6 курс / Гастроэнтерология / Особенности_течения_язвенной_болезни_у_работников_производства_соединений

61

При изучении условий труда работников групп исследования можно сделать следующие выводы:

1.Основными вредными производственными факторами у обследованных работников являются в первую очередь разнообразные химические соединения, затем производственный шум и неустойчивый микроклимат, а также общая вибрация и у отдельных работников тяжелые физические нагрузки.

2.Характерной особенностью загрязнения воздушной среды химическими соединениями является преобладание соединений азотной группы в сочетании с другими веществами – анилином, метанолом, трихлорэтиленом, циклогексаном и др.

3.Более неблагоприятные условия труда наблюдались у работников 2 группы, подвергавшихся воздействию соединений азота в сочетании с другими химическими соединениями (анилин, трихлорэтилен и др.), чем у работников 1 группы, имевших контакт только с соединениями азота.

4.Такое же соотношение в условиях труда наблюдалось у работников 1 и 2 групп по параметрам шума и микроклимата.

62

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ, СТЕПЕНИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ И ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ

4.1. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у работников производства соединений азотной группы как проявление неспецифического воздействия вредных производственных факторов

Неспецифическое воздействие на организм ВПФ было отмечено еще в прошлом веке. Но более заметным, как научная проблема, оно стало после фундаментальных работ Н.А. Вигдорчика [43, 44], а также его последователя в данной научной разработке проблемы – И.Г. Фридлянда [331] и учеников последнего [213].

Н.А. Вигдорчик еще в 1925 г. [43] высказал следующее предположение: «Наука о влиянии профессий на здоровье никоим образом не может ограничиться изучением одних только специфических профессиональных болезней. Необходимо иметь в виду, что заболеваемость трудящегося населения в главной своей массе слагается вовсе не из их профессиональных заболеваний, а из заболеваний смешанного характера. И несомненно, что десятки тысяч случаев такого частичного влияния профессиональных условий дают общую большую сумму вреда, чем сравнительно немногочисленные случаи резко выраженного, доминирующего влияния профессиональных моментов».

По данным цитируемых выше исследователей неспецифическое воздействие ВПФ может выражаться в виде учащения возникновения, своеобразия (на фоне ухудшения) течения, осложнений и исходов заболеваний различных систем и органов работников. В основе этих патогенетических изменений лежит снижение иммунитета, что значительно уменьшает защитные функции организма. Неспецифические изменения под влиянием неблагоприятных условий труда исследованы в отношении практически всех ВПФ: химических, физических, психофизиологических и биологических.

Одним из самых важных методов распознавания неспецифического воздействия является клинико-статистический, включая изучение ЗВУТ. Вместе с этим используются также методы изучения обращаемости за медицинской помощью, общей

ипрофессиональной инвалидности и смертности [275].

Кнастоящему времени изменилось название проблемы неспецифического влияния ВПФ, естественно, с внесением новых научных данных. Теперь оно официально звучит так: «Производственно обусловленная заболеваемость – заболеваемость (стандартизованная по возрасту) общими заболеваниями различной этиологии (преимущественно полиэтиологичных), имеющая тенденцию к повышению числа случаев по мере увеличения стажа работы во вредных и опасных условиях труда и превышающая таковую в группах, не контактирующих с вредными условиями труда» [284].

Как известно, на состояние здоровья работников влияет комплекс разнообразных факторов риска, в том числе профессиональных, обусловленных рабочей средой

итрудовым процессом [193]. Системным подходом к выявлению роли работы в заболеваемости трудоспособного населения, интенсивно развивающимся в последние годы, является методология профессионального риска в медицине труда [263]. Профессиональный риск изучен в ряде производств и профессий - нефтехимии и др. [263, 282], однако он не оценен при производствах САГ, оценены лишь условия труда в производстве минеральных удобрений [98].

63

При оценке состояния здоровья работников большое значение имеет изучение как профессиональной [282], так и общей заболеваемости, в том числе ЗВУТ [171]. Анализ ЗВУТ с позиций доказательной медицины [46] позволяет выявить причину повышенного уровня ЗВУТ, связанного с неблагоприятными условиями труда, и оценить степень ее профессиональной обусловленности [80] для проведения целенаправленной профилактики.

С использованием рекомендаций в цитируемых исследованиях было проведено изучение ЗВУТ работников как одного из критериев их производственно обусловленной заболеваемости, иначе говоря неспецифического воздействия ВПФ, и в первую очередь заболеваемости ЖКТ по воздействием САГ.

