6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

Пиперазина адипинат (Пиперазин♠) и его соли вызывают паралич мускулатуры нематод. В последующем они выводятся перистальтическими движениями кишечника. Наиболее эффективен при аскаридозе. Выраженность дегельминтизации составляет 90-95% при однократном применении, почти 100% при повторном. Препарат малотоксичен.

Карбендацим активен в отношении кишечных нематод. Проникая через оболочку гельминта, парализует его мускулатуру. В результате паразит теряет способность фиксироваться в просвете кишки. Применяется при аскаридозе, анкилостомидозе, стронгилоидозе, три-хоцефалезе.

Эффективных препаратов при цестидозах немного. Одним из надежных ЛС в отношении этой группы гельминтов является празиквантел.Фармакологическое действие заключается в повышении мембран клеток гельминтов для ионов кальция. Это обусловливает генерализованное сокращение мускулатуры паразита, переходящее в стойкий паралич, ведущий к гибели гельминта. Препарат быстро и полно всасывается в ЖКТ - Cmaxнаблюдается через 1-3 ч. Помимо цестодозов празиквантел эффективен в отношении трематодозов. Достоинством препарата является применение его в течение 1 дня без специальной подготовки больных.

Никлозамид, вызывающий паралич мускулатуры цестод, применяют у детей с гименолепидозом, дифиллоботриозом, тениаринхозом. Препарат плохо растворим, что обусловливает его малую токсичность.

Тем не менее в клинических либо амбулаторных условиях добиться полной эффективности от применяемых антигельминтных средств не удается. Это обусловлено многими факторами и, в частности, правильным выбором препарата, его фармакологическим действием, фармакокинетикой, взаимодействием с другими лекарственными средствами и др. Нельзя недоучитывать индивидуальную непереносимость больным антигельминтных препаратов. На практике, следовательно, спектр эффективности ЛС, применяющихся при гельминтозах органов пищеварения, является иным, чем можно было бы ожидать, исходя из свойств препарата. Идеального препарата, обладающего 100% эффективностью при всех паразитозах, не существует

(табл. 7.11).

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 7.11 Спектр эффективности основных лекарственных средств

при гельминтозах органов пищеварения (по Бронштейн А.М. и

соавт., 2005)

Окончание табл. 7.11

Примечание. А - албендазол; М - мебендазол; Л - левамизол; П - пирантел; ПРЗ - празиквантел; (-) - нет эффекта; (++) - от 20 до 40%; (+++)

- от 40 до 80%; (++++) - более 80%.

7.7.2. ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА

Для лечения протозойных болезней используется небольшое количество препаратов, обладающих специфической направленностью против простейших. Широко применяется метронидазол, нитрогруп-па молекулы которого, являющаяся акцептором электронов, встраивается в дыхательную цепь простейших. Вследствие конкуренции с электронтранспортирующими белками (флавопротеинами и др.) нарушаются дыхательные процессы, что вызывает гибель клеток. С успехом используется при амебиазе, балантидиазе, криптоспориди-озе, лямблиозе.

Аналогичен с метронидазолом по своему действию орнидазол, применяющийся в основном при амебиазе и лямблиозе. Столь же эффективным при этих протозоозах является тинидазол, показанный также при балантидиазе. По своему фармакологическому действию все эти препараты близки, хотя имеются некоторые различия (табл. 7.12).

Таблица 7.12 Фармакологические свойства основных

противопротозойных средств

Медицинские книги

@medknigi

Осторожно назначают при нарушениях функции печени. Побочные действия: повышение уровня трансаминаз, угнетение костного кроветворения, боли в животе, тошнота, рвота, головная боль, повышение АД, сыпь, зуд, аллергические реакции.

Карбендацим активен в отношении кишечных нематод. Назначают внутрь, таблетки разжевывают, запивая водой. Применяют в дозе 10 мг/кг в сутки в 3 приема: при энтеробиозе - в течение 1 дня, при остальных аскаридозах в течение 3 дней. Курс повторяют через 2-3 нед.

