6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

кальцийзависи-мым процессом, но определяется концентрацией ионов кальция не на мукозной, а на серозной поверхности кишки. В связи с этим, вероятно, прием блокаторов кальциевых каналов (верапамила) не оказывает влияния на действие этих препаратов. По-видимому, подобные взаимоотношения свойственны вообще транспортным процессам в стенке кишечника, так как кальциевый антагонист сензит не оказывал существенного воздействия на всасывание d-ксилозы.

Следует помнить, что длительное злоупотребление слабительными приводит к различным побочным эффектам (табл. 7.9).

Таблица 7.9 Побочные эффекты слабительных лекарственных средств

Врач, впервые назначающий больному с хроническим запором слабительные, берет на себя большую ответственность, такую же, как при назначении снотворных. В ряде стран врач имеет право выписывать слабительные в количестве, не превышающем недельную курсовую дозу. При возможности слабительные назначаются только на короткое время. Обычно отдают предпочтение стандартизированным препаратам сенны. Нередко рекомендуются в качестве слабительных слизистые вещества (свечи регуваль и др.), действие которых основано на физических свойствах - гидрофильности и вязкости; они не влияют на активность пищеварительных ферментов и не абсорбируются слизистой оболочкой кишечника. Широко используется сорбит (в виде конфет или в виде 10% раствора по 50 мл внутрь за 30 мин до еды 3 раза в сутки).

В последние годы наметилась тенденция к более широкому использованию лекарственных растений, обладающих слабительным действием. Содержащиеся в травах биологически активные вещества в их

Медицинские книги

@medknigi

природных соотношениях при длительном применении могут оказывать более физиологический эффект, чем отдельные их ингредиенты.

К лекарственным растениям, оказывающим послабляющее действие, относят:

•листья: сенны остролистной (кассия остролистная, александрийский лист); столетника; горца почечуйного;

•кора крушины ольховидной;

•плоды: жостера (крушина слабительная); тмина обыкновенного;

•корни: ревеня тангутского; солодки голой; щавеля конского; стальника полевого; зори лекарственной;

•траву укропа огородного;

•ламинарию сахаристую (морская капуста);

•стебли золототысячника зонтичного;

•цветочные корзинки ромашки аптечной и др.

Травы назначают в виде настоев, отваров, различных слабительных чаев:

•листья сенны 3 части, кора крушины и плоды жостера по 2 части, плоды аниса и корень солодки по 1 части, столовую ложку заваривать стаканом кипящей воды, пить на ночь по полстакана;

•листья сенны, трава укропа, цветы ромашки, листья мяты, корень валерианы, цветы бессмертника - поровну, одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, настаивать в закрытой посуде, процедить, принимать по полстакана на ночь или 2 раза в день.

Слабительные лекарственные средства по механизму действия делятся на 4 группы:

•вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника;

•обладающие осмотическими свойствами;

•увеличивающие объем содержимого кишечника;

•способствующие размягчению каловых масс.

По локализации действия слабительные средства разделяют на 3 группы:

Медицинские книги

@medknigi

•преимущественно в тонкой кишке (растительные масла, вазелиновое масло, солевые слабительные);

•преимущественно в толстой кишке (препараты, содержащие антрагликозиды, синтетические средства, синтетические дисаха-риды);

•на всем протяжении кишечника [солевые слабительные, клещевины обыкновенной семян масло (Касторовое масло♠), гидрофильные коллоиды].

Любые слабительные средства должны отвечать определенным требованиям. При внутреннем применении они не должны всасываться, оказывать токсическое влияние на другие органы, вызывать нарушения типа колик и тенезмов, привыкания, но должны быть лишены неприятного запаха и вкуса и оказывать свое действие не позднее 12 ч после приема. Этим жестким требованиям удовлетворяют далеко не все слабительные средства.

Солевые слабительные у детей применяют редко, что связано с возможностью всасывания солей. Преимущественно используют натриевые соли. Солевые слабительные могут вызвать значительную внеклеточную дегидратацию, поэтому у детей до 3 лет они назначаются только при острых отравлениях. В более старшем возрасте их прием сочетают с обильным питьем и применяют в основном в случаях острых отравлений и лечении глистных инвазий. Наиболее опасно для детей системное всасывание ионов магния, которые угнетают дыхательный и сосудистый центры, тормозят нервно-мышечную передачу импульсов. Накопление ионов магния наблюдается при функциональной недостаточности почек. Все это делает более обоснованным применение натрия сульфата, чем магния сульфата.

Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают повреждение слизистой оболочки, включая мышечный слой прямой кишки. В результате отложения антрахинов и продуктов распада в микрофагах слизистой оболочки кишечника, нейронах ганглионарных сплетений происходит нарушение функции шванновских клеток. Возможны атрофия мышечного слоя, нарушение автономной иннервации, что, в свою очередь, усугубляет хронический запор. Могут быть осложнения со стороны проктоаноректального отдела: рубцовый стеноз заднепроходного отверстия, трещины анального канала. Кроме того, на фоне лечения растительными слабительными могут возникать

Медицинские книги

@medknigi

тяжелые нарушения функции печени как результат воздействия метаболитов антрагликозидов-антраноидов.

Антрахиноны могут проникать через плаценту и в грудное молоко, что не исключает мутагенное (канцерогенное) влияние на плод и грудного ребенка. Под воздействием антрахинонов катализируются окислительные реакции, в результате образуются радикалы семихинонов кислорода, повреждающие геном клетки.

Жидкий парафин и другие масла при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, D, K), могут вызвать липоидную пневмонию, повышают риск образования злокачественных опухолей ЖКТ.

Гидрофильные коллоиды и неперевариваемые растительные волокна, если применяются без достаточного количества жидкости, способствуют возникновению кишечной непроходимости.

Слабительные любого механизма действия не следует применять длительно, поскольку они способствуют разжижению фекалий и выделению с ними катионов калия. Доза слабительных средств должна подбираться так, чтобы стул был мягкой консистенции и не реже чем через день. Все упомянутые группы препаратов назначаются перед сном.

Препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника

Кафиол♠ (инжира плоды + сенны лист + сенны плоды). Содержит измельченные листья сенны 0,7 г, плод сенны 0,3 г, мякоть плодов сливы 2,2 г, плодов инжира, вазелинового масла 0,84 г. Комбинированный слабительный эффект достигается за счет химического раздражения (антрахиноны), механического (пектины), облегчения продвижения фекальных масс (вазелиновое масло). Опорожнение однократное - через 8-12 ч после приема. Привыкания не наблюдается. Дозу подбирают индивидуально от 1 до нескольких брикетов в сутки в зависимости от возраста. Возможно курсовое лечение - 10-14 дней. Могут быть схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул, анорексия.

Кофранилρ. Препарат из корня крушины ломкой содержит соединения антрахинонового ряда. Усиливает моторику толстой кишки.

Эффект наступает через 8-24 ч. Назначают внутрь по 0,05 г утром и вечером или по 0,1-0,15 г на ночь.Курс лечения 10-14 дней.

Медицинские книги

@medknigi

Крушины ольховидной кора. Состав: антрагликозиды (до 5%),

сапонины, дубильные вещества. Мягко действующее слабительное. Принимают внутрь в виде отваров (20:200); экстрактов - жидкого экстракта по 10-20 капель на прием или сухого экстракта по 0,1-0,2 г на прием. Действует через 8-10 ч.

Ревеня кореньρ содержит антрагликозиды (3-6%), таногликози-ды (6- 12%), хризофановую кислоту, смолистые, красящие вещества. Усиливает перистальтику толстой кишки за счет раздражения рецепторов кишечника продуктами распада антрагликозидов, слабительное действие наступает через 8-10 ч. Хорошо переносится, не нарушает пищеварения. Выпускается в таблетках. Детям до 1 года не назначается. Детям 2 лет - 0,1

г, 3-4 лет - 0,15 г, 5-6 лет - 0,2 г, 7-9 лет - 0,25-0,5 г, 10-14 лет - 0,5-1 г на ночь. Можно применять с другими слабительными, лучше в вечернее время.

Сенны лист (александрийский лист). Состав: антрагликозиды - эмодин, хризофанов кислота. Действует как слабительное через 6-10 ч после приема. Применяют водный настой листьев сенны (10:200) по 1/2 столовой ложки по показаниям от 1 до 3 раз в сутки.

