6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (61)

4, 2010

Новости колопроктологии

112 обследованных

80 пробандов (24–61 г.) + 32 call up (12–54 г.)

69 (61,6%) человек

43 (38,4%) человек

мутация есть

мутации нет

51 пробанд

18 call up

29 пробандов

14 родственников

16 человек

2 человека

7 человек

7 человек

полипы есть

полипов нет

пробанды имеют

пробанды не имеют

мутацию

мутации

Здоровые

3 человека

4 человека

индивидуумы

полипов нет

полипы есть

Рис. 2. Результаты генетического тестирования семей больных САТК

левания. Результаты представлены на рис. 2. При

момент установления диагноза с 30 лет в конт-

этом мутации были выявлены у 69 (61,6%) обсле-

рольной группе до 18 лет в основной группе.

дованных, а у 43 (38,4%) они отсутствовали.

Создание Регистра семейного аденоматоза тол-

Среди 69 пациентов с мутациями был 51 про-

стой кишки с активным привлечением к обследо-

банд и 18 родственников. Наличие мутации яви-

ванию родственников пробандов способствовало

-VESTI

лось поводом для проведения колоноскопии, при

уменьшению.RUчисла пациентов с развившимся

которой у 16 человек обнаружены полипы, а у 2

раком толстой кишки и метаболическими наруше-

пациентов в возрасте до 15 лет они отсутствова-

ниями на момент установления диагноза с 43,6 до

ли. В связи с наличием мутации эти 2 пациента

4,9%. При этом период между появлением первых

включены в систему дальнейшего мониторинга и

жалоб и установлением диагноза аденоматоза у

в последующем у них отмечено развитие полипов

подавляющего числа больных уменьшился с 5–10

в толстой кишке.

.M

до 1–2 лет.

Среди 43 пациентов с отсутствием мутации 29

Наличие Регистра позволило уменьшить число

являлись пробандами, 14 – их родственниками.

пациентов с тотальным поражением толстой кишки

Генетическое тестирование показало, что 7 актив-

полипами с 72,2% в контрольной группе до 5% в

но вызванных родственников не унаследовали

основной группе.

мутацию, имевшуюся у пробандов. По законам

Однако работа по программе Регистра позволя-

генетики они отнесены к группе здоровых людей

ет лишь констатировать развитие или отсутствие

и были исключены из дальнейшегоWWWмониторинга.

полипов в толстой кишке при эндоскопическом

Другие 7 родственников с отсутствием мутации

исследовании, но не дает возможности исключить

явились потомками пробандов без мутации. У 4

из дальнейшего наблюдения родственников боль-

из них выявлены полипы, у 3 они отсутствовали.

ных, не унаследовавших заболевание, и, следова-

Все эти больные составляют группу риска и долж-

тельно, являющихся здоровыми людьми.

ны быть включены в систему мониторинга.

Благодаря генетическому тестированию боль-

Следовательно,

генетическое обследование

ных и их родственников, включенных в Регистр,

семей дало возможность исключить заболевания у

удалось установить отсутствие заболевания у 7 из

7 (22%) из 32 активно вызванных родственников,

32 активно вызванных членов семей пробандов,

тогда как наличие только Регистра не позволяло

тогда как наличие только Регистра не позволяло

снять их с учета, а у 18 (56%) заболевание выяв-

снять их с учета.

лено на доклинической стадии.

У 16 человек при отсутствии жалоб наличие

Составлена группа риска из 7 человек АРС-

мутации послужило настоятельным поводом для

негативных семей, включенных в дальнейший

проведения колоноскопии, при которой были

мониторинг.

обнаружены полипы в толстой кишке. Два челове-

ка, 10 и 12 лет, несмотря на отсутствие полипов в

Заключение

момент первичного осмотра, признаны больными

аденоматозом, что подтвердилось при дальней-

Активный вызов с последующим обследова-

шем наблюдении. Таким образом, из 32 активно

нием родственников пробандов, включенных в

обследованных у 18 (56%) заболевание выявлено

Регистр, позволил

снизить возраст больных на

на доклинической стадии.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

73

Список литературы

11. Bulov S. Familial polyposis // Dan. Med. Bull. – 1987.

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии: Учебное посо-

– Vol. 34. – P. 1–15.

12.

