Глава 5. Диагностика панкреатитов • 235

В се эти функциональные изменения не могут считаться патогомонич-ными для ХП, так как в ряде случаев их можно обнаружить при дуодени­тах или даже без каких-либо органических изменений панкреатодуоде-нальной зоны. В небольшом проценте случаев удается обнаружить также увеличение большого дуоденального сосочка, которое можно рассматри­вать как один из признаков обострения ХП [42].

При ХП нередко в большей или меньшей степени возникает увеличе­ние объема ПЖ, что приводит к увеличению разворота петли двенадца­типерстной кишки, появлению вдавлений на внутренней стенке нисходя­щей ее части и на большей кривизне антрального отдела желудка, увели­чению позадижелудочного пространства, т. е. смещению желудка. Появ­ление этих вдавлений и смещений отражает увеличение в объеме того или иного отдела поджелудочной железы и степень этого увеличения [42].

Диагностическое значение рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки повышается, если его выполняют на фоне медикаментозной гипотонии, которая достигается приемом аэрона, инъек­цией атропина или введением в дуоденальный зонд дикаина. Можно ис­пользовать метод Лиотта, когда через дуоденальный зонд в двенадцатипер­стную кишку на фоне гипотонии вводят барий. При увеличении головки ПЖ она «приподнимает» антральный отдел желудка с увеличением ретро-гастрального пространства, может создавать вдавление по задней стенке желудка. Характерны «развернутость» петли двенадцатиперстной кишки, симптом «кулис» (двойной внутренний контур двенадцатиперстной кишки из-за оттеснения увеличенной головкой ПЖ бария), симптом Фростберга (появление над и под большим дуоденальным сосочком относительно сим­метричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину, напоминающую перевернутую на 180° цифру 3). Редко определяются дуоденостеноз, рефлюкс бария в общий желчный или вирсунгов протоки. Следует отметить, что все эти рентгено­логические симптомы указывают на увеличение головки ПЖ, не давая воз­можности точно выяснить его происхождение (отек, киста, опухоль ПЖ, псевдотуморозный панкреатит) [19, 42].

Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки ос­ложнений тяжелой атаки ХП — левосторонний (реже двусторонний) экссу-дативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легко­го, ограничение подвижности диафрагмы [70].

Следует отметить, что в настоящее время рентгенологический метод уже не является одним из основных методов при исследовании больных ХП. Это связано не только с внедрением в практику УЗИ, КТ и МРТ, но и, в целом, с известным фактом — ПЖ по своей плотности почти не отли­чается от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не обнару­живается с помощью обзорной рентгенографии [57]. Чаще всего она по­зволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ.

5.2.7.2. Внутривенная холангиография

Внутривенная холангиофафия ввиду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется [337]. Возможно ее приме­нение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным пан­креатитом, особенно после холецистэктомии [57].