6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (65)
.pdf2, 2011 |
Оригинальные исследования |
|
|
ретирующих нейротензин, и эпителиальных клеток пищевода, экспрессирующих р53.
Выводы. Нарушения функциональной активности нейроэндокринных клеток слизистой оболочки пищевода, вырабатывающих нейротензин, и эпителиальных клеток пищевода, экспрессирующих р53, могут служить фактором, способствующим формированию рефрактерных форм ГЭРБ.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диффузная нейроэндокринная система.
Conclusions. Disorders of functional activity of neuroendocrinal cells of esophageal mucosa, producing neurotensin, and epithelial cells of the esophagus expressing р53, can act as a factor promoting development of refractory forms of GERD.
Key words: gastroesophageal reflux disease, diffuse neuroendocrinal system.
астроэзофагеальная |
рефлюксная |
болезнь |
Материал и методы исследования |
|
(ГЭРБ) является важной медицинской и |
|
|
||
Гсоциально-экономической проблемой совре- |
Всего контингент обследованных включал 187 |
|||
менного общества [1, 6]. По данным различных |
человек: 23 больных с РФГЭРБ, 100 пациентов с |
|||
авторов, 40–50% населения России и зарубежных |
ГЭРБ, у которых лечение ИПП было эффектив- |
|||
европейских стран с различной частотой испыты- |
ным (60 с неэрозивной формой ГЭРБ – НФГЭРБ, |
|||
вают изжогу – основной симптом ГЭРБ, купи- |
40 с эрозивной формой ГЭРБ – ЭФГЭРБ) и 14 – |
|||
руемый приемом антикислотных препаратов [4]. |
с ПБ. Группа пациентов с НФГЭРБ была пред- |
|||
У ряда пациентов с ГЭРБ использование только |
ставлена больными с катаральными изменениями |
|||
одних ингибиторов секреции соляной кислоты не |
дистальной части пищевода. Группу сравнения |
|||
приводит к купированию симптомов изжоги, что |
составили 30 пациентов с хроническим геликобак- |
|||
послужило появлению термина «рефрактерная» |
терным гастритом (ХГГ), не ассоциированным |
|||
ГЭРБ [7, 10]. |
|
|
с ГЭРБ. В контрольную группу вошли 20 практи- |
|
Единого определения |
рефрактерной |
формы |
чески здоровых лиц. |
|
ГЭРБ (РФГЭРБ) не существует. Заслуживает |
.RU |
|
||
Диагностика ГЭРБ базировалась на класси- |
||||
внимания точка зрения, что к данной форме забо- |
фикационных критериях Европейской группы по |
|||
левания необходимо относить больных, у которых |
изучению данной патологии в Генвале (Бельгия, |
|||
сохраняются клинические |
проявления рефлюкс |
1997) и клинико-эндоскопической классифика- |
||
эзофагита при лечении ингибиторами протонной-VESTIции ГЭРБ, принятой на IX |
Европейской гаст- |
|||
помпы (ИПП) в двойной дозе или их комбинацией.M |
роэнтерологической неделе |
(Амстердам, 2001). |
||
|
WWW |
|
|
|
с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, а при |
При детализации эрозивных изменений пищевода |
|||
суточном мониторировании не удается достичь |
использовали Лос-Анджелесскую классификацию |
|||
желаемого рН и купирования симптомов заболе- |
(1994). При классификации пищевода Баррета |
|||
вания [5]. |
|
|
выделяли короткий и длинный сегменты ПБ, а |
|
Особый интерес представляют данные о взаи- |
также использовали Пражскую систему градации |
|||
мосвязи и взаимозависимости РФГЭРБ с пищево- |
C&M (2004) по критериям С (распространен- |
|||
дом Баррета (ПБ) и аденокарциномой пищевода |
ность метаплазии по окружности пищевода) и |
|||
[11]. |
|
|
М (длина максимального участка метаплазии по |
|
По современным представлениям ГЭРБ фор- |
длине пищевода). |
|
||
мируется под воздействием многих факторов, |
Наблюдение за больными и здоровыми прово- |
|||
но общепризнано, что пусковым механизмом |
дили по единой программе, включающей общекли- |
|||
является снижение тонуса нижнего пищеводно- |
ническое обследование, внутрипищеводную рН- |
|||
го сфинктера (НПС). У большинства больных |
метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). |
|||
ГЭРБ несостоятельность НПС реализуется на |
При проведении ЭГДС использовался качествен- |
|||
фоне моторно-эвакуаторной дисфункции пищево- |
ный метод оценки типа хлоргидрии – индикатор- |
|||
да и желудка, генез которой связан с нарушением |
ная хромогастроскопия с 0,3% водным раствором |
|||
нейрогуморальной регуляции [2, 8, 12]. В связи с |
конго-рот. Для рН-метрии применялся автоном- |
|||
этим особый интерес представляет изучение роли |
ный индикатор кислотности желудка АГМ-01 |
|||
диффузной эндокринной системы (ДЭС) в воз- |
(«Исток-система», г. Фрязино). Для диагностики |
|||
никновении и прогрессировании ГЭРБ [9]. |
ПБ, после заживления эрозивно-язвенных дефек- |
|||
Целью настоящего исследования явилась раз- |
тов слизистой оболочки пищевода, выполняли |
|||
работка новых прогностических и диагностичес- |
хромоэндоскопию с 0,5% водным раствором мети- |
|||
ких критериев РФГЭРБ на основе анализа клини- |
ленового синего с последующей биопсией участков |
|||
ко-эндоскопических, функциональных и функци- |
с повышенной абсорбцией красителя. |
|||
онально-морфологических данных. |
|
Материал для гистологического исследования |
||
|
|
|
прицельно забирали при ЭГДС из слизистой |
|
|
|
|
оболочки дистального отдела |
пищевода на 3 см |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
31 |
Оригинальные исследования |
|
|
|
2, 2011 |
|
|
|
||||
выше условной циркулярной линии, соединяю- |
из 7 человек, а больные среднего возраста имели |
||||
щей проксимальные концы складок желудка, и |
избыточную массу тела – 9 (56,3%) из 16 чело- |
||||
из антрального отдела – на расстоянии 1–2 см от |
век. |
|
|
|
|
пилорического канала передней или задней стенки |
Данные анамнеза свидетельствуют о незна- |
||||
нижней трети тела желудка. |
чительной продолжительности течения ГЭРБ в |
||||
Для гистологических исследований применяли |
группе пациентов с РФГЭРБ. У 12 (52,2%) |
||||
окраску гематоксилином и эозином. Для иденти- |
обследуемых давность заболевания не превышала |
||||
фикации гормонов в нейроэндокринных клетках |
6 мес. Несмотря на обращение к врачу и терапию |
||||
пищевода использовали моноклональные мыши- |
антикислотными препаратами, для данного кон- |
||||
