6 курс / Гастроэнтерология / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка
.pdf–каково вскармливание или питание пациента, как организован процесс питания?
–достаточно ли продуктов, содержащих пищевые волокна, в пище ребенка? Мы настаиваем на том, что врачу следует в обязательном порядке составлять пищевой дневник ребенка, а при страдании грудного младенца – дневник питания матери;
–какова длительность запоров, отмечались ли они в грудном и раннем возрасте?
–использовались для лечения ребенка слабительные средства? Назначались ранее препараты из группы обстипантов?
–какова двигательная активность ребенка, сколько времени он проводит за компьютером, телевизором, занимается ли спортом?
–практикуются ли в семье физические и моральные наказания, отмечались другие стрессовые воздействия?
Заметим, что многообразие задаваемых вопросов индивидуально
изависит от конкретной ситуации. Диагностический процесс при функциональных запорах у детей грудного и раннего возраста весьма затруднителен, включает всесторонний тщательный сбор анамнеза, анализ характера вскармливания младенца и рациона питания кормящей матери.
Рассматривая изменения характера дефекации в соответствии с Римскими критериями III, рекомендуется использовать так называемую Бристольскую шкалу формы кала (Bristol Stool Chart), которая выделяет семь типов (рис. 4). Согласно этой шкале кала, тип 1 характеризуется отдельными твердыми комками испражнений как орехи (трудно проходящие); тип 2 – колбасовидный, но комковатый; тип 3 – колбасовидный, но с трещинами на поверхности, тип 4 – колбасовидный или змеевидный, гладкий и мягкий; тип 5 – мягкие комочки с четкими краями (легкопроходимый); тип 6 – рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул; тип 7 – водянистый, без твердых частиц, кал целиком жидкий.
Данные объективного осмотра, в том числе области ануса, пальцевое исследование прямой кишки крайне важны. При осмотре врач выявляет признаки астенизации, в некоторых случаях снижение массы тела. Живот чаще вздут, увеличен в размере, но может быть втянут. Пальпация живота обычно безболезненна, выявляются комки кала (scybala) в различных отделах толстой кишки, чаще в нис-
41
Рис. 4. Бристольская шкала формы кала
ходящей и сигмовидной кишках, слепая кишка часто увеличена в объеме и приобретает мешковидную форму. Нередко при пальпации илеоцекального угла выявляется недостаточность баугиниевой заслонки (симптом Герца): ребром левой кисти пережимают в поперечном направлении ободочную кишку в области печеночного угла и одновременно пальцами правой руки надавливают на слепую кишку в направлении сверху вниз; при этом улавливается шум переходящего в тонкую кишку газа. В большинстве случаев у детей выявляется гепатомегалия за счет нарушения функции билиарного тракта, спазма сфинктеров, болезненность в проекции связки Трейтца, мезентериальных лимфоузлов. Последнее связано с анато- мо-физиологическими особенностями кишечника у детей, когда в
42
случаях колоностаза происходит компенсаторная лимфоаденопатия из-за значительного поступления токсинов и бактериальных тел из кишки в лимфатическую систему.
Заканчивается первый этап обследования больного с запором осмотром анальной области. Врач ни в коем случае не должен игнорировать анальное исследование у пациента с запором. Это связано с тем, что практически у каждого ребенка выявляются трещины в анальной области, расчесы, гиперкератоз с инфильтрацией тканей, повышенная влажность и раздражение кожи вокруг ануса. Для осмотра сфинктерной зоны ягодицы следует интенсивно раздвинуть в стороны. При этом нередко устанавливается воспаление сфинктерной зоны (сфинктерит), расщепление геморроидального сплетения, трещины, чаще на задней поверхности анального канала.
Пальцевое исследование ануса и конечной части прямой кишки проводится в обязательном порядке. Описание выявленных изменений производится с использованием схемы циферблата (рис. 5). Палец вводится осторожно в анальный канал и определяется тонус произвольного сфинктера, сила которого обычно снижена, высота стояния сжимающего кольца уменьшается. Далее производится осмотр по окружности – утолщения, неровности, рубцы, инфильтраты, трещины, свищи и др.