Bulov S.,

Sondorgaard J.O. The Danish Polyposis

бие. – Ростов-н/Д: Из-во «Феникс», 2001. – 414 с.

Register // Eurofap, Symposium,1990. – P. 3.

2. Никитин А.М., Михайлянц Г.С.,

Ким С.Д.

Анализ

13.

Campbell

W.J., Sprence

R.

Parks T.G. Screening

осложнений и летальных

исходов

при хирургическом

of familial

polyposis coli

in

Northern Ireland //

лечении диффузного полипоза толстой кишки // Вестн.

Coloproctology. – 1995. – Vol. 17, N 1. – P. 6–9.

хир. им. И.И. Грекова. – 1984. – Т. 132, № 4. – С.

14.

Heiman T.M. Results of surgical treatment for familial

46–50.

polyposis coli // Am. J. Surg. – 1986. – Vol. 152. N 3.

3. Никитин А.М., Михайлянц Г.С., Кузьминов А.М.

– P. 276–278.

Диффузный полипоз толстой кишки – проблема кли-

15.

Jarvinen H.J. Epidemiology of familial adenomatous

нической онкологии: Тез. докл. IV Всесоюз. съезда

polyposis in Finland: impact of family screening on the

онкологов. – Л., 1986. – С. 327–328.

colorectal cancer rate and

survival // Gut. – 1992.

4. Федоров В.Д. Лечебная тактика при диффузном поли-

– Vol. 25. – P. 792–800.

позе толстой кишки // Хирургия. – 1983. – № 2. – С.

16.

Landis S.H., Murray T., Bolden S. Cancer statistics //

76–80.

CA Cancer J. Clin. – 1998. – Vol. 48. – P. 6–29.

5. Федоров В.Д., Никитин А.М. Диффузный полипоз тол-

17.

Phodes M , Braclburn D.M. Overview of screening and

стой кишки. – М.: Медицина, 1985. – 192 с.

management of familial adenomatous polyposis // Gut.

6. Aly A., Nordenskjold M., Alm T. The Swedish Polyposis

– 1992.–RUVol. 33. – P. 125–31.

Register // Eurofap, Symposium, 1990. – P. 1.

18.

Phodes M., Charman P.D. Role of regional register for

7. Bertario L., Rosetti C.

FAP: activity of the

Italian

FAP. Experience of the Northern region // Br. J. Surg.

Register // Eurofap, Symposium,1990. – P. 2.

– 1991. – N 8. – P. 451–452.

8. Bess M.A. Rectal cancer following colectomy for polyposis

19.

Presciuttini S., Bertario On the distribution of mortality

// AMA. Archives Surgery. – 1980. – Vol. 115, N 4.

in familial

polyposis coli

//

Symposium EuroFAP.

– P. 460–467.

– Copenhagen, 1990. – P. 23.

9. Brensinger J.D. et al.

Variable

phenotype

familial

-VESTI20. Yong-Seon Jang, Steinhagen R.M., Heiman T.M.

adenomatous polyposis in pedigrees with 3 mutation in the

Colorectal cancer in familial adenomatous polyposis //

APS gene // Gut. – 1998. – Vol. 43. – P. 548–552

Dis. Colon Rectum. – 1997. – Vol. 40. – P. 312–316.

.M

10. Bulov S. Diagnosis of familial adenomatous polyposis //

WWW

World J. Surg. – 1991. – Vol. 15. – P. 41–46.

74

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2010

Новости колопроктологии

(1Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН,

отделение колопроктологии и хирургии тазового дна,

RU

2Отделение патологической анатомии)

.

-VESTI

Long-term results of surgical treatment of a locally advanced rectal cancer

using extrafascial principle of dissection

P.V. Tsarkov, I.A. Tulina, D.N. Fedorov, A.Yu. Kravchenko, O.Yu. Samofalova

.M

Aim of investigation. To estimate efficacy of extra-

Цель исследования. Оценить эффективность

WWW

fascial surgical interventions in patients with locally

экстрафасциальных хирургических вмешательств у

пациентов с местнораспространенным раком пря-

advanced cancer of rectum.

мой кишки.

Material and methods. From a prospective data-

Материал и методы. Из проспективной

base of the patients treated in department of colo-

базы данных больных, пролеченных в отделении

proctology and surgery of pelvic floor of B.V.Petrovsky

колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им.

