6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_гастроэнтерологии_В_трех_томах_Том_3_Болезни_поджелудочной

бильные мальтазы II и III, расщепляющие изомальтозу и мальтозу; инвертаза, гидролизующая сахарозу и мальтозу; трегалаза, расщепляющая трегалозу; лактаза, гидролизующая лактозу и гетеро-0 -лак- тозид. Расщепляя дисахариды на моносахариды (лактазу на глюкозу

игалактозу, сахарозу на глюкозу и фруктозу, мальтозу на две молекулы глюкозы и т. д.), дисахаридазы создают условия для их всасывания. Нарушение выработки этих ферментов приводит к возникновению непереносимости дисахаридов, что описаны впервые 30 лет назад. Так, лактазная недостаточность констатирована A. Holzel

исоавт. в 1959 г., недостаточность сахаразы — Н. A. Weijers и соавт. в 1960 г. Публикации последних лет свидетельствуют о довольно большой распространенности дефицита дисахаридаз, причем нередко наблюдается недостаточность одновременно нескольких ферментов, расщепляющих дисахариды [Фролькис А. В., Горанская СВ., 1982]. Наиболее часто встречается дефицит лактазы (непереносимость молока), инвертазы (непереносимость сахарозы), трегалазы (непереносимость грибов), целлобиазы (непереносимость продуктов, содержащих большое количество клетчатки). В результате отсутствия или недостаточной выработки дисахаридаз нерасщепленные дисахариды не всасываются и служат субстратом для активного размножения бактерий в тонкой и толстой кишке [Валенкевич Л. Н., 1989; Enck P., Whitehead W. Е., 1986]. Под влиянием бактерий дисахариды разлагаются с образованием трехуглеродистых соединений, СОг, водорода, органических кислот, которые раздражают слизистую оболочку кишечника, вызывая симптомокомплекс бродильной диспепсии.

Особенно частой причиной дисахаридазной недостаточности является дефицит лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки, встречающийся у 15—20% взрослых жителей Северной и Средней Европы и белого населения США и у 75—100% — коренных народностей Африки, Америки, Восточной и Юго-Восточной Азии [Валенкевич Л. Н., Яхонтова О. И., 1992; Semenza С, 1981]. Результаты исследований, проведенных на американских неграх, жителях Азии, Индии, некоторых регионов Африки и других популяционных групп [Gray G. М., 1981 ], свидетельствовали о том, что довольно большая часть коренного населения ряда стран и континентов чувствует себя практически здоровой. В Финляндии дефицит лактазы встречается у 17% взрослого населения, в нашей стране значительно варьирует в зависимости от этнической принадлежности обследованных [Тамм О. А. и др., 1987; Тамулевичюте Д. И., Калибатене Д. Ю., 1987; ВиллакоК. П., Лембер М. Э., 1992; Balanza E., Taboada G., 1985 ]. Это подтвердили и эпидемиологические исследования методом случайной выборки 692 здоровых, проживающих в Карельской и Мордовской АССР, а также 104 лиц русского происхождения [Валенкевич Л. Н., Яхонтова О. И., 1989]. У русских дефицит лактазы наблюдается чаще (16,3%), чем у финнов, карелов, вепсов, живущих в Карельской АССР (11,0%), и жителей мордовской национальности (11,5%). По мнению авторов, одинаковая частота гиполактазии у финнов, карелов и мордвы объясняется тем, что в древности эти

народности составляли один народ и у них одновременно возникло молочное скотоводство. Авторы подчеркивают, что эти данные подтверждают правильность культурно-исторической гипотезы, согласно которой степень репрессии лактазного гена может служить своеобразным генетическим маркером [Уголев А. М., 1986].

Результаты исследований Л. Н. Валенкевича, О. И. Яхонтовой (1989, 1992) позволили прийти к выводу, что при определенных экологических условиях характер питания в течение длительного исторического периода может привести у человека к значительным генетическим изменениям. В отдельных ситуациях в процессе эволюции характер питания может повлиять на соотношение лиц в популяциях с различным генофондом, вызывая увеличение числа людей с наиболее благоприятным набором генов.

