2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfколичество митозов в базальном слое, атипические митозы отсутствуют. Во 2-ю стадию эпидермис резко гиперплазиро-ван, эпителиальные выросты глубоко погружены в дерму, возможны очаги дискератоза, признаки незначительной клеточной атипии и
полиморфизма и гиперхромии ядер. В дерме воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, нейтрофилов, эози-нофилов и плазматических клеток (рис. 25.34, см. цв. вклейку). В 3-ю стадию нарастают признаки клеточного полиморфизма и атипии, нарушена целостность базальной мембраны, комплексы опухоли отшнуровываются от основного узла и проникают глубоко в дерму. Опухоль перерастает в ПР со всеми присущими ему морфологическими признаками. Регресс кератоакантомы возможен только в 1 и 2-й стадиях, при этом нормализуется строение базального слоя, постепенно уменьшается и исчезает гиперкератоз и эпидермальная гиперплазия, воспалительный инфильтрат сокращается, в нем возникает большое количество фибробла-стов, могут появляться гигантские многоядерные клетки инородных тел.
Доброкачественный лихеноидный кератоз (синоним: кератоз, напоминающий красный плоский лишай). Доброкачественное образование кожи, которое может возникнуть в результате иммунологических реакций, приводящих к регрессу простого лентиго, себорейного кератоза, крупноклеточной акантомы или других гиперпластических образований кожи. Возникает преимущественно у людей среднего и пожилого возраста (чаще у женщин) на открытых частях тела, представляет собой пятно или бляшку неправильной формы с кера-тотической поверхностью, иногда неравномерно пигментированную или бледно окрашенную. Возможен слабый зуд. Необходимо дифференцировать от плоской формы себорейного кератоза, актинического кератоза, БКР, болезни Боуэна.
Морфологическая картина лихеноидного кератоза характерна гиперплазией эпидермиса с умеренным гиперкератозом, акантозом, зернистый слой утолщен, гипергранулез, клетки базального слоя вакуолизированы, в верхней части дермы, преимущественно вокруг поверхностного сосудистого сплетения, - диффузный полосовидный лимфо-цитарный инфильтрат, иногда отмечают экзоци-тоз лимфоцитов. В краях образования могут быть
видны структуры, напоминающие простое лентиго, себорейный кератоз, крупноклеточную акантому.
К редко встречаемым доброкачественным опухолям эпидермиса относят также бородавчатую акантому, акантолитическую акантому, эпидермо-литическую акантому.
ОПУХОЛИ С ПРИДАТКОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ
Опухоли с придатковой дифференцировкой встречают значительно реже, чем опухоли эпидермиса. Доброкачественные опухоли возникают обычно в молодом возрасте, часть из них, по сути, - пороки развития, а не истинные опухоли. Злокачественные опухоли с придатковой диффе-ренцировкой протекают довольно благоприятно; отмечают длительный рост, позднее метастазиро-вание, для некоторых форм характерны внутрикожные метастазы, частота их распространенности крайне низкая. Критерии оценки злокачественных опухолей с придатковой дифференцировкой: нечеткие ассиметричные границы, горизонтальное распространение опухоли, неправильная компоновка эпителиальных клеток, сопровождаемая клеточным атипизмом и большим количеством митозов, в том числе и патологических, фокусы некроза, врастание комплексов опухолевых клеток в окружающую дерму и подкожно-жировую клетчатку. Часто как злокачественные, так и доброкачественные опухоли с придатковой дифферен-цировкой вызывают воспалительную реакцию, в которой преобладают Т-лимфоциты. Классификация опухолей с придатковой дифференцировкой
Опухоли с эккриновой и апокриновой дифферен-цировкой
-пиломатриксома 8110/0;
-трихолеммома 8102/0;
-множественная трихолеммома 8102/0;
-трихофолликулома 8101/0;
-фиброфолликулома 8391/0. Опухоли с сальной дифференцировкой:
-рак сальных желез 8410/3;
-аденома сальных желез 8410/0;
-sebaceoma 8410/0;
-кистозная опухоль сальных желез.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ С ЭККРИНОВОЙ И АПОКРИНОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ (МКБ-10: С44)
Тубулярная карцинома (ICD-O code 8211/3) - злокачественный аналог тубулярной аденомы, представляет собой плотный эритематозный узел, часто изъязвленный, распространенный глубоко в окружающие ткани. Локализована опухоль в участках кожи, богатых апокриновыми железами, чаще всего в подмышечных впадинах, может быть двусторонней. Страдают чаще женщины среднего возраста. Опухоль обладает агрессивным течением и в половине случаев дает метастазы.
