метаболизма при ХАИ, особенно фосфорно-кальци- евого обмена, увеличивается выведение с мочой кальция, фосфатов, магния и др. и это способствует развитию почечнокаменной болезни. Особенно часто при АБ находят пиелонефрит, который иногда связывают с почечнокаменной болезнью, а чаще со снижением иммунитета в результате ХАИ. Нередко у больных пьянством появляется нефро-тический синдром, обусловленный, как полагают, расстройствами белкового и липидного обмена в печени, что способствует нарушению почечного фильтра. Примерно в 12% случаев АБ определяется мезангиопролиферативный или фибропластиче-ский гломерулонефрит, в возникновении которого определенную роль играет высокое содержание в крови IgA (так называемый IgA-нефрит), что приводит к гломерулосклерозу. Однако поражение почек при АБ приобретает особое значение в связи с нередким появлением гепаторенального синдрома при печеночной недостаточности, которая обычно развивается при циррозе печени и поэтому чаще встречается в стадии алкоголизма.
Известно, что злоупотребление алкоголем снижает иммунологическую реактивность, точкой приложения являются рецепторы цитомембраны Т-лимфоцитов, особенно Т- киллеров. При этом они теряют способность к распознаванию мишеней, снижается
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
активность этих клеток. Несмотря на то, что содержание В-лимфоцитов не изменяется, при АБ уже в стадии пьянства появляется и
прогрессирует иммунодефицит. При этом может быть повышено содержание в крови IgA и снижена концентрация IgM и IgG. Кроме того, под влиянием этанола, и особенно ацетальдегида, постепенно падает бактерицидная функция макрофагов и ней-трофилов, уменьшается их подвижность и фагоцитарная активность, продукция окиси азота и т.п. Однако эти изменения клинически выражены в основном уже при алкоголизме. Снижением иммунологической защиты у людей, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, объясняют тяжелое и рецидивирующее течение различных инфекционных заболеваний, особенно пневмонии. Угнетение иммунной системы прогрессирует по мере продолжающейся ХАИ и перехода пьянства в стадию алкоголизма.
Таким образом, при пьянстве развивается полисистемная патология, прогрессирующая по принципу порочного круга. В органах и системах организма развиваются тяжелые и прогрессирующие морфологические изменения, прежде всего в виде склеротических, дистрофических и атро-фических процессов. В связи с этим больные, страдающие пьянством, неоднократно лечатся в общесоматических больницах. При этом терапевты, как правило, не учитывают этиологический фактор - хроническое употребление алкоголя. Вместе с тем базальный метаболизм печени у пьяниц в целом еще достаточно высок, изменения в органах и систем на этой стадии АБ обратимы или хорошо компенсированы. В связи с этим прекращение употребления алкоголя или употребление его в пределах базального метаболизма печени на стадии пьянства приводит к ликвидации большинства возникших морфологических изменений, либо к их компенсации. На этом этапе человек сохраняет трудоспособность, даже при длительном пьянстве у больных не изменяется интеллект, у них еще более или менее нормальные взаимоотношения в семье. При необходимости пьяница может не пить, т.е. при наличии влечения к алкоголю у него нет психической и физической зависимости от этанола, и это основное отличие пьянства от алкоголизма. Тем не менее пьянство несет в себе риск развития алкоголизма как проявления декомпенсации структурных и функциональных нарушений, возникших под влиянием многолетней ХАИ. По мере исчерпания возможностей компенсации изменений органов и систем, у пьяниц нарастает психическая симптоматика и развивается алкоголизм.
3-я стадия - стадия алкоголизма и его осложнений
Клинически алкоголизм включает также 3 стадии - неврастеническую, абстинентную и энце-фалопатическую; каждая последующая тяжелее, чем предыдущая. Это объясняется исчерпанием компенсаторных процессов и развитием необратимых морфологических изменений в органах
исистемах больных. Однако ведущее значение в этом по-прежнему принадлежит печени
иснижению уровня ее базального метаболизма, что связано, прежде всего, с падением активности ферментов, а затем и с недостаточным содержанием в печени НАД+ и АлДГ. Это повышает концентрацию ацетальдегида в гепатоцитах и способствует его диффузии в общий кровоток, где он стабильно определяется в концентрации более 0,001 г/л.