Клиника. Дисахаридазодефицитные энтеропатии делят на первичные (наследственные) и вторичные, возникающие вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта или приема некоторых лекарственных препаратов (неомицин, прогестерон и др.).

Наследственные дисахаридазодефицитные энтеропатии обусловлены врожденным отсутствием или недостаточной выработкой слизистой оболочкой тонкой кишки ферментов, расщепляющих дисахариды. До недавнего времени считалось, что тип наследования точно не установлен. В последние годы доказано, что дефицит лактазы наследуется по аутосомно-рецессивному типу [Валенкевич Л. Н., 1981; Isokoski M. et al., 1981].

Генетически детерминированный дефицит лактазы возникает обычно в возрасте от 3 до 13 лет [Gray G. М., 1983], иногда и позже — от 4 до 20 лет [Валенкевич Л. Н., Яхонтова О. И., 1989]. Непереносимость лактозы нередко имеет семейный характер, развиваясь у нескольких членов одной и той же семьи [Зайцева Е. И., Макаренко Т. Г., 1992].

Врожденная недостаточность дисахаридаз в течение определенного времени может быть компенсированной. Вместе с тем длительно существующий дефицит ферментов, расщепляющих дисахариды, приводит к морфологическим изменениям слизистой оболочки кишечника, «срыву» компенсации, развитию дисахаридазодефицитных энтеропатии.

Наиболее частыми симптомами наследственной дисахаридазодефицитной энтеропатии являются ощущение переполнения, вздутия живота, громкое урчание, переливание, осмотическая диарея, проявляющаяся тяжелым водянистым поносом, возникающим через 30 мин — несколько часов после употребления непереносимого дисахарида [Gray G. М., 1983]. Обследование больного позволяет обнаружить резко выраженный тимпанит при перкуссии живота, взвешивание суточного кала — полифекалию. Каловые массы имеют кислую реакцию.

Приобретенный (вторичный) дефицит дисахаридаз развивается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Непереносимость лактозы, обусловленная лактазной недостаточностью, обнаружена у больных хроническим энтеритом, неспецифическим

418

язвенным колитом, целиакией, болезнью Крона [Линевский Ю. В. и др., 1992; Лысиков Ю. А. и др., 1992; Alpers D. Н., 1983 ]. О плохой переносимости больными хроническим энтероколитом сахарозы и молока вследствие дефицита лактазы сообщали и другие исследователи [Фролькис А. В., 1971, 1989; Беюл Е. А., Екисенина Н. И., 1975, и др. ]. По нашим данным, непереносимость молока наблюдается у 76% больных хроническим энтеритом и энтероколитом.

Вторичная дисахаридазодефицитная энтеропатия при хронических заболеваниях кишечника по клиническим проявлениям фактически не отличается от первичной и характеризуется появлением или усилением симптомов бродильной диспепсии.

Диагностике дисахаридазной недостаточности и дисахаридазодефицитных энтеропатий помогают анамнестические данные, в частности указание на непереносимость молока, сахарозы и других дисахаридов, а также исчезновение или уменьшение проявлений бродильной диспепсии после исключения из пищевого рациона определенных дисахаридов. Важным диагностическим тестом являются пробы на толерантность с нарузкой различными сахарами [Ищук И. С, 1983; Alpers D. Н., 1983]. При изучении гликемических кривых после приема дисахаридов было установлено, что при нарушении расщепления одного из них в связи с дефицитом соответствующего фермента его прием повышает содержание данного сахара в крови, а нагрузка входящими в его состав моносахаридами не повышает. Например, при непереносимости лактозы положительным тестом на толерантность к данному дисахариду считается повышение содержания сахара в крови до 1,1 ммоль/л и более при лактозной нагрузке 50 г/м2 у детей и 50 г у взрослых в сочетании с характерными симптомами [Лембер М., 1992; Alpers D. Н., 1983].

Метод определения активности дисахаридаз в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки [Айюб А. К., 1984 ] и в смывах и перфузатах надэпителиального слизистого слоя тонкой кишки [Морозов И. А. и др., 1990; Ишкова В. Ю., Морозов И. А., 1992] достоверен.

