6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_гастроэнтерологии_В_трех_томах_Том_3_Болезни_поджелудочной

гащенный цистеином полипептид с молекулярной массой 15 000. J-цепь синтезируется, как и IgA, преимущественно плазматическими клетками lamina propria слизистой оболочки тонкой кишки. Секреторный компонент (secretory piece) является гликопротеином и состоит из одной полипептидной цепи с молекулярной массой 60 000 и синтезируется локально клетками эпителия.

Таким образом, лимфоидная ткань тонкой кишки играет роль активного барьера при внедрении чужеродных антигенов. У здорового человека ее работа гармонична и полностью обеспечивает защиту организма от действия патогенных факторов. Однако в патологии, в частности при развитии общего вариабельного иммунодефицита с преобладанием недостатка продукции антител, в ответ на интенсивную антигенную стимуляцию в слизистой оболочке тонкой кишки и в отдельных случаях в антральном отделе желудка и толстой кишки развивается дополнительная структура — доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия, вносящая определенную корреляцию в синтез иммуноглобулинов благодаря выбросу большого количества лимфоцитов в строму собственной пластинки слизистой оболочки.

Согласно гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ, принятой в Женеве в 1981 г., узелковая лимфоидная гиперплазия отнесена к доброкачественным опухолеподобным поражениям, имеющим вид множественных полиповидных образований в слизистой оболочке тонкой кишки, в основе которых лежит реактивно гиперплазированная лимфоидная ткань (Женева, 1981).

Впервые в 1958 г. В. G. Fircin и С. R. Blackborn обнаружили на вскрытии в слизистой оболочке тонкой кишки многочисленные узелки, основу которых составляла лимфоидная ткань.

Для доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии характерны яркая эндоскопическая картина, четкие рентгенологические признаки, определенные морфологические критерии и особенности клиники заболевания.

Сравнительно недавно исследователи обратили внимание на связь развития доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии с общим вариабельным иммунодефицитом.

По данным P. Hermans и др., частота развития доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии у больных общим вариабельным иммунодефицитом составляет 17—70%.

Макроскопически доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия имеет вид множественных полиповидных структур, не имеющих ножки, размером от 0,2 до 0,5 см в диаметре, выступающих над поверхностью слизистой оболочки тонкой кишки (рис. 94).

Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия, как правило, — эндоскопическая находка (рис. 95), выявляемая в виде узелков на фоне гиперемированной слизистой оболочки тонкой кишки.

Для определения степени развития и распространенности данного процесса в тонкой кишке в диагностике доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии успешно применяют зондовую энтерографию — одну из разновидностей рентгенологического исследования.

447

Рис. 94. Макропрепарат тонкой кишки с множественными узелками доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии.

Рис. 95. Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки: узелки шаровидной формы, выступающие над поверхностью слизистой оболочки.

448

Метод зондовой энтерографии разработан на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова [Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1984]. Через трехканальный зонд, дистальный конец которого вводят в двенадцатиперстную кишку, аппаратом Боброва перфузируется от 600 до 1000 мл 20% взвеси сульфата бария, приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия с постоянной скоростью 80—120 мл в 1 мин. Важным техническим условием является наличие в зонде баллона, который обтурирует просвет кишки ниже большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, что позволяет избежать дуоденогастрального рефлюкса контрастного вещества. В течение 10—15 мин контрастируются все петли тонкой кишки. Благодаря создаваемой компрессии контрастной взвесью на стенку кишки ее просвет расширяется до 3,5—5,0 см, складки слизистой оболочки растягиваются и видны в виде четких линейных полосок, а тонус и перистальтика сохраняются. При наличии узелков, выступающих над поверхностью слизистой оболочки тонкой кишки, выявляют дефекты наполнения в виде округлых, четких, мелких просветлений размером от 0,3 до 0,5 см в диаметре, характерные для лимфоидной гиперплазии, хорошо видимые на фоне линейных складок (рис. 96).

Проточное поступление контрастного вещества с постоянной скоростью способствует промыванию слизистой оболочки кишечника, играя роль тонкокишечной клизмы, а дозированное введение воздуха создает двойное контрастирование [Ребров В. Г., Жаркин А. А. и др., 1987]. Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия, являясь частым спутником общего вариабельного иммунодефицита, может косвенно указывать на его развитие.

Впоследние годы в нашей стране и за рубежом уделяется большое внимание изучению иммунодефицитных состояний, при которых наблюдаются как изолированные дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета, так и их сочетание.

Впатологии органов пищеварения, в частности тонкой кишки, большое значение имеет вариабельный иммунодефицит с нарушением гуморального и клеточного иммунитета. Термин «вариабельный иммунодефицит с преобладанием недостаточности иммуноглобули-

нов» был предложен ВОЗ в 1978 г. [WHO classification, 1978].