ные антитела фирмы «Novocastra» против NO- |
тингента больных были характерны почти полное |
||||
синтазы (титр 1:1000), эндотелина-1 (титр 1:500), |
отсутствие ремиссии и нарастание клинической |
||||
нейротензина (титр 1:500) и поликлональную кро- |
симптоматики. У 18 (78,3%) пациентов определя- |
||||
личью антисыворотку против мелатонина фирмы |
лась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. |
||||
«CID Research Inc» (титр 1:250). Эпителиоциты, |
Хронический гастрит выявлен у всех обсле- |
||||
вступившие в различные стадии клеточного цикла, |
дованных больных с РФГЭРБ. Среди сопут |
||||
изучали иммуногистохимическим методом с при- |
ствующих заболеваний пищеварительного тракта, |
||||
менением моноклональных мышиных антител к |
наряду с хроническим гастритом, |
доминирова- |
|||
маркеру p53 (1:100, «Novocastra»). Подсчитывали |
ла патология желчевыводящей системы – у 19 |
||||
общее количество изучаемых клеток в 5 полях |
человек (82,6%). При этом хронический кальку- |
||||
зрения при увеличении ×320 и цифровые данные |
лезный холецистит встречался с частотой, опре- |
||||
пересчитывали на 1 мм2 слизистой оболочки пище- |
деляемой в общей популяции жителей России. |
||||
вода с помощью пакета прикладных морфометри- |
Дуоденогастральный |
рефлюкс обнаруживался у |
|||
ческих программ Videotest. |
23 (100%) больных, что, по нашему мнению, явля- |
||||
Исследования проводили в динамике при пос- |
ется дополнительным патогенетическим фактором |
||||
туплении в стационар и спустя 2 мес после начала |
ГЭРБ. Кариес выявлен у всех обследованных |
||||
базового лечения. Все больные ГЭРБ получали |
с РФГЭРБ – в 13 (56,5%) случаях с дефектом |
||||
антикислотную терапию омепразолом в суточной |
.RU |
|
|
|
|
внутренней поверхности эмали, что рассматрива- |
|||||
дозе 40 мг в сутки. В случае отсутствия эффек- |
ется как внепищеводное проявление ГЭРБ. У 12 |
||||
та пациентам в течение 5–7 дней назначалась |
(52,2%) пациентов имела место гиперсаливация, |
||||
двойная доза препарата (80 мг). При отрицатель |
сочетающаяся с ощущением горечи во рту. |
||||
ных результатах лечения омепразолом диагнос-VESTIТаким образом, анализ клинической картины |
|||||
тировалась РФГЭРБ и дополнительно назнача.M- |
заболевания позволяет сделать вывод о некото- |
||||
WWW |
рых особенностях клиники РФГЭРБ, связан- |
||||
лась урсодезоксихолевая кислота на ночь в дозе |
|||||
250 мг. При наличии геликобактерной инфекции |
ных с торпидностью проявлений и коротким |
||||
в соответствии с Маастрихтским консенсусом III |
анамнезом заболевания, отсутствием стойкой |
||||
(омепразол 40 мг, кларитромицин 1000 мг и амо- |
ремиссии и эффекта от проводимой антикислот- |
||||
ксициллин 2000 мг в сутки на протяжении 10 дней) |
ной терапии, высокой частотой встречаемости |
||||
осуществлялась эрадикационная терапия. Полнота |
кардиалгии. |
|
|
|
|
эрадикации оценивалась спустя 2 мес. |
В противоположность сказанному анализ кли- |
||||
Математическую обработку результатов иссле- |
нической картины обычного течения ГЭРБ свиде- |
||||
дования осуществляли с помощью статистического |
тельствует о том, что основной жалобой, застав- |
||||
пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA 6,0». |
ляющей обратиться больного к врачу, является |
||||
|
изжога, интенсивность которой коррелирует с |
||||
Результаты исследования |
тяжестью изменений |
в пищеводе. Предпринятая |
|||
нами попытка выделить какие-либо патогномо- |
|||||
и их обсуждение |
|||||
ничные симптомы или значимые диагностические |
|||||
|
|||||
Клиническая картина РФГЭРБ существенно |
критерии, позволяющие убедительно дифференци- |
||||
отличалась от традиционного, чувствительного к |
ровать клинико-эндоскопические варианты ГЭРБ |
||||
лечению ИПП, течения заболевания. Так, изжо- |
(неэрозивная и эрозивная формы), не увенчалась |
||||
га (100%) у этих пациентов носила чрезвычайно |
успехом. Разграничение достигалось только при |
||||
упорный характер и в полной мере не купирова- |
использовании эндоскопических и морфологичес- |
||||
лась антикислотными препаратами. У 16 (68%) |
ких методов исследования. |
|
|||
больных она сочеталась с болью за грудиной (кар- |
Пищевод Баррета |
проявляется |
клинической |
||
диалгия). У 18 (78,3%) изжога и боль за грудиной |
симптоматикой ГЭРБ. В то же время у 5 (35,7%) |
||||
усиливались при физической нагрузке, сопровож- |
из 14 пациентов ПБ протекал бессимптомно, что |
||||
дались чувством страха смерти и значительным |
определяет необходимость внимательной оцен- |
||||
снижением качества жизни. Пациенты с РФГЭРБ |
ки дистальной части пищевода при проведении |
||||
молодого возраста были представлены в основном |
эндоскопического исследования по любым пока- |
||||
лицами астенического телосложения – 5 (71,4%) |
заниям [3]. |
|
|
|
32 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
2, 2011 |
|
|
Оригинальные исследования |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Тип кислотопродуцирующей функции желудка |
|
|
|
||
и рН дистального отдела пищевода у пациентов с ГЭРБ и пищеводом Баррета |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Тип кислотообразования в желудке, |
|
Больные, абс. число (%) |
|
|||
НФГЭРБ |
ЭФГЭРБ |
РФГЭРБ |
|
ПБ |
||
рН пищевода |
|
|||||
|
|
n=60 |
n=40 |
n=23 |
|
n=14 |
Тип кислотообразования: |
|
|
|
|
|
|
– нормохлоргидрия |
26 (43,3) |
12 (30,0)* |
16 (69,6)** |
|
6 (42,9)*** |
|
– гиперхлоргидрия с сохраненной ощелачивающей |
|
|
|
|
|
|
функцией антрального отдела желудка |
23 (38,3) |
25 (62,5)* |
2 (8,7)** |
|
2 (14,3)*** |
|
– гипохлоргидрия |
11 (18,3) |
3 (7,5)* |
5 (21,7)** |
|
6 (42,9)*** |
|
Среднее значение рН в дистальном отделе |
|
|
|
|
|
|
пищевода |
3,53±0,37 |
2,81±0,12* |
4,32±0,21* |
|
4,45±0,42* |
* Показатели в группах НФГЭРБ и ЭФГЭРБ; ** – в группах ЭФГЭРБ и РФГЭРБ; *** – в группах РФГЭРБ и ПБ имеют достоверные различия (p<0,05).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|
Данные обсемененности |
|
|
|
|
|
|||
слизистой оболочки антрального отдела желудка у обследованных пациентов |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Больные, абс. число (%) |
