различные размеры самой клетки. К признакам диспла-стических невусов относят также периваскуляр-ные лимфоцитарные инфильтраты и фиброзные изменения в сосочковом слое дермы в виде концентрической или пластинчатой эозинофильной фиброплазии. Морфологический диагноз дис-пластического невуса часто вызывает значительные трудности, так как выделенные критерии недостаточно характерны и могут возникать и при других меланоцитарных новообразованиях. Это же в полной мере относят и к определению степени дисплазии. Работы последних лет показали, что используемые критерии достаточно субъективны и патологоанатомы могут трактовать их неоднозначно. Согласно последней классификации опухолей кожи ВОЗ 2006 г. степень дисплазии в диспластических невусах не указывают. Вместе с тем при обнаружении в опухоли выраженной клеточной атипии это обязательно должно быть отражено в гистологическом исследовании, так как значительно увеличен риск развития меланомы.
К наиболее редко встречаемым невусам относят плексиформный веретеноклеточный невус, комбинированные невусы, меланоцитарные пятна, лентигинозные невусы, невусы, имеющие определенную локализацию, и ряд других невусов.
Литература
1.Мордовцев В.Н., Мордовцева В.В., Мордовцева В.В. Наследственные болезни и пороки развития кожи. - М.: Наука, 2004.
2.Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). - М.: Медицина, 2004.
3.Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М. и др. Патоморфология болезней кожи. -
М. : Медицина,
2003.
4.Abbasi N.R., Shaw H.M., Rigel D.S. еt al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria // JAMA 292. - 2004. - P. 2771-2776.
6.Ackerman A.B., Guo Y., Lazova Kaddu S. Melanocytic nevus on the genitalia vs. Melanoma on the genitalia // In: Differential Diagnosis in Dermatopathology II, Differential Diagnosis in Dermatopathology II. - 2nd ed. - Ardor Scribendi: New York, 2001. - P. 110-113.
7.Ackerman A.B., Guo Y., Vitale P. Clues to Diagnosis in Dermatopathology II. - ASCP Press: Chicago, 1992.
8.Ackerman A.B., Reddy V.B., Soyer H.P. Fibrofolliculoma and trichodiscoma // In: Neoplasms with follicular differentiation / Ackerman A.B., Reddy V.B., Soyer H.P., eds. - Ardor Scribendi: New York, 2001. -
12.Carlson J.A., Slominski A., Linette G.P. еt al. Biomarkers in melanoma: staging, prognosis and detection of early metastases // Expert Rev Mol Diagn. - N 3. - 2003. - Р. 303-330.
13.De Vries T.J., Smeets M., de GraafR. еt al. (2001). Expression of gp100, MART-1, tyrosinase, and S100 in paraffin-embedded primary melanomas and locoregional, lymph node, and visceral metastases: implications for diagnosis and immunotherapy. A study conducted by the EORTC Melanoma Cooperative Group // J. Pathol. - N 193. - 2001. - Р. 13-20.
14.Degos R., Delort J., TricotR. Dermatite papulosquameuse atrophiante. Bulletin de la Société française de dermatologie et de syphiligraphie et de ses filiales. - N 49. - 1942. - Р. 148-150.
15.Elder D.E., Elenitsas R., Jaworsky C. еt al. Lever's Histo-pathology of the Skin. - 9th ed. - Lippincott-Raven:
17.Green A., Trichopoulos D. Skin cancer // In: Textbook of Cancer Epidemiology, Adami H.O., Hunter D., Trichopoulos D., eds. - Oxford University Press: New
19.Kesmodel S.B., Karakousis G.C., Botbyl J.D. еt al. Mitotic rate as a predictor of sentinel lymph node positivity in patients with thin melanomas // Ann. Surg. Oncol. -
N 12. - 2005. - Р. 449-458.
20.Mangini J., Li N., Bhawan J. Immunohistochemical markers of melanocytic lesions: a review of their diagnostic usefulness // Am. J. Dermatopathol. - N 24. -2002. - Р. 270-281.
21.Martin R.C.,Edwards M.J., Cawte T.G.еt al. Basosquamous carcinoma: analysis of prognostic factors influencing recurrence // Cancer. - N 88. - 2000. - Р. 1365-1369.
