6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№04
.pdfКлинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2004
давляется прямой митогенный эф* |
Таблица1. Характеристика больных, включенных в исследование |
|
|||||||||||||||||||
фект ангиотензина II, а следова* |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
тельно, предотвращается и снижа* |
|
|
|
|
|
|
Kритерий |
|
|
|
|
|
|
Значения |
|
||||||
ется степень уже имеющейся гипер* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Возраст, лет (x±mx) |
|
|
|
|
|
|
|
54,3±1,5 |
|
||||||||||||
трофии и гиперплазии |
гладкомы* |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Пол, мужчины/женщины, абс. число |
|
|
|
|
|
|
10/15 |
|
|||||||||||||
шечного слоя сосудов и миокарда. |
Исходное АД, мм рт. ст. ( |
|
±mx) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Блокада АПФ вызывает также |
систолическоe |
|
|
|
|
|
|
|
165,0±2,9 |
|
|||||||||||
накопление брадикинина – мощно* |
диастолическое |
|
|
|
|
|
|
|
96,4±2,1 |
|
|||||||||||
го эндогенного сосудорасширяюще* |
Алкогольная болезнь печени, абс. число |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|||||||||||
го фактора и, как следствие, способ* |
Вирусный гепатит, абс. число |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|||||||||||
ствует образованию оксида азота, |
Аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, абс. |
|
|
|
|
6 |
|
||||||||||||||
усиливающего |
сосудорасширяю* |
число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Неалкогольный стеатогепатит, абс. число |
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|||||||||||||
щее действие ингибиторов АПФ. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Терапия индапамидом, абс. число/% |
|
|
|
|
|
|
7/28 |
|
|||||||||||||
Лизиноприл |
– |
единственный |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
пролонгированный |
ингибитор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
АПФ, который для проявления эф* |
путствующей |
патологией печени |
обследование, включавшее изме* |
||||||||||||||||||
фекта после всасывания не требу* |
(табл. 1). |
|
|
|
|
|
|
рение АД, частоты сердечных со* |
|||||||||||||
ет предварительной биоактивации |
Критериями включения в иссле* |
кращений, скрининг анализов кро* |
|||||||||||||||||||
в печени. Он поступает в организм |
дование являлись: |
|
ви – клинический и биохимический |
||||||||||||||||||
в активной форме и выводится че* |
– больные АГ I–II степени; |
(с определением |
уровня |
общего |
|||||||||||||||||
рез почки в неизмененном виде. |
– сопутствующее заболевание |
билирубина, |
активности |
АлАТ, |
|||||||||||||||||
Поэтому возможно применение |
печени вирусной и (или) алкоголь* |
АсАТ, |
щелочной |
фосфатазы |
и |
||||||||||||||||
данного препарата у пациентов с |
ной, аутоиммунной этиологии; |
γ*глутамилтранспептидазы – ГГТП, |
|||||||||||||||||||
нарушениями |
функции |
печени. |
– систолическое АД (САД) – |
липидного |
профиля, |
белковых |
|||||||||||||||
Кроме того, при использовании ли* |
140–180 мм рт. cт., ДАД – |
фракций), |
электро* и |
эхокардио* |
|||||||||||||||||
зиноприла отсутствует его взаимо* |
90–110 мм рт. ст. |
|
графию (конечный диастолический |
||||||||||||||||||
действие в печени с лекарственны* |
В исследование не |
включали |
размер, толщину |
межжелудочко* |
|||||||||||||||||
ми веществами и алкоголем. |
больных |
нестабильной |
стенокар* |
вой перегородки и задней стенки |
|||||||||||||||||
Даприл (лизиноприл) – предпо* |
дией, инфарктом миокарда или с |
левого желудочка, массу миокарда |
|||||||||||||||||||
чтительное средство комбиниро* |
нарушением |
мозгового |
кровооб* |
левого желудочка рассчитывали по |
|||||||||||||||||
ванной терапии с сердечными гли* |
ращения |
в |
течение |
последних |
стандартным методикам). |
|
|
||||||||||||||
козидами, антикоагулянтными и ан* |
3 мес, с дисфункцией почек, вто* |
После |
окончания |
исходного |
|||||||||||||||||
тиаритмическими |
препаратами. |
ричной артериальной гипертензи* |
контрольного обследования всем |