Характеристика ЗВУТ получена по материалам отчетов о ней за четыре года. При анализе оценивали показатели заболеваемости из расчета на 100 работников, заболеваемость по отдельным и по основным (ведущим) классам болезней, в том числе заболеваемость болезнями органов пищеварения. Изучалась ЗВУТ болезнями ЖКТ у работников, занятых на производстве САГ с оценкой степени их связи с работой. ЗВУТ по ЯБЖ и ДПК анализировали более детально с учетом стажа работы, цеха, профессии, возраста пациента на момент выявления или обострения заболевания.

Основные классы болезней всех работников, такие как болезни органов дыхания (БОД) составили по случаям заболеваний (рис. 6) – 46,7% и по дням нетрудоспособности (рис. 7) – 31,5% от всех заболеваний, болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей (БКМС и СТ) – 21,3% и 28,5%, болезни мочеполовых органов (БМО) – 10,7% и 10,8%, болезни органов пищеварения (БОП) – 5,1% и 7,4%, соответственно.

16,2%

5,1 %

46,7 %

10,7 %

21,3 %

БОД БКМС и СТ БМО БОП прочие

Р и с у н о к 6 ЗВУТ всех работников КОАО «Азот» по основным классам болезней по случаям заболеваний

64

7,4 %

10,8 %

31,5 %

28,5 %

БОД БКМС и СТ БМО БОП

Р и с у н о к 7 ЗВУТ всех работников КОАО «Азот» по основным классам болезней по дням нетрудоспособности.

Выявлено, что ЗВУТ работников ведущими формами болезней за четыре года составила 42,7 случаев (542,24 дней) на 100 работников и колебалась от 42,23 случаев (542,56 дней) в первом году до 40,08 случаев (514,67 дней) в последнем году (табл.

13).

Наиболее часто наблюдались БОД, составляя в среднем за четыре года 19,92 случаев (170,52 дней) на 100 работников. БКМС и СТ занимают 2 место (9,08 случаев (154,56 дней) на 100 работников), 3 место принадлежит БМО, составляющим 4,59 случаев (58,47 дней) на 100 работников (рис. 8). Болезни системы кровообращения (БСК) и БОП находятся на 4-5 местах. В среднем за 4четыре года БСК составили 2,84 случаев (64,89 дней), БОП - 2,19 случаев (40,92 дней) на 100 работников (рис. 8).

БОД БКМС и СТ БМО БСК БОП

Р и с у н о к 8 ЗВУТ всех работников КОАО «Азот» по основным классам болезней по случаям нетрудоспособности за четыре года

Т а б л и ц а 13 ЗВУТ всех работников КОАО «Азот» по основным классам болезней

66

Что касается БОП, то обращает внимание наибольшая длительность одного случая в днях – 18,68, почти такая же как при заболеваниях сердечно-сосудистой системы – 22,85. Это указывает на значительную тяжесть заболеваний названной первой группы болезней.

Заболеваемость БОП с ВУТ работников предприятия за четыре года составила 2,19±0,16 случаев (40,92±2,85 дней) на 100 работников и колебалась от 2,71±0,17 случаев (54,39±3,61 дней) в первом году до 1,44±0,12 случаев (26,55±2,93 дней) в последнем (табл. 2). Среди БОП первое место принадлежит ЯБЖ и ДПК – от 0,52±0,04 до 1,42±0,12 случаев или от 10,06±1,04 до 30,87±2,89 дней на 100 работников за период с первого по четвертый годы, и составила 0,95±0,17 случаев (19,05±2,32 дней) на 100 работников в среднем за четыре года. Заболевания печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей (П, ПЖЖ, ЖВП) составили в среднем за 4 г. 0,61±0,01 случаев (14,8±0,47 дней) на 100 работников, гастрит и дуоденит (Г и Д) – 0,64±0,04 случаев (7,07±0,42 дней) на 100 работников.

После проводимого в течение двух лет интенсивного лечения в санаториипрофилактории работников основных профессий отмечено снижение показателей заболеваемости (табл. 14) по основным нозологическим формам БОП за четыре года: по случаям на 1,27 (с 2,71±0,17 случаев в первом году до 1,44±0,12 случаев в последнем; р=0,0001), по дням нетрудоспособности на 27,84 (соответственно с 54,39±3,61 дней до 26,55±2,93 дней р=0,0000) и на 1,63 дней по средней продолжительности одного случая на 100 работников (соответственно с 20,07±0,61 дней до 18,44±0,49 дней:

р=0,1171).