|
|||
Признак |
|
|
НФГЭРБ |
ЭФГЭРБ |
РФГЭРБ |
|
ПБ |
||
|
|
|
n=60 |
|
n=40 |
n=23 |
|
n=14 |
|
Обсемененность H. pylori антрального отдела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудка: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I степень |
|
|
12 |
(20,0) |
7 (17,5)* |
7 (30,4)** |
|
6 (42,9)*** |
|
II степень |
|
|
33 |
. |
RU |
4 (17,4)** |
|
1 (7,1)*** |
|
|
|
(55,0) |
17 |
(42,5)* |
|
||||
III степень |
|
|
5 |
(8,3) |
16 |
(40,0)* |
–** |
|
–** |
нет |
M |
10 |
(16,7) |
|
–* |
12 (52,2)** |
|
7 (50,0)** |
|
Проба с мочевиной биоптата СОЖ: |
VESTI |
|
|
|
|
|
|||
. |
- |
|
|
|
|
|
|||
отрицательная |
|
9 (15,0) |
2 |
(5,0)* |
14 (60,9)** |
|
6 (42,9)*** |
||
положительная |
|
|
51 |
(85,0) |
38 |
(95,0)* |
9 (39,1)** |
|
8 (57,1)*** |
* Показатели в группах НФГЭРБ и ЭФГЭРБ; ** – в группах ЭФГЭРБ и РФГЭРБ; *** – в группах РФГЭРБ и ПБ |
|||
имеют достоверные различия (p<0,05)WWW. |
|
|
|
Среди пациентов с РФГЭРБ эрозивный эзо- |
выявлен гастрит с умеренной атрофией желез. |
||
фагит определялся только у 5 (21,7%) больных, у |
Активность гастрита, определяемая у больных |
||
остальных 18 (78,3%) верифицировался катараль- |
с РФГЭРБ, была достоверно ниже, чем при |
||
ный эзофагит. У 6 (26,1%) пациентов с РФГЭРБ |
НФГЭРБ и ЭФГЭРБ. |
||
гастрит носил эрозивный характер. Эрозивный |
Цитологическое исследование мазков-отпечат- |
||
бульбит был обнаружен у 3 (13%) |
больных. |
ков биоптатов из слизистой оболочки антрального |
|
У всех наблюдаемых нами лиц гастрит имел диф- |
отдела желудка и проба с мочевиной позволи- |
||
фузный характер, явления атрофии выявлялись у |
ли выявить присутствие H. pylori только у 11 |
||
17 (73,9%) больных. |
|
|
(47,8%) больных с РФГЭРБ (табл. 2). |
Результаты исследования рН в нижней части |
Согласно собственным наблюдениям, ПБ раз- |
||
пищевода у больных с РФГЭРБ свидетельствуют |
вивался у пациентов с часто (два раза и более в |
||
о наличии изучаемых величин, превышающих |
год) рецидивирующим течением ГЭРБ, сущест- |
||
4,0 (табл. 1). В связи с этим можно высказать |
вующей более 5 лет (в среднем 7,65±0,42 года), |
||
предположение о том, что в генезе РФГЭРБ |
чаще диагностировался у мужчин – у 8 (57,1%) из |
||
имеет значение не столько уровень кислотности в |
14 больных, имеющих отягощенную наследствен- |
||
нижней части пищевода, сколько, по-видимому, |
ность по заболеваниям пищевода – у 5 (35,7%) из |
||
длительность и частота смешанных (кислотных и |
14 человек. |
||
щелочных) рефлюксов в течение суток. |
|
|
На основании эндоскопического с применением |
У всех пациентов морфологические изменения |
хромоэндоскопии и морфологического исследова- |
||
в слизистой оболочке нижней части пищевода |
ний длинный сегмент ПБ был выявлен у 4 пациен- |
||
сочетались с хроническим гастритом. |
В |
груп- |
тов (17,4% от общего числа больных с РФГЭРБ), |
пе пациентов с РФГЭРБ достоверно |
чаше |
был |
у 10 больных (43,0% от общего числа больных |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
33 |
Оригинальные исследования |
|
2, 2011 |
||
|
|
|||
с РФГЭРБ) обнаружен короткий сегмент ПБ. |
Отмечена прямая зависимость между тяжестью |
|||
Необходимо отметить |
высокую чувствительность |
эзофагита и числом клеток пищевода, иммунопо- |
||
и специфичность хромоэндоскопии в диагностике |
зитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и нейро- |
|||
ПБ. Так, при хромоэндоскопии с 0,5% раствором |
тензину (r=0,745, r=0,683, r=0,823) – рис. 1 и 2. |
|||
метиленового синего, выполненой 119 пациентам, |
В свою очередь, значения внутрипищеводного рН |
|||
ложноположительный результат отмечен только в |
находились в обратной зависимости от количества |
|||
4 случаях (3,7%). |
|
NO-синтаз-,эндотелин-1-инейротензин-иммунопо- |
||
Изучение компонентов ДЭС позволило устано- |
зитивных клеток (r=–0,621, r=–0,604, r=–0,783). |
|||
вить принципиальные различия нейроэндокринно- |
Показано, что глубина (выраженность) изменений |
|||
го статуса в зависимости от глубины поражения |
слизистой оболочки пищевода при ЭФГЭРБ тесно |
|||
слизистой оболочки пищевода. НФГЭРБ ассоци- |
связана с числом клеток пищевода, иммунопози- |
|||
ирована с гиперплазией клеток пищевода, имму- |
тивных к NO-синтазе (r=0,6370), эндотелину-1 |
|||
нопозитивных к синтазе оксида азота. При этом |
(r=0,635) и нейротензину (r=0,725). |
|||
численность эндотелин-1, мелатонин- и нейротен- |
При сопоставлении морфометрических пока- |
|||
зин-иммунопозитивных эпителиоцитов пищевода |
зателей изучаемых клеток с данными анамнеза |
|||
у пациентов с НФГЭРБ не отличалась от таковой |
установлено, что частота рецидивирования ГЭРБ |
|||
при хроническом гастрите. |
коррелирует с числом эндотелин-1 (r=0,593)-, |
|||
ЭФГЭРБ характеризовалась более выражен- |
NO-синтаз (r=0,644)- и нейротензин продуциру- |
|||
ными изменениями со стороны клеток, продуци- |
ющих (r=0,702) клеток. При этом зависимости |
|||
рующих синтазу оксида азота. Ситуация усугуб- |
изучаемых показателей от длительности заболе- |
|||
лялась повышением числа клеток, продуцирую- |
вания не отмечено. Можно полагать, что гипер- |
|||
щих эндотелин-1, нарушающих кровоснабжение |
продукция эндотелина-1, оксида азота и главным |
|||
слизистой пищевода с последующим развитием |
образом нейротензина прямо или опосредованно |
|||
эрозий. Гиперплазия |
мелатонинсекретирующих |
|
|
|
клеток при данной форме ГЭРБ свидетельствует |
|
|
||
о напряженности процессов регенерации, обеспе- |
.RU |
|||
чивающих протекание |
репаративных процессов |
|||
при эрозивно-язвенных поражениях слизистой |
||||
VESTI |
||||
оболочки пищевода (табл. 3). ЭФГЭРБ сопровож- |
||||
далась повышением числа нейроэндокринных кле |
||||
ток пищевода, продуцирующих нейротензин, что- |
||||
подтверждает данные литературы о важной.Mроли |
|
|
||
последнего в формировании рефлюксных прояв- |
|
|
||
лений в пищеварительном тракте. Достоверная |
|
|
||
разница в количестве и функциональной актив- |
|
|
||
|
WWW |
|
|
|
ности нейроэндокринных клеток пищевода, сек- |
|
|
||
ретирующих оксид азота, эндотелин-1 и нейротен- |