Диагностическую информацию о наличии дисахаридазной недостаточности можно получить, определив рН фекалий, молочную кислоту в кале, дисахариды в кале и моче хроматографией и электрофорезом и рентгенологическим исследованием желудочно-кишеч- ного тракта с добавлением к взвеси сульфата бария дисахаридов [Фролькис А. В., 1971].

Лечение. Основным методом лечения дисахаридазодефицитной энтеропатий как врожденной, так и приобретенной является диета с исключением или резким ограничением непереносимого дисахарида. Так, при лактазной недостаточности исключают молоко и молочные продукты, кроме кальцинированного творога, который обычно хорошо переносят больные. При отсутствии быстрого и выраженного эффекта от соответствующей диеты показаны ферментные препараты, вяжущие и ветрогонные средства.

Профилактика дисахаридазодефицитных энтеропатий заключается в раннем выявлении дефицита дисахаридаз и своевременном назначении диеты с исключением непереносимых Сахаров.

Прогноз, как правило, благоприятный. Однако в случаях наследственной ферментопатии при длительном раздражении слизистой оболочки тонкой кишки продуктами брожения могут возникнуть ее структурные изменения и развиться хронический энтерит с синдромом нарушенного всасывания.

22.3. ЭКССУДАТИВНАЯ ГИПОПРОТЕИНЕМИЧЕСКАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ (БОЛЕЗНЬ ГОРДОНА)

Экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия (гиперкатаболическая гипопротеинемия, протеиндиарея, кишечная лимфангиэктазия, болезнь, или синдром, Гордона) среди заболеваний тонкой кишки занимает особое место. Под этим термином в мировой литературе описано около 100 наблюдений. Хотя этот синдром известен более 30 лет, детально его изучил и описал R. S .Gordon в 1959 г., который и назвал его экссудативной гипопротеинемической энтеропатией.

Наряду с выделенной в самостоятельную нозологическую форму первичной (идиопатической) энтеропатией различают и вторичную, являющуюся следствием других заболеваний, прежде всего болезней желудка и кишечника. Например, болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит), при котором речь идет по сути о гастропатии с синдромом экссудативной энтеропатии, хронический энтерит, глютеновая энтеропатия (спру-целиакия), болезнь Крона, болезнь Уиппла, лимфома кишечника, абдоминальная форма лимфогранулематоза, неспецифический язвенный колит, состояние после резекции желудка и кишечника, саркоидоз, амилоидоз кишечника [Виноградова М. А., Камаева Н. Г., 1970; Мягкова Л. П., 1970; Виноградова О. М., 1980; Пономарев А. А., 1982; Popovic О. В. et al., 1980; King С. Е., Toskes P. P., 1981]. Кроме того, экссудативная энтеропатия может возникнуть и при циррозе печени, нефротическом синдроме, гипогаммаглобулинемии, выраженной недостаточности кровообращения, аллергии к молоку, лучевой болезни, системной красной волчанке [Beaugrand et al., 1982; Florent С. et al., 1982; BennerK. G., MontanaroA., 1989].

Для экссудативной гипопротеинемической энтеропатии характерна повышенная потеря белка с калом. Доказано, что в физиологических условиях ежедневно через пищеварительный тракт организм теряет примерно '/з от общего количества вырабатываемого в нем белка. Причем эндогенный белок, поступающий в желудоч- но-кишечный тракт, является не только составной частью пищеварительных ферментов, гормонов, спущенного эпителия, но и неизменным белком плазмы крови.

Этиология и патогенез. Этиология первичной экссудативной энтеропатии еще неясна; определенную роль в возникновении заболевания играет семейная предрасположенность, сенсибилизация организма. Причина развития вторичной экссудативной энтеропатии зависит от заболевания, при котором она возникает. Патогенетической основой заболевания, будь то болезнь sui generis или проявление какой-либо другой нозологической формы, служит усилен-

