6 курс / Гастроэнтерология / Холедохолитиаз

120 ХОЛЕДОХОЛИТИЛЗ Глава 4

Рис. 83. Схема, показывающая удаление оставленных камней при деформации желчных протоков (I, II).

Рис. 84. Неправильное расположение Т-образного дренажа в желчных протоках, в связи с оставлением избыточно длинной внутрипротоковой его части.

122 ХОЛЩОХОЛИТИАЗ Глава 4

У большинства наших больных свищи были связаны с тем или иным видом предшествовавшего наружного дренирования желчных путей. Однако, необходимость в неоперативном устранении камней из желчных протоков по свищевому ходу может возникать не только после хирургического вмешательства и не только вслед за наружным дренированием желчных путей, но и при самопроизвольно открывающихся наружных желчных свищах, и надо быть готовыми к встрече со всем многообразием их строения.

Так, у одной больной появился свищ после развившейся несостоятельности наложенного гепатикоеюноанастомоза, и путь этого свища наружу формировался по оставленному под печенью контрольному дренажу. В другом наблюдении наружный желчный свищ исходил из совсем неожиданного места — истоком его являлась одна из тонких ветвей левого печеночного протока (Рис. 86). Этой больной, учитывая большие трудности неоперативного способа удаления камней, была выполнена холедохолитотомия.

Наружный желчный свищ любого происхождения, разной локализации и формы, нередко является или сознательно избранным или вынужденным доступом для устранения камней из желчных протоков. Целенаправленное использование свищевого хода для инструментального извлечения камней из протоков после извлечения дренажа достаточно часто.

Показания к выбору такого пути следующие:

1) Достаточный по диаметру сформировавшийся свищевой ход, позволяющий извлечь конкремент.

Рис. 86. Сообщение фистульного хода с протоками левой доли печени

у больной с оставленным камнем холедоха.

2)Внутрипротоковые бранши Т-образного дренажа, затрудняющие выведение корзинки с камнями или прикрывающие доступ к месту расположения конкрементов.

3)Необходимость бужирования свищевого хода, когда размеры имеющихся в протоках камней превышают наружный диаметр дренажной трубки на 3—4 мм и больше.

При наличии в протоках очень крупных камней нецелесообразно продолжать бужирование до размеров, позволяющих извлечь камни через свищевой ход. Процедуру расширения свищевого хода, обременительную и для больного, и для врачей, лучше закончить, когда диаметр канала свища приблизительно достигнет размеров камней, а при очень больших камнях (2 и более см) — даже раньше, имея целью удаление их из протоков по частям после литотрипсии.

Все прочие случаи использования свищевого хода для доступа к камням в желчных протоках возникают непреднамеренно, вынужденно в результате потери дренажей или спонтанного образования наружных желчных свищей.

Совершенно обособленно нужно рассматривать больных с оставленными камнями в холедохе после нерадикальной операции на желчных путях — холецистостомии. Общеизвестно, что такая операция всегда является вынужденной, не избавляет больных от желчнокаменной болезни [Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990].

Однако сейчас, когда имеются и все чаще используются эндоскопические вмешательства на папилле, и когда через наружный желчный свищ можно устранить оставленные в протоках камни, подходы к лечению больных, перенесших холецистостомию, по крайней мере для части таких больных, пересматриваются [Л. Z.L. et al, 1994].

Сказанное дает основание рассматривать холецистостому в качестве доступа при неоперативном устранении камней, оставшихся в желчных протоках. Речь идет о больных прежде всего старческого и преклонного возраста, а также имеющих очень серьезные противопоказания к полостным операциям большого объема.

Среди лечившихся у нас больных восемь перенесли ранее холецистостомию, и при этом у всех восьми в желчных протоках были оставлены камни. У шестерых больных был дренирован наружу только желчный пузырь, и путь к камням можно было проложить по пузырному протоку. У двоих — холедох был отдельно дренирован Т-образным дренажом, и камни из холедоха удалялись по одному дренажу, а из желчного пузыря — по другому. Фактически эти случаи можно было бы не рассматривать отдельно, так как они не являются оригинальными в отношении методик неоперативного лечения холедохолитиаза. Здесь мы привели лишь в качестве примера еще одну возможную систему дренажей желчных путей и содержавшихся в них конкрементов, с которой мы встретились на практике (Рис. 87).