|
|
||
зин при НФГЭРБ и ЭФГЭРБ, подчеркивает как |
|
|
||
различия, так и наличие тесной патогенетической |
Рис. 1. Пищевод. Эрозивный эзофагит. Много «зияю- |
|||
связи этих форм заболевания. |
щих» сосудов с высокой эндотелин-иммунореактив- |
|||
Анализ нейроэндокринных клеток пищевода |
ностью в стенках. Иммуногистохимический метод, |
|||
×400 |
|
|||
при РФГЭРБ свидетельствует о наиболее важ- |
|
|||
ной роли нейротензина в становлении данной |
|
|
||
формы заболевания. Именно от выраженности |
|
|
||
гиперплазии эндокринных клеток пищевода, сек- |
|
|
||
ретирующих нейротензин, зависит формирование |
|
|
||
РФГЭРБ и ПБ. Следует подчеркнуть наличие |
|
|
||
тесной корреляционной зависимости между коли- |
|
|
||
чеством эндокринных клеток пищевода, про- |
|
|
||
дуцирующих нейротензин, и числом эпители- |
|
|
||
альных клеток, экспрессирующих р53 (r=0,83). |
|
|
||
Складывается впечатление, что канцерогенез при |
|
|
||
заболеваниях пищевода зависит не столько от |
|
|
||
кислотной или щелочной агрессии, степени бак- |
|
|
||
териальной экспансии в желудке, сколько от |
|
|
||
выраженности моторно-эвакуаторных нарушений, |
|
|
||
обусловленных гиперпродукцией нейротензина и |
|
|
||
Рис. 2. Пищевод. Эрозивный эзофагит. Иммуно |
||||
последующей стимуляцией эпителиальных клеток |
||||
реактивность NO-синтазы локализуется в стенке |
||||
пищевода, экспрессирующих р53. |
сосудов. Иммуногистохимический метод, ×400 |
34
2, 2011 |
Оригинальные исследования |
|
|
Таблица 3
Количественная характеристика эпителиоцитов пищевода, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, нейротензину, мелатонину и р53, у больных ГЭРБ в фазе обострения
|
Здоровые |
|
|
Больные |
|
|
|
Показатель |
ХХГ |
НГЭРБ |
ЭГЭРБ |
РФГЭРБ |
ПБ |
||
n=20 |
|||||||
|
|
n=30 |
n=60 |
n=40 |
n=23 |
n=14 |
|
Эндотелин-1-клетки |
29,7±1,1 |
30,4±1,7 |
41,5±2,1** |
54,2±2,4*** |
69,7±1,6**** |
74,9±1,8***** |
|
NO-клетки |
41,4±1,3 |
44,8±2,1 |
58,3±2,3** |
92,7±1,8*** |
62,6±2,7**** |
121,6±3,2***** |
|
N-клетки |
51,8±1,8 |
54,2±2,2 |
62,0±2,0** |
79,4±2,9*** |
93,4±3,2**** |
105,8±4,6***** |
|
М-клетки |
117,0±3,9 |
113,2±2,8 |
115,8±5,2 |
133,6±3,1*** |
142,5±3,4**** |
98,3±2,7***** |
|
р53 |
5,9±0,5 |
8,9±0,4* |
14,9±0,6** |
18,7±0,8*** |
25,3±1,1**** |
34,6±1,3***** |
Расчеты клеток приведены на 1 мм2 слизистой оболочки пищевода * Показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями в группе здоровых; ** – с соответствующими значе-
ниями при ХГГ; *** – при НФГЭРБ; **** – при ЭФГЭРБ; ***** – при РФГЭРБ.
Таблица 4
Количественная характеристика эпителиоцитов пищевода, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, нейротензину, мелатонину и р53, у больных ГЭРБ в фазе ремиссии (через 8 нед)
|
Здоровые |
|
|
Больные |
|
|
|
Показатель |
|
|
|
|
|
|
|
ХГГ |
НГЭРБ |
ЭГЭРБ |
РФГЭРБ |
ПБ |
|
||
n=20 |
|
||||||
|
|
n=30 |
n=60 |
n=40 |
n=23 |
n=14 |
|
Эндотелин-1-клетки |
29,7±1,1 |
30,4±1,7 |
32,6±1,7 |
33,1±1,8 |
48,4±1,3**** |
49,8±2,7* |
|
NO-клетки |
41,4±1,3 |
44,8±2,1 |
45,3±1,6 |
66,2±2,7*** |
53,8±3,1**** |
76,9±282***** |
|
N-клетки |
51,8±1,8 |
55,2±2,2 |
54,5±2,2 |
69,4±3,1*** |
71,6±3,4 |
75,9±3,7 |
|
М-клетки |
117,0±3,9 |
113,2±2,8 |
116,4±4,7 |
*** |
147,4±3,8 |
118,4±4,1 |
***** |
143,6±3,1.RU |
|
||||||
р53 |
5,9±0,5 |
8,9±0,4* |
11,6±0,5** |
16,7±0,7*** |
25,2±1,2**** |
34,8±1,4***** |
Расчеты клеток приведены на 1 мм2 слизистой оболочки пищевода |
|||
* –Показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями в группе здоровых; ** – с соответствующими зна- |
|||
|
- |
|
|
|
VESTI |
||
чениями при ХГГ; *** – при НФГЭРБ; **** – при ЭФГЭРБ; ***** – при РФГЭРБ. |
|||
M |
|
|
|
. |
|
|
|
способствует снижению тонуса НПС, дисфункции |
числа клеток пищевода, продуцирующих мелато- |
||
моторной деятельности верхних отделов пище- |
нин, при ПБ можно расценивать как истощение |
||
WWW |
|
процессов адаптации и компенсации нарушен- |
|
варительного тракта, усилению кислотно-пепти- |
|||
ческой агрессии в пищеводе и дистрофическим |
ных функций. Дефицит мелатонина, обладающего |
||
изменениям его эпителия. |
|
антипролиферативной активностью, стимулирует |
|
Повышение числа мелатонин-иммунопозитив- |
избыточную пролиферацию, ингибирует апоптоз, |
||
ных клеток пищевода при ЭФГЭРБ, вероят- |
способствует повышенной экспрессии р53 в эпи- |
||
но, имеет протективное значение, направленное |
телии пищевода, что сопровождается формирова- |
||
на ограничение индуцированного повреждения. |
нием пищевода Баррета и нарастанием процессов |
||
Данные эффекты могут быть опосредованы через |
канцерогенеза. |
||
угнетение продукции NO-синтазы, о чем свиде- |
Проведенное через 8 нед от начала терапии |
||
тельствует обратная корреляция между количест- |
исследование основных параметров ДЭС и кле- |
||
венной плотностью мелатонин- и NO-синтаз-про- |
точной пролиферации подтверждает, что только у |
||
дуцирующих клеток (r=–0,622). |
|
больных с НФГЭРБ удается достичь нормализации |
|
Для пациентов с ПБ типично повышение |
числа и функциональной активности клеток, секре- |
||
числа эпителиоцитов пищевода, иммунопозитив- |
тирующих нейротензин, мелатонин, NO-синтазу и |
||
ных к эндотелину-1, NO-синтазе и нейротензину. |
эндотелин-1 (см. табл. 4). У остального континген- |
||
Наиболее выраженное увеличение числа изучае- |
та пациентов, особенно при РФГЭРБ и ПБ, сохра- |
||
мых клеток, особенно иммунопозитивных к р53, |
няются выраженные нарушения в системе ДЭС |
||
обнаружено у пациентов с ПБ при дисплазии |
пищевода, что обусловливает наличие остаточной |
||
эпителия (табл. 3 и 4). |
|
симптоматики и наклонность к раннему рециди- |
|
Собственные данные свидетельствуют об актив- |
ву. Сохраняющаяся гиперплазия эпителиальных |
||
ном участии клеток ДЭС пищевода и секретируе- |
клеток пищевода, экспрессирующих р53 при всех |
||
мых ими гормонов, а также биологически актив- |
формах ГЭРБ и ПБ, даже после двух месяцев |
||
ных веществ в эндогенных механизмах регуляции, |
терапии указывает на то, что нарушения клеточной |
||
пролиферации и клеточной гибели. Уменьшение |
