6 курс / Гастроэнтерология / Комова_А_Г_Принципы_эффективной_диагностики_диффузных_заболеваний

41

разнообразных состояний: от бессимптомного повышения сывороточных трансаминаз до комы на фоне фульминантного гепатита [9, 10].

В исследовании этиологических факторов острых лекарственных гепатитов (Хазанов А.И., Плюснин С.В.) в 32,1% случаев причиной были антибактериальные препараты, в 20,2% сердечнососудистые лекарственные средства. В структуре острых лекарственных гепатитов преобладали легкие

(163 человек – 79,9%) и безжелтушные (145 человек – 74%) формы, более тяжело протекали лекарственные гепатиты у пациентов с предсуществующими вирусными и алкогольными поражениями печени [21, 22].

Факторы риска развития лекарственного повреждения печени:

1.Возраст: лица старшего возраста более чувствительны к лекарственной гепатотоксичности.

2.Пол: женщины более предрасположены к гепатотоксичности в сравнении с мужчинами.

3.Алкоголь: может влиять на гепатотоксический потенциал лекарств через индукцию, подавление и конкурентное взаимодействие с цитохромом Р450.

4.Уже существующее у пациента заболевание печени: например,

гепатотоксичность изониазида чаще встречается у пациентов с гепатитом С и/или ВИЧ-инфекцией.

5.Генетические факторы: например, генетические вариации в HLA

системе могут предрасполагать к иммуноаллергической гепатотоксичности.

Главную роль в диагностике лекарственного поражения печени играет

сбор анамнеза (все лекарственные препараты, которые принимал пациент в течение не менее чем 3-х последних месяцев, фитопрепараты [125],

биологически активные добавки и т.п.).

Клинические проявления лекарственных поражений печени разнообразны – от бессимптомного повышения уровня сывороточных

42

трансаминаз, до развития фульминантной печеночной недостаточности. В

ряде случаев пациенты жалуются на повышение температуры тела,

отсутствие аппетита, тошноту, появление кожного зуда, слезотечение [9, 19].

Главным лабораторным маркером лекарственного поражения печени является повышение уровня гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), что отражает активацию системы биотрансформации, как правило, на протяжении последних нескольких недель до развития клинических проявлений. При приеме некоторых веществ (оральных контрацептивов,

анаболических стероидов) уровень ГГТП может оставаться нормальным.

Содружественно с повышением гамма-глутамилтранспептидазы повышается и уровень АЛТ, АСТ, что, отражает воспалительный тип ответа. Как правило,

коэффициент де Ритиса (соотношение уровня аспарагиновой трансаминазы к уровню аланиновой трансаминазы) менее единицы.

Заключение по обзору литературы

Хронические диффузные заболевания печени характеризуются неуклонным прогрессированием, нарастанием степени фиброза и формированием цирроза печени. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что мировая распространенность диффузных заболеваний печени изучена недостаточно.

Наиболее частыми этиологическими факторами заболеваний печени служат вирусные гепатиты, АБП, НАЖБП, аутоиммунные заболевания печени, лекарственные поражения печени.

Оценка их распространенности и дифференциальная диагностика на амбулаторном этапе также требует дальнейшего изучения и усовершенствования. К сожалению, амбулаторная диагностика диффузных заболеваний печени отличается от госпитальной ограниченным использованием клинико-лабораторных данных, а нередко и их полным отсутствием. В связи с этим поиск простых неинвазивных скрининговых

43

методов и алгоритмов диагностики и оценки прогрессирования болезней

печени крайне важен.

Важной задачей общей врачебной практики является наиболее ранняя

диагностика и выбор оптимальной лечебной тактики у больных с

диффузными заболеваниями печени на разных стадиях заболевания, что позволит контролировать течение заболевания и развитие осложнений.

44

Глава 2

Материалы и методы исследования

2.1.Дизайн исследования

Впроспективное популяционное исследование были включены 5000

жителей города Москвы в возрасте от 18 до 75 лет выбранные случайным образом (обратились для медицинского обследования в рамках проекта

«Проверь свою печень»)

Социальный проект «Проверь свою печень» был организован Российским Обществом по изучению болезней печени (РОПИП) для привлечения внимания людей к своему здоровью и, в частности,

исключению патологии печени. Жители города Москвы получали информацию о проекте из наружной рекламы, буклетов и баннеров на специализированных интернет-сайтах Российских медицинских организаций

(rsls.ru, gastro.ru, gastrohep.ru). Далее они записывались на исследование определенных показателей крови в центр молекулярной диагностики на базе ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» по многоканальному телефону.

Обследование пациентов проводилось по единому плану, который включал:

1)сбор демографических данных: пол, рост и вес с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ – отношение веса в килограммах к росту

вметрах в квадрате)

2)сбор информации о профессиональной занятости (рабочие,

служащие, пенсионеры, инвалиды, домохозяйки, учащиеся, работники здравоохранения, деятели науки или культуры, предприниматели, работники образования, военные или прочие)

3) привычки (курение; алкоголь, в том числе заполнение опросников

CAGE, AUDIT (приложение 1, 2), пищевое поведение – заполнение пищевого дневника, с помощью которого выяснялись особенности рациона пациентов

(приложение 3))

45

4) лекарственный анамнез (прием каких-либо лекарственных препаратов, фитопрепаратов, биологически активных добавок за последние 3

месяца)

5) лабораторное обследование с применением скрининговых тестов для исключения наиболее часто встречающихся заболеваний печени, что включало:

а) Клинический анализ крови (верхние границы нормы указаны в приложении 4)

b) АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, ГГТП, ЩФ,

триглицериды, холестерин, глюкоза (верхние границы нормы указаны в приложении 5)

с) Электрофорез белков сыворотки крови (альбумин, альфа1-

глобулины, альфа2-глобулины, бета-глобулины, гамма-глобулины) (верхние границы нормы указаны в приложении 6)

d) Анализ крови на маркеры вирусов гепатитов Anti-HCV, HBsAg

Все обследованные по указанному выше плану лица были осмотрены врачом, также им выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с оценкой размеров печени, селезенки, диаметра общего желчного протока, воротной и селезеночной вен.