Мебендазол (Вермокс♠). Внутрь при энтеробиозе - подросткам по 100 мг, детям 2-10 лет - 25-50 мг однократно и повторно через 2-4 нед в тех же дозах. Препарат после приема внутрь быстро и полно всасывается в ЖКТ (биодоступность около 100%), хорошо проникает в ткани и жидкости организма, создавая бактерицидные концентрации в слюне, семенной жидкости. При повторных приемах кумулируется. При аскаридозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе, стронгилоидозе - по 100 мг утром и вечером в течение 3 дней. При трихинеллезе - 200-400 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней, с 4-го по 10-й день - по 400-500 мг 3 раза в сутки. Побочные действия: головная боль, нарушение функций ЖКТ, нейтропения, кожная сыпь, зуд.

Таблица 7.13 Препараты, используемые для лечения лямблиоза у

детей

Метронидазол (Клион♠, Трихопол♠). Спектр действия включает простейшие, фузобактерии, бактериоды, хеликобактер пилори и др.

Медицинские книги

@medknigi

Назначают внутрь во время или после еды, детям при амебиазе 35-50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 8-10 дней. При лямблио-зе детям: 2-5 лет - 250 мг/сут, 5-10 лет - 250-375 мг/сут, старше 10 лет - 500 мг в 3 приема. Побочные действия: тошнота, рвота, боли в животе, головная боль, нейтропения, кожный зуд, окрашивание мочи в темный цвет.

Никлозамид. Средство для лечения цестодозов. Внутрь, таблетки разжевывают или размельчают в теплой воде (1 таблетка в 50 мл). Суточная доза для детей: до 2 лет - 0,5 г (2 таблетки); 2-5 лет - 1 г; 5-12 лет - 1,5 г; старше 12 лет - 2-3 г. При тениаринхозе, дифилло-ботриозе препарат принимают утром натощак или вечером через 3-4 ч легкого ужина. Перед приемом никлозамида дают 2 г натрия гидрокарбоната. При гименолепидозе суточную дозу принимают в 10.00, 12.00, 14.00 и 16.00 ч; пищу - в 8.00, 13.00 и 18.00 ч. Курс - 4 дня, через 4 дня лечение повторяют. Побочные действия: тошнота, аллергические реакции.

Нифурател (Макмирор♠). Обладает антибактериальным, противопротозойным, противогрибковым действием. Высокоэффективен в отношении простейших, шигеллезов, сальмонеллезов, возбудителей кишечных бактериальных инфекций, грибковой флоры. Установлена антихеликобактерная активность. Применяют внутрь по 10-15 мг/кг 2-3 раза в сутки. Курс 7-10 дней. Побочные действия: аллергические реакции в виде кожной сыпи и зуда.

Нифуроксазид (Эрсефурил♠) является антибактериальным препаратом, действие которого направлено против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов (см. Фуразолидон). Блокирует дегидрогеназы, цикл трикарбоновых кислот и другие биохимические процессы в микробной клетке, разрушает ее цитоплазматические мембраны. Уменьшает продукцию токсинов. Назначают внутрь: детям до 6 лет - 100 мг каждые 6 ч, старше 6 лет - по 200 мг. Применяют в виде капсул (200 мг) или 4% суспензии. Побочные действия: редкие аллергические реакции.

Орнидазол (Гайро♠). Имеет противопротозойное и антибактериальное действие. Назначают внутрь после еды. При амебиазе детям массой тела до 35 кг - 25 мг/кг однократно. Свыше 35 кг - по 0,5 г утром и вечером. Курс лечения 5-10 дней. При лямблиозе детям с массой тела до 35 кг - 40 мг/кг 1 раз в сутки, свыше 35 кг - 1,5 г 1 раз в сутки вечером. Курс лечения 1-2 дня. Побочные действия: головная боль, тошнота, рвота, диарея.