22.Masback A., Olsson H., Westerdahl J. еt al. Prognostic factors in invasive cutaneous malignant melanoma: a population-based study and review // Melanoma Res. -
N 11. - 2001. - Р. 435-445.
23.Ng P., Ackerman A.B. The major types of squamous-cell carcinoma // Dermatopathology, practical & conceptual. - N 5. -2001. - Р. 250-252.
24.Nicholson S.A., McDermott M.B., Swanson P.E. еt al. CD99 and cytokeratin-20 in small-cell and basaloid tumors of the skin // Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. - N
8. - 2000. - Р. 37-41.
25.Nilsson M., Unden A.B., Krause D. еt al. Induction of basal cell carcinomas and trichoepitheliomas in mice overexpressing GLI-1 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - N 97. - 2000. - Р. 3438-3443.
26.Pozo L., Naase M., Cerio R. еt al. Critical analysis of histologic criteria for grading atypical (dysplastic) melanocytic nevi // Am. J. Clin. Pathol. - N 115. -
2001. - Р. 194-204.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
27. Ramzi S.T., Maruno M., Khaskhely N.M. еt al. An assessment of the malignant potential of actinic keratoses and Bowen's disease: p53 and PCNA expression pattern correlate with the number of desmosomes //
J. Dermatol. - N 29. - 2002. - Р. 562-572.
28.Rieger E., Hofmann-Wellenhof R., Soyer H.P. еt al. Comparison of proliferative activity as assessed by proliferating cell nuclear antigen (PCNA) and Ki-67 monoclonal antibodies in melanocytic skin lesions. A quantitative immunohistochemical study // J. Cutan. Pathol. - N 20. - 1993. - Р. 229-236.
29.Sant M., Aareleid T., Berrino F. еt al. EUROCARE-3:
survival of cancer patients diagnosed 1990-94 - results and commentary // Ann Oncol. - 14 Suppl 5: V. 61118. - 2003.
30.Sassmannshausen J., Chaffins M. (2001). Pilomatrix carcinoma: a report of a case arising from a previously excised pilomatrixoma and a review of the literature // J. Am. Acad. Dermatol. - N 44. -2001. - Р. 358-361.
31.Scrivener Y., Grosshans E., Cribier B. Variations of basal cell carcinomas according to gender, age, location and histopathological subtype // Br. J. Dermatol. - N 147. -
2002. - Р. 41-47.
32. Sigel J.E., Skacel M., Bergfeld W.F. еt al. The utility of
cytokeratin 5/6 in the recognition of cutaneous spindle cell squamous cell carcinoma // J. Cutan. Pathol. - N 28. - 2001. - Р. 520-524.
33.Simon M., Flaig M.J., Kind P. еt al. Large plaque parapsoriasis clinical and genotypic correlations // J. Cutan. Pathol. - N 27. - 2000. - Р. 57-60.
34.Turner R.J., Leonard N., Malcolm A.J. еt al. A retrospective study of outcome of Mohs' micrographic surgery for cutaneous squamous cell carcinoma using formalin fixed sections // Br. J. Dermatol. - N 142. - 2000. - Р. 752-757.
35.Vogelbruch M., Bocking A., Rutten A. еt al. DNA image cytometry in malignant and benign sweat gland tumours // Br. J. Dermatol. - N 142. - 2000. - Р. 688-693.
36.Weedon D. Skin Pathology. - 2nd ed. - Churchill
Livingstone: London, 2002.
37.Yamamoto O., Hamada T., Doi Y. еt al. Immunohisto-chemical and ultrastructural observations of desmoplastic trichoepithelioma with a special reference to a morphological comparison with normal apocrine acrosyringe-um // J. Cutan. Pathol. - N 29. - 2001. - Р. 15-26.
38.Zettersten E., Shaikh L., Ramirez R. еt al. Prognostic factors in primary cutaneous melanoma
// Surg. Clin.
North. Am. - N 83. - 2003. - Р. 61-75.