Внастоящее время ряд авторов используют также термины «общая вариабельная приобретенная гипогаммаглобулинемия с поздним началом».

Вавгусте 1985 г. на специальном заседании ВОЗ, посвященном первичным иммунодефицитам, была предложена классификация, согласно которой выделяют следующие 5 основных форм первичных иммунодефицитных состояний (WHO classification, 1985):

—иммунодефицита с преобладанием дефекта антител;

—комбинированный иммунодефицит;

—иммунодефицит, обусловленный другими крупными дефектами;

—дефицит комплемента;

—дефекты функции фагоцитов.

Рис. 96. Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки: множественные округлые дефекты наполнены взвесью сульфата бария (метод зондовой энтерографии).

Общий вариабельный иммунодефицит (common variabeliti immunodeficiency) относят к комбинированным иммунодефицитам и подразделяют на общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием недостаточности клеточного иммунитета и с преобладанием дефицита антител.

Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием дефицита антител, сопровождающийся развитием доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки, — большая клиническая проблема, так как, с одной стороны, узелковая лимфоидная гиперплазия, являясь реактивным образованием, в какой-то степени способствует компенсации недостатка синтеза антител в условиях развившегося иммунодефицита, особенно на его ранних стадиях, а с другой — она сама может стать источником развития злокачественных новообразований — лимфом желудочно-кишечного тракта [Matuchansky С. et al., 1980].

Клиника доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки у больных общим вариабельным иммунодефицитом с преобладанием дефицита антител включает все симптомы синдрома данной иммунологической недостаточности и признаки, присущие узелковой лимфоидной гиперплазии.

Больные отмечают болевые ощущения в области живота, преимущественно вокруг пупка. При значительном увеличении количества лимфоидных узелков боль становится приступообразной, а из-за периодической инвагинации может возникать кишечная непроходимость. Кроме того, характерны пищевые интолерантности, вздутие живота, диарея, потеря массы тела [Екисенина Н. И. и др.,

450

1984; Ребров В. Г. и др., 1987; Парфенов А. И. и др., 1990; Мисник Л. И. и др., 1993; Cunningham-Rundles С, 1989].

Средний возраст больных составляет 39,36+15,28 года, средняя продолжительность заболевания — 7,43±6,97 года, потеря массы тела — 7,33±3,8 кг [Мисник Л. И., 1994 ]. Установлена связь между развитием узелковой лимфоидной гиперплазии и лямблиозом. У данного контингента больных отмечен повышенный риск развития злокачественных опухолей [данные обзора А. С. Логинова и др., 1984 ].

В период обострения заболевания больные отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, снижение или полную утрату трудоспособности.

Одним из постоянных признаков иммунной недостаточности при данной патологии является снижение резистентное™ организма к инфекциям. «Входными воротами» инфекции служат так называемые контактные поверхности: слизистая оболочка кишечника, дыхательные пути, кожа. При синдроме недостаточности антителообразования преобладают бактериальные инфекции, вызванные стафилококками, пневмококками, стрептококками, а также Haemophilus influenzae.

Характерны рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания: повторные пневмонии, повторные трахеобронхиты, а также синуситы, отиты, циститы, хронический пиелонефрит, фурункулез [Ивашкин В. Т. и др., 1994; Aiuti F., Luzi G., 1987]. При длительном течении заболевания может развиться эмфизема легких, пневмосклероз. Одним из основных симптомов является возникновение спленомегалии [Aiuti F., Luzi G., 1987].

Результаты исследований последних лет позволяют утверждать, что иммунодефицитам сопутствуют такие заболевания аутоиммунного характера, как гемолитическая и пернициозная анемии, аутоиммунная нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура. Поражается также соединительная ткань: может развиться дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит. При синдроме недостаточности антителообразования чувствительность к вирусам энцефалита, менингита высока.

Наиболее часто общему вариабельному иммунодефициту сопутствует синдром нарушенного всасывания различной степени тяжести (в 35—95% случаев), часто — II и III степени тяжести [Парфенов А. И. и др., 1990]. Развитие синдрома нарушенного всасывания III степени тяжести сопровождается большой потерей массы тела, гипопротеинемическими отеками, анемией, гипокальциемической тетанией, остеомаляцией, гиперкатаболической экссудативной энтеропатией, снижением всасывания витамина Bi2 и электролитов [Парфенов А. И. и др., 1990].

