6 курс / Гастроэнтерология / Регионарная_гемодинамика_у_больных_язвенной_болезнью_Дробот_Е_В_

Изучая динамику постпрандиальных изменений регионарного кровотока у больных с "хирургическими" осложнениями, мы выявили следующие закономерности (рис. 4.11). Прием смешанной пищи у больных с кровотечением в анамнезе сопровождается увеличением Q в среднем на 25,7%, а УОКбр к этому же времени снижается в среднем на 24,7%. Анализ индивидуальных особенностей показал, что патологическая ПГР Q встречается в 38,5% случаев, причем у всех отмечен рост показателей ниже определенной границы нормы. Парадоксальный постпрандиальный гемодинамический ответ УОКбр у больных с кровотечением в анамнезе выявлен в 76,9% случаев (10 человек), в том числе у 6 человек (60,0%) кровоток снижается в среднем на 30,4%, у 4 (40,0%) показатели не отличаются от базальных величин. У пациентов с ушитой перфоративной язвой в постпрандиальном периоде Q возрастает в среднем на 15,9%, но при этом у 6 человек (40,0%) встречается патологическая постпрандиальная гемодинамическая реакция, в том числе у 3-х человек (50,0%) показатели снижаются в среднем на 21,4%. Что касается УОКбр, то он снижается в среднем 21,0% при этом парадоксальный постпрандиальный гемодинамический ответ зарегистрирован в 100%. Анализ динамики индивидуальных колебаний УОКбр в постпрандиальном периоде показал, что у 33,3% больных кровоток снижается в среднем на 25%, у 53,3% отсутствуют отличия от базальных величин и у 13,3% отмечен рост показателей ниже нормы. У больных с компенсированным пилородуоденальным стенозом Q в среднем существенно не меняется, но при этом парадоксальная реакция выявлена у 2-х человек (40% случаев) кровоток снижается в среднем на 28,9%.

2

3

4

Рис. 4.11. Частота нормальных и патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у больных ЯБДК в зависимости от наличия

"хирургических" осложнений (в %).

Примечание: 1 - кровотечение (n=13); 2 - перфорация (n=15); 3 - пилородуоденальный стеноз (n=5); 4 - резекция по Бильрот 2 (n=17).

Нарушение динамики УОКбр в постпрандиальном периоде установлено в 100% случаев: у 20% обследованных - снижение параметров в среднем на 21,0%,

у80% показатель не отличается от базальных величин . У пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2, через час после еды Q снижается в среднем на 26,7%, а УОКбр на 28,8%. Однако анализ индивидуальных особенностей позволил выявить, что парадоксальная реакция Q отмечена у 12 человек (70,6%), при этом

у7 человек (58,3%) показатель снижается в среднем на 30,0%, у 5 человек (41,6%) выявлен рост параметров, но ниже определенной нормы.

Что касается УОКбр, парадоксальная реакция выявлена в 100% случаев: в 41,1% кровоток снижается на 34%, в 58,8% отсутствуют изменения по сравнению с исходными величинами.

Анализ полученных данных свидетельствует, что патологическая постпрандиальная реакция внутрипеченочного кровотока наиболее часто встречается у больных с резекцией желудка по Бильрот-2 по сравнению с другими группами больных. Что касается регионарного кровотока брюшной области, то у больных с ушитой перфоративной язвой, компенсированным пилородуоденальным стенозом и резекцией желудка по Бильрот-2 парадоксальная реакция встречается в 100% случаев. Таким образом, "хирургические" осложнения оказывают существенное влияние на постпрандиальный гемодинамический ответ.

ГЛАВА 5.

