2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома
.pdf
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ) И ГРИПП
Для диагностики ГРИППА необходимо наличие минимум двух выделенных (подчеркнутых) симптомов из каждого пункта.
Диагностика:
Лабораторные методы:
•анализ крови: характерным является - лейкопения, тромбоцитопения
•анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ/ гриппа не должно быть изменений)
•мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп
Инструментальные методы:
•пульсоксиметрия
•цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию)
•Rg-графия околоносовых пазух (при подозрении на синусит)
•ЭКГ
Лечение:
•этиологическое − противовирусные препараты: осельтамивир (тамифлю) 75 мг 2 раза в сутки 5 дней,
при тяжелом течении 300 мг/сут занамивир (реленза) − по 2 ингаляции 2 раза в сутки
5 дней уминофеновир (арбидол) − 200 мг 4 раза в день в те-
чение 5 дней эргоферон − 8 таблеток в течение первых суток: по 1
таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа, затем по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени; со вторых суток до полного выздоровления − по 1 таблет-
41
ГЛАВА 5
ке 3 раза в день имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингави-
рин) − 90 мг по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7 дней (противопоказано беременным и больным до 18 лет)
• симптоматическое При повышении температуры тела >38,5°С − пара-
цетамолсодержащие препараты. При выраженной интоксикации пациенты подлежат госпитализации. При заложенности носа − сосудосуживающие (назальные деконгестанты) капли или спрей в нос.
При кашле − ренгалин по 1-2 таблетки (5-10 мл раствора) на прием 3 раза в день в течение 7-10 дней, в первые три дня частота приема может быть увеличена до 4-6 раз в сутки, бутамират, преноксдиазин. При кашле с трудноотделяемой мокротой – амброксол, ацетилцистеин и др.
Пример формулировки диагноза:
В настоящее время известно более 200 видов вирусов, вызывающих ОРВИ. Интенсивность, частота и доминирование тех или иных респираторных вирусов зависят от времени года и климатических особенностей.
Основными возбудителями острых респираторных вирусных инфекций являются вирусы парагриппа, ре- спираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы человека в том числе коронавирус − вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) (код J12).
Говоря о классическом гриппе (J09-J10), мы понимаем, что в начале развиваются катаральные явления − геморрагический трахеобронхит (Рисунок 1), который может быть достаточно тяжелым, но не представляет
42
Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ) И ГРИПП
риска для жизни пациента. Далее в альвиоцитах начинается репликация вируса и в легких возникают элементы геморрагического отека (Рисунки 2,3) и если не присоединяется бактериальная инфекция (Рисунок 4), то это состояние тоже не несет в себе смертельной опасности. Однако ранее были описаны случаи, когда обычный вирус гриппа вызывал состояние близкое к септицемии, но эти случаи возникали среди пожилых людей или пациентов с коморбиной патологией.
Рисунок 1. Геморрагический трахеобронхит. |
Рисунок 2. большое пестрое гриппозное |
Препарат Ю.Г.Пархоменко |
легкое |
Рисунок 3. Геморрагический отек легких. |
Рисунок 4. Гриппозная очаговая |
Препарат Ю.Г.Пархоменко |
(вирусно-бактериальная) пневмония. |
|
Препарат Ю.Г.Пархоменко |
Другое дело высокопатогенный грипп H1N1 (J09.0) − это тот случай, когда болеют молодые мужчины, молодые женщины с ожирением и беременные. Болезнь с самого начала носит крайне тяжелый характер и требует терапии в самые ранние сроки. Вначале клиника
43
ГЛАВА 5
сходная с проявлениями классического гриппа (геморрагический трахеобронхит), однако очень быстро начинает прогрессировать токсическое поражение легких, что в клинике сопровождается нарастанием легочной и сердечной недостаточности.
Пример: Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Грипп тип А (по данным ПЦР от 09.01.19), тяжелой степени.
Коморбидные заболевания:
Фоновые: Ожирение 3 ст.
Осложнение: ДН 3ст. Интубация трахеи, ИВЛ от 10.01.19. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Отек легких.
Патологоанатомический:
Основное заболевание:
Грипп A(H1N1) (J09.0) (по данным ПЦР от 09.01.19): двустороннее острое диффузное альвеолярное повреждение легких по типу острого респираторного дис- тресс-синдрома
Коморбидные заболевания:
Фоновые заболевания (если есть): Ожирение (IIIстепень, данные индекса массы тела – 41кг/м2) (Е66.0)
Осложнения основного заболевания: Острая дыхательная недостаточность, III степень (J96.0).
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия. Интубация трахеи (от 10.01.19) и ИВЛ (10.01.19, длительность 4 дня).
Осложнения: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
44
Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
6. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Определение:
Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения артериального давления («артериальную гипертонию») при гипертонической болезни или вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях. Термин «гипертоническая болезнь», предложенный академиком Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует нередко употребляемому международному понятию «эссенциальная (артериальная) гипертензия».
Под гипертонической (гипертензивной) болезнью принято понимать самостоятельную нозологическую форму, хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием заболеваний и патологических процессов, при которых повышение артериального давления (АД) обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (вторичные или симптоматические артериальные гипертензии).
Факторы риска ГБ
Некорригируемые:
•отягощенная наследственность
•возраст
•психоэмоциональные факторы
Корригируемые:
•избыточное употребление поваренной соли
•злоупотребление алкоголем
•ожирение
•гиподинамия
•уровень мочевой кислоты
45
ГЛАВА 6
•ранняя менопауза
•психосоциальные и экономические факторы
•ЧСС в покое 80 и более
Жалобы:
Быстрая утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, слабость, бессонница, головокружение, мелькание мушек перед глазами. головная боль, кардиалгии.