Патоморфология. Опухоль представляет собой ассиметричное, плохо отграниченное от окружающих тканей образование, состоящее из тубу-лярных и протоковых структур, состоящее из клеток с зернистой эозинофильной цитоплазмой с признаками мерокринового типа секреции и умеренно полиморфными ядрами, в которых отмечают митозы. Тубулярные структуры различных размеров, чаще мелкие, особенно в глубоких отделах опухоли, в их просвете присутствует эозинофильный секрет. В центральных отделах опухоли можно наблюдать сочетание солидных, криброзных, сосочковых, железистых или кистоз-ных структур, нередко отмечают фокусы некроза. Опухоль глубоко проникает в окружающие ткани, дерму и подкожно-жировую клетчатку, однако периневральная инвазия, как правило, отсутствует. При диагностике первичной кожной тубуляр-ной карциномы необходимо исключить наличие у пациента тубулярной карциномы других органов и метастатического процесса. При иммуногисто-
химическом исследовании тубулярная карцинома дает положительную реакцию с моноклональны-ми антителами к цитокератинам с низким молекулярным весом и EMA и
GCDFP-15.
Микрокистозная карцинома придатков (ICD-O code 8407/3, синонимы: эккринная эпителиома, сирингоматозная карцинома, склероцирующий рак протоков потовой железы, злокачественная сирингома). Опухоль напоминает атрофический рубец, изредка изъязвлена, локализована на лице в области губ, возникает чаще у женщин, растет медленно, редко дает метастазы.
Патоморфология. Наиболее часто опухоль представляет собой небольшое поверхностное образование, состоящее из солидных и кистозных участков с обилием мелких кист и протоков. В средней части опухоль представлена исключительно мелкими кистами, состоящими из двух рядов эпителиальных клеток, иногда в них наблюдают признаки ороговения и отложения солей кальция. Глубокие отделы представлены участками склероза, между которыми расположены мелкие тяжи эпителиальных клеток. Клеточный атипизм и митозы обычно выражены очень слабо; часто выявляют перинев-ральную инвазию. В редких случаях в опухоли отмечают сальную, протоковую или
возникают уплотнение, эрозии, поверхность покрывается серозно-кровянистыми корками. В центральных отделах происходит рубцевание, сосок становится втянутым. Болезнь Педжета может сочетаться с другими злокачественны-
ми опухолями, чаще с раком МЖ. Заболевание может напоминать псориаз, ограниченную экзему, болезнь Боуэна, ПР. Прогноз опухоли зависит от объема поражения.
Патоморфология. Опухоль представляет собой внутриэпидермальное разрастание клеток Педжета - клеток, лишенных межклеточных мостиков, с большими ядрами и обильной светлой цитоплазмой. Возможно расположение педжето-идных клеток начиная с базального слоя по всей толще эпидермиса, диффузно или в виде комплексов, оттесняющих и деформирующих клетки эпидермиса, в них может присутствовать меланин. Эпидермис на ранних этапах заболевания утолщен, с акантозом и гиперкератозом, при длительном существовании опухоли может быть истончен. Возможно распространение опухоли по эпителию придатков кожи, при этом базальная мембрана интактна. В дерме отмечают периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат. При имму-ногистохимическом исследовании клетки опухоли дают положительную реакцию с моноклональны-ми антителами к широкому спектру цитокерати-нов, особенно низкомолекулярным (CAM 5.2 CK7, и AE1/AE3), EMA, в некоторых случаях с CEA, LCA и CD3. Белок S-100 дает положительное окрашивание не более чем в 25% случаев.
Дифференциальный диагноз проводят с ПР, поверхностно распространенной меланомой, невусом Спица, педжетоидным дискератозом, внутриэпи-дермальным раком из клеток Меркеля, раком сальных желез, порокарциномой, Т-клеточной лимфо-мой, гистиоцитозом Х.
К очень редким злокачественным опухолям потовых желез относят спираденокарциному, злокачественную смешанную опухоль, муцинозную карциному, аденокистозную карциному, папиллярную карциному пальцев, апокриновую карциному.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
Гидроцистома (ICD-O code 8404/0, синонимы: киста апокриновой железы, апокриновая циста-денома). Опухоль представляет собой быстро растущую кисту, чаще солитарную, типичное расположение - периорбитальная область, лицо, шея, но может быть и на других участках тела. Гидроцистому чаще встречают в среднем и пожилом возрасте, это хорошо ограниченная внутри-дермальная киста или узел размерами 0,5-1 см, голубоватого цвета, содержимое может быть коричневым и даже черным.