Russian scientific center of surgery of Russian Academy

Б.В. Петровского РАМН за период с июня 2006 г. по

of Medical Science from June, 2006 to December,

декабрь 2009 г., выбраны последовательно посту-

2009, serially admitted patients, who underwent surgi-

пившие пациенты, которым были выполнены резек-

cal resection for cancer of rectum T1-4N0-2M0 were

ционные хирургические вмешательства по поводу

chosen for investigation. The first group included

рака прямой кишки T1-4N0-2M0. Первую группу

patients, with standard volume of operation (nerve-

составили больные, которым выполнена операция в

preserving mesorectumectomy), the second group

стандартном объеме (нервосохраняющая мезорек-

included patients with extended resections for locally

тумэктомия), во вторую группу включены пациенты,

advanced tumors adherent to neighbouring structures

которым проводились комбинированные вмеша-

and organs, that was revealed in preoperative and/or

тельства в связи с выявленной в предоперационном

intraoperative periods.

и/или интраоперационном периодах опухолевой

Results. Original investigation evaluated results of

фиксацией к соседним структурам и органам.

treatment of 159 patients (87 men, mean age – 62

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

75

4, 2010

Новости колопроктологии

резекции при местнораспространенном раке пря-

ном периоде по шкале ASA, высота расположения

мой кишки обозначаются как «мультивисцераль-

опухоли. Из протоколов патологоанатомического

ные» или «расширенные», то в нашей стране для

исследования

удаленных препаратов

получены

таких операций используют название «комбини-

сведения о наличии или отсутствии раковых кле-

рованные вмешательства», которые имеют также

ток в границах резекции препарата (индексы R0

и другое значение – удаление одновременно с

или R1), свидетельствовавшие о радикальности

первичной опухолью отдаленных метастатических

выполненной операции.

очагов.

Для изучения онкологической эффективно­

Опытом успешного хирургического

лечения

сти хирургических вмешательств было оценено

местнораспространенных

форм

рака

прямой

несколько показателей отдаленного послеопераци-

кишки обладают лишь отдельные многопрофиль-

онного периода. Под местным рецидивом опухоли

ные отечественные и зарубежные клиники. При

понималось обнаружение признаков опухолевого

использовании

только хирургического

подхода

роста в полости малого таза в месте выполненной

у данной категории больных уровень 5-летней

операции или в проекции лимфатических узлов

выживаемости составляет в среднем 48%, колеб-

с помощью визуализационных, эндоскопических

лясь по сообщениям разных исследователей от

или инвазивных методов исследования либо по

23 до 76% [1, 6, 7, 9, 12, 13, 17–20, 22, 24–26].

данным интраоперационной ревизии и гистоло-

Широкий разброс результатов свидетельствует об

гического анализа биоптатов новообразования.

отсутствии унифицированного подхода к лече-

Были рассчитаны общая выживаемость, а также

нию

больных

местнораспространенным раком

безрецидивная выживаемость (доля пациентов,

прямой кишки. Анализ публикаций, посвящен-

оставшихся в живых без признаков местного

ных различным аспектам указанной проблемы,

рецидива опухоли по прошествии заданного пери-

демонстрирует

неоднородность

в

анатомической

ода времени со дня операции) и канцерспецифич-

терминологии,

классификации

хирургических

ная выживаемость (доля пациентов, оставшихся в

подходов, вариантах химиолучевого воздействия,

живых без признаков местного рецидива опухоли

-VESTI

а также значительные различия в эффективности

и/или .отдаленныхRU

метастазов по прошествии

терапии и онкологической результативности.

заданного периода времени со дня операции).

Целью исследования была оценка эффектив-

Статистический анализ материала был про-

ности экстрафасциальных хирургических вме-

веден с использованием программного обеспе-

шательств у больных с различными вариантами

чения Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., Оклахома,

местнораспространенного

рака

прямой

кишки

США). Для сравнения параметров между группа-

.M

ми применялись тест χ-квадрат или точный тест

и сопоставление результатов со стандартными

хирургическими вмешательствами.

Фишера для категориальных значений, t-крите-

рий Стьюдента для количественных показателей.

Материал и методы исследования

Расчеты показателей

выживаемости

проводили

с помощью метода Каплана–Майера, сравне-

В работе были использованы материалы

ние кривых выживаемости выполняли с исполь-

проспективной базы данных историй болезней

зованием логарифмически рангового

критерия

больных, пролеченных в отделенииWWWколопро-

(log-rank). Статистически достоверными считали

ктологии и хирургии тазового

дна РНЦХ им.

