6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии

complex in the pig // Quart. J. Experimental Physiol. – 1987. – Vol. 72. – P. 51–60.

9. Grant D., Hurlbut D., Throng R. et al. Intestinal permeability and bacterial translocation following small bowel transplantation in the rat // Transplantation. – 1991. – Vol. 52. –

P.221–224.

10.Pernthaler H., Kreczy A., Plattner R. et al.

Myoelectric activity during small bowel allograft rejection // Dig. Dis. Sci. – 1994. – Vol. 39, N 6. – P. 1216–1221.

11. Simizu R., Matsui T., Park S. et al. Studies on interdigestive intestinal motility of the orthotopic allotransplanted canine small bowel (Japanese) // J. Smooth Muscle Res. – 1993. – Vol. 29, N 3. – P. 91–100.

Важность исследования эвакуаторной функции кишечника обусловлена тем, что отклонения от ее физиологического околосуточного ритма являются факто-

ром риска многих заболеваний желудочно-кишеч- ного тракта [2–4, 8, 9]. Вместе с тем физиологические механизмы оптимальности ритма этой функции недостаточно изучены [1, 3, 5–7], поскольку аритмия эвакуаторной функции кишечника исследовалась преимущественно при патологии и у пожилых [12–15].

Цель данной работы – изучение физиологических закономерностей околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника у практически здоровых молодых людей, а также определение зависимости между этим ритмом и хронориском ее аритмии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на 294 добровольцах обоего пола в возрасте 16–28 лет. В течение 7 дней каждый из них записывал точное время момента реализации эвакуаторной функции кишечника в специально разработанные таблицы для ауторитмометрии [11]. Обязательно отмечали те сутки, в течение которых исследуемая функция не реализовалась.

Обследованы три группы: п е р в а я состояла из 170 школьников обоего пола в возрасте 16–17 лет, в т о р а я – из 45 слушателей Воен- но-медицинской академии (все мужчины в возрасте 18–23 года), т р е т ь я – из 79 студентов медицинского университета (обоего пола в возрасте 18–28 лет).

Для каждой группы были образованы по три подгруппы в зависимости от времени суток (утро, день или вечер), в течение которого происходила эвакуаторная функция кишечника.

Утренняя подгруппа состояла из тех, у кого эвакуация кишечника наступала обычно от 6 до 12 ч. Дневную подгруппу составляли те, у кого эта функция осуществлялась преимущественно между 12 и 18 ч. Вечерняя подгруппа включала тех, кто обычно реализовал эвакуаторную функцию кишечника между 18 и 00 ч.

Риск аритмии эвакуаторной функции кишечника, или хронориск [11] энтеральной аритмии, определяли по отсутствию реализации этой функции в течение около 48 ч.

Вероятность аритмии эвакуаторной функции кишечника для каждой подгруппы вычисляли по отношению числа лиц с нерегулярным ритмом этой функции к числу обследованных (в %), достоверность различий определяли с помощью теста chi-square (Корнелиссен Г., Хальберг Ф., лаборатория хронобиологии Университета Миннесоты, США). Тест выполнен отдельно для каждой группы и суммарно для всего пула данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника у практически здоровых молодых людей показало, что при утреннем ее ритме вероятность энтеральной аритмии была в несколько раз меньше, чем при дневном или вечернем ритме.

У каждого из 14 школьников с утренним ритмом эвакуаторной функции кишечника склон-

ность к энтеральной аритмии отмечена лишь у 1. При дневном ритме этой функции энтеральная аритмия возникала почти у каждого третьего человека, а при ее вечернем ритме – у 25% (табл. 1).

Риск энтеральной аритмии у школьников с утренним ритмом эвакуаторной функции кишечника был минимальным и отличался от повышенного риска этой аритмии у школьников с ее дневным и вечерним ритмами в 4–5 раз (chi-square = 14,71, р<0,01).

Услушателей академии с утренним ритмом эвакуаторной функции кишечника обнаруживалась склонность к энтеральной аритмии почти в 2 раза реже, чем при дневном ритме, и почти в 2,5 раза реже, чем при вечернем ритме этой функции (табл. 1).