Сенны остролистной листья (Сенны экстракт сухой♠). Таблетирован-ная форма. Принимают по 1/2-1 таблетке (0,15-0,3) на ночь и утром натощак либо 2-3 раза в сутки перед едой.

Настой сенны сложной р (венское питье). Состав: листьев (изрезанных) 10 частей, натрия-калия тартрата 10 частей, меда очищенного 10 частей, спирта 95% 10 частей, кипящей воды 75 частей. Назначают внутрь детям 2-4 лет - чайную ложку, 5-7 лет - 1 десертную ложку, 8-14 лет - десертную или столовую ложку 1-2 раза в сутки.

Сеннозиды А и B (Сенаде♠). В 1 таблетке содержится 13,5 мг кальциевых солей сеннозидов А и В. Детям в возрасте 1-6 лет назначают по 1/2 таблетки, 6-12 лет - по 1 таблетке, старше 12 лет - по 1-2 таблетки. Могут быть тошнота, рвота, боли в животе, быстрая утомляемость, кожная сыпь. С осторожностью назначают больным заболеваниями почек и печени.

Сеннозиды А и B. Активное вещество - сеннозиды, гликозады. Таблетки по 12,5 и 13,5 мг, драже 10 мг. Слабительное средство, получаемое из кассии узколистной, стимулирует перистальтику толстой кишки, вызывает стул через 8-10 ч после приема. Избирательно действует на ободочную

Медицинские книги

@medknigi

кишку, восстанавливает нормальное функционирование кишечника, не вызывает привыкания и не влияет на пищеварение.

Назначают при атоническом и спастическом запоре детям старше 6 лет по 1 таблетке вечером после еды. Возможны побочные эффекты: метеоризм, боли в животе. Противопоказания: кишечная непроходимость, боли в животе неясного генеза, нарушения калиевого обмена.

Натрия пикосульфат (Регулакс♠º). Один фруктовый кубик содержит порошка листьев сенны 0,71 г, порошка плодов сенны 0,3 г, пюре из инжира, сорбиновую кислоту, жидкий парафин. Оказывает мягкое слабительное действие, действует преимущественно на толстую кишку, усиливает перистальтику кишечника, увеличивает объем каловых масс. Действие препарата наступает через 8 ч, при повторных назначениях действие его постепенно слабеет. Назначают детям старше 12 лет при остром и хроническом запоре, в том числе связанном со стрессом, при малоподвижном образе жизни, послеоперационном периоде, геморроидальных узлах, трещинах заднего прохода, по 1/4-1/2 кубика при отходе ко сну. Кубики следует разжевать. При длительном применении возможно развитие гипокалиемии, альбуминурии, гематурии, отложение меланина в слизистой оболочке кишечника, повреждения мышечного сплетения. Следует соблюдать осторожность при назначении кормящим матерям и беременным.

Натрия пикосульфат (Гутталакс♠). Состав: 1 мл раствора содержит натрия пикосульфата 7,5 г, раствора сорбита 640 мг, п-метилового эфира параоксибензойной кислоты 2,06 мг. Уменьшает всасывание электролитов и воды, усиливает перистальтику кишечника. Применяется при атоническом запоре, геморрое, трещинах анального отверстия, проктите. Детям старше 4 лет начальная доза составляет 5-8 капель, затем может либо повышаться до 10-12 капель, либо снижаться до 2 капель, подбирается индивидуально. Детям до 4 лет не назначается. Возможны диарея, обезвоживание. В сочетании с антибиотиками послабляющий эффект может снижаться. Аналог: слабилен (табл. по 5 мг).

Препараты с осмотическими свойствами

Магнатол♠º. Содержит на 20 мл 300 мг алекситола натрия, 600 мг бикарбоната калия, карбонат магния 100 мг, ксантангам 180 мг. Обладает мягким слабительным, антацидным и обволакивающим эффектом.

Медицинские книги

@medknigi

Действует быстро, так как содержит вспенивающий ингредиент. Назначается детям 6-12 лет по 1 чайной ложке на ночь.

Натрия сульфат (глауберова соль). Применяется в виде порошка при пищевых отравлениях. В отличие от слабительных, содержащих антрагликозиды, действует на всем протяжении кишечника. Назначают натощак. Детям дают из расчета 1 г на год жизни. Эффект наступает через 4-6 ч после приема.