Это касается и показателей ЗВУТ, изучаемой ЯБЖ и ДПК: произошло снижение на 0,9 случаев (с 1,42±0,12 случаев в первом году и до 0,52±0,04 случаев в последнем р=0,0000), на 20,81 дней нетрудоспособности (с 30,87±2,89 дней в первом году до 10,06±1,04 дней в последнем р=0,0000),) и на 2,39 дней по средней продолжительности одного случая заболевания на 100 работников (соответственно с 21,74±0,42

дней до 19,35±0,36 дней; р=0,4106).

Таким образом, своевременное и интенсивное лечение желудочно-кишечных заболеваний в медико-санитарной части и в санатории-профилактории приводит к снижению показателей ЗВУТ болезнями органов пищеварения, включая ЯБЖ и ДПК.

4.2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности болезнями органов пищеварения у работников производства соединений азотной группы и работающего населения нехимических производств г. Кемерово

Условия труда на подавляющем числе рабочих мест изучаемого химического предприятия в соответствии с руководством Р 2.2.2006 – 05 относятся к вредным 2 степени (класс 3.2).

У отдельных работников на предприятии выявлены такие профессиональные заболевания как аллергический дерматит, экзема, хронический бронхит, гепатит; имеют место химические ожоги азотной кислотой, сенсоневральная тугоухость. Преимущественно диагностируемые профессиональные заболевания химической этиологии подтверждают, что ведущим ВПФ на производствах САГ является химический.

Т а б л и ц а 14 ЗВУТ всех работников КОАО «Азот» по основным нозологическим формам БОП

Примечание: Последние два года больные получали лечение в санатории-профилактории

68

В целом на предприятии, где действует комплекс ВПФ, прежде всего химический, распространенность ЯБЖ и ДПК среди работников изучаемого производства в два раза выше, чем среди работающего населения нехимических производств (НХП) г. Кемерово и составила соответственно: 41 и 19 случаев на 1000 работников

(р=0,0000).

Для изучения возможного влияния ВПФ на организм работников проанализированы данные ЗВУТ БОП работников за 10 лет; она составила 2,44±0,14 случаев (47,05±3,49 дней) на 100 работников и колебалась от 0,82±0,05 случаев (15,95±0,46

дней) в 2009 г. до 1,42±0,06 случаев (30,87±1,79 дней) в 2000 г (табл. 15). Среди БОП первое место принадлежит ЯБЖ и ДПК – 1,11±0,12 случаев (23,22±2,83 дней) со средней продолжительностью случая 20,86±0,38 дней на 100 работников в среднем за 10 лет. Заболевания П, ПЖЖ и ЖВП наблюдались в среднем за 10 лет 0,67±0,02 случаев (16,79±0,66 дней) со средней продолжительностью случая 25,10±0,42 дней на 100 работников, Г и Д – в 0,66±0,04 случаев (7,05±0,41 дней) со средней продолжительностью случая 10,67±0,13 дней на 100 работников.

Та б л и ц а 15 ЗВУТ болезнями органов пищеварения у работников КОАО «Азот»

иработающего населения НХП г. Кемерово (в среднем за десять лет 2000-2009 гг.)

ЗВУТ БОП среди работающего населения НХП г. Кемерово за 10 лет составила 1,27±0,04 случаев (25,24±1,50 дней) со средней продолжительностью случая 19,77±0,59 дней на 100 работников.

Среди БОП работающего населения НХП г. Кемерово заболеваемость ЯБЖ и ДПК составила 0,47±0,03 случаев (10,66±1,06 дней) со средней продолжительностью случая 22,57±0,78 дней на 100 работников в среднем за 10 лет. Заболевания П, ПЖЖ и ЖВП наблюдались в среднем за 10 лет в 0,55±0,01 случаев (11,45±0,33 дней) со средней продолжительностью случая 20,81±0,47 дней на 100 работников, Г и Д – в

69

0,25±0,01 случаев (3,12±0,15 дня) со средней продолжительностью случая 12,26±0,37 дней на 100 работников.

За 10 лет на изучаемом предприятии частота случаев заболеваний ЯБЖ и ДПК составила 1,11±0,12 случаев; патологии со стороны П, ПЖЖ и ЖВП – 0,67±0,02 случаев; Г и Д - 0,66±0,04 случаев и в целом БОП - 2,44±0,14 случаев, а также число дней нетрудоспособности по данным заболеваниям выше, чем среди работающего населения НХП г. Кемерово за тот же период времени - 0,47±0,03 (р=0,0000); 0,55±0,01 (р=0,0295); 0,25±0,01 (р=0,0000); 1,27±0,04 (р=0,0000) случаев соответственно. Разли-

чия средней длительности одного случая заболевания по ЯБЖ и ДПК; Г и Д и БОП в группах сравнения статистически значимы.