Медицинские книги

@medknigi

Возможны более тяжелые проявления: тремор, дискоординация движений, потеря сознания.

Пиперазина адипинат (Пиперазин♠) эффективен при аскаридозе. Внутрь в течение 2 дней 2 раза в сутки за 1 ч или через 0,5-1 ч после еды (на 1

прием) детям: до 1 г - 0,2 г; 2-3 лет - 0,3 г; 4-5 лет - 0,5 г; 6-8 лет - 0,75 г; 9-

12 лет - 1 г; 13-15 лет - 1,5 г. Побочные действия: тошнота, боли в животе.

Празиквантел показан при дифиллоботриозе, гименолепидозе и других гельминтозах. Применяют внутрь детям старше 4 лет в дозе от 10 до 33 мг/кг 3 раза в сутки. Длительность лечения индивидуальна и зависит от вида гельминта. Побочные действия: головная боль, сонливость, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, аллергические реакции.

Тинидазол (Тиниб♠º, тридазолρ, Фазижин♠º). Обладает противопротозойным и противомикробным действием. Вследствие высокой липофильности проникает внутрь микроорганизмов, где восстанавливается нитроредуктазой. Это приводит к разрушению ДНК. Применяют внутрь во время или после еды по 0,05-0,06 г на 1 кг массы тела 1 раз в сутки. Побочные действия аналогичны метронидазолу. Фуразолидон. Обладает противомикробным, антибактериальным (бактериостатическим), антрипротозойным действием. Нарушает активность некоторых ферментных систем бактерий. Спектр действия: лямблии, стрептококки, стафилококки, эшерихии, сальмонеллы, протей, клебсиелла, энтеробактер, возбудители дизентерии и др. Детям назначают внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости из расчета 8 мг на 1 кг массы тела в 4 приема. Курс 5-10 дней. Возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, снижения аппетита. Возможны аллергические реакции на коже.

Фуразидин (Фурагин♠). Действие аналогично фуразолидону. Назначают внутрь в дозе 5-8 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема. Побочные действия: как у фуразолидона.

Нитрофурантоин (Фурадонин♠). Спектр действия как у фуразолидо-на. Применяют внутрь из расчета 5-8 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3-4 приема. Побочные действия: как у фуразолидона. Для предупреждения этих явлений нитрофурантоин (Фурадонин♠) рекомендуется запивать большим количеством жидкости.

7.8. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА ИЛИ АНТИМИКОТИКИ

Медицинские книги

@medknigi

Противогрибковые средства в зависимости от химической структуры подразделяются на несколько групп: полиены, азолы и др. Полиены, к которым относятся амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин, являются природными антимикотиками. Они связываются с эргостеролом цитоплазматической мембраны грибов, что обусловливает нарушение ее целостности, утраты содержимого цитоплазмы и гибели клетки (Климко Н.Н., 2007). В группу азолов, синтетических препаратов, входят средства для системного применения: флуконазол, итраконазол, кетоконазол. Действие их связано с ингибированием цитохрома Р450 гриба. Тормозится синтез эргостерола, триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки грибков, которые теряют способность к образованию нитей и колоний; нарушается проницаемость клеточной стенки. Препараты также разделяются на адсорбируемые и неадсорбируемые в желудочно-кишечном тракте.

7.8.1. АДСОРБИРУЕМЫЕ АНТИМИКОТИКИ

Амфотерицин В обладает широким спектром противогрибковой активности, но высокотоксичен. При генерализованном кандидозе применяется внутривенно детям из расчета 0,3-1,5 мг/кг в сутки. С осторожностью назначают при выраженных нарушениях функции печени, почек, сахарном диабете. В клинической практике всегда применяют по жизненным показателям. Побочные действия: лихорадка, анорексия, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гипотензия. В месте инъекции возможен тромбофлебит. Нарушения функции печени и почек, электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагни-емия). Гематологические реакции проявляются чаще анемией, реже снижением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Неврологические нарушения: головная боль, парезы, тремор, судороги.

