8.10. Поражение поджелудочной железы у вич-инфицированных больных

У ВИЧ-инфицированных больных, не имеющих клинических признаков поражения ПЖ, в 60 % случаев периодически регистрируются повышен­ные сывороточные концентрации амилазы и липазы, в том числе у '/₄ из них повышенные уровни панкреатических ферментов в сыворотке крови превышают верхнюю границу нормы в 2 раза и более. Существуют данные, что при таком субклиническом течении типичная клиническая картина ХП не развивается в течение первого года наблюдения [27].

ВИЧ-инфицированные пациенты часто имеют нарушения нутритивного статуса и страдают от синдрома мальабсорбции. Так, в исследованиях А. Carroccio А. и соавт. [38], обследовавших 35 ВИЧ-инфицированных боль­ных, не имеющих гастроинтестинальной патологии, экзокринная недоста­точность по данным эластазного теста отмечена у 54 % больных. При этом уровень фекальной эластазы у ВИЧ-инфицированных больных был досто­верно ниже, чем в контрольной группе. Стеаторея по данным количест­венного определения жира в кале отмечена у 25 из 35 обследованных боль­ных (71,4 %). Авторами не найдено зависимости между выраженностью внешнесекреторной панкреатической недостаточности и тяжестью имею­щейся ВИЧ-инфекции, в частности уровнем нарушений иммунологиче­ского статуса. Кроме того, наличие оппортунистических инфекций и вида применяемой фармакотерапии не имели никакого влияния на концентра­цию эластазы 1 в кале. На основании полученных данных авторами был сделан вывод, что внешнесекреторная панкреатическая недостаточность у ВИЧ-инфицированных больных, возможно, не единственная причина имеющего место синдрома мальабсорбции [38].

В то же время, по мнению A. Carroccio и соавт., синдром мальабсорб­ции панкреатического происхождения (как встречающийся наиболее час-

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита 489

то) является одним из наиболее неблагоприятных маркеров в отношении течения ВИЧ-инфекции [39].

При достаточно часто встречаемых изменениях сывороточных уровней панкреатических ферментов, снижении уровня фекальной эластазы ульт­развуковые признаки поражения ПЖ у больных ВИЧ встречаются значи­тельно реже, как, впрочем, и типичная клиническая картина ХП [27, 35]. Гистологически обнаруживают ацинарную атрофию и жировую инфильт­рацию ПЖ более, чем у половины больных СПИДом [9]. Так, по данным Е. Z. Chehter и соавт., исследовавших биопсийные образцы ПЖ у 109 больных СПИДом, ацинарная атрофия была выявлена в 60 % случаев, снижение количества гранул зимогена — в 52 %, стеатоз — в 66 %, фокаль­ные некрозы — в 17 % случаев [43]. В зонах фокальных некрозов ПЖ при помощи иммуногистохимического анализа Е. Z. Chehter и соавт. выделили микобактерии у 22 % больных, токсоплазмы — у 13 %, цитомегаловирус — у 9 %, пневмоцисты — у 9 % [43].

Ультраструктурный анализ ткани ПЖ помимо выявленного ранее сни­жения количества гранул зимогена показал повышение содержания липо­фусцина, увеличение количества митохондрий и увеличение площади ше­роховатого эндоплазматического ретикулума, уменьшение размеров кле­точного ядра, периферическую конденсацию хроматина [43]. По данным Е. Z. Chehter и соавт., исследовавших аутопсийный материал ПЖ 9 боль­ных СПИДом, во всех случаях ядра ацинарных клеток были уменьшены в размерах с расположенным по периферии уплотненным хроматином и волнообразной мембраной, что в целом предполагало ранний апоптоз [42]. Полученные данные позволили авторам предположить, что выявленные изменения были связаны с белковым дефицитом (все больные страдали белково-энергетической недостаточностью), иммунным поражением ПЖ, обусловленным провоспалительным звеном цитокиновой сети и токсиче­ским действием специфических препаратов, применяемых у ВИЧ-инфи­цированных больных [42, 43].

Лечение проводится инфекционистом. В случае возникновения экзок-ринной и эндокринной недостаточности ПЖ применяются полифермент­ные препараты с заместительной целью и коррекция гипергликемии. К со­жалению, адаптированных к ВИЧ-инфицированным больным стандарти­зированных схем лечения ХП к настоящему моменту не разработано. Ре­зультаты проведенного недавно A. Carroccio и соавт. открытого пилотного исследования свидетельствуют о высокой эффективности креона в дозе 1000 ЕД FIP липазы на 1 г принимаемого жира с пищей у ВИЧ-инфици­рованных с поражением pancreas [39].