420

ный белковый катаболизм и одновременно с этим повышенная потеря белков плазмы (альбумина, у-глобулина) через эктазированные лимфатические сосуды кишечника. В качестве возможных причин этих процессов предполагают изменения не только функции печени, приводящие к нарушению белкового синтеза, но и процессов расщепления и реабсорбции в кишечнике белков плазмы, а также уменьшение «подвоза» белка. Вместе с тем было доказано, что ни одна из этих теорий полностью не объясняет причин гипопротеинемии. Большое значение в возникновении стойкой и выраженной гипопротеинемии имеет усиленная потеря белка (альбумина) через желудочно-кишечный тракт [Виноградова М. А., 1970; Мягкова Л. П., 1970; ФролькисА. В., 1975; Florent С. et al., 1982; Kunz H. D., May В., 1982]. Даже при циррозе печени, когда существенно страдает ее белково-синтетическая функция, у 42% больных гипоальбуминемия была связана с повышенной потерей белка через слизистую оболочку кишечника [Florent С. et al., 1982]. При морфологических исследованиях стенки тонкой кишки были выявлены при экссудативной энтеропатии кишечные лимфангиэктазии, что, очевидно, является структурной основой значительной (до 8 г/сут и более) потери белка с калом. Результаты исследований обмена альбумина, меченного 1 3 Ч, свидетельствуют о том, что патогенез гипоальбуминемии при этом заболевании связан с гиперкатаболизмом белка, экссудацией альбумина и других белков плазмы через кишечную стенку в просвет кишки (при болезни Менетрие — через стенку желудка в его полость), гипоанаболизмом альбумина без других нарушений функций печеночной паренхимы, увеличением проницаемости периферических капилляров, вследствие чего аль-

Клиника. Первичная экссудативная энтеропатия чаще возникает у лиц молодого возраста. Заболевание обычно длительное время протекает латентно, так как значительная потеря белка с калом восполняется компенсаторным усилением белково-синтетической функции печени. Усиление функциональной способности печени в условиях постепенно нарастающего дефицита белка приводит к возникновению дистрофических изменений печени и к «срыву» ком- пенсаторно-приспособительных реакций. В такой ситуации синтез альбумина в печени не может восполнить потери белка. Возникает нарушение белкового равновесия, следствием которого являются основные клинические признаки заболевания: значительные отеки ног, лица, рук, поясницы, иногда — асцит и гидроторакс, резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела. Другие виды обменных процессов при идиопатической (первичной) экссудативной энтеропатии в начальных стадиях заболевания изменяются незначительно. Однако при длительном и тяжелом течении нарушается кальциевый обмен с клиническими проявлениями в виде боли в костях, судорог, положительного симптома мышечного валика, а также витаминный баланс, проявляющийся глосситом, ангулярным стоматитом, повышенной кровоточивостью десен.

421

Наблюдаются и так называемые местные или желудочно-кишеч- ные проявления заболевания: упорный понос, полифекалия, вздутие живота, плеск в слепой кишке, тошнота, рвота.

Развивается стойкая, выраженная гипопротеинемия с гипоальбуминемией и гипогаммаглобулинемией. Уровень иммуноглобулинов (IgA и IgG) в сыворотке крови понижен. Выделение белка с калом резко увеличено.

Как правило, больные поступают в стационар с диагнозом: хронический энтерит (или энтероколит) III степени тяжести с выраженной белковой недостаточностью. Только комплексное обследование с применением биохимических, радионуклидных, рентгенологических (включая при необходимости лимфографию), морфологических методов позволяет диагностировать экссудативную гипопротеинемическую энтеропатию и при вторичной форме — определить ее генез. Из 76 наблюдаемых нами больных с синдромом экссудативной энтеропатии лишь у 4 она оказалась первичной, у 28 была связана с хроническим энтеритом III степени тяжести, у 33 — с перенесенной обширной резекцией тонкой кишки и в единичных случаях была обусловлена глютеновой энтеропатией, ретикулосаркомой кишечника, лимфогранулематозом (абдоминальная форма), болезнями Крона, Уиппла и Менетрие. В клинической картине заболевания у всех больных доминировали признаки выраженной белковой недостаточности в сочетании с симптомами поражения тонкой кишки, что было подтверждено пробами на всасывание различных веществ, рентгенологическим, а в ряде случаев морфологическим и радиологическим методами исследования. Результаты наблюдений свидетельствуют о возможности прижизненной диагностики первичной экссудативной энтеропатии, полном соответствии между гипопротеинемией и положительным тестом с поливинилпирролидоном — 1 3 1 1, о чем сообщили Н. D. Kunz, В. May (1982).