Диагностическая информативность определения регионарного внутрипеченочного и кровотока брюшной области в базальном и постпрандиальном периодах у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Раннее выявление заболеваний является одной из основных проблем современной медицины. Одним из широко используемых в диагностике инструментальных методов является реография, которая в

настоящее время имеет вполне чёткое обоснование своих биофизических основ. Так в большинстве публикаций, посвященных изучению кровотока методом тетраполярной реографии у больных с

заболеваниями пищеварительной системы, регистрируются нарушения кровообращения печени, поджелудочной железы, перестройка ЦГ (А.С.Беленький и соавт., 1987; Н.С. Бахарева, 1990; Н.В. Корочанская, 1993; И.А. Оганезова, Е.В. Казакевич, С.В. Белобородова, 2004). Но и до сих пор не достаточно используется информация о выявленном гемодинамическом "поломе" в диагностических целях. Кроме того, основной массив исследований посвящен изучению базальных показателей регионарного кровотока, а возможность использования результатов анализа постпрандиальной динамики изучаемых параметров с целью нозологической диагностики практически не рассматривалась.

Как известно, заключение о диагностической информативности того или иного метода исследования предполагает ответ, по крайней мере, на два вопроса:

1 - возможна ли с помощью анализируемого метода дифференциация различных нозологических форм заболевания;

2 - выявляются ли с его помощью патофизиологические особенности, существенно влияющие на течение заболевания.

Эти два в значительной мере самостоятельных аспекта диагностики - дифференциально-диагностической и патогенетической - требуют, естественно, раздельного описания. Согласно современным представлениям, квалифицированная и объективная оценка валидности метода должна базироваться на точном указании чувствительности, специфичности, эффективности и предсказуемой ценности тех или иных отклонений (Griner и соавт., 1981). При этом весьма важным представляется выявление минимального числа признаков, достаточных для однозначной идентификации описываемого явления.

В настоящей главе мы последовательно рассмотрели диагностическую информативность базальных и постпрандиальных величин регионарного кровотока в органах брюшной полости у больных с заболеваниями пищеварительной системы в трех аспектах:

1 - возможности и ограничения нозологической диагностики,

2 - патогенетическая значимость,

3 - прогностическая информативность нарушений регионарного кровотока в базальном и постпрандиальном периоде.

Для реализации поставленных задач были проанализированы результаты исследований 245 больных ЯБДК, 25 больных ХП, 20 больных ХГ АОЖ и 23 больных ЯБЖ.

Из литературных данных известно, что достаточно часто встречается сочетание различных заболеваний органов пищеварения, что обусловлено тесной анатомо-функциональной и генетической связью органов гепато-панкреато- дуоденальной зоны, общностью их фило- и онтогенеза, нейрогуморальной регуляции, крово- и лимфообращения (В.Т. Ивашкин, Г.А.Минасян, А.М.Уголев, 1990; Л.П. Воробьев и соавт., 1997; Е.А.Ильичёва, 1999; Г.Д. Фадеенко, 2003). В связи с этим при группировке больных по нозологическим формам заболевания, исходя из общепринятых в клинике критериев, мы ориентировались на основное заболевание.

Для выяснения вопроса о влиянии патологии поджелудочной железы на гемодинамику мы проанализировали показатели регионарного кровотока у 25 больных ХП: 10 женщин и 15 мужчин в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст 38,2±2,2 года), обследованных в период обострения заболевания.

Среди них преобладали лица с выраженной и умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (14 человек).

Сопоставительный анализ средних величин показателей регионарного внутрипеченочного и кровотока в брюшной области у здоровых и больных ХП не выявил достоверных различий между анализируемыми группами. Изучение индивидуальных значений показало, что частота выхода за верхнюю границу нормы Q составила 4%, а выход за нижнюю границу УОКбр - 4% .

Рассматривая постпрандиальные изменения регионарного кровотока у больных ХП, мы установили, что через час после еды Q увеличивается в среднем на 21,3%, а УОКбр на 25,9%.

Анализ индивидуальных колебаний свидетельствует, что нормальная ПГР Q выявлена в 44% случаев, а патологическая - в 56% случаев, в том числе у 8 больных рассматриваемый показатель снижается в среднем на 18,9% и у 6 он возрастает ниже определенной нами нормы.