Одним из главных признаков заболевания является снижение содержания в сыворотке крови всех трех классов иммуноглобулинов (А, М, G), особенно значимое по классу А, который выполняет основную барьерную функцию в защите слизистой оболочки от проникновения чужеродных антигенов во внутреннюю среду организма. При данной форме иммунодефицита с узелковой лимфоидной гиперплазией у ряда больных наблюдалось значительное колебание

содержания различных иммуноглобулинов, выявленных методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Однако применение в математической обработке непараметрических критериев, в частности Крускалла—Уоллеса [Рунион Р., 1982; Власов В. В., 1988; Львовский Е. К., 1988], позволило выявить общую закономерность в изменении данных показателей: снижение уровня IgA до 36,16% от контрольного, принятого за 100% (р = 0,001), снижение содержания IgM до 90,54% (р = 0,002) и IgG до 87,59% (р = 0,001) от контрольных величин, принятых за 100% [Мисник Л. И., 1994].

При математической обработке лабораторных данных 44 больных узелковой лимфоидной гиперплазией и общим вариабельным иммунодефицитом было установлено увеличение содержания лимфоцитов в периферической крови до 110,11 % (р = 0,002) по сравнению с контролем, принятым за 100% [Мисник Л. И. и др., 1993].

Однако результаты исследования P. van den Brande и соавт. (1988) показали, что при узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки и общем вариабельном иммунодефиците В-клетки периферической крови не могут продуцировать IgG in vitro в ответ на

Рис. 97. Множественные фолликулы доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии слизистой оболочки тонкой кишки (полутонкий срез), х 56.

452

Рис. 98. Слизистая оболочка тонкой кишки в месте расположения фолликула доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии. Поверхность слизистой оболочки сглажена.

1 — множественные интраэпителиальные лимфоциты; 2 — фолликул. * 350.

стимуляцию митогенами. У 2 из 5 обследованных пациентов с данной патологией продукция IgM была индуцирована in vitro, что свидетельствует о неполном блоке в дифференцировке В-клеток.

При иммунологическом обследовании больных доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазией было снижено общее количество Т-лимфоцитов в периферической крови за счет уменьшения содержания Т-хелперов. Наблюдали увеличение количества Т-суп- рессоров [Ивашкин В. Т. и др., 1994; Brande P. van den et al., 1988 ], что может привести к дисбалансу пропорции CD4/CD8.

Исследование белкового спектра крови показало, что для узелковой лимфоидной гиперплазии и общего вариабельного иммунодефицита характерно статистически достоверное повышение содержания а-глобулинов до 141,57% (р = 0,001), ^-глобулинов — до 125,99% (р = 0,001) по сравнению с контрольными величинами, принятыми за 100%. Математическая обработка позволила выявить статистически достоверное снижение содержания в крови а, -глобу- линов, у-глобулинов, билирубина и холестерина [Мисник Л. И., 1994]. Сахарная кривая отличалась более сниженным приростом сахара в крови после нагрузки, свойственным синдрому нарушенного всасывания, по сравнению с нормой.

Структурно-фукциональной единицей доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии является лимфоидный фолликул, в котором сбалансированы продукция, иммиграция, эмиграция клеток и их смерть (рис. 97).

453

Рис. 99. Апикальная часть энтероцита боковой поверхности ворсинки.

I — редукция микроворсинок, резкое уменьшение содержания гликокаликса. Электронограмма. «30 000.

При общем вариабельном иммунодефиците лимфоидные узелки могут локализоваться в слизистой оболочке одного, двух или всех трех отделов тонкой кишки. Иногда в процесс вовлекаются антральный отдел желудка и толстая кишка [Ребров В. Г., Мисник Л. И., Журавлев А. П., 1990].

Лимфоидные фолликулы располагаются непосредственно под покровным эпителием, вблизи базальной мембраны, или в поверхно-

454

^'\уж

Рис. 100. Расширение канальцев фанулярной цитоплазматической сети в цитоплазме энтероцита (1), набухание митохондрий с уменьшением количества крист (2). Электронограмма. х 40 000.

стных слоях собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. От мантийной зоны фолликулов по направлению к покровному эпителию отмечается миграция лимфоцитов в виде лимфоидных дорожек. В зоне lamina propria, расположенной между эпителием и фолликулами, сосредоточены В-лимфоциты, а также Т-лимфоциты

455

тттщ

Рис. 101. Лимфоидный фолликул — I фаза развития.

а — расширенный герминативный центр (1) . * 140; б — иснтробласты (2). х 560.

двух подтипов: Т-хелперы и Т-супрессоры, из которых при общем

В области расположения лимфоидных фолликулов ворсинки тонкой кишки нередко отсутствуют, поверхность слизистой оболочки сглажена.

456