||||||||||||||||||
Не связываясь с белками плазмы |
ей, с противопоказаниями к приме* |
больным назначали даприл на 12 |
|||||||||||||||||||
крови, он не изменяет фармакоки* |
нению ангибиторов АПФ (индиви* |
нед. Начальная доза – 5 мг /сут с |
|||||||||||||||||||
нетику других препаратов. |
дуальная непереносимость, выра* |
последующим |
ее |
титрованием |
с |
||||||||||||||||
Надежный контроль гемодина* |
женный кашель, аллергические ре* |
целью достижения «целевой» дозы |
|||||||||||||||||||
мики обеспечивается однократным |
акции), а также женщин в период |
– 20 мг/сут. Схема титрования до* |
|||||||||||||||||||
приемом препарата и сохранятся |
беременности и лактации. |
зы была следующей: во 2*й визит |
|||||||||||||||||||
на протяжении 24 ч (прием 1 раз в |
Пациентов наблюдали 12 нед. |
ее увеличивали до 10 мг/сут, в 3*й |
|||||||||||||||||||
сутки), что способствует высокому |
По плану предусматривались 4 ви* |
визит – до 20 мг/сут. При значении |
|||||||||||||||||||
комплаенсу. Преимущества дапри* |
зита: 1*й |
– скрининг/рандомиза* |
САД выше 90 мм рт. ст. во 2*й визит |
||||||||||||||||||
ла особенно привлекательны для |
ция, 2*й – 1*я неделя, 3*й – 8*я не* |
дополнительно |
назначали |
2,5 |
мг |
||||||||||||||||
его назначения больным с патоло* |
деля, 4*й – финальный. |
|
индапамида. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
гией печени. |
|
|
|
|
Всем больным до и во время ис* |
Критериями |
прекращения тит* |
||||||||||||||
Для оценки клинической эффек* |
следования назначали медикамен* |
рования дозы даприла являлись: |
|
||||||||||||||||||
тивности даприла (лизиноприла) в |
тозную терапию в целях улучшения |
– |
достижение |
максимальной |
|||||||||||||||||
лечении АГ у больных с сопутствую* |
функции |
печени при сопутствую* |
«целевой» его дозы 20 мг/сут; |
|
|||||||||||||||||
щей патологией печени нами про* |
щих ее заболеваниях. За 7 сут до |
– снижение САД до 120 мм |
|||||||||||||||||||
ведено настоящее исследование. |
исследования отменяли антигипер* |
рт. ст., ДАД – до 80 мм рт. ст.; |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
тензивную терапию. |
|
– |
развитие |
клинически |
значи* |
||||||||||
|
Материал и методы |
Во время исследования пациен* |
мой гипотонической реакции на те* |
||||||||||||||||||
|
ты принимали даприл (монотера* |
рапию ингибиторами АПФ; |
|
||||||||||||||||||
|
исследования |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
пия) или в комбинации с другими |
– возникновение других побоч* |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
В исследовании участвова* |
антигипертензивными препарата* |
ных реакций – кашля, крапивницы, |
||||||||||||||||||
ли 25 пациентов обоего пола в |
ми, в частности с индапамидом. |
гиперкалиемии, повышение уровня |
|||||||||||||||||||
возрасте от 18 до 65 лет с АГ и со* |
Проводили исходное контрольное |
креатинина крови и т. п. |
|
|
31
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2004
Таблица 2. Динамика артериального давления у больных артериальной гипертензией
и с сопутствующей патологией печени при применении даприла, мм рт. ст. (x±mx )
Артериальное давление |
|
|
|
До лечения |
|
Через 1 нед |
|
Через 8 нед |
Через 12 нед |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Систолическое |
|
|
|
165,0±2,9 |
|
144,4±1,7 |
|
132,2±1,9 |
129,0±1,7 |
||||
|
|
Диастолическое |
|
|
|
96,4±2,1 |
|
90,0±1,8 |
|
|
82,4±1,4 |
81,0±1,0 |
|||
Дозу титрировали под контро* |
ность применения даприла (1 раз в |
дневного АД через 3 мес примене* |
|||||||||||||
лем АД, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов |
сутки) позволила добиться |
100% |
ния даприла была наибольшей и со* |
||||||||||||
биохимического |
исследования |
комплаенса у пациентов. |
|
|
ответствовала нормальному сред* |
||||||||||
крови, а при необходимости – су* |
Монотерапия оказалась эф* |
недневному АД – ниже 135/85 мм |
|||||||||||||
точного мониторинга артериаль* |
фективной у 72% больных: АД нор* |
рт. ст. Среднее ДАД за сутки, день и |
|||||||||||||
ного давления (СМАД). |