Что касается УОКбр, то нормальная ПГР выявлена у 92% обследованных и только у 8% - патологическая.

Таким образом, у больных ХП базальные величины регионарного Q и УОКбр заметно не изменены по сравнению с КГ. Что касается динамики показателей в постпрандиальном периоде, то наличие ХП приводит к развитию патологического гемодинамического ответа внутрипеченочного кровотока у большинства больных

ине оказывает влияния на динамику регионарного кровотока брюшной области.

Сцелью выяснения влияния состояния слизистой оболочки желудка на базальные и постпрандиальные гемодинамические параметры нами обследованы 20 больных в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 31,0±2,3 года) с

диагнозом ХГ АОЖ ассоциированный с Helicobacter Pylori (диагноз установлен эндоскопически и морфологически).

Анализ средних величин Q и УОКбр у больных ХГ АОЖ не выявил достоверных отличий по сравнению с таковыми в контрольной группе. Однако при изучении индивидуальных значений мы обнаружили, что частота выхода за верхнюю границу нормы Q составила 15%, а выход за нижнюю границу нормы УОКбр - 10% .

Рассматривая динамику постпрандиальных изменений у больных ХГ АОЖ, можно видеть, что через час после приема смешанной пищи Q возрастает в среднем на 57,8%, а УОКбр - на 44,6%. Причем нормальная постпрандиальная реакция регионарного кровотока выявлена во всех случаях.

Обследовано 23 больных ЯБЖ с локализацией язвы в теле желудка в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 45±1,8). Установлено, что у больных ЯБЖ абсолютные величины Q и УОКбр в базальном периоде достоверно не отличаются от таковых у лиц контрольной группы.

Однако анализ индивидуальных наблюдений показал, что частота выхода за верхнюю границу нормы для Q составила 26%, а для УОКбр - 4,3%,

Изучение постпрандиальных изменений регионарного кровотока позволило выявить, что через час после приема смешанной пищи Q возрастает в среднем на 41,9%, а УОКбр на 44,4% , то есть наблюдается адекватная ПГР.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что наличие язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка не оказывает влияния на гемодинамические параметры базальном периоде и не изменяет направленность ПГР.

Для решения вопроса о том, несет ли оценка гемодинамических параметров дополнительную дифференциально-диагностическую информацию, мы проанализировали результаты исследований, проведенных у 150 больных: 85 больных ЯБДК в период обострения, 20 - с ХГ АОЖ, 20 - ЯБЖ в период обострения и 25 - с ХП.

Как известно, средние статистические различия между отдельными группами больных отражают лишь общую патогенетическую направленность функциональных нарушений. Более точное решение вопроса о диагностической значимости тех или иных отклонений должно основываться на оценке их чувствительности, специфичности, эффективности, а также предсказуемой ценности результатов.

Поскольку в практической деятельности диагностическая информативность того или иного сдвига оценивается по отношению к здоровым людям и больным со сходной симптоматикой, мы определили основные количественные параметры каждого показателя регионарного кровотока применительно к разным популяциям: здоровым, больным неязвенными поражениями пищеварительного тракта, больным язвенной болезнью желудка.

Данные, представленные в таблицах 5.1, 5.2 свидетельствуют, что практически при каждом заболевании ЖКТ выявляются патологические отклонения параметров регионарного кровотока, как в базальном периоде, так и после приема пищи. При этом нормальные величины регионарного кровотока в базальном и постпрандиальном периоде не исключают патологию. В то же время выявление нарушений регионарного кровотока, как в исходном состоянии, так и в динамике после приема пищи с определенной степенью вероятности свидетельствует о наличии патологических изменений (соответственно, без указания на нозологическую определенность).