Постоянное поддержание в крови ацетальде-гида в высокой концентрации принципиально меняет течение АБ. В крови ацетальдегид соединяется с катехоламинами, содержание которых резко повышается при каждом алкогольном эксцессе, и в результате образуются опиоиды, т.е. морфиноподобные вещества. С их появлением начинает развиваться психическая и физическая зависимость от алкоголя. Поэтому высокую концентрацию ацетальдегида в крови можно рассматривать как индикатор перехода пьянства в алкоголизм, так как при этом возникают структурные и клинические особенности, отличающие эти две стадии АБ. Повреждая мембраны синаптиче-ских структур мозга, ацетальдегид способствует повышению толерантности ЦНС к этанолу,
что вынуждает больных постоянно увеличивать дозу спиртных напитков, а это повышает нагрузку на печень. Такая ситуация особенно характерна для I (неврастенической) и II (абстинентной) клинических стадий алкоголизма. Постоянно нарастающее количество алкоголя усугубляет структурно-метаболические изменения в печени, прогрессирует стеатоз и алкогольный гепатит, что еще больше снижает уровень базального метаболизма печени и усиливает поступление ацетальдегида в кровь.
Течение патологических процессов в печени усугубляется эпизодами алкогольных эксцессов. При этом гипоксия гепатоцитов может приводить к их гибели, а длительное токсическое влияние этанола и ацетальдегида на синтетические процессы в печени сопровождается образованием специфического белка - алкогольного гиалина, получившего название тельца Мэллори (рис. 26.11, см. цв. вклейку). Они формируются как в цитоплазме гепато-цитов, так и внеклеточно, располагаются обычно центролобулярно. Алкогольный гиалин имеет свойства аутоантигена, что вызывает Т- клеточный иммунный ответ и прогрессивное повреждение печени даже без воздействия этанола. При этом нарастает активность Т-супрессоров, что сопровождается избыточной секрецией В-клетками IgA, IgG и IgM. В результате повышения содержания IgA в плазме крови он откладывается в ткани печени, располагаясь вдоль синусоидов, что способствует персистениции ХАГ.
Кроме того, при алкогольном гепатите активируется цитокиновый каскад. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов - ФНО-α, ИЛ-1,
ИЛ-6, ИЛ-8 вызывает повреждение печени и коррелирует с тяжестью течения ХАГ. Таким образом, с возникновением при алкоголизме иммунных нарушений, обусловленных появлением ауто-антигенов типа алкогольного гиалина, поражение печени может прогрессировать даже вне зависимости от количества и частоты поступления в организм этанола. Следует отметить, что алкогольный гиалин обнаруживают не только в печени, но и в головном мозге, в миокарде, в клетках легочной аденокарциномы. В силу тяжелых морфологических изменений в печени этот порочный круг разорвать не удается, и алкоголизм прогрессирует, переходя в 3-ю (энцефалопатическую) клиническую стадию.
Нередко прогрессирующие под влиянием постоянно поступающего алкоголя и особенно его суррогатов, изменения печени заканчиваются развитием алкогольного цирроза, который часто является причиной смерти при ХАИ, преимущественно при алкоголизме. В России от алкогольного цирроза печени умирает 26% злоупотребляющих алкоголем, а в мире по этой причине гибнет около 300 тыс. человек. В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение отводят повторяющимся алкогольным эксцессам. Прогрессирование заболевания связано с некрозом гепатоцитов, возникающим под влиянием этанола, и особенно ацетальдегида, со снижением регенераторной способности печени, а также с увеличением синтеза коллагена. При этом ведущую роль играет перивенулярный склероз и нарастающая гипоксия в связи с шунтированием кровотока и стимуляцией коллагеногенеза продуктами распада гепатоци-тов и образованием алкогольного гиалина. Имеет значение и нарастающее содержание в крови про-лина. Прогрессирование цирроза печени и после прекращения употребления спиртных напитков связывают с иммунологическими механизмами повреждения ее ткани. Причиной этого может быть изменение белкового состава гепатоцитов под влиянием хронического воздействия этанола и образования аутоантигена в виде алкогольного гиалина, что обусловливает Т-клеточный иммунный ответ, иммунное воспаление и прогрессивное поражение печени. Уже на ранних этапах развития цирроза появляется портальная гипертензия. Печень вначале увеличена в размерах, с мелкоузловой поверхностью, а на более поздних этапах она может стать крупноузловой.