У большинства больных экссудативная энтеропатия бывает вторичной. Нередко с синдромом экссудативной энтеропатии протекает болезнь Крона. Описаны случаи болезни Уиппла с нарастающей кахексией, отечно-асцитическим синдромом, развившимся вследствие резко выраженной белковой недостаточности из-за нарушенного всасывания в кишечнике и значительной потери белка через же- лудочно-кишечный тракт [Серов В. В. и др., 1981 ].

Диагностика. Стойкая гипопротеинемия, на которую лишь непродолжительно влияет заместительная терапия (переливание плазмы, крови, белковых гидролизатов), в сочетании с массивными отеками и диареей при отсутствии выраженных изменений других обменных процессов позволяет предположить экссудативную гипопротеинемическую энтеропатию.

Клинический анализ крови в ряде случаев дает возможность констатировать гипохромную анемию, небольшой лейкоцитоз, лимфопению, а иногда — эозинофилию. Поскольку вследствие лимфангиэктазии нарушается всасывание жира, при копрологическом исследовании определяется стеато~>С4 с преобладанием в кале жир-

422

ных кислот и мыл — нерастворимых солей, образующихся при взаимодействии с жирными кислотами ионов кальция («кишечная» стеаторея). Расстройства абсорбции жира влияют на усвоение не только кальция, но и жирорастворимых витаминов.

Из биохимических показателей в пользу данного диагноза свидетельствует прежде всего гипопротеинемия, гипоальбуминемия и гипогаммаглобулинемия, снижение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов — IgA и IgG, а также холестерина, протромбина, кальция.

Одним из основных методов диагностики, позволяющих оценить степень потери белка через желудочно-кишечный тракт, является радиоизотопный метод. Потерю белка определяют по выделению меченых соединений с калом и по скорости исчезновения их из сосудистого русла после внутривенного введения. Отмечается повышение радиоактивности кала и снижение радиоактивности крови после внутривенного введения таких соединений, как сывороточный альбумин, меченный 1 3 1 1 (с приемом внутрь ионообменных смол), сывороточный альбумин, меченный 51Сг, поливинилпирролидон, меченный 1 3 1 1 , церулоплазмин, меченный 67Си, железосодержащий декстран, меченный 5 9 Fe.

Позже выделение альбумина через желудочно-кишечный тракт стали определять с помощью изменения кишечного клиренса аль- фа-1-антитрипсина [Florent С. et al., 1981; Beaugrand M. et al., 1982; BennerK. G., MontanaroA., 1989]. Содержание альфа-1-антитрип- сина в плазме и фекалиях измеряли методом радиальной иммунодиффузии. Сопоставление результатов этого метода с показателями клиренса альбумина (определяемого по потере сывороточного альбумина, меченного 51Сг) подтвердило высокую его эффективность для контроля за потерей белка через пищеварительный тракт и результатами лечения [Florent С. et al., 1982; Benner К. G., MontanaroA., 1989]. Определенное диагностическое значение имеет повышенное содержание белков в секрете тонкой кишки, а также электрофорез фекалий на бумаге [Пономарев А. А., 1982].

Существенную роль в диагностике играет морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тощей кишки. При этом наряду с относительной сохранностью микроворсинок, их щеточной каймы и поверхностного эпителия выявляют расширение лимфатических сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя, местами выбухание их стенок (дилатация и эктазия), иногда скопление липофагов с пенистым содержимым в дилатированных лимфатических сосудах. Бокаловидные клетки содержат слизистую жидкость, выделяющуюся в просвет кишки. В тяжелых случаях наряду с изменением архитектоники лимфатических сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя тонкой кишки отмечают утолщение ворсинок слизистой оболочки, которые иногда приобретают грушевидную форму, местами склеены, деформированы, иногда же сглажены и атрофичны.