Так, чувствительность теста повышения базального Q среди обследованных нами групп составляет 56%, специфичность - 97,5%, эффективность - 76,7%, предсказуемая ценность положительного результата 95,7%, отрицательного результата - 68,9% (табл. 5.3). Тест снижения УОКбр обладает чувствительностью 51%, специфичностью - 97,5%, эффективностью - 74,2%, предсказуемой ценностью положительного результата 95,3% и отрицательного - 66,5%.

Иными словами, обнаружение повышения базального регионарного внутрипеченочного кровотока и снижения кровотока в брюшной области с достоверностью в 95,7% и 95,3% соответственно, говорит о патологических изменениях в пищеварительном тракте, а выявление нормальных показателей Q и УОКбр с вероятностью в 66,5 - 68,9% о ее отсутствии.

Что касается нарушений постпрандиальной динамики регионарного внутрипеченочного кровотока и кровотока брюшной области, то чувствительность теста "патологический постпрандиальный гемодинамический ответ" варьирует от 56% до 60,6%, специфичность теста составляет 100%, эффективность- 78-80,3%, предсказуемая ценность положительного результата100%, отрицательного - 69,4 - 71,7%(табл. 5.4) .

Иными словами, выявление патологической постпрандиальной реакции регионарного кровотока с достоверностью в 100% свидетельствует о патологии пищеварительной системы, а обнаружение нормальной постпрандиальной гемодинамической реакции с вероятностью 69,4% и 71,7% - об ее отсутствии.

Таблица 5.1

Частота нарушений базальных показателей регионарного кровотока при некоторых заболеваниях пищеварительной системы (в %)

Таблица 5.2

Частота патологических постпрандиальных реакций регионарного кровотока при некоторых заболеваниях пищеварительной системы (в %)

Анализ полученных данных свидетельствует, что наибольшую частоту отклонений от установленных нормативов для регионарного внутрипеченочного кровотока и кровотока в брюшной области демонстрируют больные с ЯБДК, наименьшую - больные с ХГ АОЖ и ХП.

Из таблиц 5.3, 5.4 видно, что тест оценки состояния регионарных внутрипеченочного кровотока и удельного объема кровотока брюшной области, как в базальном, так и в постпрандиальном периодах у больных ЯБДК, обладает весьма высокой диагностической информативностью по отношению к лицам КГ, больным ХГ АОЖ, ХП и ЯБЖ.

Так, повышение базального Q у больных ЯБДК обладает высокой специфичностью по отношению ко всем остальным сравниваемым группам больных (70-97,5%). Чувствительность теста составляет 87%, его эффективность варьирует от 78,5 до 92,2%, предсказуемая ценность положительного результата от 74,3 до 97,2%, причем особенно высока она по отношению к здоровым и больным ХП.

Снижение УОКбр в базальном периоде для больных ЯБДК также весьма информативно. Так, чувствительность теста "снижение базального УОКбр" составляет 86%, специфичность 90-97,5%, эффективность 88-91,7%, предсказуемая ценность положительного результата 89,5-97,1%.

Таблица 5.3

Диагностическая информативность базальных показателей регионарного кровотока при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (в % )

Примечание: Здесь и далее: 1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - эффективность, 4 - предсказуемая ценность положительного результата, 5 - предсказуемая ценность отрицательного результата. А - контрольная группа, В - больные хроническим гастритом, С - больные язвенной болезнью желудка, Д - больные хроническим панкреатитом.

При оценке частоты патологической ПГР Q установлено, что чувствительность теста равна 65%, его эффективность по отношению к лицам контрольной группы, больным ХГ АОЖ и ЯБЖ варьирует от 80% до 82,5%, а предсказуемая ценность положительного результата - от 92,8% до 100% (табл. 5.4). Что же касается информативности упомянутого теста по отношению к больным ХП, то она достаточно низка (специфичность - 44%, эффективность - 54,5%, предсказуемая ценность положительного результата - 53,7%). Тест на определение патологической ПГР для УОКбр у больных ЯБДК также обладает достаточно высокой информативностью: чувствительность составляет 95%, специфичность по отношению к сравниваемым группам - 92-100%, эффективность - 93,3-97,3%, предсказуемая ценность положительного результата 92,2-100%.