При алкоголизме нарастают склеротические изменения микроциркуляторного русла, по мере истощения регенераторных возможностей уменьшается количество капилляров, падает их тонус, нарастает артериосклероз средних и крупных сосудов, замедляется
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
линейная и объемная скорости кровотока. Распространенность сосудистых изменений в некоторых случаях является предпосылкой
для развития в перивентрикулярных зонах гипоталамуса диапедезных кровоизлияний, характерных для алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике. В условиях нарушенного кровотока постоянное влияние на стенку сосудов этанола и ацетальдегида ведет к дальнейшему повреждению гематоэнцефа-лического барьера, по существу его разрушению, проникновению этанола, а позднее и ацетальде-гида в головной мозг и нарастанию количества погибающих нейронов. В связи с этим в динамике алкоголизма прогрессирует хроническая энцефалопатия, на патогенез которой оказывают влияние усиливающиеся изменения в печени, гибель гематоэнцефалического барьера, наличие в крови ацетальдегида, нарастание склеротических и атрофических изменений в сосудах, гиповитаминоз В и Р, снижение регенераторных процессов в головном мозге. Роль ацетальдегида, особенно в появлении острых дистрофических изменений в головном мозге, связывают с его способностью при взаимодействии с альбуминами крови образовывать токсический белок, оказывающий деструктивное влияние на глиальные клетки. При этом отчетливо нарастают изменения нейронов в виде их острого набухания, потери вещества Ниссля, лизиса, сморщивания нервных клеток, особенно вокруг сосудов, что указывает на прямое участие этанола и ацетальдегида в гибели нейронов и прогрессивном снижении их количества. В нейроглии происходит разрастание волокнистых астроцитов, умеренно нарастает склероз мягкой мозговой оболочки, что, вероятно, на определенном этапе может затруднять циркуляцию ликвора. Сочетание этих процессов нередко приводит к некоторой атрофии ткани мозга, особенно его серого вещества. Эти изменения достаточно ярко выражены в абстинентную, и особенно в энцефалопатическую, клинические стадии алкоголизма и, вероятно, оказывают влияние на развитие абстинентного синдрома и алкогольных психозов.
В миокарде прогрессирует АКМП. Нарастают склеротические изменения сосудов микроцир-куляторного русла, падает их тонус. Однако у подавляющего большинства больных алкоголизмом атеросклеротические изменения коронарных артерий выражены относительно незначительно и характеризуются умеренными явлениями липо-склероза, нередко сохранением жировых пятен и полосок. Атеросклероз сосудов в виде фиброзных бляшек, особенно с явлениями атерокальцино-за, выявляют у небольшого количества больных в возрасте около 70 лет или старше, а также у некоторых больных 2-й и 3-й клинических стадий алкоголизма. Вместе с тем нередко в ветвях коронарных артерий наблюдается пролиферация эндотелиоцитов и перицитов, выражен артериосклероз (рис. 26.12, см. цв. вклейку).
АКМП при алкоголизме характеризуют выраженные склеротические процессы, атрофия мышечных волокон, в основе которой лежит деструкция митохондрий кардиомиоцитов и разрушение ацетальдегидом Z-дисков миофибрилл. Отмечается дальнейшее снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, которое коррелирует с уменьшением их активности в ЦНС и печени. В кардиомиоцитах увеличивается жировая и вакуольная дистрофия, а также нарастает ожирение сердца. Кроме того, под воздействием ацетальдегида из нервных термина-лей высвобождаются катехоламины, что приводит к появлению контрактурных изменений мышечных волокон в миокарде и в стенках коронарных артерий и их ветвей (рис. 26.13, см. цв. вклейку). Усиливаются нарушения регуляции функции сердца центрального генеза и проводящей системы миокарда из-за нарастания алкогольной нейропа-тии, что усугубляет нарушения проводимости и ритма сердечных сокращений. Снижение сократительной активности сердца также способствует нарастанию гипоксии, прогрессированию атро-фических и склеротических процессов, особенно в печени и головном мозге. В результате снижаются процессы перикисного окисления липидов, так как печень является депо антиоксидантов.