Рис. 5. Схема циферблата при осмотре анальной области
43
Затем определяют анальный рефлекс. Его сущность заключается в том, что при раздражении кожи и слизистой анального канала ватной палочкой, свернутой бумажкой и другими тонкими предметами произвольный (наружный) жом сокращается. Эти сокращения хорошо видны, причем отмечается втяжение заднего прохода. Анальный рефлекс обычно снижен (иногда полностью отсутствует) у пациентов, страдающих недержанием кала. Анальный рефлекс исчезает при длительных заболеваниях, которые сопровождает мацерация перианальной кожи и нарушение ее иннервации.
Второй этап обследования – инструментальный. В случаях декомпенсированных запоров желательным условием этапа является проведение ректороманоскопии и / или колоноскопии. Однако на проведение этих исследований следует получить письменное информированное согласие родителей и самого пациента, если возраст его более 14 лет. Если обстипация является следствием структурных изменений толстой кишки, эндоскопически будет выявлено воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки различной протяженности, чаще устанавливается левосторонний и дистальный колит. При функциональном запоре изменений слизистой оболочки визуально не выявляется.
У больных старших возрастных групп, страдающих запорами, как правило, необходимо исключать патологию верхнего отдела пищеварительного тракта, для чего необходимо проведение гастродуоденоскопии, ультразвукового исследования билиарного тракта и поджелудочной железы.
В исключительных случаях рентгенологическое исследование (ирригография) позволяет оценить анатомическое строение толстой кишки, дает возможность исключить наличие полипов, опухолей, аномалий строения кишки, выявить другие изменения. У здорового ребенка при нормальной перистальтике кишечника полное очищение от контраста происходит в течение 24–48 ч. При наиболее часто встречающейся гипокинетической дискинезии толстой кишки часть контраста выделяется в первые 48 ч, а оставшаяся часть еще остается в дистальном отделе кишечника на протяжении 72–120 ч.
Большое значение для рационального лечения имеет определение преобладающего типа двигательных нарушений толстой кишки. Тензографические исследования показывают, что гипермоторные
44
расстройства при запорах встречаются чаще, чем гипомоторные. Чем длительнее протекает заболеванием, тем слабее моторная функция кишечника.
Диагноз функционального запора формируется согласно указаний Римских критериев III, которые включают наличие хотя бы двух из следующих признаков:
две и менее дефекаций в неделю;
хотя бы один раз в неделю эпизод недержания кала или каломазания;
длительные задержки стула в анамнезе;
болезненная или затрудненная дефекация;
длительное натуживание во время дефекации, дополнительные потужные усилия, ощущение неполного опорожнения кишечника;
значительное количество пальпируемых каловых масс в проекции толстой кишки после дефекации;
увеличение диаметра каловых масс;
изменение характера и консистенции кала (1–2 тип формы кала по Бристольской шкале);
симптомы отмечаются не реже одного раза в неделю в течение 2 мес. до установления диагноза при условии на-
блюдения за больным не менее 6 мес.
Диагноз младенческой дисхезии верифицируется также на основе Римских критериев III и должен включать наличие всех следующих клинических признаков:
натуживание и / или плач в течение 10 мин и более перед отхождением мягкого (кашицеобразного) стула, иногда сопровождающиеся криком, покраснением лица;
отсутствие других признаков заболеваний у ребенка, оптимальные показатели физического развития.
45
ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАПОРОМ
В соответствии с Римскими критериями, функциональные заболевания не имеют прогрессирующего течения и их прогноз для жизни благоприятен. Однако большинство исследователей считают, что функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта в значительной степени ухудшают качество жизни детей, могут эволюционировать в органическую патологию, что предопределяет необходимость их своевременного и адекватного лечения. Считаем, что основополагающим принципом терапевтических мероприятий в отношении пациентов с любым вариантом функционального заболевания органов пищеварения является немедикаментозное восстановительное лечение.