Причиной неудачного удаления оставленных протоковых камней у одного больного с холецистостомой явилась невозможность прохождения узкого и извитого пузырного протока как ангиографическим катетером, так и гибким проводником. В последующем этому больному была выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха.

Таким образом, различные варианты дренирования желчных путей, а в ряде случаев, свищи желчных путей, создают реальные возможности удаления оставленных камней в большинстве всех случаев. В то же время, неудачи связаны не только с характером дренирования, но и с сопутствующими морфологическими изменениями тканей зоны вмешательства, особенностями инструментария и т.д.

124 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 4

Рис. 87. Удаление камней, оставленных в желчном пузыре и общем желчном протоке.

I.Фистулограмма до удаления камней. II. Схема удаления камней через холецистостому

ипо Т-образному дренажу. III. Фистулограмма после удаления камней.

Сопутствующие местные изменения

Учет патологически измененных тканей по ходу дренажа (свища) подпеченочного пространства, элементов гепатодуоденальной связки и желчных путей, несомненно, влияет на эффективность неоперативного удаления камней при оставленных конкрементах.

Первым и наиболее частым спутником резидуального холедохолитиаза является холангит, нами он отмечен у 15,5% больных. Местные проявления указывают на воспаление в желчных путях выделением по дренажам и свищам мутной, с запахом и осадком желчи, большого количества слизи, возникновением при рентгеноконтрастных исследованиях картины «обрубленных ветвей» желчного дерева, неровности и нечеткости контуров протоков и др. В связи с этим все процедуры, связанные с неоперативным лечением резидуального холедохолитиаза, выполняются щадяще и из числа способов лечения избираются лишь те, которые не способны спровоцировать обострение процесса. Категорически противопоказанным в подобных ситуациях является изгнание камней в кишку методами введения жидкостей под избыточным давлением,

Методические аспекты неоперативного устранения резидуалъного холедохолитиаза 125

так как возникающий при этом рефлюкс вводимой жидкости во внутрипеченочные протоки способствует проникновению инфекции в мельчайшие ветви желчных путей и в ткани печени с развитием холангитических абсцессов и их тяжелых последствий. В процессе контрастирования желчных протоков по тем же причинам следует отказаться от слишком тугого их заполнения и введения контрастного вещества в быстром темпе. Повышенные требования при выполнении процедур у больных с холангитом предъявляются к стерильности. И, наконец, правилом считаем завершение каждой процедуры, по возможности, выведением контрастного вещества из протоков и промыванием протоков теплым 0,25% раствором новокаина с добавлением антибиотиков, эффективных по отношению к имеющейся бактериальной флоре. Это тем более важно, когда имеются гнойные желчные полости, требующие дополнительной санации и дренирования (Рис. 88).

Наружные желчные дренажи и свищевые ходы в ряде случаев сопровождались образованием кишечных свищей (14 наблюдений: у 3 больных — толстокишечный и у 11 — тонкокишечный свищ). Обычно выявление этих свищей происходило при диагностической фистулографии. Ни в одном из этих наблюдений каких-либо серьезных осложнений в течении заболевания и в лечебных манипуляциях не возникло.

При осторожном проведении инструментов мимо кишечного свища удается удалить камни, а затем по этому же каналу установить в протоки дренажные трубки. Спустя несколько дней, при контрастных исследованиях обычно свищ в кишке уже успевает полностью или частично закрыться вследствие прекращения поступления к

Рис. 88. Подпеченочная полость с дренажом, сообщающаяся с общим желчным протоком, содержащим камень.

126 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 4

этому месту желчи, которая после устранения камней из протоков свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.

Причины образования кишечных свищей различны. Свищи могут быть следствием гнойников или желчных затеков в подпеченочную область в результате агрессивного действия желчи и панкреатического сока у больных с сопутствующим панкреатитом и панкреонекрозом. У всех больных с кишечными свищами отмечается одинаковое обстоятельство: в формировании желчного свищевого хода кишечная стенка принимает непосредственное участие. Рентгенологически это распознается по картине прочной, неподвижной фиксации пострадавшей кишки в области свища, а также по ослаблению перистальтической деятельности кишки в этом месте, то есть по признакам перипроцесса.

Мы считаем, что при обнаружении сопутствующих резидуальному холедохолитиазу воспалительных изменений в подпеченочной области, остаточных полостей, гнойников, а также кишечных свищей не следует отказываться от инструментального удаления желчных камней, предпочтительнее с использованием ЭПСТ. По поводу этих осложнений должны быть предприняты определенные лечебные меры, прежде всего, улучшающие условия для местной санации и дренирования, а сам процесс удаления камней, несколько отодвинутый во времени, должен происходить с соблюдением особой осторожности и щажения окружающих органов и тканей.