Продолжается падение синтеза глюкозы из лакта-та, что угнетает энергетический обмен в органах, и особенно в ткани ЦНС.
Больные алкоголизмом, как правило, страдают хроническим катарально-гнойным бронхитом, в патогенезе которого определенную роль играет гибель мерцательного эпителия в результате прямого действия на него этанола выдыхаемого воздуха, а также сосудистые изменения стенок бронхов. Кроме того, в развитии бронхолегочной патологии большое значение имеет угнетение при алкоголизме клеточного и гуморального иммунитета. В паренхиме легких нарастают изменения сосудов микроциркуляции - неравномерность калибра капилляров, извитость, сакуляции, аневризматические расширения артериол и венул, нарушение арте-риоло-венулярных соотношений, сладжи, а иногда и тромбы в микрососудах. Расширяются зоны запустевания капилляров. Отчетливо увеличивается количество измененных пневмоцитов II типа, снижается количество альвеолярных макрофагов, их подвижность и фагоцитарная активность. В результате у больных все чаще возникают множественные, нередко сливающиеся ателектазы, на фоне которых в 1-й и 2-й стадиях алкоголизма развивается оча-гово-сливная бронхопневмония, а в 3-ю стадию - крупозная пневмония, которая часто осложняется карнификацией легких, менингитом, перикардитом и полипозно-язвенным эндокардитом. Из-за выраженного иммунодефицита, сочетающегося со снижением бактерицидной активности сурфактанта,
угнетением функции альвеолярных макрофагов и лейкоцитов, воспалительные заболевания легких протекают тяжело и нередко осложняются образованием абсцессов. Абсцедирующая пневмония - характерный признак алкоголизма. Хронические рецидивирующие заболевания легких в 64% случаев сопровождаются развитием эмфиземы и в 67% приводят к развитию пневмосклероза. На этом фоне снижение сократительной функции сердца способствует застою крови в сосудах легких, что усиливает в них склеротические процессы, сопровождающиеся развитием гипертонии малого круга кровообращения.
По мере нарастания морфологических изменений в печени снижается ее способность метаболи-зировать этанол и окислять ацетальдегид. Падает ее базальный метаболизм, в кровь поступает все большее количество ацетальдегида, который разрушительно действует на различные ткани. С его появлением в крови происходит модификация белков крови, образуются аномальные белки, которые сами вызывают тяжелые изменения клеток, в том числе нейронов головного мозга, что способствует прогрессированию энцефалопатии, АКМП. Так, соединение в крови ацетальдегида с трансферрином и гемоглобином, приводит к образованию десиалотрансферрина и модифицированного гемоглобина. Такие модифицированные белки наблюдают только при ХАИ. В результате их образования нарушается обмен железа, так как десиалотрансферрин в избытке доставляет железо к гепатоцитам и постепенно приводит к появлению гемосидероза печени.
В прогрессировании различных изменений при алкоголизме важная роль принадлежит нарастающей анемии. Она развивается как результат многообразных нарушений метаболизма, в том числе и энергетического обмена, прогрессирующей гипоксии, что нарушает регуляцию печенью кроветворной системы. Ее генез достаточно сложен. Помимо нарушения регулирующей кроветворение функции печени, в развитии анемии играют роль и макроцитарные изменения эритроцитов, и дефицит фолиевой кислоты, возникающий в результате антифолиевого действия этанола; уменьшение депо витамина В12 в печени при ее выраженных патологических изменениях, а также в связи с нарушением его синтеза в печени из-за уменьшения в желудке внутреннего фактора и снижения всасывания фолиевой кислоты в тонком кишечнике. Дефицит фолиевой кислоты приводит к формированию мегалобластного типа кроветворения и развитию мегалобластной анемии.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