Кетоконазол (Микозорал♠, Низорал♠, Ороназол♠). Обладает вариабельной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта. Назначают внутрь во время еды: детям с массой тела от 15 до 30 кг - суточная доза 0,1 г, более 30 кг - 0,2 г. При профилактическом применении у детей с иммунодефицитом применяют в дозе 4-8 мг/кг в сутки.Взаимодействует со многими лекарственными средствами. Снижение всасывания кетоконазола происходит при приеме: анта-цидов, Н2-блокаторов гистамина, холинолитиков, рифампицина, изониазида. Побочные действия разнообразны: со стороны ЦНС - головная боль, сонливость, фотофобия, парестезии, тремор; со стороны ЖКТ - тошнота, рвота, диарея, боли в

Медицинские книги

@medknigi

животе, гепатит; крови - тромбоцитопения, агранулоцитоз. Возможны аллергические реакции: сыпь, крапивница, кожный зуд, дерматит.

Флуконазол (Дифлазон♠, Микофлюкан♠, флюмиконρ, Фун-голон♠º). Препарат выбора для лечения кандидоза. В качестве эмпирической терапии применяют для первичной профилактики микозов у реципиентов трансплантатов печени, недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г, хирургических больных. Детям применяют внутрь при инвазивном кандидозе в дозе 6-12 мг/кг в сутки в 1 прием. При внутривенном введении назначают 6-12 мг/кг в сутки в одно введение. Детям в первые 2 нед жизни препарат вводят с интервалом 72 ч, в возрасте 3-4 нед - с интервалом 48 ч. Побочные действия: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, метеоризм, поражения печени. Со стороны ЦНС: головная боль, судороги. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, дерматит. Возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз.

7.8.2. НЕАДСОРБИРУЕМЫЕ АНТИМИКОТИКИ

Нистатин действует только на Candida spp. Практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Назначают внутрь детям до 1 года - 100 тыс. ЕД, от 1 года до 3 лет - 125-250 тыс. 3-4 раза в сутки, старше 12 лет - 250-500 тыс. 3-4 раза в сутки. Курс лечения 1014 дней. При необходимости курс повторяют через 2-3 нед. Побочные действия при приеме внутрь: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, кожный зуд, сыпь.

Леворин - по действию аналогичен нистатину. Применяют внутрь после еды. Детям: до 6 лет - 20-25 тыс. ЕД/кг каждые 8-12 ч в течение 7-14 дней; старше 6 лет - 250 тыс. ЕД каждые 8-12 ч в течение 7-14 дней. Побочные действия: такие же, как при приеме нистатина.

Натамицин (Пимафуцин♠). По сравнению с нистатином и левори-ном имеет более широкий спектр активности в отношении Candida

spp. Фиксируется, образуя комплекс, на стериловых компонентах мембраны гриба, нарушает ее проницаемость и вызывает его лизис. Не всасывается из ЖКТ. При кандидозе кишечника назначается внутрь детям по 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед.

Побочные действия: при приеме внутрь тошнота, рвота, боль в животе, диарея.

7.9. МЕТАБОЛИКИ

К метаболикам относятся препараты, регулирующие различные виды обмена веществ. В отдельные подгруппы объединены препараты,

Медицинские книги

@medknigi

преимущественно влияющие на процессы метаболизма какого-либо комплекса биовеществ (гиполипидемические, корректоры формирования и функционирования костной и хрящевой ткани и др.).