Определенную диагностическую ценность имеет рентгенографическое исследование желудка и тонкой кишки, при котором находят

423

либо гигантскую гипертрофию складок слизистой оболочки желудка (болезнь Менетрие), либо дистонию тонкой кишки, чаще по гипотоническому типу, утолщение складок ее слизистой оболочки, уровни жидкости в кишке. В некоторых случаях показана лимфангиография, которая позволяет установить причину экссудативной энтеропатии — абдоминальная форма лимфогранулематоза, лимфосаркома [Розенштраух Л. С. и др., 1969].

Лечение. Поскольку причина первичной экссудативной энтеропатии до конца не выяснена, лечение должно быть направлено на устранение диареи, коррекцию метаболических расстройств, ликвидацию возможных изменений воспалительного характера, стимуляцию процессов регенерации слизистой оболочки тонкой кишки. Непременным компонентом лечебного комплекса является механически

ихимически щадящая, гипохлоридная, богатая белком диета, содержащая до 140—150 г белка в суточном рационе, с некоторым ограничением жидкости и жира (для разгрузки лимфатических сосудов). Подобная диета не только способствует устранению диареи

ивозможного воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки, но и уменьшению или ликвидации свойственного заболеванию белкового дефицита. Корригировать метаболические расстройства позволяет заместительная терапия: парентеральное введение белковых препаратов (плазма, белковые гидролизаты, кровь) в сочетании с анаболическими гормонами, препаратов кальция, железа, витаминов, особенно жирорастворимых (A, D, К, Е); при наклонности к инфекционным заболеваниям показано введение у-глобу- лина. Целесообразно назначение кортикостероидов, спиронолактона, иногда для ускорения и усиления диуретического эффекта одновременно с другими диуретиками (производные бензотиадиазина, фуросемид и др.), что уменьшает отечно-асцитический синдром, устраняет явления воспаления, уменьшает отек слизистой оболочки кишечника, улучшает процессы ее регенерации. А. В. Фролькис сообщил об успешном использовании антибиотиков тетрациклинового ряда в течение длительного времени, а также адреномиметических средств, препаратов, угнетающих фибринолиз. При ограниченном поражении лимфатических сосудов тонкой кишки рекомендуется резекция ее пораженных отделов.

Прекращению диареи способствует назначение вяжущих и адсорбирующих средств, эубиотиков, ферментных препаратов, средств, ингибирующих кишечную моторику.

Лечение вторичной экссудативной энтеропатии осуществляют с учетом основного заболевания. Так, при глютеновой энтеропатии с синдромом протеиндиареи эффективно лечение гаммаглобулином, антибиотиками, метронидазолом, кортикостероидами на фоне аглю-

Прогноз. При первичной (идиопатической) экссудативной гипопротеинемической энтеропатии прогноз неблагоприятный, при вторичной — зависит от основного заболевания. Вместе с тем в ряде случаев как первичной, так и вторичной энтеропатии отмечено

424

медленное прогрессирование заболевания. Неблагоприятный исход нередко определяет присоединение инфекционных болезней вследствие снижения сопротивляемости организма (гипо-у -глобулинемия, снижение в сыворотке крови содержания иммуноглобулинов).

22.4. БОЛЕЗНЬ УИППЛА

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия, гранулематозная липофагия, мезентериальная хиладенэктазия, липогранулематоз брыжейки) — системное заболевание, при котором в патологический процесс, как правило, вовлекается тонкая кишка, но может поражаться любая система организма.

Заболевание впервые было описано в 1907 г. американским патологоанатомом Georg Whippl, в нашей стране — П. В. Сиповским в 1936 г.

Болезнь Уиппла — редкое заболевание, которое может начаться в любом возрасте (описан случай у трехмесячного младенца), но более распространено на 4—5-м десятилетии жизни. Оно поражает мужчин в 5—8 раз чаще, чем женщин. Наблюдается чаще у коренных жителей Кавказа. Семейные случаи заболевания очень редки.

