2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfнаблюдают оссифи-кацию, возможны фокусы грануляционной ткани. Строма фиброзирована, сосудов мало.
Трихолеммома. Множественная трихолеммо-ма (ICD-O code 8102/0). Опухоль представляет собой солитарный, экзофитный узел размерами 0,3-0,8 см, расположенный на лице. Средний возраст пациентов 59 лет, встречают с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Образование может напоминать вирусные бородавки, базалиому или себорейный кератоз. Множественные трихолем-момы сочетаются с ладонно-подошвенным кератозом и периоральным фиброматозом и являются проявлением синдрома Каудена.
Патоморфология. В большинстве случаев опухоль представляет собой хорошо ограниченное экзоэндофитное образование с сосочко-вой поверхностью, долькового строения. Дольки опухоли состоят из светлых полигональных
клеток, содержащих гликоген, окруженных по периферии более темными клетками, расположенными палисадообразно. Митозов не обнаруживают. Комплексы опухоли окружены толстой PAS-позитивной базальной мембраной, которая тоже дает положительную реакцию с коллагеном IV типа. Отмечают склонность опухоли к кератинизации, проявляющуюся образованием завихрений по типу «роговых жемчужин» и микрокист, заполненных кератином. Дольки опухоли расположены вокруг волосяных фолликулов и часто связаны с эпидермисом. Дифференциальный диагноз проводят с БКР и ПР, трихобластомой, себорейным и инвертированным фолликулярным кератозом.
К редко встречаемым доброкачественным опухолям волосяных фолликулов относят трихо-фолликулому, акантому оболочки волосяного фолликула, опухоль фолликулярной воронки, фиброфолликулому и триходискому.
ОПУХОЛИ С САЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ
Опухоли сальных желез встречают крайне редко, к ним относят рак сальных желез и доброкачественные опухоли, представленные аденомой сальных желез, эпителиомой сальных желез, кистозной опухоль сальных желез.
ОПУХОЛИ МЕЛАНОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ
Опухоли меланоцитарной системы - наиболее распространенные опухоли кожи.
Классификация опухолей меланоцитарной системы
Злокачественная меланома 8720/3
• Поверхностно распространяющаяся мелано-
ма 8743/3.
•Узловая меланома 8721/3.
•Лентиго-меланома 8742/2.
•Акральная лентигинозная меланома 8744/3.
•Десмопластическая меланома 8745/3.
•Меланома, возникающая в голубом невусе
8780/3.
•Меланома, возникающая в гигантском врожденном невусе 8761/3.
•Меланома у детей.
•Невоидная меланома 8720/3.
глазами, многочисленными веснушками, которые плохо загорают и легко получают солнечные ожоги.
Меланома может возникать на месте мелано-цитарных невусов или de novo на неизмененной коже, может быть поражен любой участок тела, включая ногтевое ложе. Опухоль несимметричная, сначала плоская, слегка приподнятая, реже куполообразная, сильно и неравномерно пигментированная, за исключением амеланотических форм. Иногда достигает гигантских размеров, поверхность по мере развития становится неровной, покрытой корками, легко травмируется, кро-
воточит. Пигментация усилена, становится почти черной с синеватым оттенком. При очаговом самопроизвольном регрессе опухоли появляются участки депигментации. Может наступить изъязвление и распад опухоли. Вокруг нее возникают мелкие дочерние элементы. На этих проявлениях опухоли основано ABCD правило диагностики, распространенное в клинической практике. Оно включает в себя: A - асимметрия опухоли; B - неправильные границы; C - неравномерное окрашивание; D - диаметр более 6 мм. Однако это правило наиболее применимо для поверхностно распространяющейся и лентиго-меланомы; мелкие меланомы менее 6 мм в диаметре, амеланотические формы, узловую мела-ному не выявляют или выявляют на позднем этапе развития опухоли, что делает это правило в значительной мере условным. Рост мелано-мы на начальных этапах развития, как правило, довольно медленный (в течение нескольких лет), опухоль распространяется горизонтально, и в этот период можно отмечать только нечеткость границ, неравномерность окрашивания связана с проникновением опухоли в сосочковый слой дермы и возникновением участков регресса опухоли. Частичный регресс опухоли характеризуют появлением в ней участков фиброза и воспалительного инфильтрата из меланофагов и цитотоксических лимфоцитов. В редких случаях отмечают полный регресс новообразования. Несмотря на то что это иммуно-опосредованный процесс, направленный, казалось бы, на ликвидацию опухоли, он имеет неблагоприятный прогноз и часто связан с метастатическим распространением меланомы.