При сравнении ЗВУТ по ЯБ в случаях и днях на 100 работников было выявлено, что данная патология чаще встречается в цехах, где главным ВПФ являются САГ

(табл. 16).

Т а б л и ц а 16 Показатели ЗВУТ ЯБЖ и ДПК в зависимости от наличия контакта с соединениями азотной группы в среднем за семь лет

не имевших контакт с САГ (р≤0,05), * * отличия от соответствующих показателей у работников, имевших контакт с САГ, и у всех работников производства САГ (р≤0,05).

При проведении эпидемиологического ретроспективного исследования было установлено, что в группе экспонированных отношение шансов иметь БОП выше в 2,24 раза, чем у лиц, не работавших на химических производствах САГ (табл. 17).

У работников химических производств САГ отношение шансов иметь ЯБЖ и ДПК больше в 1,87 раза, заболевания П, ПЖЖ и ЖВП − в 3,51 раза, Г и Д − в 3,06 раза, чем у лиц, не работающих на химических производствах. Относительный риск возникновения у работников данных химических производств БОП и отдельных групп БОП был несколько ниже чем отношение шансов, но был больше единицы и составил 1,83 для ЯБЖ и ДПК, 3,49 – для заболеваний П, ПЖЖ и ЖВП, 3,02 – для Г и Д, 2,15 – для БОП в целом. В зависимости от группы заболеваний значения показателя χ2 для OR и RR составили: ЯБЖ и ДПК – 165 и 161, заболевания П, ПЖЖ и ЖВП

– 142 и 142, Г и Д – 189 и 188, ЗОП – 418 и 404 соответственно. Эти значения существенно превышают критические (χ2 = 6,6 для р = 0,01) и являются статистически значимыми во всех исследованиях.

Значения этиологической доли составили для БОП – 53%, ЯБЖ и ДПК – 45%, заболеваний П, ПЖЖ и ЖВП – 71% , Г и Д – 66% соответственно. По критериям шкалы Э. И. Денисова [79] степень связи между БОП (отдельных групп БОП) и условиями труда работников химических производств САГ оценивается для ЯБЖ и ДПК как средняя (EF = 45 % при критериальном значении 33 – 50 %), для Г и Д и БОП как

70

высокая (EF = 66 % и EF = 53 % при критериальном значении 51 – 66 %), а для заболеваний П, ПЖЖ и ЖВП как очень высокая (EF = 71 % при критериальном значении 67 – 80 %). Следовательно, БОП и изучаемые группы ЗОП у работников данных химических производств являются предполагаемыми производственно обусловленными заболеваниями.

Т а б л и ц а 17 Отношение шансов, относительный риск, этиологическая доля и степень профессиональной обусловленности болезней органов пищеварения у работников КОАО «Азот» и работающего населения г. Кемерово

Примечание: все значения ОR и RR статистически значимы (χ2 =3,8 при p = 0,05 и χ2 = 6,6 при p = 0,01 для одной степени свободы df=1).

Таким образом, показатели ЗВУТ болезнями ЖКТ у работников химического предприятия оказались выше из-за влияния комплекса ВПФ, в первую очередь САГ, чем среди работающего населения крупного промышленного города. Надо отметить, что степень связи этих заболеваний с работой оценивается от средней до очень высокой, что дает основание рассматривать их как профессионально обусловленные заболевания.

При сравнении показателей ЗВУТ у работников КОАО «Азот» и работающего населения НХП г. Кемерово сделаны следующие выводы:

1.Соединения азотной группы обладают неспецифическим воздействием на работников, приводя к повышению показателей ЗВУТ болезнями органов пищеварения, являющихся главным критерием их производственной обусловленности.

2.Болезни органов пищеварения следует считать одним из ведущих нозологических классов заболеваний, повышение показателей которого связано с неблагоприятным воздействием соединений азотной группы.

3.Основными заболеваниями органов пищеварения у рассматриваемых работников являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также болезни печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и гастриты, дуодениты

4.Негативное воздействие соединений азотной группы на уровень ЗВУТ болезнями органов пищеварения работников наглядно видно по превышению показателей заболеваемости у них по сравнению с работниками нехимических производств такого крупного промышленного города, каким является Кемерово.

5.Своевременное и интенсивное лечение желудочно-кишечных заболеваний в медико-санитарной части и в санатории-профилактории приводит к снижению показателей ЗВУТ болезнями органов пищеварения, включая язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.