Этиология и патогенез к настоящему времени выяснены лишь частично. Наличие при активной стадии болезни большого количества мелких грамположительных бацилл в слизистой оболочке тонкой кишки и в других органах, вовлеченных в патологический процесс, быстрое их исчезновение параллельно с клиническим улучшением при лечении антибиотиками и появление вновь при рецидиве заболевания — важные аргументы бактериального генеза страдания. Для окончательного признания этого требуется не удававшаяся до сих пор культивация и идентификация микроорганизмов, ответственных за заболевание. Существуют и другие моменты, указывающие на своеобразие этой инфекции. Болезнь Уиппла встречается спорадически и столь редко, что не установлено каких-либо эпидемических особенностей. Не зарегистрировано случаев прямой передачи ее от одного человека к другому, неизвестны входные ворота инфекции.

Вероятно, микроорганизмы представляют главный, но лишь частичный этиологический фактор. Для развития болезни необходимы дополнительные предрасполагающие факторы, возможно, дефекты в иммунной системе, однако результаты соответствующих исследований противоречивы. Нарушения гуморального иммунитета при болезни Уиппла исключены, в то время как расстройства клеточного иммунитета, прежде всего взаимодействие лимфоцитов и макрофагов, еще недостаточно изучены.

В ответ на инвазию микроорганизмами в пораженных органах развиваются реактивные изменения. Инфильтрация тканей крупными макрофагами способствует появлению клинических проявлений. Например, инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки не может не влиять н? абсорбцию. Всасывание про-

425

исходит через малоизмененные энтероциты. Однако дальнейший транспорт нутриентов через пораженный собственный слой в сосуды слизистой оболочки и лимфатическое пространство затрудняется, еще в большей мере он нарушается при инфильтрации и увеличении лимфатических узлов, так как при этом страдает лимфатический дренаж тонкой кишки, что препятствует нормальному выходу абсорбированных веществ. Однако точный механизм развития обнаруживаемых в органах нарушений пока не установлен. Как правило, максимальные изменения обнаруживают в тонкой кишке и мезентериальных лимфатических узлах. Тонкая кишка при болезни Уиппла уплотнена, складки слизистой оболочки грубы, отечны. На серозной оболочке иногда видны мелкие желтоватые узелки. Лимфатические узлы брыжейки резко увеличены, возможны увеличение перипортальных, ретроперитонеальных и других групп лимфатических узлов, а тажке перитонит.

При гистологическом исследовании отчетливо выявляются повреждения структуры кишечной слизистой оболочки. Ворсинки тонкой кишки укорочены, утолщены, местами деформированы. Крипты уплощены. Собственный слой слизистой оболочки диффузно инфильтрирован крупными полигональными макрофагами. Их цитоплазма заполнена большим количеством гликопротеиновых PAS-no- зитивных гранул, что придает клеткам пенистый вид. Эти макрофаги в интестинальной слизистой оболочке патогномоничны для болезни Уиппла. Собственный слой может содержать скопления полиморф- но-ядерных лейкоцитов. Обычные клеточные элементы собственного слоя слизистой оболочки — плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы — имеют нормальный вид. Однако их содержание заметно уменьшено, потому что они замещены большим количеством макрофагов. Во всех слоях стенки кишки находят отдельные расширенные лимфатические сосуды с жировыми вакуолями. В экстрацеллюлярном пространстве собственного слоя располагаются жировые скопления различных размеров. Часть из них имеет вид полостей, выстланных эндотелием. Капилляры расширены. Хотя архитектура ворсин заметно нарушена, поверхностный эпителий сохранен. Имеются лишь его очаговые неспецифические изменения. Высота энтероцитов уменьшена. Щеточная кайма разрежена. В цитоплазме накопление умеренного количества липидов.

При электронно-микроскопическом исследовании в собственном слое интестинальной слизистой оболочки у нелеченых больных выявляется большое количество бациллоподобных тел длиной 1—2,5 мкм и шириной 0,25 мкм. Бациллы локализуются в различных участках, но больше всего их находят в субэпителиальной зоне и вокруг сосудов в верхней половине слизистой оболочки. Их обнаруживают также и в PAS-позитивных макрофагах, которыми они фагоцитируются и в которых подвергаются дегенерации и распаду. «Бациллы Уиппла» и продукты их построения ответственны за PAS-позитивные гранулы макрофагов. В ряде случаев бациллы могут быть видны в эпителиальных клетках и между ними, а также в полиморфно-ядерных лейкоцитах, плазматических и эндотелиальных клетках собственного слоя.

426