438 • Хронический панкреатит

венно ХП, поскольку в некоторых случаях редукция воспалительных изме­нений уменьшает степень выраженности дуоденального стеноза и позволя­ет перевести больного на палатный режим и пероральное питание. В ряде случаев компенсированный дуоденальный стеноз (например, при крупных недренируемых кистах ПЖ) может протекать длительное время латентно и больные не обращаются за медицинской помощью. Декомпенсация у них возникает при обострении дуоденита, адекватное лечение которого может облегчить страдания пациентов и редуцировать клинику стеноза.

Основным методом лечения дуоденального стеноза является хирургиче­ское лечение. Срочно проведенная операция наружного или внутреннего дренирования кисты ПЖ, сдавливающей двенадцатиперстную кишку, раз­решает ее непроходимость. При псевдотуморозном ХП, резистентном к консервативной терапии, выполняют гастроеюностомию на длинной ки­шечной петле с брауновским межкишечным анастомозом [13J.

7.1.3. Инфекционные и воспалительные осложнения 7.1.3.1. Холангит

В ряде случаев у больных ХП с механической желтухой, обусловленной сдавлением интрапанкреатического отдела холедоха (см. раздел 7.1.1) или холедохолитиазом, отмечается присоединение таких клинических симпто­мов, как нарастающие холестаз и лихорадка, высокий лейкоцитоз, инток­сикация, и энцефалопатия. Как правило, такая клиническая картина быва­ет обусловлена развитием холангита. В этом случае возникают показания к наружному отведению желчи [13, 14], что наиболее эффективно достигает­ся холангиостомией с помощью Т-образной трубки. При отсутствии холе-цистолитиаза может быть выполнена холецистостомия.

7.1.3.2. Оментит, лигаментит, эпиплоит

В основе всех этих осложнений лежит ферментативное поражение содер­жащих жировую клетчатку образований — большого сальника, связок брю­шины и жировых привесков толстой кишки, приводящее затем к вторич­ному перифокальному воспалению.

Различают три варианта панкреатогенного оментита, которые могут быть и этапами развития осложнения: ферментативный, инфильтративный и гнойно-некротический. Морфологически ферментативный оментит ха­рактеризуется отеком большого сальника, кровоизлияниями в его ткань и стеатонекрозами. Чем толще и массивнее сальник, тем распространеннее его некротическое поражение: очаги стеатонекрозов нередко множествен­ные и сливающиеся между собой. Инкапсуляция стеатонекрозов приводит к развитию в дальнейшем поликистозного оментита с возможным нагное­нием сальниковых кист. Ко 2—3-й неделе развития панкреатогенного вос­паления может возникнуть диффузное пропитывание сальника жидким гноем или формирование в его толще абсцессов с секвестрами. Гнойно-некротический оментит может осложниться распространенным гнойным перитонитом либо, прилегая к передней брюшной стенке, нагноением операционной раны и эвентрацией в гнойную рану.

Из связок живота факторами панкреатической агрессии нередко повре­ждается круглая связка печени. Лигаментит и эпиплоит клинически еще

Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита • 439

менее отчетливы, чем оментит, и надежно распознаются только при лапа­роскопии или во время необходимого внутрибрюшного вмешательства.

Тяжелые поражения большого сальника служат показанием к его резек­ции, особенно у тучных пациентов. При невозможности такого вмешатель­ства и удаления сальника с абсцессами или кистозными полостями, содер­жащими гной, показаны вскрытие таких полостей, секвестрэктомия и дре­нирование [13].

7.1.3.3. Панкреатогенные абсцессы

Панкреатогенные абсцессы могут осложнять ОП и локализоваться в самой ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, в прилежащих к ПЖ клетчаточных пространствах паранефрия и средостении.

Абсцессы ПЖ, т. е. изолированные гнойники в толще паренхимы орга­на, встречаются более редко и развиваются вследствие вторичного инфи­цирования и расплавления глубоких очагов панкреонекроза. Они форми­руются не ранее чем через 2—3 нед от начала заболевания и локализуются, как правило, в головке ПЖ. Интрапанкреатические гнойники часто соче­таются с парапанкреатитом или оментобурситом [13].

В клинической картине абсцесса ПЖ наряду с общими симптомами, характерными для любого тяжелого гнойно-воспалительного процесса (резкая слабость больного, гектическая лихорадка, ознобы, гиперлейкоци­тоз и др.), появляются признаки влияния гнойника как объемного образо­вания на прилежащие органы. При абсцессе головки ПЖ нередко выявля­ются признаки сдавления двенадцатиперстной кишки и холедоха с нару­шением эвакуации содержимого.

Ведущими методами диагностики абсцессов ПЖ являются УЗИ и КТ. При обнаружении абсцесса выполняют его пункцию с УЗ- или КТ-кон-тролем с последующей установкой двухпросветного дренажа с санацией полости абсцесса. В случае неадекватности этих мер возникают показания к лапаротомии, хирургическому вскрытию и удаления гнойного очага с по­следующим его дренированием. Следует учитывать, что даже при успешно выполненной операции эффект лечения зависит также и от адекватной предоперационной подготовки и ведения больного в послеоперационном периоде, включающих нутритивную поддержку, антибактериальную тера­пию, иммунокоррекцию, в том числе и экстракорпоральную (ультрафиоле­товое облучение крови и др.).

Определенные сложности в выявлении и лечении абсцессов pancreas представляют собой случаи сочетанных гнойных локализованных осложне­ний и, в частности, сочетание с гнойным парапанкреатитом или оменто­бурситом. В этих случаях вмешательство часто ограничивают вскрытием и дренированием гнойных очагов вокруг ПЖ, а внутриорганный абсцесс просматривается и может стать основой новых осложнений, вплоть до раз­вития панкреатогенного сепсиса. Иногда наряду с тяжелым гнойным вос­палением в ПЖ и забрюшинной клетчатке возникают полдиафрагмальные абсцессы — левосторонний и подпеченочный. Следствием прорыва гной­но-некротического очага, расположенного по нижнему краю pancreas, в брюшную полость через мезоколон может быть межкишечный абсцесс, ус­тановить наличие которого иногда удается только при открытой ревизии брюшной полости [13].

Редкими, но очень тяжелыми осложнениями абсцессов ПЖ могут стать тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в двенадцатипер-