|
|
|
мализовалось у 5 (20%) больных |
ночь после лечения также соответ* |
||||||||||
В конце 12*й недели всем паци* |
при применении 10 мг/сут даприла |
ствовало нормальным значениям |
|||||||||||||
ентам повторяли обследование в |
и у 13 (52%) – 20 мг/сут. Дополни* |
для каждого периода. |
|||||||||||||
полном объеме. |
|
|
|
|
тельное |
назначение |
индапамида |
Если говорить об АД в утренние |
|||||||
Дополнительно |
оценивали |
|
пе* |
потребовалось 28% больных. |
часы, то для его оценки существуют |
||||||||||
реносимость препарата по следу* |
По данным измерения АД, ис* |
несколько показателей: систоличе* |
|||||||||||||
ющим критериям: |
|
|
|
|
ходное САД составило 165,0±2,9 |
ское, диастолическое и максималь* |
|||||||||
– отличная – отсутствие побоч* |
мм рт. ст., ДАД – 96,4±2,1 мм рт. ст. |
ное АД, время утреннего пика для |
|||||||||||||
ных реакций; |
|
|
|
|
Гипотензивный эффект с продолжи* |
САД и ДАД, максимальная частота |
|||||||||
– хорошая – побочные реакции |
тельностью лечения |
увеличивался |
сердечных сокращений. Все эти по* |
||||||||||||
выявляли только с помощью актив* |
(табл. 2). На 12*й неделе САД сни* |
казатели, особенно пик САД, кото* |
|||||||||||||
ного специального опроса; |
|
|
|
зилось на 21,8%, среднесуточное |
рый снижался на 42%, уменьша* |
||||||||||
– удовлетворительная – |
|
по* |
ДАД – на 16% (р<0,05). |
|
|
лись. Это важно, поскольку с 6 ч ут* |
|||||||||
бочные реакции |
описывал |
сам |
Таким образом, применение да* |
ра до 12 ч дня приходятся около |
|||||||||||
больной; |
|
|
|
|
прила в дозе 18,00±1,11 мг в тече* |
50% случаев инфаркта миокарда и |
|||||||||
– неудовлетворительная – по* |
ние 12 нед способствовало норма* |
большая часть инсультов. |
|||||||||||||
бочные реакции потребовали от* |
лизации АД у больных АГ. Включе* |
Современные подходы к лече* |
|||||||||||||
каза от лечения. |
|
|
|
|
ние в комплекс терапии 2,5 мг/сут |
нию АГ предполагают выбор ле* |
|||||||||
Полученные данные обрабаты* |
индапамида позволило достичь же* |
карственного препарата, способ* |
|||||||||||||
вали методом корреляционного |
лаемого |
снижения |
ДАД |
менее |
ного обеспечить адекватный кон* |
||||||||||
анализа с использованием крите* |
90 мм рт. ст. у 6 больных. Выражен* |
троль в течение 24 ч. Это обуслов* |
|||||||||||||
рия t Стьюдента |
(представлены |
ный антигипертензивный эффект до* |
ливает важность длительного изме* |
||||||||||||
в виде |
|
±mх). |
|
|
|
|
стигнут практически при полном от* |
рения АД как метода оценки каче* |
|||||||
х |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
сутствии побочных реакций. |
|
|
ства антигипертензивной терапии. |
||||
|
Результаты исследова |
В соответствии с критериями эф* |
Показано, что не только абсолют* |
||||||||||||
|
фективности лечения, по данным |
ные значения |
АД, но и длитель* |
||||||||||||
|
ния и их обсуждение |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
СМАД, степень снижения средне* |
ность его повышения в течение су* |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Из числа пациентов, участ* вовавших в исследовании, макси* мальная «целевая» доза даприла 20 мг/сут достигнута у 20 (80%). У 5 (20%) пациентов «целевая» до* за даприла была 10 мг/сут в связи с развитием клинически значимых гипотонических реакций и сниже* нием АД до 120/80 мм рт. ст. и ниже в сроки до 12 нед. Других по* бочных реакций, таких, как гипер* калиемия, повышение уровня креа* тинина крови, кашель, крапивница и т. п., не отмечалось. Случаев от* мены даприла не было.
Отличная переносимость да* прила зарегистрирована у 76% больных, хорошая – у 24%. Крат*
400 |
|
|
|
350 |
|
|
|
300 |
|
|
|
250 |
|
|
|
200 |
|
|
|
150 |
|
|
|
100 |
|
|
|
50 |
|
|
|
0 |
|
|
|
Визит 1*й |
Визит 4*й |
||
AcAT |
AлАТ |
ГГТП |
Общий билирубин |
Динамика активности печеночных ферментов (ед/л) и уровня общего билируби* на (мкмоль/л)
32
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2004
ток являются важными факторами риска возникновения сердечно*со* судистых осложнений.
