Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 377

можно назначать курсовой прием креона в дозе до 50 000 ЕД липазной ак­тивности в сутки с целью коррекции симптомов диспепсии, при метеориз­ме и болевом абдоминальном синдроме. Больным с экзокринной недоста­точностью рекомендуются более высокие стартовые дозы полиферментных препаратов.

Поскольку большинство больных, страдающих панкреатитом с внешне-секреторной недостаточностью, соблюдают диету, придерживаясь реко­мендации частого дробного питания, у них, как правило, все приемы пи­щи равнозначны, и можно принимать ферменты по схеме, указанной в табл. 6.15. Если же диета пациента состоит из 3 традиционных приемов пищи и 2—3 промежуточных, то рекомендуется прием креона до 30 000 ЕД липазы в основные приемы пищи и 10 000—20 000 ЕД — в промежуточные в зависимости от степени экзокринной недостаточности ПЖ. Для дости­жения максимального эффекта ферментные препараты должны прини­маться в самом начале еды и, по возможности, фракционно во время еды (при приеме более 1 капсулы) [9].

Несмотря на правильный выбор ферментного препарата для замести­тельной терапии и его стартовой дозы, последнюю нередко приходится корректировать, как ввиду ее возможной неэффективности, так и при ее эффективности — с целью попытки уменьшения суточной дозы для дости­жения более экономичной схемы лечения.

Для этого больные должны быть детально проинструктированы о режи­ме приема препаратов, поскольку для обеспечения оптимального воздейст­вия лекарственных средств нужны определенные усилия со стороны паци­ентов — четкое выполнение данных им рекомендаций. Поэтому в послед­нее время большое значение придается достижению комплайенса — хоро­шей совместной работы врача и пациента. Подробно алгоритм назначения полиферментных препаратов больным ХП с экзокринной недостаточно­стью представлен на рис. 6.15.

При клинически выраженной панкреатической недостаточности обыч­но не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватности подобранной дозы пище­варительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация сту­ла (менее 3 раз в день), уменьшение метеоризма [98].

Причины неэффективности заместительной ферментной терапии могут быть следующими:

— неправильно установленный диагноз;

378 • Хронический панкреатит

наличие сопут­ствующей ХП патологии, утя­желяющей син­дром мальаб-сорбции и тре­бующей специ­фического лече­ния (глютено-вая энтеропа-тия, воспали­тельные заболе­вания кишечни­ка, тиреотокси­коз, глистные инвазии и т. д.); назначение пре-

паратов панкреатина, не имеющих кислотозащитной оболочки (пан-креаль Киршнера) без блокаторов желудочной секреции;

• назначение таблетированных препаратов панкреатина в энтеросолю- бильной оболочке (асинхронный гастродуоденальный транспорт);

• назначение желчесодержащих препаратов, усиливающих перисталь­ тику и вызывающих осмотическую диарею;

• назначение неадекватно низких доз ферментов (в том числе микро- капсулированных) для снижения общей стоимости лечения;

• нарушение комплайенса (нарушения в диете, произвольное измене­ ние доз, времени и кратности приема полиферментных препаратов),

• недоучет возможных механизмов, приводящих к вторичной пан­ креатической недостаточности (желудочная гиперсекреция с ациди- фикацией двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, синдром из­ быточного бактериального роста, гипермоторные кишечные нару­ шения, постгастрорезекционные расстройства и т. д.— подробно см. в главе 3.

К сожалению, наиболее частой причиной неэффективности замести­тельной ферментной терапии являются именно врачебные ошибки.

У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения пре­паратов, ослабляющих кишечную перистальтику (имодиум, дюспаталин и др.). С симптоматическими целями могут применяться короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств. Следует помнить, что моторика ки­шечника очень часто нарушена у больных сахарным диабетом и у пациен­тов, перенесших ваготомию (обе ситуации у пациентов с ХП, к сожале­нию, не редкость), кроме того, часто встречается синдром избыточного бактериального роста, снижающие эффективность заместительной поли­ферментной терапии [303]. Поэтому считается, что для наиболее адекват­ной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нару­шения микробиоценоза кишечника (про-, пре-, сим- и синбиотики) [100, 111]. Предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свой­ствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм, а следовательно, не способствует риску присоединения аллергической энте-ропатии [19].