пролиферации носят более длительный характер и |
||
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
35 |
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2, 2011 |
|||||||
|
|
|||||||||||||||||
регулируются не только ДЭС, но и генетическим |
вождаются высокой экспрессией эпителиальными |
|||||||||||||||||
аппаратом больного. Это диктует необходимость не |
клетками пищевода регуляторного пептида р53, |
|||||||||||||||||
только длительной терапии пациентов с ГЭРБ, но |
что способствует формированию ПБ. |
|
|
|
||||||||||||||
и динамического морфологического контроля у лиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
с |
высокими показателями |
эпителиальных |
|
клеток |
|
Выводы |
|
|
|
|
|
|||||||
пищевода, экспрессирующих р53. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Использованная в работе методика регресси- |
|
1. Дифференциация |
различных |
форм |
ГЭРБ |
||||||||||||
онного анализа позволила оценить клинико-диа- |
и ПБ может быть достигнута не только на осно- |
|||||||||||||||||
гностическое значение изученных показателей при |
вании |
традиционных |
клинико-эндоскопических |
|||||||||||||||
различных формах ГЭРБ и ПБ. |
|
|
|
|
и морфологических критериев, но и с учетом |
|||||||||||||
|
Согласно полученным результатам, наиболее |
результатов иммуногистохимического исследова- |
||||||||||||||||
значимыми |
клиническими |
и инструментальными |
ния клеток ДЭС пищевода, продуцирующих син- |
|||||||||||||||
критериями в разграничении различных форм |
тазу оксида азота, эндотелин-1, мелатонин, нейро- |
|||||||||||||||||
ГЭРБ и ПБ являются мужской пол, возраст |
тензин и р53. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
старше 50 лет, наличие изжоги в анамнезе и |
|
2. В отличие от НФГЭРБ и ЭФГЭРБ при |
||||||||||||||||
уменьшение или отсутствие ее в настоящее время, |
РФГЭРБ наблюдается более выраженная гипер- |
|||||||||||||||||
длительность заболевания более 5 лет, частота |
плазия нейроэндокринных клеток пищевода, сек- |
|||||||||||||||||
рецидивирования ГЭРБ 2 раза и более в год, |
ретирующих нейротензин, и эпителиальных кле- |
|||||||||||||||||
наследственная предрасположенность по заболева- |
ток, экспрессирующих р53. |
|
|
|
||||||||||||||
ниям пищевода, наличие эзофагита степени С–D, |
|
3. В связи с рефрактерностью к проводимой |
||||||||||||||||
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. |
|
антикислотной терапии, необходимостью выработ- |
||||||||||||||||
|
Важная роль в возникновении и прогрессиро- |
ки новой тактики лечения и высокой вероятностью |
||||||||||||||||
вании ГЭРБ и ПБ принадлежит ДЭС, в частности |
процессов нарушения регенерации, ведущих к |
|||||||||||||||||
эндокринным клеткам слизистой оболочки пище- |
формированию ПБ, выделение РФГЭРБ стано- |
|||||||||||||||||
вода, секретирующим NO-синтазу, эндотелин-1, |
вится обязательным элементом работы врача-гас- |
|||||||||||||||||
нейротензин и мелатонин. Гиперплазия и гипер- |
троэнтеролога. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
функция указанных эндокринных клеток сопро- |
|
|
.RU |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Список литературы |
|
|
|
|
|
|
6. Lee |
K.M., Lee J.S., Jung |
H.S. et al. Late |
reactiva- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
||
1. Ивашкин |
В.Т. Диагностика и лечение |
|
|
|
VESTI |
by |
Helicobacter pylori results |
|||||||||||
гастроэзофаM- |
|
tion |
of sonic hedgehog |
|||||||||||||||
|
геальной |
рефлюксной |
болезни: Пособие |
для |
. |
|
|
in population of gastric epithelial cells that are resistant |
||||||||||
|
|
врачей, |
|
to apoptosis: Implication for gastric carcinogenesis |
// |
|||||||||||||
|
руководителей |
органов |
управления здравоохранением |
|
||||||||||||||
|
|
Cancer Lett. – 2009. – Vol. 18. – P. 345–351. |
|
|
||||||||||||||
|
и лечебно-профилактических учреждений. – М., 2005. |
|
|
|
||||||||||||||
|
7. Park W., Vaezi M.F. Esophageal impedance recording: |
|||||||||||||||||
|
– 30 с. |
|
|
|
WWW |
|
||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|
clinical utility and limitations // Curr. Gastroenterol. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Осадчук М.А., Калинин. А.В., Липатова Т.Е. и др. |
|
Rep. – 2005. – Vol. 7, N 3. – Р. 182–189. |
|
|
||||||||||||||
|
Роль диффузной нейроэндокринной системы в патоге- |
|
|
|
||||||||||||||
|
8. Richter J.E. Role of the gastric refluxate in gastroesoph- |
|||||||||||||||||
|
незе и исходе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни |
|||||||||||||||||
|
|
ageal reflux disease: Acid, weak acid and bile // Am. J. |
||||||||||||||||
|
// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. |
|
||||||||||||||||
|
|
Med. Sci. – 2009. – Vol. 8. – P. 63–69. |
|
|
||||||||||||||
|
– 2007. – Т. 17, № 3. – С. 35–39. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
9. Solaymani-Dodaran M., Logan R.F.A., West J. et al. |
|||||||||||||
3. |
Abdel-Latif M.M., Duggan |
S., Reynolds J.V., |
Kel |
|||||||||||||||
|
Risk |
of esophageal cancer |
in Barrett’s |
esophagus |
and |
|||||||||||||
|
leher D. Inflammation and esophageal carcinogenesis // |
|
||||||||||||||||
|
|
gastroesophageal reflux |
// |
Gut. – 2004. – |
Vol. |
53. |
||||||||||||
|
Curr. Opin. Pharmacol. – 2009. – Vol. 9, N 4. – Р. 334– |
|
||||||||||||||||
|
|
– P. 1070–1074. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
342. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Vaezi M.F. Refractory |
GERD: acid, nonacid, or |
not |
|||||||
4. Dent J., Armstrong D., Delaney D.C. Symptom evalu- |
||||||||||||||||||
|
GERD? // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99, |
|||||||||||||||||
|
ation in reflux disease: Proceedings of a workshop held |
|
||||||||||||||||
|
|
N 6. – P. 981–988. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
in Marrakech, |
Morocco |
// |
Gut. – 2004. |
– |
|
Vol. |
53. |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
11. Velasco M.J., Ortiz V., Ponce J. Gastroesophageal reflux |
||||||||||||||||
|
– P. 1–65. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
disease refractory to esomeprazole // |