Глава 26. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ
В.С. Пауков
Злоупотребление алкоголем составляет одну из наиболее важных медицинских и социальных проблем современного общества и оказывает на него резко отрицательное воздействие. В России пьянство и алкоголизм приобретают характер национального бедствия в связи с прогрессирующим увеличением количества потребляемых спиртных напитков на душу населения, широким распространением суррогатов алкоголя, отношением к этой проблеме широких народных масс. Исследования московских
генетиков показали, что у многих жителей города произошли изменения на генетическом уровне, в результате чего у них появилась суперактивная алкогольдегидро-геназа (АлДГ) ив2 раза снизилась активность ацетальдегиддегидрогеназы (АцДГ) Это приводит к резкому увеличению употребления алкоголя при каждом эксцессе и накоплению в организме аце-тальдегида, который, соединяясь в крови с катехо-ламинами, образует морфиноподобные вещества, участвующие в механизме развития алкогольной зависимости. Нет оснований полагать, что в целом по стране ситуация лучше, чем в Москве. Сейчас в России зарегистрировано более 2 млн людей, страдающих алкоголизмом, но реальное их количество составляет около 5% населения, т.е. около 7,5 млн человек. Только от отравления этанолом и его суррогатами в России ежегодно погибают примерно 40 тыс. человек. По данным А.В. Немцова, потери от алкоголя составляют 426 тыс. человек в год. В общей смертности населения смертность прямо или опосредованно связанная с алкоголем, составляет 30% среди мужчин и 17% среди женщин. Вместе с тем злоупотребление алкоголем в России остается весьма высоким, достигая официально 14,5 л крепких напитков в год на душу населения. Эти статистические выкладки основываются на официальных данных продажи спиртных напитков, но не поддается учету потребление алкогольных суррогатов.
Однако злоупотребление алкоголем привлекает внимание врачей только тогда, когда у больных развивается алкоголизм, характеризующийся физической и психической зависимостью от алкоголя и выраженными психическими расстройствами. При этом не учитывается, что за яркими проявлениями алкоголизма скрываются долгие годы злоупотребления алкоголем, не сопровождающе-
гося выраженной психической симптоматикой, так называемое «бытовое пьянство». В общественном сознании понятия «пьянство» и «алкоголизм» четко не различаются, в результате понятие «алкоголизм» по существу поглотило понятие «пьянство», поэтому все усилия всегда были направлены на выявление и лечение именно алкоголизма. С точки зрения психиатрии и наркологии основным критерием алкоголизма являются нарушения психики и все, что было до появления психической симптоматики, не может рассматриваться как болезнь. Поэтому в наркологии пьянство считают «доклинической формой хронической алкогольной интоксикации (ХАИ)», т.е. может быть и болезнью, но не имеющей клинических проявлений и поэтому не заслуживающей медицинского внимания. Вместе с тем еще С.С. Корсаков считал, что следует разделять пьянство и алкоголизм.
На борьбу с алкоголизмом расходуют большие средства. Однако, несмотря на усилия психиатров и наркологов всего мира, до сих пор не удалось вывести проблему из тупика. Излечение от алкоголизма, по данным литературы, происходит лишь в 3-5% случаев, а очень многие наркологи считают, что избавление от этого недуга вообще невозможно и задача заключается лишь в том, чтобы добиться длительной ремиссии влечения к алкоголю. Кроме того, наркологическое понимание излечения от алкоголизма подразумевает лишь избавление от алкогольной зависимости. Однако при этом у «излеченных от алкоголизма» сохраняются тяжелые изменения печени, вплоть до цирроза, алкогольная кардиомиопатия, алкогольные поражения легких, алкогольная энцефалопатия, индуратив-ный панкреатит и т.д. То есть с медицинской точки зрения они остаются глубоко больными людьми. Кроме того, это «излечение» в принципе не решает и проблем общества в целом, так как страдающие алкоголизмом составляют лишь 10% злоупотребляющих алкоголем. А 90% людей, подверженных ХАИ, являются не алкоголиками, а пьяницами. Однако усилия специалистов всего мира направлены на борьбу именно с алкоголизмом, т.е. с болезнью, которая перешла грань, за которой излечение уже невозможно. Такая ситуация складывается потому, что психиатры в большинстве своем не придают существенного значения морфологии, так же как и другим изменениям в организме, которые
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
могут быть причиной нарушений психики. Однако именно морфологические изменения делают больных алкоголизмом тяжело больными людьми и приводят их к смерти. Разумеется, нельзя отрицать ведущее значение психики человека в развитии ХАИ, однако по мере нарастания алкогольной интоксикации морфологические изменения органов и систем приводят к различным нарушениям метаболизма и функций этих органов, включая центральную нервную систему и ее психическую функцию.