При гистологическом исследовании пигментных новообразований необходимо оценивать следующие структурные параметры новообразования: 1) ширину (при локализации меланомы в эпидермисе ее размер может быть от 1 мм до нескольких сантиметров, диагностируют меланомы более 4 мм); 2) симметричность (для меланом характерна асимметрия, проявляющаяся различной плотностью, уровнем и характером расположения меланоцитов на противоположных краях опухоли, цитологическими отличиями клеток в различных участках опухоли, различной толщиной и уровнем пигментации опухоли); 3) границы (отсутствие четкой границы наиболее характерно для меланом и диспластических невусов); 4) характер расположения клеток (на ранних этапах развития как доброкачественных, так и злокачественных пигментных новообразований меланоциты расположены в виде отдельных клеток, в меланоцитарных невусах диаметром больше 2-3 мм они формируют гнезда, в доброкачественных новообразованиях в эпидермисе меланоциты расположены по базаль-ному слою над верхушками сосочков дермы, обра-
зуя своеобразную «пунктирную линию», и только единичные меланоциты могут располагаться выше этой линии; слияние меланоцитов с замещением ими кератиноцитов - это признаки, характерные для меланомы); 5) распределение меланоцитов выше дермоэпидермального соединения (пролиферация атипичных меланоцитов по всей толще эпидермиса - признак меланомы, небольшое количество рассеянных в эпидермисе меланоцитов можно наблюдать при травме, ультрафиолетовом облучении и в акральных невусах); 6) конфигурация эпидермиса (истончение эпидермиса более характерно для меланомы, чем для меланоцитар-ных невусов); 7) тельца Камино (большое количество крупных, хорошо сформированных телец Камино характерно для невуса Спитца; небольшое количество мелких телец Камино может присутствовать в меланомах, диспластических невусах и гало невусах); 8) созревание меланоцитов (созревание
регресса опухоли и дополнительные сведения (наличие меланоцитарного невуса, актинического кератоза и др.).
Иммуногистохимические исследования. В ряде случаев для постановки диагноза меланомы необходимо проведение иммуногистохимическо-го исследования. В настоящее время выделяют 3 группы маркеров меланомы. Первая группа - маркеры дифференцировки, указывающие на то, что опухоль имеет принадлежность к меланоцитарной ткани, они используются при диагностике низкодифференцированных опухолей и могут быть хорошо выражены в доброкачественных меланоцитарных новообразованиях
(Тирозиназа, TRP-1, AIM-1, Mitf, gp100, TRP-2, S-100, HMW-MAA, Melan-A/MART-1, MC1R). Вторая группа - маркеры прогрессии, их экспрессия зависит от стадии развития опухоли, они включают в себя белки, участвующие в патогенезе образования метастазов, роста опухоли и ее деградации,
к ним относят маркеры пролиферации (Cyclin A, Cdk2, p21, PCNA, Cyclin B1, mdm-2, Cyclin D1/D3, Cyclin E, Ki67, telomerase - при меланоме уровень экспрессии повышен, p15, p27, p16 - при мела-номе уровень экспрессии понижен), транскрипции (ATF-1 - повышается, AP-2 - понижается), адгезии (при прогрессии повышены ICAM-1, ALCAM,
α4β1, N-Cadherin, MCAM, αvβ3, CD44 v6, понижены VCAM-1, E-Cadherin), сигнальные молекулы (повышен уровень N-ras, EGFR, c-Myc, Transferrin, α-cateninreceptor; понижен уровень c-Kit, α-catenin, PTEN) и маркеры проте-аз (повышен уровень MMP-1, MMP-13, TIMP-3,
PA-system, MMP-2, MT1-MMP, EMMPRIN, Cathepsin B, MMP-9, TIMP-1, D. H. L).
К третьей группе относят маркеры, которые не входят в первые две группы
(ME491/CD63, HLAclassI, osteonectin, Fas/Fasligand, HLAClassII, CTAs).
Поверхностно распространяющаяся мелано-ма (ICD-O code 8743/3, синоним:
педжетоидная меланома) - наиболее часто встречаемая форма у людей с белым цветом кожи, она составляет более 2/3 всех меланом. Опухоль характеризуют появлением пятен или бляшек неправильной формы, с четкими границами, коричневого цвета с сероваторозовыми и черными вкраплениями (может быть беспигментной). Рост образования медленный, в начале заболевания за счет увеличения по периферии, в дальнейшем формируется папула, которая легко травмируется, изъязвляется, кровоточит, вокруг нее могут возникать дочерние элементы. Типичная локализация: у мужчин - спина, туловище, у женщин - нижние конечности.