Реабилитация больных должна строиться на основе ряда положений:
выявление и устранение триггерных факторов формирования функциональных заболеваний, в том числе запора;
педагогическая и психологическая поддержка родителей;
организация оптимального охранительного режима дня и отдыха с последующим формированием здорового образа жизни не только самого пациента, но и всей семьи;
оптимизация процесса питания ребенка, включая разработку индивидуального режима и рациона кормящей матери, установление здорового пищевого стереотипа на все последующие годы жизни ребенка;
46
физические методы реабилитации, используя естественные природные факторы, в том числе лечебную физкультуру, массаж и раннее обучение плаванию;
при недостаточной эффективности немедикаментозных
мероприятий следует использовать фармакотерапию. Лечение детей с функциональными запорами достаточно сложная и длительная проблема; оно может быть эффективным только при условии тщательно собранного анамнеза, предварительно проведенного обследования больного, позволяющего расшифровать конкретную причину нарушений кишечной перистальтики у паци-
ента разных возрастных периодов.
Психологическая поддержка
Коррекция психологического состояния семьи – наиболее важная и порой доминирующая задача восстановительного лечения для пациентов любой возрастной группы. У наиболее впечатлительных родителей та или иная болезненная ситуация у ребенка вызывает чрезмерное беспокойство, страх перед его будущим и т. д. В преодолении психологических преград особую роль играет опыт педиатра. Учитывая, что специальное психологическое консультирование семей в нашей стране носит эпизодический характер, лечащий врач должен взять на себя роль воспитателя и психолога.
Мать и отец, а также другие родственники пациента должны вести себя ровно, спокойно, не проявлять нервозности и не допускать самообвинения. Известный педиатр, детский психолог Б. Спок (1988) считал, что «следует советовать матери при ребенке говорить о симптомах болезни бесстрастным голосом и выглядеть по возможности веселой, совсем не страдающей. Это, конечно, не означает, что мать становится равнодушной».
Порой ребенок раннего возраста во время болезни начинает требовать к себе слишком много внимания, например просит сладости чаще, чем ему это необходимо, то надо дать понять ему, что у мамы еще очень много дел и она не может постоянно подходить к нему. Угрожать ухудшением состояния здоровья советовать не стоит, так как это дает ребенку возможность выбора: подчиниться маминым требованиям или принять ответственность за свое здоровье на себя.
47
Конечно, малыш выбирает последнее. Поэтому такая угроза обычно менее эффективна по сравнению с беспрекословным требованием выполнения указаний врача.
Дети, так же как и взрослые, во время болезни становятся намного чувствительнее. Они значительно сильнее реагируют на внимание окружающих людей, особенно матери. Капризы ребенка мать должна чувствовать и принимать их как своеобразный индикатор, то есть понимать, когда действительно надо производить какие-то действия, а когда этого делать не стоит. Большое значение имеет тон, которым мать говорит с ребенком. Психологи указывают, что в ряде случаев мать или отец должны быть твердыми, уметь строгим голосом сказать: «Нет». Иначе ребенок, почувствовав неуверенность в матери, начнет так атаковать ее повторными просьбами, изобретать новые симптомы болезни и даже «театральные» слезы на грани с истерикой, что устоять будет почти невозможно. Мать должна приложить максимум сил, чтобы ее голос звучал бы бодро и совершенно уверенно.
Изначально, мы считаем важным условием лечения выявление и устранение стрессовых ситуаций в семье, нормализацию психологической обстановки вокруг больного, исключение морального и физического наказаний. В тяжелых случаях, когда ребенок отказывается следовать указаниям врача, например употреблять в пищу «невкусные» овощи, при длительно существующих расстройствах, психической депривации помощь психотерапевта необходима и оказывает благоприятное влияние на течение заболевания (Шанько Г. Г. и соавт., 2007; Фесенко Ю. А., 2010). Однако родители, в силу сложившегося менталитета, в большинстве случаев игнорируют помощь психотерапевта, что еще в большей степени усугубляет течение заболевания.