Очевидно, что понятие алкогольной болезни (АБ) не может ограничиваться лишь алкоголизмом, но должно объединять общим патогенезом все формы ХАИ в динамике ее развития. Такое представление об АБ принципиально отличается от понимания ее М. Гуссом, предложившим этот термин в 1849 г., а также современными наркологами, считающими, что термин «алкогольная болезнь» отражает только различные этапы развития или формы алкоголизма. Однако человек не рождается алкоголиком, а становится им, проходя длинный период ХАИ, в течение которого накапливаются морфологические изменения в органах и системах организма, развиваются компенсирующие их приспособительные процессы, позволяющие сохранять функции органов, интеллект и работоспособность. И только когда морфологические изменения в организме исчерпывают его приспособительные возможности, появляется клиника алкоголизма, в том числе и психическая симптоматика.
Понимание этого привело к необходимости разработки новых представлений об АБ как о страдании, имеющем значительно более длительный и разнообразный пато- и морфогенез, нежели алкоголизм (В.С. Пауков). С этих позиций, АБ - это заболевание, при котором длительная повторяющаяся интоксикация этанолом приводит к возникновению морфологических изменений в органах и системах организма, начиная от минимальных поражений сосудов микроциркуляторно-го русла до полиорганной патологии, характерной для алкоголизма, с соответствующей клинической, в том числе психиатрической, симптоматикой.
Однако, анализируя пато- и морфогенез АБ, следует учитывать, что этанол - нормальный метаболит организма, он участвует в обмене липо-протеидов и фосфолипидов: повышая уровень липопротеидов высокой и очень высокой плотности, он регулирует обмен холестерина, а также синтез клеточных и внутриклеточных мембран. Для метаболизма алкоголя в печени существует ферментная система, которая в норме метаболи-зирует эндогенный алкоголь до уксусной кислоты и воды. Однако для физиологического метаболизма алкоголя важны два основных фактора: активность ферментной системы печени, которая
зависит от генетических особенностей человека, и так называемый базальный метаболизм печени, т.е. способность печени метаболизировать определенное, сугубо индивидуальное количество алкоголя (этанола). При превышении возможности базального метаболизма печени в кровь поступают метаболиты алкоголя, прежде всего ацетальдегид, которые оказывают повреждающее действие на различные структуры организма, в первую очередь на сосуды микроциркуляторного русла, клетки ЦНС, поджелудочной железы, пневмоциты и сур-фактант легких, митохондрии кардиомиоцтов и др. При употреблении алкоголя, и особенно при злоупотреблении алкоголем, базальный метаболизм печени оказывается превышенным и в кровь поступает ацетальдегид, вызывающий морфологические изменения в органах и тканях и определяющий развитие АБ.
Патогенез АБ складывается из 3 стадий:
1- я - стадия повторных острых алкогольных интоксикаций;
2- я - стадия пьянства, характеризующаяся хронической алкогольной интоксикацией без формирования зависимости от алкоголя (наркологи и психиатры говорят о доклинической стадии ХАИ);
3- я - стадия алкоголизма, т.е. ХАИ с формированием зависимости от алкоголя и осложнений алкоголизма в виде алкогольного абстинентного синдрома, алкогольных психозов, артериальной гипертензии, острых нарушений мозгового кровообращения и др. (рис. 26.1).