Патоморфология. Опухоль характеризуют пролиферацией отдельных меланоцитов или их «гнезд» по всей толще эпидермиса. Меланоциты со светлой обильной цитоплазмой, содержащей мелкодисперсный меланин (пылевидный) и темные атипичные ядра, напоминают клетки Педжета. В опухоль могут быть вовлечены эккриновые потовые железы, волосяные фолликулы, иногда в окружающей дерме обнаруживают остатки меланоцитарного невуса или признаки актинического эластолиза. Воспалительная реакция из лимфоцитов вокруг опухоли может быть неравномерно выраженной или отсутствовать, что тоже свидетельствует в пользу меланомы. С переходом поверхностно распространяющейся меланомы в вертикальную фазу роста основной ее характеристикой становится ассиметричный характер расположения опухолевых комплексов. Клетки опухоли полиморфные: крупные кубической или полигональной формы, напоминающие эпители-оидные, веретеновидные, вытянутые или мелкие с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Распределение пигмента в них неравномерное. Часто встречают митозы, в том числе и патологические. Лимфоцитарный инфильтрат расположен в строме или может
проникать между клетками опухоли. В меланоме иногда отмечают участки регресса в виде полей фиброза и макрофа-гально-лимфоцитарных инфильтратов, замещающих ткань опухоли. Регресс может быть частичным (чаще) или полным.
2006 г., ее принято обозначать как злокачественное лентиго, при переходе в вертикальную фазу роста употребляют термин «злокачественная лентиго-меланома».
Инвазивный компонент опухоли представлен атипичными меланоцитами веретенообразной формы, мелкими невоидными, гигантскими многоядерными и эпителиоидными клетками, сочетающимися в различных пропорциях (рис. 25.46, см. цв. вклейку). Клетки могут располагаться в виде групп, переплетающихся тяжей или поодиночке, нередко они связаны с лимфоцитами и мелано-фагами. Степень пигментации может быть различной, в том числе встречают и амеланотические формы. Инвазивный компонент опухоли может иметь десмопластический или нейротропный тип строения, что существенно затрудняет радикальное удаление и способствует возникновению рецидивов. В некоторых случаях инвазия возникает в зоне опухолевых клеток, расположенных в волосяных фолликулах или протоках потовых желез, это
необходимо учитывать при определении уровня инвазии и толщины опухоли. Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными мелано-цитарными образованиями, сопровождающимися пролиферацией меланоцитов вдоль дермо-эпидер- мальной границы, амеланотические формы дифференцируют от ПР, экстрамаммарной болезни Педжета.
Акральная лентигинозная меланома (ICD-O
code 8744/3) - особый вид меланомы, которая возникает на ладонях, подошвах и слизистых оболочках, к этому же виду относят подногтевую меланому. Акральную лентигинозную меланому наиболее часто встречают у африканского и азиатского населения. В ранних стадиях заболевание напоминает злокачественную лентиго-меланому и представляет собой пятно с неправильными зубчатыми границами и неравномерной пигментацией. Очень быстро пятно трансформируется в приподнятую папулу или узел, иногда с веррукозной поверхностью и изъязвлениями. Заболевание развивается в пожилом возрасте, чаще на подошвах. Возникновение опухолей, вероятно, не связано с воздействием солнечного облучения.
Подногтевая меланома обычно развивается на руках, начинается с пигментации ногтя, чаще в виде полос, ногтевая пластина может утолщаться или разрушаться, вокруг иногда отмечают пигментацию. Пациенты нередко отмечают, что образованию предшествовала травма или пигментации. Заболевание необходимо дифференцировать от подногтевых бородавок, кровоизлияний, грибковых заболеваний, костной мозоли, инородного тела, вросшего ногтя, кератоакантомы, невуса и др. Прогноз акральной лентигинозной меланомы неблагоприятный, возможно это связано со значительными трудностями клинической диагностики и поздним выявлением опухолей.