Далее все данные были статистически обработаны и разделены по следующим признакам:

1.Пол – мужской и женский

2.Возраст: молодые 18-29 лет, средний 45-59 лет, зрелый возраст 30-

(классификация ВОЗ, 2000)

3.Курение (курит, не курит)

4.Употребление алкогольных напитков (2 балла и более согласно опроснику CAGE – скрытая алкогольная зависимость; ≤ 8 баллов согласно опроснику AUDIT – умеренное употребление алкогольных напитков, 8-15 баллов – следует уменьшить количество спиртного в

47

отсутствие постоянного или в течение последних трех месяцев приема лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

Уровень АЛТ и/или АСТ, и/или ГГТП выше верхней границы нормы в сочетании с индекс Де-Ритиса<1

отрицательные тесты на anti-HCV и HbsAg

нормальное значение ЩФ

нормальный уровень гамма-глобулинов

нормальный уровень общего билирубина

2.Алкогольная болезнь печени

систематический прием алкоголя (опросник CAGE более двух баллов,

опросник AUDIT более 16 баллов)

отсутствие постоянного или в течение последних трех месяцев приема лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

ИМТ < 30 кг/м2

Уровень АЛТ и/или АСТ, и/или ГГТП, и/или общего билирубина выше верхней границы нормы в сочетании с индекс Де-Ритиса>1

нормальное значение ЩФ

нормальный уровень гамма-глобулинов

отрицательный результат исследования anti-HCV и HBsAg

3.Гепатит С.

положительный тест на anti-HCV

повышение АЛТ и/или АСТ и/или общего билирубина и/или ГГТП в сочетании с индекс Де-Ритиса<1

нормальное значение ЩФ

нормальный уровень гамма-глобулинов

отрицательный тест на HBsAg

48

отсутствие постоянного или в течение последних трех месяцев приема лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

ИМТ < 30 кг/м2

4.Гепатит В.

положительный тест на HBsAg

повышение АЛТ и/или АСТ и/или общего билирубина и/или ГГТП в сочетании с индекс Де-Ритиса<1

нормальное значение ЩФ

нормальный уровень гамма-глобулинов

отрицательный тест на anti-HCV

отсутствие систематического приема алкоголя (опросник CAGE менее двух баллов, опросник AUDIT менее 16 баллов)

отсутствие постоянного или в течение последних трех месяцев приема лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

ИМТ < 30 кг/м2

5.Холестатическое заболевание печени.

повышение уровня ЩФ

повышение или АЛТ и/или АСТ и/или общего билирубина и/или ГГТП в сочетании с АСТ/АЛТ<1 или АСТ/АЛТ>1

нормальный уровень гамма-глобулинов

отрицательный тест на HBsAg и anti-HCV

отсутствие систематического приема алкоголя (опросник CAGE менее двух баллов, опросник AUDIT менее 16 баллов)

отсутствие постоянного или в течение последних трех месяцев приема лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

ИМТ < 30 кг/м2

49

6.Аутоиммунное заболевание печени.

повышение уровня гамма-глобулинов

повышение АЛТ и/или АСТ и/или общего билирубина в сочетании с

индекс Де-Ритиса<1

нормальное значение ГГТП

нормальное значение ЩФ

отрицательный тест на HBsAg и anti-HCV

отсутствие систематического приема алкоголя (опросник CAGE

менее двух баллов, опросник AUDIT менее 16 баллов)

отсутствие постоянного или в течение последних трех месяцев приема лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

ИМТ < 30 кг/м2

7.Лекарственное поражение печени.

постоянный или в течение последних трех месяцев прием лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

отсутствие систематического приема алкоголя (опросник CAGE менее двух баллов, опросник AUDIT менее 16 баллов)

ИМТ < 30 кг/м2

уровень либо АЛТ и/или АСТ и/или общего билирубина и/или ГГТП выше верхней границы нормы в сочетании с индекс Де-Ритиса > 1 или

< 1

нормальное значение ЩФ

нормальный уровень гамма-глобулинов

отрицательный тест на anti-HCV и HBsAg

8.Другие заболевания печени

50

Отсутствие постоянного или в течение последних трех месяцев приема лекарственных препаратов и/или биологических добавок, и/или фитопрепаратов, лечебных трав, гомеопатических средств

отсутствие систематического приема алкоголя (опросник CAGE менее двух баллов, опросник AUDIT менее 16 баллов)

ИМТ < 30 кг/м2

уровень либо АЛТ и/или АСТ и/или общего билирубина и/или ГГТП выше верхней границы нормы в сочетании с индекс Де-Ритиса > 1 или

< 1

нормальное значение ЩФ

нормальный уровень гамма-глобулинов

отрицательные тесты на anti-HCV и HBsAg

Все лица из группы А были активно вызваны для дальнейшего обследования, уточнения диагноза и лечения в условиях отделения гепатологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Для дообследования обратились 216 человек. Этим лицам был установлен окончательный клинический диагноз, при необходимости назначена этиотропная и патогенетическая терапия.