Устудентов университета случаи аритмии эвакуаторной функции кишечника в утренней подгруппе наблюдались лишь у одного из 5, а в дневной и вечерней подгруппах чаще, чем у каждого второго человека (табл. 1). Риск энтеральной аритмии у студентов с утренним ритмом эвакуаторной функции кишечника был минимальным и почти в 2–3 раза отличался от повышенного риска энтеральной аритмии при ритмах этой функции, имевших место после 12 ч (chi-square = 9,68, р<0,01).

Суммарно (табл. 2) при утреннем ритме эвакуаторной функции кишечника (до 12 ч) вероятность возникновения энтеральной аритмии была минимальной (около 10%), а при дневном или вечернем ритме этой функции (после 12 ч) риск возникновения энтеральной аритмии повышается почти в 4 раза (overall chi-square

=29,86, р<0,01).

В целом оказалось, что преобладающая акрофаза околосуточ-

ного ритма эвакуаторной активности кишечника может рассматриваться как прогностический критерий [6, 7, 11] возникновения энтеральной аритмии. Полученные результаты показали, что хронофизиологическое изучение околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника дает возможность выявлять хронориск энтеральной аритмии даже у практически здоровых молодых людей.

Выявленная зависимость позволяет сформулировать новый физиологический принцип адекватности эвакуаторной функции кишечника: адекватным для организма человека является утренний ритм этой функции, связанный с минимальным риском энтеральной аритмии.

Использование предложенного физиологического принципа адекватности эвакуаторной функции кишечника, по-видимому, может (через минимизацию риска энтеральной аритмии) обладать оптимизирующим эффектом, устраняющим циркадианную аритмию этой функции, являющуюся фактором риска нарушений функции толстой кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы [9, 10, 12–15].

Таблица 2. Зависимость хронориска энтеральной арит

мии от околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника

*Различие статистически достоверно (р<0,01) по сравнению с величиной хронориска при утреннем ритме эвакуаторной функции кишечника.

Таким образом, хронофизиологическое исследование околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника показало, что наиболее адекват-

ным ритмом этой функции является именно утренний ритм, связанный с минимальным хронориском ее аритмии.

1.Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина, 1994. – 400 с.

2.Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. // Хронобиология и хрономедицина. – М., 1989. – С. 278–293.

3.Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. – М., 1987.

4.Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. – Л.: Медицина, 1991. – 224 с.

5.Хальберг Ф., Корнелиссен Г., Хилман Д. и др. // Хронобиология и хрономедицина и влияние гелиогеофизических факторов на организм человека. – М., 1992. – С. 83–124.

6.Хальберг Ф., Корнелиссен Г., Шемеровский К.А., Овсянников В.И. // Вестн. РАМН.

– 1996. – № 1. – С. 47–51.

7.Cornelissen G., Halberg F. Introduction to Chronobiology. – Minneapolis, 1994.

8.Endoh К., Nacadaira H., Yamazaki О. // Jap.

J.Publ. Health – 1997. – Vol. 44. – P. 113–122.

9.Ghadirian P., Boyle P., Simard A. et al. // Int.

J.Pancreatol. – 1991. – N 10. – P. 183–196.

10.Halberg F., Cornelissen G., Carandente F. // Chronobiology. – 1991. – Vol. 18. – Р. 187–193.

11.Halberg F., Watanabe H. Chronobiology and Chronomedicine. – Tokyo, 1992.

12.Kotake К., Koyama Y., Nasu J. et al. // Jup.

J.Clin. Oncol. – 1995. – Vol. 25. – P. 195–202.

13.Misciagna G., Leoci С., Guerra V. el al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1996. – N 8. –

P.585–593.

14.Sharma S., Longa WE., Baniadam B. // Dis. Colon Rectum. – 1995. – Vol. 38. – P. 318–323.

15.Sonnenberg A., Muller A.D. // Pharmacology.

– 1993. – Vol. 47, suppl. 1. – P. 224–233.

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза и клиники язвенного колита (ЯК) [2, 6, 8, 16, 19, 20], многие проблемы этого заболе-

вания остаются нерешенными. Недостаточно изучена роль тонкой кишки в патогенезе и особенностях клинических проявлений ЯК.

Тонкая кишка, как известно, является ключевым органом, участвующим в заключительных стадиях усвоения пищевых веществ организмом [3, 15]. Клинические особенности ЯК в значительной мере предопределяются наличием и выраженностью внеорганных (внекишечных) поражений [4, 7], в частности тонкой кишки [5, 6]. Поэтому можно предположить, что нарушения ее функций являются причиной нередкого развития трофологической недостаточности при ЯК. В связи с этим ранняя диагностика нарушений функционального состояния тонкой кишки при ЯК приобретает особую актуальность.

Одна из причин развития нарушений пищеварения и соответственно трофологического статуса

– нарушение гидролиза пищевых веществ в тонкой кишке [12, 13, 21 и др.]. Предполагается зависимость состояния тонкокишечного пищеварения от особенностей микробиоценоза тонкой кишки [10, 18]. С развитием учения об эндоэкологии желудочно-кишечного тракта актуальным является изучение микробиоценоза во взаимосвязи с местным иммунитетом тонкой кишки.

Для оценки состояния тонкой кишки применяются клинические, морфологические, рентгенологические, биохимические, иммунологические и функциональные методы исследования. Ведущее

место среди них занимает комплексное морфофункциональное исследование [1, 11].

Цель исследования состояла в изучении морфофункционального состояния и микробиоценоза тонкой кишки при ЯК и в выяснении их значения в формировании трофологической недостаточности при этом заболевании.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 76 больных рецидивирующим ЯК, из них 63 (83%) мужчин в возрасте от 16 до 63 лет. Больные ЯК были распределены на две группы.

П е р в у ю группу составили 32 больных с давностью заболевания от 2 до 5 лет. Из них легкая степень тяжести клинического течения болезни была у 15, средняя – у 7, тяжелая – у 10.

В т о р у ю группу составили 44 человека с длительностью заболевания более 5 лет. У 19 установлена легкая степень тяжести клинического течения болезни, у 17 – средняя, у 8 – тяжелая.

Группу с р а в н е н и я (к о н т р о л ь н у ю) составили 19 мужчин в возрасте 18–49 лет с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Диагноз СРК устанавливали на основании жалоб на частый жидкий стул или смену поносов запорами, болей вокруг пупка, вздутие и урчание в животе. Лабораторно-инструментальные исследования, включая гистологическое исследование слизистых оболочек тонкой и толстой кишки, у всех больных этой группы были нормальными.

Клиническая картина ЯК легкой степени тяже-

тит, глоссит, трещины в углах рта. Лабораторно у всех обследованных выявлялись гипоальбуминемия (до 25–30 г/л), снижение содержания в сыворотке крови холестерина, электролитов (калия, магния). У больных ЯК тяжелой степени тяжести снижение массы тела достигало 20% и более, качественные расстройства трофики выявлены у 10 (около 56%) из 18 обследованных, гипоальбуминемия менее 25 г/л, дефицит электролитов, холестерина – у всех больных ЯК.

Таким образом, по мере нарастания тяжести клинического течения ЯК прогрессирует выраженность признаков энтеральной недостаточности. У всех больных ЯК средней и тяжелой степени тяжести масса тела снижалась до 20% от исходной, выявлялись качественные расстройства трофики.

Морфологическая характеристика слизистой оболочки тонкой кишки. В группе сравнения и у больных ЯК легкой степени тяжести клинического течения СОТК не была изменена (табл. 1). Высота (длина) ворсинок составляла 400–600 мкм, глубина крипт – 250–300 мкм. При гистологическом исследовании биоптатов СОТК больных со среднетяжелым клиническим

(«кустовидных») ворсинок (см. рисунок), увеличение глубины крипт до 350–400 мкм. ЯК с тяжелым клиническим течением характеризовался уменьшением длины ворсинок до 200–250 мкм и углублением крипт до 400–450 мкм. Качественных изменений ворсинок, то есть «кустовидных» разрастаний, не отмечено.

Таким образом, по мере прогрессирования ЯК нарушается структура СОТК: появляются «кустовидные» ворсинки и атрофические изменения

– укорочение ворсинок и увеличение глубины крипт.

Активность собственно кишечных ферментов в гомогенате СОТК. Дисахаридазы. В группе сравнения активность мальтазы распределялась в пределах от 27,5 до 36,5 мкмоль•мин/г ткани, в среднем – 32,0±4,5 мкмоль•мин/г. Для лактазы

эти показатели были соответственно 13,4, 26,2 и 19,8±6,4 мкмоль•мин/г ткани, а для сахаразы – 38,1, 46,1 и 42,1±4,0 мкмоль•мин/г.

