Представляют интерес результаты экспериментальных исследований по оценке воздействия шума на активность матки. Установлено, что при воздействии громкой музыки силой в 80 дБА повышаются частота и интенсивность сокращений матки, что может вызвать преждевременную родовую деятельность.
Кроме того, необходимо отметить, что при равном воздействии шума потери слуха у женщин меньше, чем у мужчин.
Вибрация
Труд женщин широко используется на работах и в профессиях, связанных с вибрацией – местной, общей, комбинированной. Анатомо-физиологические различия женского и мужского организмов, обусловливающие неодинаковые реакции на действие ряда производственных факторов (подъем и перемещение тяжестей, нагревающийся микроклимат, силикозоопасная пыль и др.), несомненно, имеют значение при вибрации.
Выявлено, что к концу рабочего дня у трактористок в сосудах органов малого таза развиваются явления венозного застоя: венозный отток не компенсирует артериальный приток, развивается венозный дефицит. Застой крови в органах малого таза играет существенную роль в возникновении и прогрессировании специфической женской патологии: опущение внутренних половых органов, нарушение менструальной функции, патологическое течение беременности и родов.
Ионизирующее и неионизирующее излучение
К ионизирующим и неионизирующим видам излучения относится радиация, ультразвук, лазерное, электромагнитное, СВЧизлучение и др. Работа в условиях воздействия излучения может вызвать:
лучевую болезнь,
местные лучевые поражения,
астенические и другие неврозоподобные расстройства,
местные повреждения тканей лазерным излучением,
катаракту,
новообразования.
Ионизирующее излучение действует повреждающе на фолликулы яичников. При этом наблюдается нарушение менструа-
121
ции, у женщин могут появляться признаки вирилизма – грубый голос, оволосение лица, ранний климакс.
Характер биологического действия электромагнитного излучения определяется частотой колебания поля, длиной волны, плотностью потока, мощностью и рядом других свойств, от которых зависят степень поглощения волн тканями и глубина их проникновения, распределение энергии на границах сред и т.д.
Имеются данные теплового и нетеплового действия на организм электромагнитных полей радиочастот. Тепловое действие основано на преобразовании поглощенной электрической энергии в тепло. При этом у человека и животных повышается температура тела или его частей со всеми характерными последствиями. Воздействие микроволн на хрусталик глаза в течение длительного времени при плотности потока энергии до 10 мВт/см2 может привести к образованию катаракты. Верхний уровень, при котором тепловое действие безразлично для человека, составляет 1 мВт/см2 . Действие микроволн и полей высокой частоты может проявиться в расстройствах вегетативной нервной системы и функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы. Такие функциональные нарушения были обнаружены при общих медицинских осмотрах рабочих, в течение многих лет подвергавшихся действию микроволн или высокочастотных электромагнитных полей. У рабочих наблюдали легкую утомляемость, головную боль, нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы с тахикардией и гипертонией, изменения кривой сердечного выброса и другие сдвиги.
Проведенные исследования влияния сверхвысоких частот в эксперименте на животных выявили выраженные изменения генеративной функции: нарушение эстрального цикла, снижение плодовитости, пороки развития потомства.
Пыль
Во многих отраслях промышленности выполнение определенных работ приводит к загрязнению воздуха рабочей зоны частицами пыли, а иногда токсическими веществами, содержащимися в ней. При этом отмечается различная чувствительность женщин и мужчин к воздействию промышленной пыли. Доказана более выраженная ответная реакция женского организма, чем мужского, на производствах с высоким содержанием кониозноопас-
122
ной пыли. При этом заболеваемость силикозом развивается в более короткие сроки и в более раннем возрасте.
Физическая нагрузка
Физические нагрузки на производстве и в быту могут быть связаны с подъемом и перемещением тяжестей, с работой в вынужденной рабочей позе, с часто повторяющимися движениями в суставах конечностей. Особенно высокие физические нагрузки возникают при таких работах, где необходимо переносить грузы. О неблагоприятном влиянии физической работы на специфические функции женского организма указывает опущение матки, появляющееся в среднем при нагрузке до 12,8 кг и другие анатомические гинекологические изменения – при нагрузке более 16,1 кг. Проведенные исследования работающих женщин выявили, что изменения положения половых органов (опущение, выпадение) чаще наблюдаются в группах работниц с более тяжелой и продолжительной физической нагрузкой. Эти изменения заметно учащаются у рожавших женщин в зависимости от физической нагрузки, а также по мере увеличения массы тела и возраста.
Установлена взаимосвязь тяжести выполняемой работы и последующими патологическими сдвигами: изменение длительности и ритма менструаций, продолжительности цикла, гиперменореи, альгоменореи, опущения половых органов, эрозии шейки матки, образования доброкачественных опухолей гениталий. Изменения менструальной функции имели характер гиперменструального синдрома.
Значительная физическая нагрузка имеется также у медсестер и санитарок вследствие ручной транспортировки больных и различных предметов, а также в результате прохождения больших расстояний. Работа обслуживающего медперсонала оценивается в целом как нагрузка средней тяжести с высокой степенью статистического напряжения.