морфогенез и патоморфология алкогольной болезни
1-я стадия АБ характеризуется эпизодическим употреблением спиртных напитков в относительно умеренных дозах, незначительно превышающих базальный метаболизм печени. Эксперименты показывают, что даже при однократной острой алкогольной интоксикации в сосудах микроцир-куляторного русла возникают стаз и сладж эритроцитов, отек интимы и усиление пиноцитоза в эндотелии капилляров (рис. 26.2, см. цв. вклейку). Во внутренних органах развивается венозное полнокровие. Такие изменения приводят к нарушению гистогематического барьера, что облегчает доступ этанола к клеткам и тканям. В связи с тем, что этанол является мембранным ядом, он проникает через плазмолемму клеток, вызывая флюидизацию мембран и дозозависимо ингиби-руя мембранно-связанные ферменты. Это также способствует повреждению внутриклеточных структур. Нарушаются механизмы мембранного транспорта, страдают процессы доставки продуктов метаболизма, в том числе энергетических субстратов и кислорода. Кроме того, возникающая гипоксия сама оказывает повреждающее действие
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Рис. 26.1. Классификация алкогольной болезни
на ткани, особенно на мембранные структуры клеток, в первую очередь митохондрий. В сердце раньше других частичной деструкции подвергаются митохондрии кардиомиоцитов, в них снижается активность митохондриальных ферментов (СДГ и НАДН), что при больших дозах алкоголя может вести к энергетическому дефициту и снижению функции сердца, что характерно для отравления этанолом (рис. 26.3, см. цв. вклейку).
Специфическое опьяняющее действие алкоголя обусловлено его токсическим воздействием на центральную нервную систему. В головном мозге возникает набухание астроцитов, входящих в состав гематоэнцефалического барьера. Астроциты являются преградой для поступления спирта в ткань головного мозга, они переводят его основную массу в спинномозговой канал, пропуская алкоголь к нейронам лишь в относительно незначительном количестве. Поэтому в нейронах мозга возникают только обратимые дистрофические изменения, что проявляется появлением светлых набухших нейроцитов, но сохраняется их удельная
плотность в ткани различных зон мозга (рис. 26.4, см. цв. вклейку). Тем не менее при опьянении развиваются эмоциональные и психические расстройства, в основе которых лежит нарушение нейромедиаторных механизмов. Алкогольная интоксикация сопровождается высвобождением норадреналина в гипоталамусе и среднем мозге, что приводит к временному улучшению межней-рональной синаптической проводимости. Вслед за этим происходит падение концентрации норадре-налина, что ведет к подавлению эмоциогенных зон мозга и является причиной психической и двигательной заторможенности.
В печени при однократном приеме спиртных напитков окисление спирта связано с активностью НАД-зависимых АлДГ и АцДГ, которые последовательно переводят этанол в ацетальдегид, а затем в ацетат и воду. В этих реакциях расходуется НАД+, а в клетках накапливается НАД?Н. Поэтому в печени, наряду с умеренным
венозным полнокровием, может возникать зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов, но этанол под влиянием
возрастающей активности АлДГ и АцДГ, а также микросомальной этанол-окисляющей системы (МЭОС) полностью окисляется до ацетата и воды, на что указывает отсутствие в крови ацетальдегида и трансаминаз. Все морфологические изменения быстро обратимы и подвергаются реституции.
Следует, однако, подчеркнуть, что о 1-й стадии АБ можно говорить только тогда, когда возникают отчетливые патологические изменения в структурах сосудов микроциркуляторного русла, печени, сердца. В этот период еще нет выраженных клинических проявлений болезни, за исключением самого алкогольного эксцесса и возможных последующих кратковременных проявлений интоксикации. Длительность этой стадии весьма индивидуальна. Вместе с тем она имеет значение в патогенезе АБ как обязательный этап, предшествующий пьянству. Кроме того, уже в этой стадии болезни возникает, хотя и слабо выраженная, взаимосвязь изменений в органах-мишенях - печени, легких, сердце и головном мозге, которая закрепляется и усугубляется в патогенезе АБ, приобретая каскадный характер развития.
2-я стадия АБ - пьянство, т.е. длительное и частое употребление спиртных напитков с постепенным нарастанием влечения к алкоголю, но без появления зависимости от него и других признаков алкоголизма. При этом в органах развиваются более глубокие и прогрессирующие изменения. Органом-мишенью является печень, от уровня базального метаболизма которой в значительной степени зависит длительность стадии пьянства и возможность развития алкоголизма. При пьянстве страдают все системы организма, но особенно печень, сердце, легкие, головной мозг и почки.