Gastroenterol. |
||||||||
5. |
Fujiwara |
Y., |
Higuchi K., Yamamori |
K. |
et |
al. |
|
|||||||||||
|
Hepatol. – 2005. – Vol. 28, N 2. – P. 65–77. |
|
|
|||||||||||||||
|
Pathogenesis and treatment of refractory gastroesophageal |
|
|
|
||||||||||||||
|
12. Wojtuń S., Gil J., Jałocha Ł. et al. Gastroesophageal |
|||||||||||||||||
|
reflux disease in Japanese patients // Nippon |
Rinsho. |
||||||||||||||||
|
|
reflux disease – diagnosis |
and management |
// |
Pol. |
|||||||||||||
|
– 2004. – Vol. 62, N 8. – P. 1510–1515. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Merkur. Lekarski. – 2009. – Vol. 155. – Р. 512–516. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
2, 2011 |
Оригинальные исследования |
|
|
УДК: 579.1835.12-044:615.33.015.8
Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического регионального исследования
Н.Н. Дехнич1, Е.А. Костякова1, А.А. Пунин1, А.В. Алимов2, Н.В. Иванчик3, Р.С. Козлов3
(1Кафедра факультетской терапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2ОГБУЗ клинической больницы № 1 г. Смоленска,
3НИИ антимикробной химиотерапии, ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации)
Antibiotic-resistance of H. pylori: results of microbiologic regional investigation
|
|
|
|
.RU |
N.N. Dekhnich, E.A. Kostyakova, A.A. Punin, A.V. Alimov, N.V. Ivanchik, .S. Kozlov |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
Цель исследования. Выработка рекомендаций |
|
Aim of investigation. Development of guidelines on |
||
по эмпирическому лечению H. pylori-ассоциирован |
|
empirical treatment of H.pylori-associated diseases on |
||
|
|
- |
the basis of local pattern of antibiotic-resistance. |
|
ных заболеваний на основе локальной картины анти |
|
|||
|
M |
|
||
биотикорезистентности. |
. |
|
|
Material and methods. Overall 210 adult patients |
|
|
|
||
Материал и методы. В исследование было |
|
have been included in original study of H. pylori-associ- |
||
|
WWW |
|
|
ated diseases with positive rapid urease test (Smolensk, |
включено210взрослыхпациентов с H. pylori-ассоци- |
|
|||
ированными заболеваниями с положительным быс- |
|
2009–2010). Sensitivity of H. pylori to amoxicillin, eryth- |
||
трым уреазным тестом (Смоленск, 2009–2010 гг.). |
|
romycin, levofloxacin, ciprofloxacin, tetracycline and |
||
Определялась чувствительность H. pylori к амо- |
|
metronidazole was determined by dilution method in |
||
ксициллину,эритромицину,левофлоксацину,ципро- |
|
agar. |
||
флоксацину, тетрациклину и метронидазолу мето- |
|
Results. Н.pylori has been detected in 64% (n=135) |
||
дом разведения в агаре. |
|
|
|
patients. Previous intake of antibacterial pharmaceuti- |
Результаты. Н. pylori был выделен у 64% (n=135) |
|
cals reduced frequency of Н. pylori detection. Of 133 |
||
пациентов. Предшествующий прием антибакте- |
|
H. pylori strains 24 isolates (18%) were resistant to |
||
риальных лекарственных средств снижал частоту |
|
one antimicrobial agent, 4 strains (3%) were refractory |
||
|
|
|
|
|
Дехнич Наталья Николаевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Контактная информация для переписки: n.dekhnich@mail.ru; 214019, г. Смоленск,
ул. Крупской, 28 Костякова Екатерина Александровна – врач-интерн кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Смоленская госу-
дарственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Контактная информация для переписки: katyalimova@yandex.ru; 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28
Пунин Александр Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Контактная информация для переписки: 001e316@mail.ru; 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28 Алимов Александр Викторович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии ОГБУЗ клинической больницы № 1 г. Смоленска. Контактная информация для переписки: alek-alimov@yandex.ru; 214018, г. Смоленск, ул.
Фрунзе, 40 Иванчик Наталья Владимировна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ антимикробной
химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Контактная информация для переписки: Natali.Ivanchik@antibiotic.ru; 214019, г. Смоленск, ул. Кирова, 46а Козлов Роман Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ
ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Контактная информация для переписки: roman.kozlov@antibiotic.ru; 214019, г. Смоленск, ул. Кирова, 46а
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
37 |
Оригинальные исследования |
2, 2011 |
выделения Н. pylori. Из 133 штаммов H. pylori к одному антимикробному препарату были резистент ны 24 изолята (18%), к двум и более препаратам – 4 штамма (3%). Частота резистентности к макролидам составила 7,6% (n=10), к метронидазолу – 3,8% (n=5). Не выявлено резистентных штаммов к амо ксициллину и тетрациклину. Уровень резистентно сти к ципрофлоксацину составил 12,8% (n=17), к левофлоксацину – 8,3% (n=11).
Заключение. В Смоленске обосновано использование стандартных эрадикационных схем первой и второй линии для лечения Н. pylori-ассоциирован- ных заболеваний. Целесообразность применения хинолонов в качестве резервной терапии Н. pylori- ассоциированных заболеваний является сомнительной в связи с относительно высоким уровнем резистентности микроорганизма к данной группе антимикробных лекарственных средств.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, антибио тикорезистентность, макролиды, метронидазол, амоксициллин.
to two agents and more. Frequency of resistance to macrolides was 7.6% (n=10), to metronidazole – 3.8% (n=5). No strains resistant to amoxicillin and tetracycline were revealed. Ciprofloxacin resistance level was 12.8% (n=17), that of levofloxacin – 8.3% (n=11).
Conclusion. In Smolensk application of standard eradication modes of the first and second line for the treatment of Н. pylori-associated diseases is proven. The expediency of application of quinolones as back-up treatment of Н. pylori-associated diseases is doubtful in connection to rather high level of antimicrobial resistance.
Key words: Helicobacter pylori, antimicrobial resistance, macrolides, metronidazole, amoxicillin.