результаты при р≤0,05.

Б.В. Петровского РАМН. В исследование были

Все пациенты были разделены на две группы

включены пациенты, которым были выполне-

согласно объему выполненного оперативного вме-

ны резекционные хирургические

вмешательства

шательства. Первую группу составили больные,

по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0.

которым выполнена стандартная резекция/экс-

Диагноз устанавливали на основании обнаруже-

тирпация прямой кишки согласно принципам

ния у больного гистологически подтвержденной

нервосохраняющей мезоректумэктомии. Во вто-

аденоматозной опухоли, нижний полюс которой

рую группу включены пациенты, которым прове-

располагался на 1–18 см от края анального кана-

дены экстрафасциальные вмешательства в связи

ла по тубусу ректоскопа. Критерием исключения

с выявленной в предоперационном и/или интра-

было

предоперационное

или интраоперционное

операционном периодах опухолевой фиксацией к

подтверждение отдаленных метастазов.

соседним структурам и органам.

Из

материалов проспективной

базы

данных

Ввиду отсутствия единой терминологии для

и архивных историй болезни была получена

обозначения

подобных экстенсивных

резекций

следующая информация, касающаяся предопера-

нами был предложен термин «экстрафасциальные

ционного периода: демографические показатели,

резекции», который может занять место в при-

дополнительные методы лечения перед опера-

нятой в России классификации колоректальных

цией – лучевая терапия (ЛТ),

химиотерапия

операций как один из видов комбинированных

(ХТ), химиолучевая терапия (ХЛТ), оценка

вмешательств. Экстрафасциальный подход заклю-

физического статуса пациентов в предоперацион-

чается в проведении плоскости резекции с непора-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

77

4, 2010

Новости колопроктологии

Резецированные

Абс.

Резецированные

Абс.

образования у мужчин

число

образования у женщин

число

Предстательная железа/семенные

Придатки матки

10

пузырьки

19

Мочевой пузырь

6

Шейка/тело матки

10

Гипогастральные нервы/тазовые нервные

32

Влагалище

10

сплетения

Подвздошные сосуды

5

Мочевой пузырь

1

Мочеточники

2

Гипогастральные нервы/тазовые нервные

сплетения

10

Пресакральная фасция

2

Подвздошные сосуды

6

Копчик, леваторы

2

Мочеточники

4

Пресакральная фасция

2

Крестец

1

ций прямой кишки варианты удаления образо-

более 5 мм от края опухолевого роста, то есть на

ваний малого таза у женщин, следует отметить,

безопасном расстоянии.

что в большинстве наблюдений резекция органов

Общая 30-дневная летальность в исследуемой

мочеполовой системы носила не изолированный

когорте пациентов составила 1,9%. После выпол-

-VESTI

характер, а сопровождалась одномоментным час-

нения экстрафасциальных.RU

резекций смерть одно-

тичным удалением структур боковой стенки таза

го пациента наступила вследствие тромбоэмболии

– нервов и сосудов. Резекция мочеточников также

ветвей легочной артерии на 7-е сутки после опера-

обычно являлась частью сложного комбинирован-

ции. В группе стандартных резекций один боль-

ного вмешательства, затрагивающего структуры,

ной умер в результате профузного кровотечения

расположенные сбоку и сзади от прямой кишки.

из общей подвздошной артерии, у другой больной

.M

летальный исход наступил на фоне мезентериаль-

В единственном наблюдении фиксация к опухоли

дна мочевого пузыря у женщины с сохраненной

ного тромбоза.

маткой явилась следствием высокоинвазивного

Для оценки отдаленных результатов вмеша-

роста опухоли, имеющей большие размеры и

тельств в обеих группах были доступны данные

занимавшей практически весь вход в малый таз.

о состоянии

всех

пациентов после операции

Среди всех пациентов, которым были выполне-

в различные промежутки времени. Больные,

ны экстрафасциальные резекции, истинное прорас-

умершие в ранний

послеоперационный пери-

тание опухолью резецированныхWWWединым блоком

од, в анализ отдаленных результатов включены

с прямой кишкой фиксированных образований

не были. Медиана прослеженности составила

отмечено у 15 больных. Таким образом, частота

19,7±11,3 мес. Исходя из величины медианы про-

истинного опухолевого прорастания (стадия Т4) в

веден анализ двухлетней выживаемости.