При СМАД эффективность ан* тигипертензивных препаратов оценивали не только по степени снижения АД, но и по динамике по* казателей «нагрузки давлением». К концу наблюдения индекс време* ни (ИВ) уменьшился (р<0,05) и до* стиг за сутки для САД 35,55±4,06%, а для ДАД достоверно снизился до нормального уровня – 21,99±3,74%.
В период наблюдения препа* рат не влиял на частоту сердечных сокращений: до начала терапии она составляла 78,92±2,01 в 1 ми* нуту, через 12 нед лечения – 74,10±1,58.
Поскольку целью данного кли* нического исследования являлись эффективность и безопасность применения даприла при сопутст* вующей патологии печени, оцени*
Список литературы
1.Александров A.A. АПФ*ингибиторы: возраст клинического совершеннолетия //
Вмире лекарств. – 1998. – № 1. – С. 21.
2.Ольбинская Л.И., Андрушишина Т.Б., Захарова В.Л. Антигипертензивная эффек* тивность по данным суточного мониториро* вания АД, безопасность и влияние на мор* фофункциональные показатели сердца ин* гибитора ангиотензинпревращающего фермента эднита у больных гипертониче* ской болезнью // Кардиология. – 1997.
– № 9. – С. 26–29.
3.Хвостова Э.Б. Клиническая эффектив* ность ингибитора АПФ лизиноприла у больных сердечно*сосудистыми заболева*
вали также воздействие препарата |
ность и не вызывало побочных ре* |
||||||||
на ее функцию. Почти у всех боль* |
акций, требовавших его отмены. |
||||||||
ных, включенных в исследование, |
2. Даприл (лизиноприл) обеспе* |
||||||||
были повышены активность амино* |
чивает адекватный контроль АД в |
||||||||
трансфераз, ГГТП и уровень обще* |
течение суток. Его |
антигипертен* |
|||||||
го билирубина (см. рисунок). Одно* |
зивный эффект сохраняется и в |
||||||||
временно с назначением гипотен* |
ранние утренние часы. |
||||||||
зивных |
препаратов |
проводили |
3. Выраженное гипотензивное |
||||||
коррекцию |
и |
восстановление |
действие лизиноприла в сочетании |
||||||
функции печени. |
|
|
|
|
с уменьшением показателей «на* |
||||
Исходя из полученных результа* |
грузки давлением» |
способствует |
|||||||
тов достоверно выявлено, что бла* |
снижению риска возникновения |
||||||||
годаря своим свойствам и фарма* |
сердечно*сосудистых осложнений. |
||||||||
кологическому |
действию |
даприл |
4. Даприл (лизиноприл) является |
||||||
является нейтральным по отноше* |
нейтральным по |
отношению к |
|||||||
нию к печени и не ухудшает ее |
функции печени и не влияет на ак* |
||||||||
функциональные возможности. |
тивность аминотрансфераз и уро* |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
вень общего билирубина. |
|
|
Выводы |
|
|
|
|
5. При заболеваниях печени |
|||
|
|
|
|
|
предпочтительнее |
назначать да* |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1. Применение даприла (ли* |
прил (лизиноприл). |
|
||||||
зиноприла) |
в |
дозе |
18,00±1,11 |
|
Комплаенс в исследовании со* |
||||
мг/сут в течение 12 нед показало |
ставил 100%. |
|
|||||||
высокую |
гипотензивную |
актив* |
|
|
ниями // РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 18 (137). –
С.742–746.
4.Chen Y.T., Wang Y., Radford M.J., Krumholz H.M. Angiotensin*converting enzyme inhibitor dosages in elderly patients with heart failure // Amer. Heart J. – 2001. – Vol. 141. – P. 410–417.
5.Chodoff L. Lisinopril: a new ACE inhibitor for the treatment of hypertension and congestive heart failure // Mt Sinai J. Med. – 1990. – Vol. 57. – P. 169–171.
6.Fabris В., Chen В., Pupie V. et al. Inhi* bition of angiotensin*converting enzyme (ACE) in plasma and tissue // J. сardiovasc. Pharma* col. – 1990. – Vol. 15, suppl. – P. 6–13.
7.Garrison J.C., Jackon E.K. Renin and angiotensin // J.C. Hardman, L.E. Limbred.
Goodman and Gilmans pharmacologic basis of therapeutics. – 9th ed. – N.Y.: McGraw* Hill, 1996. – P. 733–758.