опрос о том, знаете ли вы уровень анти- |
в развивающихся странах – 20–40%. В европей- |
||||||
биотикорезистентности |
H. pylori в своем |
ских государствах в среднем составляет 9,9% со |
|||||
Врегионе, труден по сути, так как микробио |
значительными различиями между Северной и |
||||||
логическое выделение H. pylori с определением |
.RU |
||||||
Южной Европой (соответственно 9,3 и 18%) [3]. |
|||||||
чувствительности к антимикробным препаратам на |
Самый низкий уровень резистентности H. pylori |
||||||
сегодняшний день является малодоступным мето- |
к макролидам отмечен в Великобритании (1,3%), |
||||||
дом диагностики в широкой клинической практи |
самый высокий – в Италии (27,2%). По данным |
||||||
ке, что связано с особенностями возбудителя |
-VESTIмониторинга антибиотикорезистентности, в США |
||||||
Встречаемость устойчивости H. pylori к.Mанти- |
в период с 1998 по 2002 г. наблюдался рост устой- |
||||||
|
|
|
WWW |
|
чивости H. pylori к кларитромицину до 10–14% |
||
бактериальным лекарственным средствам, исполь- |
|||||||
зуемым в лечении ассоциированных с ним забо- |
[10]. |
||||||
леваний, имеет решающее значение в выборе |
К сожалению, сведения по антибиотикорези |
||||||
терапии. Необходимость коррекции лечения на |
стентности H. pylori к макролидам в России огра- |
||||||
основе локальной картины антибиотикорезистент |
ничены. Так, по сообщению Л.В. Кудрявцевой |
||||||
ности подчеркивается в Маастрихтском консен- |
[2], в 1996 г. в Москве резистентных штаммов |
||||||
сусе III, который является основополагающим |
H. pylori к кларитромицину не было выявлено. |
||||||
международным |
руководством |
по диагностике |
В 1999 г. уровень устойчивости к этому препара- |
||||
и лечению |
H. pylori-инфекции. Терапия |
пер- |
ту составил 17,1%, в 2000 г. – 16,6%, в 2001 г. |
||||
вой линии, включающая ингибитор протонной |
– 13,8%. В Казани в 2007 г. резистентные штам- |
||||||
помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин |
мы к кларитромицину определялись в 15% случа- |
||||||
или метронидазол, рекомендуется, если первичная |
ев [1]. Небольшое количество протестированных |
||||||
резистентность к кларитромицину в регионе менее |
штаммов и ограниченная география исследования |
||||||
15–20%, к метронидазолу менее 40% [7]. |
|
не позволяют сделать однозначные выводы о |
|||||
В настоящее время установлена возможность |
состоянии резистентности H. pylori к макролидам |
||||||
развития резистентности H. pylori ко всем груп- |
в России. |
||||||
пам антимикробных препаратов (АМП), что |
Многоцентровые исследования Европейской |
||||||
снижает эффективность терапии. Так, при лечении |
группы по изучению H. pylori показали, что |
||||||
язвенной болезни, вызванной чувствительными к |
средний уровень резистентности микроорганизма |
||||||
кларитромицину штаммами H. pylori, эрадикацию |
к нитроимидазолам составлял 33,1% при незна |
||||||
наблюдали у 80–90% пациентов, а при лечении |
чительных колебаниях на Севере и на Юге. Самый |
||||||
инфекций, вызванных устойчивыми штаммами, |
низкий уровень резистентности был отмечен в |
||||||
показатель снижался до 20–30% [6]. |
|
|
Бельгии – 18,9%, а самый высокий в Финляндии |
||||
Частота |
распространения |
среди |
населения |
– 61,6% [4]. В Италии устойчивых к нитроими- |
|||
устойчивых |
к |
макролидам |
штаммов |
H. pylori |
дазолам штаммов H. pylori выявлено 14,9%, в то |
||
варьирует в различных регионах в достаточно |
время как в Бразилии – более 70%, а в Японии |
||||||
широких пределах. Наибольшей |
она |
отмечается |
9–12% [9]. В США частота обнаружения устойчи- |
38 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
2, 2011 |
Оригинальные исследования |
|
|
вых штаммов к метронидазолу колеблется от 20 до |
6–48 ч, в качестве транспортной среды применял- |
||
40% [8]. В Москве на протяжении 1996–2001 гг. |
ся Рortagerm pylori (BioMeriеux, Франция). |
||
отмечалось повышение уровня резистентности |
Перед посевом биопсийный материал гомогени- |
||
H. pylori к метронидазолу от 5,9 до 55,5% [2], что |
зировался в течение 1 мин в пробирке Эппендорфа |
||
значительно снижало эффективность эрадикаци- |
с 0,5 мл стерильного физиологического раство- |
||
онных схем. Кроме того, частое потребление мет- |
ра при помощи стерильной микробиологической |
||
ронидазола в популяции повышает риск развития |
петли. Затем по две капли гомогенизированного |
||
резистентных штаммов H. pylori. При этом пока- |
раствора помещали на поверхности чашек с пита- |
||
затель вторичной резистентности к метронидазолу |
тельными средами – селективную (Pylori agar, |
||
достигает 75% [5]. |
BioMeriеux, Франция) и неселективную (кровя- |
||
При высоком уровне резистентности мик- |
ной агар: основа агар Мюллера–Хинтон, BBL, |
||
роорганизма к макролидам и нитроимидазолам |
США + 5% бараньей крови). |
||
Европейской группой по изучению H. pylori в |
Чашки с посевами немедленно помещали в |
||
качестве альтернативы рекомендуется использова- |
анаэростат-контейнер, где с помощью газогенери- |
||
ние схем на основе левофлоксацина. Однако име- |
рующих пакетов (GENbox microaer, BioMeriеux, |
||
ются сообщения, указывающие на рост резистент- |
Франция) создавалась микроаэрофильная атмос- |
||
ности H. pylori к данному препарату в последние |
фера (О2 11%, СО2 9%, N2 80%). Посевы инку- |
||
годы за счет большого потребления фторхиноло- |
бировали в термостате при температуре +37 °С и |
||
нов. Так, в 1999 г. в Португалии зарегистрирован |
влажности 95%. Учет результатов посева проводи- |
||
показатель устойчивости к левофлоксацину 20%. |
ли через 3 сут. При отсутствии признаков роста |
||
Уровень вторичной резистентности к последнему |
инкубацию продлевали до 10 сут. На 3–5-е сутки |
||
в Германии составил 9% [5]. |
на кровяном агаре и Pylori агаре Н. pylori фор- |
||
Устойчивость H. pylori к амоксициллину на |
мировал мелкие, круглые, гладкие, прозрачные |
||
настоящий момент относительно низкая (<1%). |
колонии диаметром 1–3 мм. |
||
При проведении многоцентрового исследования |
При получении роста колоний, сходных по |
||
в Европе штаммы, устойчивые к данному препа- |
морфологии с Н. pylori, проводилась их иденти- |
||
рату, были зарегистрированы только в Италии, |
|
.RU |
|
фикация, которая включала в себя окраску мазка |
|||
Германии и Великобритании с частотой 8,2, 4,0 |
по Граму и биохимические тесты – уреазный, |
||
и 1,2% соответственно [4]. |
каталазный и оксидазный. |
||
Цель исследования состояла в выработке реко |
Штаммы хранили в пробирках с триптика- |
||
мендаций по эмпирическому лечению H. pylori-VESTIзо-соевым бульоном (BioMeriеux, Франция) с |
|||
ассоциированных заболеваний на основе локаль.M- |
добавлением 30% стерильного глицерина (Sigma, |
||
ной картины антибиотикорезистентности. |
США) при температуре –70 °С. |
||
Материал и методы исследованияWWW |
Определение чувствительности |
||
В соответствии с рекомендациями Института |
|||
|
|||
В проспективное исследование включали амбу- |
по клиническим и лабораторным стандартам |
||
латорных и госпитализированных пациентов обое- |
США |
(CLSI) исследование чувствительности |
|
го пола с H. pylori-ассоциированными заболева- |
H. pylori с определением минимальной подав- |
||
ниями. |
ляющей концентрации (МПК) проводили мето- |
||
В процессе исследования каждый пациент |
дом разведения в катион-сбалансированном агаре |