Патоморфология. Опухоль представляет собой одноили многокамерную кисту, выстланную двумя рядами эпителиальных клеток, которые могут иметь как эккриновую, так и апокриновую диффе-ренцировку (рис. 25.36, см. цв. вклейку). Клетки внутреннего слоя представлены призматическим
эпителием, иногда с признаками апикального типа секреции, внешний слой состоит из уплощенных миоэпителиальных клеток. В некоторых опухолях образуются сосочки. Эпителий однокамерных кист может быть однорядным и уплощенным в результате давления на него секрета. В окружающей кисту строме отмечают слабо выраженную воспалительную реакцию, мелкие кровоизлияния и отложения гемосидерина. При апокриновой дифференциров-ке образование кисты связано с усиленной секрецией железистого компонента, при эккриновой - с нарушением оттока секрета. Таким образом, гидроцистома с эккриновой дифференцировкой - фактически ретенционная киста, а с апокриновой - истинная аденома.
При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли экспрессируют EMA, лизоцим, CEA, цитокератины 1, 5, 10, 14, 7, 8, 18, 19. В базальном слое может быть
консистенции на широком основании или с нечеткими границами, может быть от цвета нормальной кожи до интенсивно красного, поверхность гладкая, может быть изъязвленной. Гидраденома локализуется на любом участке тела, чаще на волосистой части головы, шее. Страдают люди среднего возраста, у 20% пациентов отмечают болезненность, возможно выделение из опухоли прозрачного содержимого. Патоморфология. Опухолевый узел представляет собой солидные, кистозные, протоковые и желе-
зистые структуры, расположенные в верхних слоях дермы, не связанные с эпидермисом, состоящие из клеток трех типов. Основной клеточный компонент - полигональные или овальные клетки с интенсивно окрашенной цитоплазмой и умеренно гиперхромными мономорфными ядрами. Клетки расположены компактно, иногда сгруппированы вокруг сосудов, образуют щели и кисты, заполненные эозинофильным содержимым. Протоковые, железистые и кистозные структуры выстланы двумя рядами кубических или призматических клеток, иногда в них отмечают апокриновую диф-ференцировку. Второй тип клеток - округлые, четко контурированные клетки со светлой цитоплазмой, богатой гликогеном. Они расположены группами между клетками первого типа. Третий тип - это плоскоэпителиальные клетки, расположенные пластами или в виде концентрических фигур, напоминающих «жемчужины» (рис. 25.39, см. цв. вклейку).
Часто отмечают переходные формы между различными типами клеток. Соотношение клеток может варьировать как в различных наблюдениях, так и в пределах одной опухоли. При преобладании клеток, богатых гликогеном, выделяют светлоклеточный вариант гидраденомы. Строма опухоли представлена фиброзированными и гиа-линизированными коллагеновыми волокнами и большим количеством сосудов, часть из которых резко расширена. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с трихолеммомой и гидра-денокарциномой.
Цилиндрома (ICD-O code 8200/0, синонимы: опухоль Шпиглера, тюрбанная опухоль, сиринго-ма волосистой части головы, доброкачественная множественная базальноклеточная эпителиома, цилиндроспираденома, спираденоцилиндрома) - редко встречаемая опухоль сложного строения, может быть связана как с эккриновыми, так и с апокриновыми потовыми железами. Опухоль может быть как одиночной, так и множественной, спорадической или унаследованной по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантно-стью и экспрессивностью. Возникает заболевание в детском или молодом возрасте, чаще у женщин. Опухолевые элементы мягкоэластической консистенции, безболезненные, различных размеров, обычно не превышающие 4-6 см в диаметре, поверхность гладкая, часто с телеангиэктазия-ми, цвет от светлодо темнорозового. Типичная локализация - волосистая часть головы, лицо, область ушных раковин, реже верхняя часть туловища. Кожа над опухолями не изменена, в редких случаях может быть эрозирована, изъязвлена. Количество опухолевых элементов может быть различным: от единичных до гигантских конгломератов, покрывающих значительные участки волосистой части головы и лба наподобие тюрбана. Быстрый рост одного из узлов при множественном поражении может свидетельствовать об озлокачествлении. Цилиндрома может сочетаться с трихоэпителиомой, спираденомой, милиарными кистами.
Патоморфология. Опухоль расположена в дерме и подкожно-жировой клетчатке, имеет дольковое строение. Дольки состоят из мелких недифференцированных базалоидных клеток со скудной цитоплазмой и темными ядрами, расположенных по периферии, и более крупных клеток, расположенных в центре. По периферии дольки окружены толстыми эозинофильными гиалиноподобными PAS-позитивными мембранами, небольшие скопления аналогичного строения иногда расположены и внутри долек между опухолевыми клетками (рис. 25.40, см. цв. вклейку). В толще долек иногда встречают
эпидермис над ней часто изъязвлен. Клетки матрикса образуют комплексы, окруженные десмопластической стромой, естественное продолжение которых - клетки-тени (рис. 25.41, см. цв. вклейку). Ядра базало-идных клеток гиперхромные, с крупнодисперсным хроматином, содержат несколько ядрышек; выявляют большое количество митозов, в том числе патологических, до 10 в одном поле зрения. В ткани опухоли отмечают фокусы некроза, кальцификации и оссификации. Критерии злокачественного характера опухоли: высокая мито-тическая активность в сочетании с инфильтра-тивным типом роста, инвазией в лимфатические и кровеносные сосуды, периневральным распространением, врастанием в костную ткань. При иммуногистохимическом исследовании оба типа клеток опухоли дают положительную реакцию с моноклональными антителами к цитокератинам. Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественной пиломатриксомой.
Пролиферирующая трихолеммома (ICD-O code 8103/1, синонимы: пролиферирующая трихо-леммальная киста, субэпидермальная акантома, инвазивная опухоль волосяного матрикса скальпа, гигантская опухоль волосяного матрикса, проли-ферирующая фолликулярная кистозная опухоль и др.) - редко встречаемая опухоль, представляющая собой солитарный внутрикожный узел, плотной консистенции, размерами от 2 до 10-25 см в диаметре. По мере роста опухоль приобретает дольчатое строение и становится экзофитной. Встречают чаще у женщин пожилого возраста, типичная локализация - волосистая часть головы, может изъязвляться и приводить к алопеции. На разрезе опухоль мультилобулярного строения с кистами, содержащими компактный кератин и очаги кальцификации.
Морфологическая картина пролиферирую-щей трихолеммомы неоднородна в различных участках опухоли. В одних участках это хорошо отграниченная киста, расположенная в дерме и подкожно-жировой клетчатке, связанная с эпителием расширенной фолликулярной воронки. Эпителиальная выстилка кисты представляет собой дифференцирующиеся кератиноциты: от базалоидных клеток, расположенных палисадообразно на периферии, до зрелых кератиноцитов с обильной эозинофильной цитоплазмой, продуцирующих кератин. Клетки зернистого слоя в опухоли отсутствуют. Кистозная полость содержит компактный кератин с кристаллами холестерина. От стенки кисты отходят пласты пролиферирую-щих мономорфных кератиноцитов, формирующих солидные и кистозные структуры. Клеточная атипия в них отсутствует или слабо выражена, митозы единичные.
На других участках опухоль может быть неотличима от плоскоклеточного рака, в таких случаях она имеет все признаки злокачественного новообразования: выраженный инвазивный рост, клеточную атипию, ядерный полиморфизм, высокую митоти-ческую активность. В ткани опухоли могут присутствовать клетки-тени, напоминающие пиломатрик-сому, веретенообразные клетки и очаги апокриновой дифференцировки. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли дают положительную реакцию с моноклональными антителами к цито-кератину 7. Дифференциальный диагноз проводят с трихолеммальными кистами. Прогноз пролифе-рирующей трихолеммомы, как правило, благоприятный. Однако при наличии в опухоли участков с инвазивным ростом и клеточной атипией она может рецидивировать и метастазировать. В 20% случаев опухоль трансформируется в ПР.
Доброкачественные опухоли
Трихобластома (ICD-O code 8100/0, синонимы: трихоэпителиома, трихобластическая фиброма, трихогерминома, склерозирующаяся эпителиальная гамартома, аденокистозная эпителиома Брука, болезнь Брука-Фордайса, поверхностная трихобластома, трихоэпителиоматозный невус и др.). Опухоль может быть солитарной, но чаще она множественная; может носить семейный характер. Предполагают аутосомно-