При изучении течения беременности было выявлено, что физические перегрузки и изменения статики тела женщин коррелируют с частотой осложнений беременности и родов, а именно: токсикозов первой половины беременности и преждевременных родов.
123
Законодательством определено более 240 профессий, где запрещен женский труд. Подъем тяжестей для женщин определен до 7 кг.
Повышенные нервно-психические нагрузки (хронический стресс)
Всовременный период резко увеличился удельный вес работ и профессий, связанных не столько с физическими, сколько с нервно-психическими нагрузками. Сюда относится деятельность руководящего персонала, инженерно-технических и медицинских работников, педагогов, диспетчеров аэропортов, операторов, обслуживающих различные пульты управления и сложное оборудование, аппаратчиков современных химических и нефтехимических производств. К работам, характеризующимся нервнопсихической нагрузкой, относятся все виды деятельности, протекающие в условиях дефицита времени, и, в частности, конвейерные работы в принудительном ритме. На всех указанных видах деятельности широко используется труд женщин. При таком виде деятельности наблюдается напряжение регуляции системы кровообращения, изменения со стороны центральной нервной системы.
Впоследнее время все большую актуальность приобретает проблема стресса и хронического переутомления и их отрицательного влияния на плодовитость. Сдвиг вегетативного равновесия может привести к возникновению дисменореи, появлению предменструального синдрома, расстройству менструального цикла с последующей неполноценностью генеративной функции. Нарушение беременности и родов формируется на фоне пониженного уровня гонадотропных гормонов передней доли гипофиза.
124
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БОЛЬНОГО
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Заполняется при поступлении больного в клинику. Указывается время поступления, фамилия, имя, отчество, возраст, профессия больного, место работы в настоящее время; каким лечеб- но-профилактическим учреждением направлен и с каким диагнозом.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
Расспрос больного на этом этапе надо проводить целенаправленно. Если больной вначале перечисляет лишь основные жалобы, то в дальнейшем полученные сведения следует уточнить. Уточняющими вопросами часто выявляются специфические признаки заболевания, которые больному представляются второстепенными (например, у работающих со свинцом – не отмечаются ли боли в животе, какой их характер, нет ли запоров, у работающих с вибрацией – бывает ли побледнение и похолодание пальцев рук во время работы, ощущение “ползанья мурашек”, снижение мышечной силы рук и т.д.).
3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ.
Описание анамнеза начинают с последовательного перечисления профессий обследуемого на протяжении всей его трудовой деятельности, вплоть до поступления в стационар или прекращения работы. После краткого перечисления в хронологическом порядке основных профессий, указания характера выполнявшихся работ, а также связи их с возможными вредностями, выясняют, какую профессию больной считает основной, в какой имеет наивысшую квалификацию. Обращают внимание на тщательность и регулярность проведения периодических медицинских осмотров, применение дополнительных и специальных методов обследования.
125
Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой обследуемым работы должна содержать следующие положения:
подробное описание выполняемой работы (детальная профессия) с указанием особенностей технологического производственного процесса
наличие неблагоприятных производственных факторов (длительное вынужденное положение тела во время работы, производственный шум, вибрация, контакт с пылью, токсическими веществами)
характер индивидуальных и коллективных мер защиты, проводимых на предприятии (вентиляция, степень герметичности производственных процессов, использование спецодежды, респираторов, противогазов и других средств индивидуальной защиты)
продолжительность рабочего дня, наличие обеденного перерыва, места для приема пищи, предоставление дополнительного бесплатного питания
своевременность предоставления очередных отпусков, их продолжительность и фактическое использование, дополнительный отпуск и срок его, уход на пенсию
средний заработок обследуемого.
Необходимо выяснить установку больного на дальнейшую трудовую деятельность: намерен ли он продолжать работу в русле своей профессии или хотел бы ее остановить, на какую работу может перейти с учетом имеющихся навыков, образования и др. Эту установку следует по возможности учитывать при составлении заключения.
Профессиональный анамнез, а также санитарногигиеническая характеристика выясняются со слов больного.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Выясняют, как развивался обследуемый в детстве, каковы были условия жизни, материальная обеспеченность, с какого возраста и где начал труд, как проходила служба в армии, были ли ранения, контузии; каковы условия жизни в настоящее время, перенесенные болезни, наследственность. Для правильной оценки клинических данных важно уточнить, каково было состояние больного перед поступлением на данное производство, не перенес ли
126
он заболеваний, которые могли бы повысить чувствительность организма к неблагоприятному воздействию производственных факторов (например, инфекционный гепатит у работающих с тринитротолуолом). Детородная функция у женщин. Особенности иммунитета и аллергологического статуса (более подробно для всех больных с аллергологическими заболеваниями, включая отягощенный наследственный и собственный иммуноаллергологический анамнез, объективные клинические и параклинические показатели).
Для педиатрического факультета.