||
осматривался врачом, собирались анамнестические |
Мюллера–Хинтон (BBL, США) с добавлением |
||
данные, позволяющие определить нозологическую |
5% бараньей крови. |
||
форму, характер предшествующей антибиотикоте- |
Для |
приготовления инокулюма использовали |
|
рапии. |
двухдневную культуру Н. pylori, разведенную |
||
Материалом для исследования являлись гаст- |
3–5 мл |
стерильного физиологического раствора |
|
робиоптаты пациентов с положительным быстрым |
до достижения плотности, эквивалентной стандар- |
||
уреазным тестом – использовался ХЕЛПИЛ- |
ту мутности 2 по McFarland (DEN-1 McFarland |
||
тест (Ассоциация медицины и аналитики, Санкт- |
Densitometr, BIOSAN, Латвия) с непосредственной |
||
Петербург). Во время эзофагогастродуоденоско- |
инокуляцией чашек и последовательными раз- |
||
пии осуществляли забор двух биопсийных образ- |
ведениями антимикробных препаратов с помо- |
||
цов из антрального отдела и двух из тела желудка |
щью Multipoint Inoculator (Mast Diagnostics, |
||
для бактериологического исследования. |
Великобритания). Инкубацию чашек проводили |
||
Четыре биоптата от каждого пациента немед- |
72 ч в микроаэрофильных условиях (GEN box |
||
ленно помещали в транспортную среду. В случае |
microaer) при температуре +37 °С. Для чашек с мет- |
||
если время от взятия материала до доставки в мик- |
ронидазолом осуществляли предварительную инку- |
||
робиологическую лабораторию не превышало 6 ч, |
бацию в течение 24 ч в анаэробных условиях. |
||
использовался фосфатный буфер (Sigma, США). |
Определялась чувствительность H. pylori к |
||
Если доставка образцов осуществлялась в течение |
амоксициллину, эритромицину, левофлоксацину, |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
39 |
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
2, 2011 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ципрофлоксацину, тетрациклину и метронида- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
золу. При тестировании использовали двойные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
серийные разведения химически чистых субстан- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ций антибиотиков. Для контроля адекватности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
разведений АМП был использован S. pneumoniae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ATCC 49619. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применялся двойной ввод результатов в элек- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
тронную базу данных на основе Microsoft SQL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Server2005иMicrosoftAccess2003.Статистический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
анализ проводился в системе статистического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
анализа SAS (программный пакет SAS Institute, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
США, версия 8.02 для Windows 98). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Результаты исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
и их обсуждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|||||||||
Общие и демографические данные |
Частота выделения Н. pylori в исследуемых группах |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
В исследование было включено 210 пациен- |
ски значимо чаще (p<0,0001), чем во 2-й группе, |
||||||||||
тов – 77 мужчин (36,7%) и 133 женщины (63,3%), |
в которую были включены пациенты, прини- |
||||||||||
средний возраст мужчин – 47±16,28 года, жен- |
мавшие антимикробные лекарственные средства |
||||||||||
щин – 51±16,20 года. Доля амбулаторных боль- |
(n=65), что составило 31% от всех обследуемых. |
||||||||||
ных составила 63,8% (n=134), стационарных – |
При этом Н. pylori во 2-й группе был выделен |
||||||||||
36,2% (n=76). |
|
лишь у 41,5% (n=27) больных (см. рисунок). |
|||||||||
Характеристика нозологических форм |
Среди антибактериальных препаратов, вклю- |
||||||||||
чающих антигеликобактерные режимы терапии, |
|||||||||||
|
|
||||||||||
У обследованных диагностированы различ- |
пациентами 2-й группы при выделении Н. pylori |
||||||||||
ные заболевания, ассоциированные с H. pylori. |
.RU |
||||||||||
использовались: ципрофлоксацин в 37% (n=10) |
|||||||||||
Наиболее частой нозологической формой явился |
случаев, амоксициллин в 26% (n=7), макролиды |
||||||||||
хронический поверхностный |
гастрит – 48,5% |
в 11% (n=3), метронидазол в 7,4% (n=2), гента- |
|||||||||
(n=102). Диагноз эрозивный гастрит установлен-VESTIмицин в 3,7% (n=1), цефазолин в 3,7% (n=1), |
|||||||||||
у 20,9% (n=44) пациентов, язвенная болезнь.Mдве- |
ИПП + кларитромицин + метронидазол в 3,7% |
||||||||||
надцатиперстной кишки – у 15,2% (n=32), атро- |
(n=1), неуточненная эрадикация отмечена в 7,4% |
||||||||||
фический гастрит – у 10% (n=21), гиперпласти- |
(n=2). При необнаружении Н. pylori в данной |
||||||||||
ческий гастрит – у 3,8% (n=8) и язвенная болезнь |
группе на применение предшествующей антимик- |
||||||||||
желудка – у 1,4% (n=3). |
WWW |
робной терапии указали 38 (58,5%) пациентов: в |
|||||||||
|
|||||||||||
Частота выделения H. pylori |
числе используемых средств названы амоксицил- |
||||||||||
лин 23,6% (n=9), цефалоспорины 23,6% (n=9), |
|||||||||||
|
|
||||||||||
Частота выделения Н. pylori составила 64% |
азитромицин 10,6% (n=4), ципрофлоксацин 5,3% |
||||||||||
(n=135). При этом рост его обнаружения отмечал- |
(n=2), метронидазол 5,3% (n=2), линкомицин |
||||||||||
ся у 68,8% (n=22) пациентов с язвенной болезнью |
2,6% (n=1). Среди антигеликобактерных схем |
||||||||||
двенадцатиперстной кишки, у 66% (n=29) – при |
отмечены: ИПП + кларитромицин + амокси- |
||||||||||
эрозивном гастрите, у 65,6% (n=67) – при хро- |
циллин – 10,6% (n=4), ИПП + метронидазол + |
||||||||||
ническом поверхностном гастрите, у 50% (n=4) |
амоксициллин – 5,3% (n=2), ИПП + кларитроми- |
||||||||||
– при гиперпластическом |
гастрите, у 47,6% |
цин + метронидазол – 5,3% (n=2), в 7,8% (n=3) |
|||||||||
(n=10) – при атрофическом гастрите. Н. pylori |
случаев пациенты не могли указать названия всех |
||||||||||
был выделен у всех пациентов с язвенной болез- |
препаратов эрадикационной схемы. |
||||||||||
нью желудка (n=3). |
|
Результаты определения чувствительности |
|||||||||
|
|
||||||||||
Предшествующий прием |
|
Н. pylori к антимикробным препаратам |
|||||||||
антибактериальных препаратов |
Общее число тестируемых штаммов Н. pylori |
||||||||||
|
|
||||||||||
Для анализа предшествующего лечения анти- |
для определения чувствительности к АМП соста- |
||||||||||
бактериальными препаратами, включая антигели- |
вило 133 (2 штамма погибли при хранении). |
||||||||||
кобактерную терапию, пациенты были разделены |
В качестве критериев оценки чувствительности |
||||||||||
на 2 группы. В 1-ю группу отнесены лица, не при- |
использовались рекомендации CLSI (2010 г.), |
||||||||||
нимавшие АМП (n=145), что составило 69% от |
Британского общества по антимикробной химио- |
||||||||||
всех обследуемых. Среди больных, не принима- |
терапии (BSAC, 2009 г.) и Французского обще- |
||||||||||
ющих антибиотики, рост выявляемости Н. pylori |
ства микробиологов (SFM, 2007 г.) в зависимости |
||||||||||
отмечен в 74,5% (n=108) случаев, что статистиче |
от препарата (табл. 1). |
40 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |