326 • Хронический панкреатит

наблюдаемый у больных с длительным анамнезом хронического алкоголь­ного панкреатита, когда на первое место выходят другие причины болево­го абдоминального синдрома, и алкоголь действует по сути как «систем­ный анестетик».

Недавно появились данные, что пациенты с болевыми формами ХП, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на кор­рекцию боли [392], что также необходимо учитывать при выборе лечения.

6.2.1.2. Ненаркотические и наркотические анальгетики

До сих пор применение анальгетиков остается одним из главных методов купирования боли у больных ХП. При отечно-интерстициальной стадии панкреатита, т. е. при обострении ХП, анальгетики вводят парентерально, начиная с парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, при их неэффективности могут быть применены наркотические анальгети­ки, о чем будет сказано ниже.

С учетом того, что у многих больных ХП без отечных изменений со стороны ПЖ, без явлений панкреатической обструкции и осложнений панкреатита (крупные псевдокисты, свищи, дуоденальная непроходимость и др.) нередко сохраняются выраженные абдоминальные боли, обуслов­ленные ишемией [372] и прогрессирующим фиброзом в зонах прохожде­ния сенсорных нервов [160, 166], может потребоваться даже амбулаторная терапия анальгетиками.

Анальгетиками первого выбора являются салицилаты или ацетомино-фен, которые необходимо принимать до еды для предотвращения пост-прандиального усиления боли. Ввиду того что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, пока­завший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считается наиболее предпочтительным. Однако следует помнить, что именно парацетамол является наиболее гепа-тотоксичным из всей группы нестероидных противовоспалительных препа­ратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующи­ми поражениями печени, в первую очередь алкогольными.

Дозы анальгетиков подбираются индивидуально, причем должна ис­пользоваться самая низкая эффективная доза. При неэффективности не­наркотических анальгетиков возможны их применение в максимально до­пустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приема и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы. В частности, имеются данные, что при ХП эффективны лишь вы­сокие дозы анальгетиков; так, трамадол эффективнее в суточной дозе 800 мг, что в 2 раза превышает максимально рекомендуемую дозу [98]. Другим путем повышения эффективности обезболивающей терапии является до­полнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролепти­ки, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое аналге-зирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Кроме того, важны и собственные эффекты этих препара­тов, поскольку у многих больных наблюдаются пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства. В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть при­менены опиаты и их синтетические аналоги. Основным ограничением к широкому применению наркотических анальгетиков является развитие ле­карственной зависимости.