Развитие пьянства связано с прогрессированием нарушений функций нейромедиаторных систем: постоянный выброс и разрушение норадреналина, развивающиеся при каждом опьянении, приводят к компенсаторному усилению его синтеза. Однако этот процесс вызывает необходимость разрушения избытка норадреналина, что достигается потреблением алкоголя. Так формируется злоупотребление спиртными напитками. Постепенно, обычно в течение нескольких лет, влечение к алкоголю становится все более сильным, доза выпитого при каждом алкогольном эксцессе увеличивается. При этом человек может контролировать количество выпитых спиртных напитков, он знает «свою дозу». При достаточной активности АлДГ, АлДГ и МЭОС печени после алкогольного эксцесса у человека часто отсутствуют какие-либо признаки интоксикации - нет головной боли, изжоги, чувства разбитости, нет абстиненции, т.е. ему не надо принимать спиртное, чтобы войти в рабочее состояние. Человек неплохо себя чувствует, хотя внимание и работоспособность несколько
снижаются. Постепенно появляется соматическая патология, обусловленная ХАИ, и часто обостряются хронические заболевания. Развиваются хронический эзофагит, гастрит,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
диспептические расстройства. Нарастает толерантность к алкоголю, количество одномоментно выпитых спиртных напитков увеличивается, после эксцесса легче растормаживаются инстинкты и вместе с тем ослабевает контроль за своим поведением. Человек не просчитывает последствия своих поступков, снижается критика. Пьянство характеризуется постепенным развитием своеобразных изменений в крови и нарастанием морфологических изменений во внутренних органах. Иногда появляется ожирение, хотя чаще наблюдается дефицит массы тела, гипергидроз, нередко обнаруживается транзиторная артериальная гипертония, могут появляться признаки сердечной недостаточности, у части больных развивается гинекомастия. Однако под влиянием ХАИ возможности компенсации повреждений внутренних органов, в том числе и головного мозга, постепенно снижаются, появляется неяркая клиническая симптоматика и малозаметные отклонения психики.
Между тем постоянно повторяющиеся алкогольные эксцессы приводят к стойким нарушениям сосудистого русла, мембран клеток, особенно эритроцитов. Возникающие при острой алкогольной интоксикации стазы и сладжи эритроцитов приводят к замедлению скорости кровотока. Этому способствует способность этанола менять электрический заряд мембран эритроцитов и электромагнитный фон плазмы крови. Эти процессы обусловливают развитие гипоксии, способствуют повышению концентрации этанола в сосудах, что вызывает острое повреждение эндотелия и распространенные очаги фибриноидного некроза сосудистых стенок, при развитии которого резко замедляется кровоток. Это усиливает гипоксию и повышает проницаемость стенок сосудов. Кроме того, одним из основных свойств алкоголя является повреждение цитоплазматических мембран, в том числе и клеток крови. При пьянстве продолжают нарастать флюидизация мембранных структур, изменения белков и липидов цитомембран, усугубляются нарушения функции их ионных каналов, разрушаются мембранные рецепторы, повышается проницаемость цитомем-бран. По мере увеличения продолжительности ХАИ острые изменения постепенно трансформируются в хронические. В клеточных мембранах нарастает содержание холестерина и снижается концентрация фосфолипидов, меняется структура фосфолипидного слоя, увеличивается холестери-ново-фосфолипидный индекс, в результате чего повышается ригидность цитомембран. При этом, в частности, одновременно с нарушением осмотического давления плазмы крови у 82-96% людей,
злоупотребляющих алкоголем, происходит увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов и развивается их макроцитоз. Эритроциты становятся «мишеневидными» (плоские клетки с темным пятном в центре), нарастает ригидность их мембран, что затрудняет прохождение эритроцитов через капилляры, нарушает их функцию и способствует прогрессированию хронической гипоксии. Увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов, как признак ХАИ, сохраняется и после смерти больных.
Сосудистые нарушения при пьянстве развиваются не только в микроциркуляторном русле. В участках бывшего фибриноидного некроза развивается артериосклероз. В сосудах мелкого и среднего калибров нарастают слущивание эндотелия, вакуолизация мышечной оболочки, деструкция базальной мембраны, повышается сосудистая проницаемость для плазменных белков. По мере увеличения продолжительности пьянства в сосудах начинают преобладать атрофические процессы: истончается плазмолемма эндотелиоцитов, уменьшаются размеры их ядер, гиалинизирует-ся базальная мембрана; дистрофические, а затем атрофические изменения нарастают в перицитах. В более крупных сосудах атрофируется и склеро-зируется мышечная оболочка, развивается перива-скулярный фиброз (рис. 26.5, см. цв. вклейку). При повторяющихся алкогольных эксцессах формируется микро- и макроангиопатия, которая носит распространенный характер.