этой группе составила 22%. У остальных 53 паци-

За исследуемый отдаленный послеоперацион-

ентов данной группы фиксация резецированных

ный период среди всех больных общей группы

структур и органов носила характер перитумораль-

отмечено 15 летальных исходов – 7 в группе

ного воспаления в виде выраженного фиброза или

стандартных и 8 в группе экстрафасциальных

склероза тканей вокруг опухоли. Радикальность

резекций. Чаще всего это было связано с некон-

выполненного хирургического вмешательства оце-

тролируемым

прогрессированием опухолевого

нивалась на основании «чистоты» всех границ

роста. Так, 4 пациента, перенесшие стандартное

резекции в удаленном препарате, т. е. отсутствия

хирургическое вмешательство, умерли из-за мета-

опухолевых клеток по проксимальному, дистально-

статического поражения легких и/или печени и

му и циркулярным краям резекции. Общая частота

только одна женщина – вследствие развития мест­

R1 резекций составила 3,1%, а доля радикальных

ного рецидива опухоли через 4 мес после брюш-

вмешательств (R0) в группах стандартных и экс-

но-промежностной экстирпации прямой кишки.

трафасциальных операций достоверно не различа-

Еще у 2 пациентов, перенесших стандартные

лась – 96 и 93% соответственно (р=0,32). Кроме

хирургические вмешательства, причиной смерти

того, у 70% больных, перенесших экстрафасци-

явились острый коронарный синдром и острая

альную резекцию прямой кишки, циркулярная

сердечная недостаточность спустя 20 и 33 мес

плоскость резекции была проведена на расстоянии

после операции.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

79

Новости колопроктологии

4,

2010

В группе больных, которым были выполнены

ванная резекция или экстирпация прямой кишки

экстрафасциальные резекции, смерть 2 пациен-

единым блоком с предлежащей структурой. Число

тов наступила в результате развития рецидив-

таких пациентов в общей когорте изученных

ной опухоли в малом тазу и брюшной полости

больных раком прямой кишки без отдаленных

(через 7 и 8 мес после операции), у 3 больных

метастазов достаточно велико и составляет 43%.

причиной летального исхода стало прогрессиро-

Это связано с тем, что наша клиника является

вание метастатических очагов в печени, легких и

одним из небольшого числа центров в регионе,

головном мозге (через 16, 27 и 35 мес). Смерть

специализирующихся на лечении сложных форм

от острой сердечно-сосудистой недостаточности и

рака толстой кишки.

от тромбоэмболии легочной артерии наступила у

3 пациентов после экстрафасциальных резекций

через 7, 12 и 18 мес соответственно. У 7 больных,

%

100

перенесших

такую

операцию

(10%),

развился

,

местный рецидив опухоли, при выполнении стан-

выживаемость

long rank

дартных операций

на прямой

кишке

подобный

p=0,37

95

исход отмечен только у 2 пациентов (2%, р=0,03).

Более частое развитие местного рецидива опухоли

канцерспецифичная

экстрафасциальных

резекций. Несмотря на то,

в этой группе больных может объясняться более

90

инвазивным характером опухолевого роста при

местнораспространенных

опухолях.

Косвенным

85

свидетельством тому может быть обнаружение

лимфогенного рецидива у 2 больных из группы

80

.RU

вании удаленных лимфоузлов из запирательных

Кумулятивная

что во время операции у обоих пациентов была

выполнена латеральная лимфодиссекция со сторо-

75

ны наибольшего опухолевого роста и при исследо-

пространств опухолевые клетки не были найдены,

70

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

у одного больного спустя 27 мес после операции

Период прослеженности, мес

выявлены признаки опухолевого поражения запи

Операции:

Исход

рательных лимфатических узлов с противополож

стандартные

.M

VESTI

экстрафасциальные

Цензурированные

ной стороны,

у второй

-

пациентки через 19 мес

данные

установлено поражение паховых лимфоузлов с

Рис. 1. Канцерспецифичная кумулятивная выживае-

обеих сторон.

Двухлетняя общая выживаемость была незна-

мость

чимо выше

у

больных

после

выполнения стан-

100

дартных операций (93,9%) по сравнению с паци-