Диагностика:
Лабораторные методы:
•общий анализ крови
•биохимический анализ крови: ЛПНП, глюкоза, креатинин и СКФ, мочевая кислота
•определение МАУ
Инструментальные методы:
•Эхо-КГ
•исследование глазного дна
•УЗИ почек и надпочечников
•УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
•рентгенография органов грудной клетки
•СМАД и СКАД
•определение лодыжечно-плечевого индекса
46
Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Схема 1. Тактика лечения гипертонической болезни
1 таб 1 таб 1 таб
Начальная терапия |
|
ИАПФ или БРА + β-блокатор |
|
Монотерпия для паци- |
|
|
|
ентов с АГ 1 ст., пожилых |
|||
|
или АК или АК + диуретик или |
|
|||
Двойная комбинация |
|
|
(>80 лет) или ослаблен- |
||
|
β-блокатор + диуретик |
|
|||
|
|
|
|
|
ных пациентов |
|
|
|
|
|
|
Шаг 2 |
|
|
|
|
Рассмотреть начало те- |
|
|
|
|
||
|
Тройная комбинация |
|
рапии при САД ≥ 130 мм |
||
Тройная комбинация |
|
вышеуказанных препаратов |
|
рт.ст. у пациентов очень |
|
|
|
|
|
|
высокого риска с ИБС |
|
|
|
|
|
|
Шаг 3 |
|
Резистентная АГ |
|
Направить в специали- |
|
Тройная комбинация |
|
Добавить спиронолактон (25-50 |
|
зированный центр для |
|
+спиронолактон или |
|
мг 1р/сут) или другой диуретик, |
|
дообследования |
|
другой препарат |
|
α-блокатор или β-блокатор |
|
|
|
Пример формулировки диагноза:
Стандартным требованием для формулировки клинического диагноза гипертонической болезни (артериальной гипертензии) является указание степени ее тяжести (степени повышения АД), стадии и степени дополнительного сердечно-сосудистого риска (степени риска развития ишемических поражений головного мозга, сердца и т.д.). Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Для этого принято учитывать наличие у пациента наряду с артериальной гипертензией также факторов сердеч- но-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний.
При морфологической диагностике выделяют три стадии гипертонической болезни, описанные Н.Н. Аничковым:
I стадия − стадия функциональных изменений. Характеризуется небольшими и нестойкими подъемами АД, сопровождающимися спазмом, плазматическим
47
ГЛАВА 6
пропитыванием, гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток стенок сосудов. Макроскопически отмечается гипертрофия левого желудочка (Рисунок 1), преимущественно выносящего тракта. Объективным критерием гипертрофии является определение сердечного индекса (соотношение массы сердца к массе тела: 0,006 − признак гипертрофии), либо раздельное взвешивание по Мюллеру (масса левого желудочка более 59%).
Рисунок 1. Гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина стенки 2 см
Рисунок 2. Нестабильная бляшка коронарной артерии
II стадия − стадия распространенных сосудистых изменений. Длительное и стойкое повышение АД приводит к повреждению базальной мембраны артериол (резистивные сосуды), увеличению сосудистой проницаемости, выходу белковых компонентов плазмы (инсудация) и формирование гиалиноза, который приводит к сужению просвета сосуда. Также в ответ на гемодинамическую нагрузку происходит перестройка и в более крупном артериальном звене. Это разрастание эластических волокон (гиперэластоз) с последующим разрастанием фиброзной ткани, вытесняющей эластику (эластофиброз).
В более крупных сосудах прогрессирует атеросклероз с тенденцией к образованию нестабильных атеросклеротических бляшек (Рисунок 2).
48
Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рисунок 3. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз
Рисунок 4. Атеро-артериоло- склеротический нефросклероз
Рисунок 5. Хроническая ишемия головного мозга
Всердце − гипертрофия левого желудочка, возможны разные ее виды (концентрическая или эксцентрическая).
III стадия − стадия вторичных органных поражений. Для нее характерен диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, возможно в сочетании с крупноочаговым постинфарктным (Рисунок 3).
Впочках − артериолосклеротический или атероартериолосклеротический нефросклероз (в исходе − первично сморщенная почка) (Рисунок 4).
Вголовном мозге обнаруживают мелкие кисты преимущественно в области подкорковых узлов (исход лакунарных инфарктов) (Рисунок5).
Всердце − расширение полостей на фоне гипертрофии и развитие морфологических признаков недостаточности кровообращения (хроническое венозное полнокровие) (Рисунок 6а, 6б, 6в).
Таким образом, диагноз гипертонической болезни как основного или коморбидного (конкурирующего или сочетанного) заболевания ставится в случаях, когда отсутствуют нозологические единицы из ише-
49
ГЛАВА 6
Рисунок 6. а,б – бурая индурация легких, в - хроническое венозное полнокровие нижних конечностей (застойный дерматит)
мических болезней разных органов, представленные в МКБ-10 (1995 или 2016 гг.), а также вторичные артериальные гипертензивные синдромы. Таким образом, исключены случаи с нозологическими единицами из групп ишемических болезней сердца, головного мозга (коды I20—I69, класс IX), кишечника (коды K55.0—К55.9, класс XI), глаза (код H35.0) с развитием ишемической патологии этих органов, а также аорты и магистральных артерий нижних конечностей (коды I70—I76).
В патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах после указания на тот или иной вид артериальной гипертензии обязательно приводятся данные о гипертрофии миокарда (концентрической, эксцентрической, массе сердца, толщине стенок левого и правого желудочков, при необходимости − желудочковый индекс) и изменениях почек (варианты нефросклероза − артериолосклеротический, атероартериолосклеротический, пиелонефритический и т.д.), а при его выраженности с указанием массы почек и записью − первично или вторично сморщенные почки).
50
Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/