При затяжном течении воспалительных заболеваний кишечника, а также при функциональных нарушениях, таких как синдром раздраженного кишечника, могут происходит нарушения полостного и мембранного пищеварения. Все это, в свою очередь, ведет к нарушению обмена веществ и в первую очередь витаминов и минеральных элементов. Метаболики играют значительную роль в жизнедеятельности макроорганизма, поэтому в комплексную терапию многих заболеваний кишечника включены микро- и макроэлементы, анаболики и белки. Анаболики - обусловливают биосинтез продуктов обмена, в противоположность катаболизму. Основным свойством этой группы является их способность стимулировать синтез белка и уменьшать выделение из организма азота, калия, серы и фосфора. Способность метаболиков улучшать фиксацию кальция в костях обусловливает ускорение каль-цификации костной ткани, что важно при имеющемся остеопорозе. Такое состояние может возникать у детей при дефиците поступления с пищей белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ, особенно в период интенсивного роста. Дефицит может возникать также у детей с заболеваниями кишечника.

Антигипоксанты и антиоксиданты [полидигидроксифенилентиосульфонат натрия (Олифен♠º), Актовегин♠, токоферолÃ, тиоктоваякислота (Липоевая кислота♠), рутозид (Рутин♠º), диметилоксобутилфосфонилдиметилат (Димефосфон♠) и др.] - препараты, которые нормализуют свободнорадикальные процессы за счет восстановления свободных радикалов в стабильную молекулярную форму (неспособную участвовать в цепи аутоокисления). Активация свободнорадикальных процессов и перикисного окисления сопровождает многие острые и хронические воспалительные процессы, и антиоксиданты должны быть обязательным компонентом комплексной терапии.

Белки и аминокислоты являются структурными элементами тканей, также нейромедиаторами, обеспечивают многие ферментативные процессы. Потребность в белках возрастает при патологических состояниях (ожоги, гипертермия, при операциях, резекциях кишечника), сопровождающихся нарушением процессов всасывания.

Медицинские книги

@medknigi

Витамины и витаминоподобные средства. них не синтезируется, и их источником обычно является внешняя среда (пищевые продукты и микроорганизмы - нормальные обитатели ЖКТ). Повышенная потребность в витаминах может возникать в период интенсивного роста ребенка, при интенсивном занятии спортом. При низком содержании витаминов в пище и нарушенном их всасывании эта потребность возрастает. В таких случаях необходимо употреблять витаминные препараты - лекарственные средства, действующим началом которых являются витамины или их более активные аналоги (коферменты). Макро- и микроэлементы - обязательные элементы, обеспечивающие нормальное течение процессов жизнедеятельности человека. Потребность человека в минеральных веществах обычно покрывается пищевым поступлением при рациональном сбалансированном питании. Однако имеется немало причин, требующих дополнительного поступления в организм минеральных элементов в виде препаратов, входящих в эту группу. Недостаток поступления может быть обусловлен алиментарным фактором. Однако немаловажная роль отводится хроническим воспалительным заболеваниям пищеварительного тракта.

Диметилоксобутилфосфонилдиметилат (Димефосфон♠) обладает мембраностабилизирующим, противоспалительным, иммуномодулирующим, антигипоксическим и радиопротективным действием. Обладает рядом нейрофармакологических эффектов: ноотропным, антидепрессивным, стресспротективным. Нейротропная активность и церебропротективные свойства обусловлены воздействием на механизмы нейрометаболической защиты мозга - нормализует углеводный и энергетический обмен, предотвращает активацию перикисного окисления липидов, повышает активность антиоксидантных ферментов в ткани мозга. Применяется внутрь, наружно, внутривенно. Внутрь, запивая водой, в виде раствора взрослым и детям по 30-50 мг/кг (или из расчета 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела), 1-4 раза в сутки; продолжительность курса определяется тяжестью состояния и составляет от 1 нед до 2 мес. Среди побочных явлений можно выделить сонливость (в начале лечения), диспепсию.

Кальция карбонат + колекальциферол (Кальций-Д3 Никомед♠,

Кальций-Д3 Никомед форте♠) - восполняет дефицит кальция и витамина D3. Нормализует обмен кальция и фосфора, особенно в костной ткани. Используется в качестве лечебно-профилактического средства:

Медицинские книги

@medknigi