Таким образом, неоперативное инструментальное удаление камней из желчных протоков, в частности, с помощью петли Дормиа, осуществляется при разнообразных условиях. Эти условия во многом связаны с анатомией желчных путей и соседних с ними органов, с особенностями и осложнениями самого холедохолитиаза, с местными и общими патологическими процессами, сопутствующими основному заболеванию, то есть со всеми теми обстоятельствами, с которыми больные поступают на лечение и подвергаются операции. Хирургическое вмешательство, метод его завершения и варианты послеоперационного течения добавляют к этому разнообразный ряд новых деталей, касающихся местных изменений и общего состояния больных.

В результате складывается тот индивидуальный неповторимый фон, на котором производятся все манипуляции, включающие проникновение в желчные пути, коррекцию и формирование наружных желчных свищей, улавливание и захват камней инструментами и, наконец, их извлечение. Каждый последующий шаг в процессе этой работы, конечной целью, которой является устранение из протоков камней, неразрывно связан с конкретно создавшейся исходной позицией и с результатом предыдущего этапа. И при этом ни одна из выполняемых процедур не может носить характер самоцели и должна отвечать основной задаче — задаче комплексного лечения больного.

Инструменты и приспособления

Инструменты и приспособления, которыми мы пользуемся, максимально безопасны. Передние концы проводников, бужей, трубок предварительно закругляются, а трубкам, используемым с целью расширения свищевых ходов, придается конусовидная форма, при этом используется их термопластичность. Для этого трубка разогревается в потоке горячего воздуха над спиртовкой и осторожно вытягивается. После остывания и затвердения пластмассы трубка отрезается на образовавшемся суженом участке, после чего кончик среза немного оплавляется (Рис. 89). Резиновые трубки, не поддающиеся тепловой обработке, обрезаются по переднему краю на конус (Рис. 90).

Методические аспекты неоперативного устранения резидуалъного холедохопитиаза 127

Рис. 89. Схема обработки полихлорвиниловой трубки для облегчения введения ее в желчные протоки.

Рис. 90. Схема обработки резиновой трубки для облегчения введения ее в желчные протоки.

Наконец, чтобы уменьшить трение и травматизацию тканей, перед введением инструментов их обязательно смазываем жидким стерильным вазелиновым маслом. Точно так же смазываем и инструменты, вводимые в просвет трубок, особенно изготовленных из полихлорвинила, которые имеют свойство сильно затормаживать проводимый инструмент.

Из числа инструментов для удаления камней мы остановили свой выбор на экстракторе камней Дормиа (Рис. 91), который позволяет надежно захватить конкремент и извлечь его.

Диаметр зонда Дормиа в собранном виде небольшой (1,0—2,6 мм), что разрешает проводить его через дренажи желчных протоков или наружные желчные свищи. Вместе с тем, в рабочем состоянии самой корзиночке придается такой объем, который

128 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 4

Рис. 91. Экстрактор камней Дормиа.

I. В собранном виде. II. С раскрытой корзиночкой.

позволяет захватить практически любой по размеру камень или даже несколько конкрементов. Используя возможность поворота корзиночки Дормиа вокруг оси и изменения ее размеров, можно захватить не только легкоподвижный камень, но также конкремент, связанный со стенкой протока вследствие инкрустации и наличия желчной «замазки».

Трудности возникают при проведении зонда Дормиа в нужном направлении, когда он по свищевому ходу доводится до протока, а затем его необходимо бывает продвинуть вверх или вниз по протоку, преодолевая при этом прямые или даже острые углы.

Нами разработан прием, облегчающий неоперативное устранение камней, оставленных в желчных протоках, при их наружном дренировании. При этом применяются ангиографические металлические или пластмассовые проводники типа рояльной или гитарной струны, состоящие из уменьшающегося к дистальному концу стержня. У переднего рабочего конца проводник эластичен и мягок, а кончик его запаян и закруглен. Кроме того, мы используем ангиографические рентгеноконтрастные катетеры различных диаметров. Эти катетеры мы иногда применяем для бужирования фистульного хода, заменяя их последовательно и оставляя на 2—3 суток. Для формирования хода большого диаметра используются специально вытянутые на конус трубки из полихлорвинила, фторопласта или резины. В ряде случаев при одномоментном расширении свища применяются калиброванные оловянные или пластмассовые бужи.