Макрогол 4000. Увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы, улучшает кишечную перистальтику. Не абсорбируется, не метаболизируется, не изменяет рН химуса. Слабительный эффект проявляется через 24-48 ч после приема. Принимается внутрь до и во время еды, предварительно растворив содержимое 1 пакетика в стакане воды. Побочные действия: боль в животе (особенно на фоне функциональных расстройств кишечника), диарея, редко аллергическая сыпь.

Лактитол (Экспортал♠). Осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма (короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ и вода) в толстой кишке, которые образуются под воздействием бактерий, расщепляющих сахара. В тонкой кишке препарат не подвергается существенному ферментативному расщеплению и не всасывается. Образовавшиеся метаболиты не всасываются, они повышают осмотическое давление и делают содержимое кишечника более вязким за счет удерживания воды. Выпускается в виде порошка для приема внутрь в однодозовых пакетиках (саше). Принимают внутрь, во время еды, смешивая с различными напитками (вода, чай, кофе, соки и др.) или жидкой пищей, однократно, всю суточную дозу сразу за 1 прием. При запоре: детям 1- 6 лет - 2,5-5 г (1/2-1 чайная ложка порошка) в сутки; 6-12 лет - 5-10 г (1-2 чайные ложки порошка) в сутки, 12-16 лет - 10-20 г (1-2 пакетика или 2-4 чайные ложки порошка) в сутки. Препарат должен вызывать стул 1 раз в сутки; после наступления стабильного слабительного эффекта в течение нескольких дней применения препарата его дозу можно снизить. В ряде случаев для получения необходимого эффекта достаточной бывает половины рекомендованной суточной дозы.

Побочные действия: в начале лечения возможны ощущение дискомфорта в животе, метеоризм. Эти явления, как правило, исчезают при продолжении применения препарата, по мере адаптации к нему.

Медицинские книги

@medknigi

Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника

Агар содержит нерастворимую гемицеллюлозу. При контакте с водой образует гель, обладающий размягчающими свойствами. Назначают в сухом виде или в виде геля по 4-8 г/сут.

Ламинарии слоевища (ламинаридρ). Препарат, представляющий сумму действующих веществ морской капусты, смесь полисахаридов с белковым компонентом и соли альгиновых кислот. Набухая в ЖКТ более чем в 10 раз, ламинарид раздражает рецепторы слизистой оболочки кишечника. Происходят усиление перистальтики и ускорение пассажа по кишечнику. Дают в виде гранул по 2-5 г (1/2-1 чайной ложке гранул) 1-3 раза в сутки после еды, запивают 1/4 стакана теплой воды.

Морская капуста содержит йодистые и бромистые соли альгина-ты, маннит, витамины В1, В2, С, каротиноиды, микроэлементы и пр. Слабительный эффект обусловливается набуханием морской капусты. Назначают по 1/2 чайной ложки порошка 1 раз в день после еды на ночь. Запивают водой. Может быть диспепсия.

Препараты из морской капусты противопоказаны при нефритах, геморрагических диатезах.

Метилцеллюлоза и натрий карбоксиметилцеллюлоза представляют собой гидрофильные полусинтетические производные целлюлозы. Первый препарат назначают по 0,5 г, второй - по 0,7-0,8 г от 1 до 4 раз в день. Запивают 20-30 мл воды.

Отруби представляют собой побочный продукт обработки пшеницы, содержащий до 20% целлюлозы. Добавляют в пищу по 1 десертной ложке 3-4 раза в сутки.

Препараты, способствующие размягчению каловых масс

Лактулоза (Дюфалак♠) - имеет слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника действие. В ободочной кишке под действием бактерий расщепляется с образованием низкомолекулярных органических кислот (молочной, уксусной, пропионовой, масляной). Увеличивает осмотическое давление и понижает рН в просвете толстой кишки, возрастает объем каловых масс, усиливается перистальтика кишечника. Применяется внутрь во время еды (утром), дозу устанавливают индивидуально. Детям до 3 лет начальная и поддерживающие дозы - 5 мл, детям от 3 до 6 лет начальная и

Медицинские книги

@medknigi

поддерживающая дозы - 5-15 мл, от 7 до 14 лет - начальная доза 15 мл, поддерживающая 10 мл.