Таблица 5.4

Показатели диагностической информативности постпрандиальных нарушений регионарного кровотока при язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки (в %)

Показатели диагностической информативности

Таким образом, определение базальных величин внутрипеченочного кровотока и кровотока в брюшной области, а также оценка постпрандиальных реакций регионарной гемодинамики методом тетраполярной реографии может служить в качестве дополнительного метода нозологической диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Не вызывает сомнений постулат о том, что рациональная терапия любого заболевания должна основываться на осуществлении этиологического и патогенетического подходов и быть максимально индивидуализированной. В связи с тем, что некоторые стороны этиологии и патогенеза ЯБДК до сих пор остаются неизученными, при назначении лечения приобретает особое значение патогенетический принцип.

Одним из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни в последнее время рассматривается расстройство кровообращения в органах брюшной полости. В связи с этим естествен вопрос, дает ли анализ параметров регионарного кровотока в базальном и постпрандиальном периоде новую и клинически ценную информацию по сравнению с другими клиническими и параклиническими данными, не дублирует ли их.

Поскольку для большинства больных ЯБДК характерно повышенное кровенаполнение печени, следует ответить на вопрос, несет ли выявление таких нарушений сколько-нибудь новую (дополнительную) информацию в сопоставлении с основными клиническими, лабораторными и инструментальными параметрами, используемыми для характеристики больного ЯБДК. Для выяснения патогенетической и прогностической значимости параметров регионарного кровотока в базальном и постпрандиальном периоде мы выбрали следующие признаки: 1) наличие ЯБДК, 2) пол, 3) семейный анамнез, 4) группа крови, 5) курение, 6) возраст, 7) давность заболевания, 8) фаза заболевания, 9) кровотечение (в анамнезе), 10) перфорация (с последующим ушиванием), 11) пилородуоденальной стеноз, 12) резекция желудка по Бильрот-2, 13) базальная выработка кислоты (БВК), 14) пиковая выработка кислоты, 15) состояние слизистой ДПК, 16) наличие сопутствующей патологии (хронический панкреатит).

Для оценки сопряженности каждого из упомянутых признаков с наличием нарушения регионарного кровотока в базальном и постпрандиальном периоде мы использовали χ2 критерий.

Эти соотношения изучены на материале 245 больных ЯБДК (в их числе 135 больных в фазе обострения заболевания, 110 - в фазе ремиссии). В группу больных с обострением ЯБДК вошли: 85 - с неосложненной формой заболевания, 13 - с кровоточащей (в анамнезе), 15 - с ушитой перфоративной дуоденальной язвой, 5 - с компенсированным пилородуоденальным стенозом и 17 - перенесших резекцию желудка по Бильрот-2.

Статистический анализ выявил достоверную связь между высокими базальными показателями Q и наличием ЯБДК, злоупотреблением курением, давностью заболевания, фазой заболевания, наличием выраженного дуоденита, гиперсекреции соляной кислоты, сопутствующего хронического панкреатита, "хирургическими" осложнениями ЯБДК (в анамнезе) -

пилородуоденальной стеноз, резекция желудка, перфорация, (табл. 5.5). Кроме того, установлена достоверная связь между фактом снижения УОКбр и ЯБДК, возрастом, давностью заболевания, фазой обострения, присутствием выраженного дуоденита, пиковой гиперсекрецией кислоты, сопутствующей патологией поджелудочной железы (хронический панкреатит) и наличием" хирургических" осложнений ЯБДК (кровотечение в анамнезе). Другие анализируемые клинические признаки не обнаруживают достоверной сопряженности с нарушениями регионарного кровотока в базальном периоде.

Таблица 5.5

Сопоставление нарушений параметров регионарного кровотока в базальном периоде у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с

основными клиническими детерминантами заболевания и некоторыми параклиническими показателями