Поскольку неоперативное удаление камней производится под контролем рентгеноконтрастного исследования, в набор инструментов входят шприцы, иглы, канюли, переходники для введения контрастных веществ, зажимы для пережатия трубок, водорастворимые контрастные вещества, жидкости для их разведения и для промывания протоков (физиологический раствор, 0,5% раствор новокаина и т.д.).

В некоторых редких случаях для удаления из наружной части свищевого хода застрявших камней допустимо применение кровоостанавливающих зажимов Пеана, Халстеда, окончатых щипцов, холедохальной ложечки, применяемых для извлечения плотных частиц и инородных тел.

Неоперативное удаление камней проводится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Обработку кожи вокруг свищей и дренажей выполняем спиртовым раствором йода и (или) 70° спиртом. Стерилизацию инструментов и приспособлений, а также кожу рук врачей осуществляем 1% раствором первомура или 1% раствором дегмицида. Зона манипуляций обкладывается стерильным бельем.

Методические аспекты неоперативного устранения резидуапыюго холедохолитиаза 129

Совместные действия хирурга и рентгенолога во время неоперативного удаления желчных камней

Исследования и процедуры извлечения камней производятся в рентгенологическом кабинете. Универсальный штатив рентгенаппарата переводится в трохоскопическое положение. Рядом со столом трохоскопа, обычно ближе к ножному его концу, ставится столик с набором необходимых инструментов и перевязочных материалов. К числу прямых профессиональных обязанностей рентгенолога относится также обеспечение противолучевой защиты при неоперативном удалении желчных камней. Различные варианты лечения резидуального холедохолитиаза сопровождаются разной степенью лучевого воздействия на больных и персонал. Так, промывание протоков жидкостью, фрагментация камней гепаринизированными растворами, вымывание камней путем создания избыточного давления жидкости обычно производятся в перевязочной или на лечебном отделении, а рентгенологическое исследование носит контрольный характер и является фактически обычной фистулохолангиографией.

Инструментальное извлечение камней из протоков от начала и до конца выполняется под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Оно нередко требует много времени и повторения процедур. Вопросы лучевой безопасности в этой связи становятся весьма важными.

С целью защиты гонад у пациентов под область таза и нижние отделы брюшной полости подкладывается лист просвинцованной резины. Соматических повреждений у больных также ожидать не приходится, так как облучение является местным, ограниченным, а используемые режимы просвечивания по расчетным данным способны вызвать только противовоспалительный эффект в зоне действия. Спектр рентгеновских лучей (в пределах 80—90 kV) исключает повреждение кожных покровов.

Большинство женщин, подвергшихся операциям по поводу ЖКБ, находилось в постклимактерическом периоде, и поэтому исключалось генетическое воздействие. Это обстоятельство снижает остроту вопросов лучевой защиты таких пациенток. Из 294 лечившихся у нас женщин только 24 находились в детородном возрасте, и из этого числа молодых людей только у двух возникла необходимость в длительном лечении и повторении процедур. Таким образом, меры по защите пациентов не отличаются от обычных, принимаемых при других рентгенологических исследованиях органов брюшной полости.

Исследования больных в трохоскопическом положении всегда связаны со снижением эффективности защиты от лучей, если невозможно дистанционное управление аппаратом. Здесь же такое управление почти исключается, так как для проведения процедур необходимо находиться рядом с больным, и действовать руками в непосредственной близости от облучаемого поля.

Учитывая указанные обстоятельства, используется ряд практических мер, для снижения риска облучения врачей. Прежде всего, участвующий в работе хирург инструктируется по вопросам защиты от ионизирующего рассеянного излучения. С этой целью проводится дозиметрия на рабочих местах, и составляется карта изодоз в пределах процедурной рентгенкабинета. Во-вторых, в процессе проведения процедур всеми доступными способами уменьшается мощность используемого пучка рентгеновских лучей: индивидуально подобранным минимальным режимом просвечивания и снимков, диафрагмированием пучка лучей до наименьшего разумного предела, необходимого при работе, оптимальной фильтрацией лучей для используемой жесткости излучения. Разумеется, во время работы должны использоваться все имеющиеся средства индивидуальной противолучевой защиты. Так, подэкранный фартук необходимо располагать при трохоскопии со стороны пульта управления универсальным