Парафин жидкий (Вазелиновое масло♠). Химически инертное минеральное масло, не всасывается. Применяют в дозе 4-12 мл и более 1 раз в день.

Клещевины обыкновенной семян масло (Касторовое масло♠). При приеме внутрь под влиянием липазы поджелудочной железы расщепляется на глицерин и рицинолевую кислоту. Поскольку оно действует в тонкой кишке, его прием сопровождается потерей жидкости, нарушением всасывания различных питательных веществ. Используется при предоперационной подготовке, действие наступает через 2-3 ч. Назначают в дозе 10-15 мл.

Масло миндальное получается прессованием двух видов миндаля (сладкого и горького). Назначают внутрь как легкое слабительное по 1-2 столовые ложки 2-3 раза в сутки.

Другие препараты

Бисакодил. Обладает слабительным действием, обусловленным повышенной секрецией слизи в толстой кишке. Ускоряется и усиливается перистальтика кишечника. При приеме препарата внутрь действие развивается через несколько часов, при приеме свечей - в течение первого часа. Назначают детям 2-7 лет по 1 драже перед сном или за 30 мин до завтрака. Ректально вводят детям 2-7 лет по 1/2 свечи, 8-14 лет - 1 свечу, драже содержит 0,005 г бисакодила, свечи - 0,01 г. Побочные действия: боль в области сердца, диарея.

Подорожника овального семян оболочка (Мукофальк♠). См.: 7.3.

Энтеросорбенты.

Оксифенизатин (изафенинρ). В кишечнике расщепляется и отделяет диоксифенилизатин, который обладает послабляющим действием. Эффект наступает через 8-12 ч. Назначают внутрь до еды детям 10 лет и старше по 1/2-1 таблетке (таблетка содержит 0,01 г) 1-2 раза в сутки. Могут быть тошнота, боли в животе.

Изаманρ. Содержит изафенина 0,005 г и маннита 0,15 г. Усиливает перистальтику тонкой и толстой кишок. Слабительный эффект наступает через 6-12 ч. Назначают детям в дозе 1/2-1 таблетки в день, в дальнейшем в той же дозе через день или 1 раз в неделю.

Медицинские книги

@medknigi

Докузат натрия (Норгалакс♠º). Гель в мини-клизме: 10 г в тубе с наконечниками, в упаковке по 6 штук. 1 туба содержит: натрия доку-зат 0,12 г натрия карбоксиметилцеллюлозы 0,22 г, глицерина 3 г, воды дистиллированной сколько нужно. Препарат при введении в прямую кишку размягчает каловые массы и способствует их выведению. Эффект наступает через 5-20 мин после введения. Возможно жжение в прямой кишке. Не используется для длительного лечения.

7.6. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК), эозинофильный гастроэнтерит, коллагеновый колит и некоторые другие поражения кишечника, являются одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. В последние годы имеется тенденция к росту ВЗК не только у взрослых, но и у детей. Причина этого не ясна. Определенные успехи в изучении некоторых звеньев патогенеза ЯК и БК позволяют осуществлять целенаправленную фармакотерапию этих заболеваний, добиваться ремиссии и с внедрением в практику результатов новейших технологий в области клинической фармакологии надеяться на оптимальный исход ВЗК, начиная с детского возраста.

Установлено, что в патогенезе ВЗК важную роль играют цитокины с провоспалительной направленностью, среди которых особая роль отводится ФНО-α, который рассматривается как важнейший фактор в развитии аутоиммунных заболеваний, включая БК, ревматоидный артрит и др. В физиологических условиях ФНО-α активирует нейтрофилы Ти В- лимфоциты, участвует в регуляции апоптоза, лизирует опухолевые и инфицированные бактериями и вирусами клетки, обеспечивает рост, пролиферацию и дифференцировку разных типов клеток.

В патологических условиях биологическая роль ФНО-α изменяется и цитокин ведет себя как активный провоспалительный агент:

•активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, в том числе синтез провоспалительных медиаторов - ИЛ-2, ИФ-γ;

•усиливает деятельность макрофагов и индуцирует синтез ИЛ-1,

ИЛ-6;

•способствует образованию белков «острой фазы воспаления» СРБ, серумукоида, α-1-антитрипсина;

Медицинские книги

@medknigi