8.Lisinopril. Mosby’s GenRx – The com* plete reference for generic and brand drugs. – 9th ed. – St. Louis: Mosby, Inc, 1999. – 198 p.
9.Perlini S., Muiesan M.L., Cuspidi C. et al. Midwall mechanics are improved after regression of hypertensive left ventricular hypertrophy and normalization of chamber geometry // Circulation. – 2001. – Vol. 103.
–P. 678–683.
10.Williams G.H. Converting*enzyme inhibitоrs in the treatment of hypertension // New Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 319. – P. 1517–1525.
33
Ш к о л а к л и н и ц и с т а
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2004
Школа клинициста
|
Задача |
|
Ответ |
|
|
пия (рис. 1) и компьютерная томо* |
||
|
|
|
|
|
|
|
графия (рис. 2 на 1*й стороне об* |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Мужчина 63 лет госпитали* |
|
Б. |
|
|
ложки). |
||
зирован в хирургическое отделе* |
Появление клинических симпто* |
|
|
|||||
ние городской больницы с предва* |
мов раздражения брюшины у по* |
|
Вопрос 3 |
|||||
рительным диагнозом «гнойный |
жилого человека, страдающего за* |
|
||||||
|
|
|||||||
|
Какие патологические изме* |
|||||||
перитонит». При поступлении жа* |
пором, заставляет в первую оче* |
|
||||||
ловался на умеренные боли в жи* |
редь заподозрить перфорацию ди* |
нения выявлены в процессе этих ис* |
||||||
воте неопределенной локализа* |
вертикула толстой кишки. Косвен* |
следований? |
||||||
ции, повышение температуры тела |
но в пользу этого предположения |
|
|
|||||
до 38° С, неустойчивый стул. Ука* |
свидетельствует относительно мед* |
|
Ответ |
|||||
занные жалобы появились 4 дня |
ленная динамика симптоматики. |
|
||||||
|
|
|||||||
|
При колоноскопии обнару* |
|||||||
назад с тенденцией к медленному |
|
|
|
|
|
|||
нарастанию интенсивности. |
|
Вопрос 2 |
жены множественные устья дивер* |
|||||
При объективном исследова* |
|
тикулов на протяжении почти всей |
||||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
нии определяются мышечная защи* |
|
Какой |
из перечисленных |
толстой кишки. Благодаря данному |
||||
та, более выраженная в гипогаст* |
факторов не ассоциирован с повы* |
исследованию исключены другие |
||||||
рии, и симптомы раздражения |
шенной частотой развития дивер* |
болезни, которые могут вызывать |
||||||
брюшины. |
тикулеза толстой кишки?: |
сходную клиническую симптомати* |
||||||
При сборе анамнеза установ* |
А) мужской пол; |
ку: язвенный и ишемический коли* |
||||||
лено, что пациент на протяжении |
Б) пожилой возраст; |
ты, опухоль и т. д. |
||||||
15 лет страдает запором. |
В) недостаток пищевых волокон |
При компьютерной томогра* |
||||||
|
|
|
в рационе; |
|
|
фии выявлены признаки перфора* |
||
|
Вопрос 1 |
Г) хронический запор; |
ции дивертикулов с формировани* |
|||||
|
Д) синдромы дисплазии соеди* |
ем тазовых абсцессов (обозначены |
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
||||||
|
Какое заболевание вероят* |
нительной ткани. |
стрелками). |
|||||
нее всего привело к развитию пе* |
|
|
|
|
|
|
||
ритонита?: |
|
Ответ |
|
|
|
Вопрос 4 |
||
А) неспецифический язвенный |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
колит; |
|
А. |
|
|
|
Как называется сочетание |
||
Б) дивертикулез толстой кишки; |
По данным большинства лите* |
дивертикулеза толстой кишки с |
||||||
В) острый аппендицит; |
ратурных источников, дивертику* |
желчнокаменной болезнью и гры* |
||||||
Г) ишемический колит; |
лярная болезнь одинаково часто |
жей пищеводного отверстия диа* |
||||||
Д) рак толстой кишки. |
наблюдается у мужчин и женщин, |
фрагмы? |
||||||
|
|
|
хотя и с некоторыми различиями в |
|
|
|||
|
|
|
возрастных группах. |
|
Ответ |
|||
|
|
|
С целью |
уточнения диагноза |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
больному выполнены колоноско* |
Триада Сейнта (Saint). |
Подготовил кандидат медицинских наук А.О. Буеверов
34