Патоморфология. Для опухоли характерна лен-тигинозная пролиферация атипичных мелано-цитов в сочетании с акантозом, гиперкератозом, удлинением сосочков дермы (рис. 25.47, см. цв. вклейку). Атипичные меланоциты расположены внутридермально, большие, с причудливыми ядрами и ядрышками, в цитоплазме содержатся гранулы меланина. По ходу выводных протоков потовых желез они могут проникать глубоко в дерму. Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо, меланоциты, напоминающие клетки Педжета, обычно не встречают. В вертикальной стадии роста опухоль состоит преимущественно из веретенообразных клеток, для нее характерна дес-мопластическая реакция, в эпидермисе атипичные меланоциты могут распространяться до рогового слоя. При кажущемся незначительном поражении эпидермиса глубина инвазии может быть значительной.
К редким формам меланомы относят: десмо-пластическую, возникающую в голубом невусе, гигантском врожденном невусе, у детей; невоид-ную, с минимальными признаками злокачественности (Minimal deviation melanoma), меланому из мелких клеток и Спитц-меланому.
При гистологическом исследовании врожденных невусов у новорожденных или детей первых лет жизни в эпидермисе иногда отмечают пролиферацию атипичных меланоцитов педжетоидного типа, напоминающую поверхностно распространяющуюся меланому. Однако, в отличие от последней, в таких случаях в дерме видны крупные бледно окрашенные меланоциты, соединенные с более мелкими. Происходит так называемое созревание невуса по направлению к глубоким отделам дермы. Подобную картину чаще наблюдают в гигантских врожденных невусах.
При возникновении узловой пролиферации во врожденном меланоцитарном невусе ее выделяют как отдельную форму (ICD-O code 8762/1), для которой характерно глубокое распространение невусных клеток вплоть до нижней трети дермы, подкожно-жировой клетчатки и даже фасций мышц. Участки пролиферации в виде узлов, состоящих из крупных эпителиоидных или верете-ноклеточных меланоцитов, с атипичными ядрами, в которых иногда отмечают митозы. Узлы расположены в верхней или средней частях дермы, не имеют четких границ и смешиваются с окружающими невусными клетками. Дифференциальный диагноз проводят с меланомой, возникающей в гигантском врожденном невусе.
Внутридермальные меланоцитарные невусы
К внутридермальным меланоцитарным неву-сам относят монгольское пятно, невусы Ито и Oтa.
Голубой невус (ICD-O code 8780/0) - это широко распространенная меланоцитарная доброкачественная опухоль, представляющая собой бессимптомную одиночную синюю или сине-черную папулу с ровными границами, гладкой поверхностью. Образование может быть врожденным, но чаще возникает в молодом возрасте, встречают его как у мужчин, так и у женщин (у последних чаще). Типичная локализация голубого невуса - спина, верхние конечности, голова, шея, но возможна и в других участках тела, в том числе в полости рта, влагалище, шейке матки, простате, капсуле лимфатического узла без поражения кожи. Размер образования в среднем составляет от 4 мм до 1 см. Прогноз благоприятный, озлокачествление и рецидивы заболевания наблюдают крайне редко.
Патоморфология. Гистологическое строение голубого невуса разнообразно и нередко напоминает другие меланоцитарные новообразования. Для него характерно глубокое расположение опухоли, обычно в сетчатом слое дермы, иногда с распространением на подкожно-жировую клетчатку; интактный эпидермис; концентрация клеток вокруг придатков кожи и обилие в ней меланофа-гов. Обычный голубой невус состоит преимущественно из веретенообразных и отростчатых клеток, содержащих большое количество меланина в виде крупных хорошо различимых гранул, благодаря которым и контурируются отростки. Ядра клеток небольших размеров, плохо различимы из-за обилия пигмента, иногда содержат бледные ядрышки, митозы отсутствуют. Количество клеток может быть различным, в невусах с их небольшим количеством строма, как правило, склерозиро-вана, что значительно затрудняет диагностику. В редких случаях клетки могут быть расположены в стенках сосудов и нервных волокнах, однако это не является признаком злокачественности. Голубой невус может сочетаться с трихоэпителио-мой и другими меланоцитарным новообразованиями. Дифференциальный диагноз проводят с метастатической меланомой и меланомой из голубого невуса. Клеточный голубой невус (ICD-O code 8790/0). Опухоль представляет собой многоузловое образование, захватывающее всю толщу дермы и распространенное на подкожножировую клетчатку. Обычно невус имеет характерную конфигурацию в виде песочных часов. Наиболее клеточные участки расположены обычно в центральной части опухолевых узлов, они могут чередоваться