Работа родителей и их заболевания, а также болезни родных братьев, сестер. Перенесенные заболевания: в детском возрасте, в подростковом и во взрослом. Детородная функция у женщин: половое созревание, овариально-менструальная функция, особенности протекания беременностей и родов. Состояние здоровья детей, начиная с внутриутробного развития, при рождении, в первые и последующие годы жизни (собираются сведения как у женщин, так и у мужчин). Особенности иммунитета и аллергологического статуса (более подробно для всех больных с аллергологическими заболеваниями, включая отягощенный наследственный и собственный иммуноаллергологический анамнез, объективные клинические и параклинические показатели).
5. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Необходимо подробно опросить больного о начале и развитии настоящего заболевания, сопоставив его течение с характером работы на данном производстве. Уточнить, отстранялся ли он в связи с развившимся заболеванием от работы в своей профессии и на какой срок? Какие лечебно-профилактические мероприятия проводились, какова их эффективность, получал ли са- наторно-курортное лечение, был ли переведен на инвалидность (указать группу, характер), когда и в какой профессии в связи с этим был трудоустроен? Каково самочувствие обследуемого в настоящее время? Следует уточнить, не носило ли заболевание групповой характер (особенно при острых интоксикациях), не отмечались ли подобные заболевания у работающих в цехе. Активно ли было выявлено профессиональное заболевание (во вре-
127
мя периодических медицинских осмотров) или больной сам обратился к врачу?
Необходимо обратить внимание на общий анамнез больного: не было ли у него признаков заболевания до поступления на работу, были ли периоды обострений, осложнения; следует ознакомиться с результатами обследования больного в других лечеб- но-профилактических учреждениях.
Собранный анамнез должен носить по возможности объективный характер, поэтому рассказ больного о развитии заболевания, о последовательности возникновения признаков и симптомов болезни необходимо контролировать соответствующими вопросами, отбрасывая сомнительное и выделяя достоверное.
Необходимо отразить цель поступления больного:
в связи с обострением заболевания
для определения связи заболевания с профессией и рассмотрения на спецпрофВКК
для обследования в связи с очередным переосвидетельствованием на МРЭК.
6. ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общий осмотр проводится целенаправленно в последовательности, принятой в терапевтических клиниках. Вместе с тем, обследование в профпатологическом стационаре имеет свои особенности. При осмотре больного обращать особое внимание на состояние систем, наиболее чувствительных к воздействию данного вредного производственного фактора, и пытаться выявить отдельные симптомы и синдромы, характерные для соответствующей формы профессионального заболевания. Примерами могут служить приступы побеления пальцев рук у работающих в условиях воздействия вибрации, признаки геморрагического синдрома у подвергающихся воздействию ароматических углеводородов, “свинцовая” колика при контакте со свинцом и его соединениями.
Необходимо учитывать, что определенную трудность представляет выявление начальных клинических признаков заболевания, которые не всегда отличаются специфичностью.
128
В таких случаях следует учитывать результаты наблюдения за больным в динамике с использованием всех дополнительных методов диагностики.
7.ДАННЫЕ дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования по основному заболеванию выписываются из медицинской документации.
8.ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Обоснование диагноза профессиональной болезни (интоксикации) следует провести по анализу трудовой деятельности больного на протяжении всей его жизни. Важно установить длительность работы в условиях возможного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды, а также виды этих факторов (производственная пыль, химические, физические, биологические факторы).
Необходимо иметь детальное представление о конкретных санитарно-гигиенических условиях труда на рабочем месте, где больной подвергается воздействию неблагоприятных факторов.
Анализ данных обследования больного проводится на основании результатов клинического исследования и общей симптоматологии заболевания – расспроса больного, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.
При этом выделяют те симптомы и синдромы, которые могут наблюдаться в клинической картине предполагаемого профессионального заболевания у обследуемого больного.
Дифференциальный диагноз проводят с непрофессиональными заболеваниями, имеющими аналогичные симптомы и синдромы в клинической картине.
Диагноз оформляется по схеме: Основное заболевание: … Осложнение: … Сопутствующее заболевание: …
Основное заболевание – профессиональное Сопутствующее – от общих причин
129
9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
1.рекомендации по лечению и обследованию больного. Например: больному продолжить проводимое лечение; к проводимому лечению добавить следующие лекарственные препараты: …; необходимо дообследовать больного: аудиометрия, холодовая проба и т.д.
2.рекомендации по медицинскому наблюдению после выписки согласно всех имеющихся у больного заболеваний
3.рекомендации по социально-трудовой реабилитации больного. Например: больной может продолжать работу на прежнем рабочем месте; больного через ВКК необходимо рационально трудоустроить вне контакта с …; больного необходимо направить на МРЭК для очередного переосвидетельствования и установления 30% потери профтрудоспособности и Ш группы инвалидности, а также дополнительных льгот (санаторнокурортное лечение, бесплатная лекарственная помощь и др.)
4.санаторно-курортное лечение (профиль санатория)
130