У больных ЯК выявлено достоверное снижение активности мальтазы, сахаразы и лактазы в гомогенате слизистой оболочки проксимального отдела тощей кишки, коррелирующее с тяжестью течения заболевания (табл. 2). В обеих группах больных ЯК при легком течении заболевания активность мальтазы была ниже, чем в группе больных СРК, на 40% (20,4±2,2 мкмоль•мин/г). Активность сахаразы снижалась на 50% (20,5±2,0 мкмоль•мин/г). Примечательно, что активность лактазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки независимо от тяжести и длительности заболевания приближалась к нулю.

При среднетяжелом течении ЯК в обеих группах больных выявлено снижение активности сахаразы на 75% (7,7±4,8 мкмоль•мин/г), мальтазы – на 70% (7,6±2,5 мкмоль•мин/г).

Наименьший уровень активности дисахаридаз в гомогенате СОТК установлен у больных с тяжелым течением ЯК. Активность сахаразы у них снижалась на 90% (4,8±1,5 мкмоль•мин/г), мальтазы – на 85% (5,0±1,5 мкмоль•мин/г).

Таким образом, в результате исследования установлено отчетливое угнетение дисахаридазной активности в сфере мембранного пищеварения тонкой кишки по мере прогрессирования тяжести

тонкой кишки при развивающейся недостаточности ее функций. При тяжелом течении ЯК, характеризующемся выраженным энтеральным синдромом, угнетается пролиферация эпителия и атрофируется СОТК, что является следствием срыва адаптационных возможностей тонкой кишки при этом заболевании.

Эндоэкология тонкой кишки у больных ЯК также претерпевает ряд изменений. По мере нарастания тяжести течения ЯК и развития атрофических изменений в СОТК снижается содержание sIgA в тонкокишечном соке до 70%. Следствием местного иммунодефицита явилось развитие дисбактериоза тонкой кишки. Он проявлялся увеличением содержания микрофлоры в 1 г ткани СОТК до 1010–1016 КОЕ и появлением в тонкой кишке E. сoli.

Выявленные качественные и количественные изменения тонкой кишки при ЯК являются ведущими патогенетическими факторами развития энтеральной недостаточности при этом заболевании. Подтверждением этому служит выявленная взаимосвязь между выраженностью трофологической недостаточности, морфологическими изменениями, активностью ферментов, показателями местного иммунитета и микробиоценоза СОТК.

ВЫВОДЫ

1. При язвенном колите по мере прогрессирования тяжести и длительности заболевания возникает вторичная энтеральная недостаточность. Факторами ее формирования являются дистрофические и атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, угнетение мембранного и цитозольного (внутриклеточного) пищеварения, местного иммунитета, дисбактериоз тонкой кишки. Данные изменения отражают глубину

вторичного поражения тонкой кишки и проявляются более выраженными количественными изменениями в зависимости от степени тяжести и длительности течения болезни.

2.Морфологические изменения: слизистая оболочка тонкой кишки при язвенном колите легкой степени тяжести не изменяется, при среднетяжелом течении наблюдаются дистрофические изменения, характеризующиеся появлением ветвистых (полиповидных) ворсинок, при тяжелом течении развиваются атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки (уменьшение высоты ворсинок и углубление крипт).

3.У больных с легким течением язвенного колита угнетается ферментативная активность дисахаридаз на 40–50%, при среднетяжелом течении активность этих ферментов снижается на 70–75%, при тяжелом течении – на 85–90%.

4.У больных с легким течением язвенного колита и с длительностью заболевания не более 5 лет повышается активность тонкокишечных пептидаз на 65%. При более длительном течении болезни подобного повышения активности ферментов не отмечается. У больных язвенным колитом средней и тяжелой степени тяжести клинического течения независимо от длительности болезни возникает пептидазная недостаточность, выражающаяся в угнетении тонкокишечных пептидаз на 55 и 80% соответственно.

5.При язвенном колите изменяется эндоэкология тонкой кишки. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни развиваются дисбактериоз и местный иммунодефицит тонкой кишки, прояв-

ляющиеся увеличением обсемененности ее слизистой оболочки до 1010 колониеобразующих единиц микроорганизмов в 1 г ткани и уменьшением содержания sIgA в тонкокишечном соке до 0,17±0,03 г/л.