Следует также отметить, что уже при пьянстве в крови резко повышается концентрация пролина, участвующего в синтезе коллагена, что способствует развитию артериосклероза, периваскулярного и мелкоочагового кардиосклероза, характерного для алкогольной кардиомиопатии (АКМП). В результате склерозирования артериального русла падает тонус внутриорганных артерий и, соответственно, АД в них, что приводит к снижению количества крови, поступающей в микроциркуляторное русло. При этом, вероятно, в течение длительного времени кровоснабжение органов и тканей компенсируется за счет образования новых капилляров. Однако повторяющиеся алкогольные эксцессы рано или поздно исчерпывают компенсаторные резервы организма, что в значительной степени определяется потенциалом базального метаболизма печени. В результате постепенно снижается количество капилляров и венул, что приводит к прогрессированию хронической гипоксии и связанным с этим нарушениям метаболизма, нарастанию дистрофических изменений в органах, а также усилению склеротических процессов, в том числе в печени и в миокарде.
При пьянстве основным органом-мишенью является печень, от уровня базального метаболизма которой зависит прогрессирование органной
патологии, и в определенной степени становление зависимости от алкоголя. При систематическом поступлении этанола в печень в достаточно больших количествах в процесс его окисления, кроме АлДГ и АцДГ, включается каталазная система и МЭОС, что проявляется пролиферацией гладкого эндоплазматического ретикулума гепатоцитов и их гипертрофией. В результате функции МЭОС также образуется ацетальдегид. В то же время реакция, катализируемая алкогольдегидрогеназой, способна значительно уменьшить внутриклеточное содержание НАД+, что ведет не только к увеличению образования ацетальдегида, но и к замедлению многих окислительно-восстановительных реакций, в которых используется этот кофактор, а также к гипоксии гепатоцитов. С этим связано и замедление ресинтеза глюкозы из аминокислот, лактата и липидов. Возникает гипогликемия, которая угнетает гексокиназную ферментную систему, обеспечивающую проникновение глюкозы в клетки и переход ее в глюкозо-6-фосфат. Снижается эффективность гликолиза и цикла Кребса. Повышение концентрации НАДН+ и блокады неогликогенеза, приводит к увеличению синтеза печенью триглице-ридов, которые распадаются на глицерин и жирные кислоты. Кроме того, основным путем регенерации НАД+ является образование в клетках печени из ацетил-КоА и водорода жирных кислот, что также способствует ожирению гепатоцитов, поскольку триглицериды - это инертные соединения, в которых связывается избыток водородных ионов. Избыток ацетил-КоА приводит к его трансформации в ацетоуксусную кислоту и тетрагидроксибути-рат, т.е. в кетоновые тела. Возникает алкогольный кетоацидоз. Из-за дефицита НАД+ глицерин не может трансформироваться в глюкозу, и в этих условиях в печени вновь синтезируются триглице-риды. Вместе с тем при накоплении в гепатоцитах НАДН+ снижается скорость окисления жирных кислот митохондриями гепатоцитов. В результате всех этих процессов у большинства больных развивается жировой гепатоз или стеатоз, который со временем может трансформироваться в алкогольный гепатит. Печень увеличивается в размерах, чаще за счет правой доли, она плотноватой консистенции с закругленным нижним краем. В начальный период пьянства липиды накапливаются в центральных и промежуточных отделах печеночной дольки, но по мере прогрессирования ХАИ они диффузно поражают большинство печеночных ацинусов, часто образуя жировые кисты (рис. 26.6, см. цв. вклейку). Алкогольный стеатоз является обратимой стадией алкогольного поражения печени, но только в случае прекращения поступления этанола.
Существование хронического алкогольного гепатита (ХАГ) признается не всеми, однако многие специалисты полагают, что острый алкогольный гепатит может переходить в ХАГ. Принято
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
