Глава 4. Классификация панкреатитов • 171

Более подробно этиологические факторы панкреатитов с основными патогенетическими механизмами изложены в двух предшествующих главах.

4.2. Острый панкреатит

В связи с тем, что в настоящее время не достигнуто единого понимания природы острого и хронического панкреатита, особенно при рассмотрении их некротических форм, и поскольку панкреонекроз до сих пор принято рассматривать в контексте отдельной формы ОП, мы изложим лишь ос­новные наиболее общепринятые элементы классификации ОП.

Основу современной международной классификации ОП (Атланта, 1992) составляют тяжесть и характер поражения ПЖ, органов забрюшинно-го пространства и брюшной полости, фазовость развития воспалительного и деструктивного процессов, характер абдоминальных осложнений [17].

1. Оценка по степени тяжести.

Выделяют легкую (отечная форма) и тяжелую степени ОП (ассоцииру­ется с полиорганной дисфункцией, местными и системными осложнения­ми). Оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабо-раторных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного (Ranson, Glasgow, APACHE II, SOFA и т. д.).

2. Оценка по масштабу и характеру поражения ПЖ (по данным лапаро­ скопии, УЗИ, КТ, тонкоигольной аспирационной биопсии):

• отечная форма (интерстициальный панкреатит)

• стерильный панкреонекроз

• инфицированный панкреонекроз

• панкреатогенный абсцесс

• псевдокиста (инфицированная псевдокиста)

Многообразие клинических форм ОП целесообразно объединить с вы­делением основных вариантов, предполагающих сходство лечебно-диагно­стических программ [4J:

1. Острый интерстициальный панкреатит, или отечная форма (легкий приступ по классификации, принятой в Атланте),—абортивное течение ОП, обрывающееся на этапе ферментативного отека ПЖ и окружающей клетчатки. Характеризуется отсутствием осложнений и целостностью структуры органа.

2. Некротический панкреатит (тяжелый приступ по классификации, принятой в Атланте) — более тяжелая форма ОП, сопровождающаяся нек­ ротическими изменениями в ПЖ, окружающей клетчатке, других органах и тканях, системными нарушениями и смертельными осложнениями [17]:

• полиорганной недостаточностью: шок, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение;

• локальными осложнениями: образование отеков внутри и вне ПЖ, некроз, абсцесс, псевдокисты;

• системными осложнениями: ДВС-синдром, метаболические наруше­ ния (гипокальциемия, гипергликемия и др.).

3. Локальная форма — очаговый панкреонекроз (изолированное пора­ жение правых или левых отделов ПЖ), локальные поражения клеточных пространств (перипанкреонекроз), ограниченный перитонит и др.

4. Распространенные формы

В. С. Савельевым и соавт. на IX Всероссийском съезде хирургов, состо­явшегося в 2000 г. в Волгограде, была предложена клинико-морфологиче-

172 • Хронический панкреатит

екая классификация ОП с учетом стадийности трансформации зон некро­тической деструкции и развития осложнений в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки под влиянием факто­ров экзогенного и эндогенного инфицирования [11]: I. Формы ОП:

1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз:

• по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

• по масштабу (распространенности) поражения: мелкоочаговый, круп­ ноочаговый, субтотальный;

• по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов ПЖ.

3. Инфицированный панкреонекроз. II. Осложнения ОП:

1. Парапанкреатический инфильтрат.

2. Парапанкреатический абсцесс.

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.

4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатиче- ской, параколитической, тазовой.

5. Аррозивное кровотечение.

6. Механическая желтуха.

7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

8. Внутренние и наружные дигестивные свищи.