Организация ухода и режима дня
Данный этап восстановительного лечения некоторым может показаться второстепенным и даже банальным. Целый ряд врачей считают необязательным выяснять образ жизни и условия проживания больного ребенка. «Зачем вмешиваться, если родители об этом и так все знают», – вот типичное выражение, которое порой звучит из уст медиков. Мы считаем подобную позицию неверной. Наш опыт сви48
детельствует, что на этапе выхаживания пациента очень многие бытовые моменты реабилитации играют решающую роль в выздоровлении. В этом разделе мы уделили большее внимание уходу и организации режима дня для детей грудного и раннего возраста. Особенности организации режима для пациентов школьного возраста подробно описаны автором ранее в руководстве «Практические основы реабилитации детей с заболеваниями кишечника» (Денисов М. Ю., 2010).
Планировка детской комнаты
В первые месяцы жизни наилучшим вариантом следует признать обустройство детского места в родительской спальне, а при ее отсутствии – в общей комнате. Размещение ребенка первых лет жизни отдельно от матери (детская комната) считаем нецелесообразным, так как в силу физиологических особенностей раннего и позднего послеродового периодов мать будет постоянно беспокоиться о жизнедеятельности младенца, проверять его состояние по поводу и без повода, излишне суетиться, что неминуемо приведет к расстройству ее психического равновесия. Для контроля за младенцем «продвинутые» родители стали активно использовать дистанционные электронные системы видео- и / или аудиомониторинга: так называемая система «радионяни». Следует приветствовать подобные новшества; врачу следует постоянно помнить, что эмоциональное благополучие матери – залог здоровья ребенка.
Место для младенца должно отвечать трем важным требованиям: достаточное естественное, а не искусственное, освещение, свежий воздух и оптимальная температура окружающей среды. Колыбель должна помещаться в светлом и теплом месте помещения, но не у окна и не в близком соседстве с батареей центрального отопления или другим источником тепла. Наличие окна обязательно. Следует избегать размещения кровати в местах активного движения воздушных потоков. Тем не менее, надо предусмотреть, чтобы к месту ребенка был свободный проход.
При оформлении комнаты учитывают комфортный дизайн. Мы рекомендуем использовать плавные линии и округлые формы – психологически родителями и ребенком они воспринимаются легко и дают ощущение надежности и спокойствия, что немаловажно для
49
реабилитации пациента. От прогрессивных дизайнерских стилей, например hi-tech, громких источников звука и света придется отказаться. Отметим, что пытаться в комнате малыша воплощать собственные несбывшиеся мечты не следует. Каким бы ни был ваш личный детский опыт, не стоит навязывать новшества малышу. У каждого ребенка свои собственные желания, он имеет полное право на внимание к ним.
Комната должна иметь минимум накопителей домашней и библиотечной пыли: количество ковров должно быть сведено до минимума, а лучше всего их удалить до поры до времени, книги обязательно размещены в закрытых шкафах, цветущие растения перенесены в другие комнаты, ненужные вещи складированы за пределами данного помещения. В том случае, если у ребенка имеется наследственная предрасположенность к аллергии (бытовой, пыльцевой, пищевой и т. д.), с целью профилактики заболевания мягкую мебель необходимо прикрыть противоаллергенными чехлами, пол – химически инактивным покрытием, чтобы легче было его мыть, причем для уборки нельзя использовать сильные моющие средства. Стены лучше оклеить моющимися цветными обоями мягких спокойных тонов. Для этого хорошо подойдут пастельные, голубые, белые и бежевые оттенки. От темных цветов и большого количества белого следует отказаться. Общее окружение должно быть светлое и нейтральное, но не слишком скучное и «стерильное» – в интерьер стоит внести несколько ярких пятен. Это могут быть какие-нибудь картины или игрушки, они будут пробуждать интерес ребенка и помогут в развитии концентрации внимания. Однако не стоит использовать разноцветные обои с рисунками животных, солнышек, корабликов – чрезмерное обилие одинаковых неподвижных образов по всей комнате будет рассеивать внимание малыша, и он будет чувствовать себя некомфортно.
Во время второго полугодия ребенок начинает овладевать определенными навыками общения с предметами при помощи взаимоотношения со взрослыми. Поэтому в этот период важно наполнить комнату игрушками и предметами, имеющими отношение к обычной жизнедеятельности и использования в быту. Избытка игрушек быть не должно, малышу в руки должны попадать не только стандартные пластмассовые погремушки, но и обычные бытовые предметы (кружка, ложка и др.).
50