6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

• селективности - селективные (моно-, би-, полифункциональные), неселективные.

Селективные ЭС обладают способностью целенаправленно извлекать из содержимого ЖКТ конкретные вещества - бактериальные токсины, аллергены, метаболиты, яды и др. Неселективные ЭС являются универсальными, поскольку они связывают различные по своим физикохимическим свойствам вещества, отдельные пищевые ингредиенты, минеральные элементы. Основным недостатком этих ЭС является то, что они могут влиять на процессы пищеварения, в частности обмен витаминов, эссенциальных микроэлементов, столь необходимых для жизнедеятельности организма человека.

Процессы сорбции осуществляются четырьмя основными путями. Первый из них - это адсорбция, представляющая собой взаимодействие между сорбентом и сорбатом на границе раздела сред. Адсорбенты имеют пористую основу, которая способствует накоплению и фиксации в порах веществ за счет их физико-химических свойств. Это приводит к снижению концентрации сорбируемых веществ в окружающей среде, т.е. в просвете желудочно-кишечного тракта. Второй путь - это абсорбция, которая состоит в поглощении сорбата всем объемом сорбента, т.е. имеет место растворение вещества. Третий путь - ионообмен, когда происходит замещение ионов на поверхности сорбента ионами сорбата (ионообменные смолы). Четвертый путь сорбции - комплексообразование, являющееся сложным комбинированным процессом нейтрализации, транспорта и выведения из организма антигенов, продуктов метаболизма (билирубин) и др.

Основные требования к применению энтеросорбентов в клинической практике:

•нетоксичность;

•отсутствие повреждающего действия на слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника;

•хорошая эвакуация из кишечника;

•высокая сорбционная емкость;

•благоприятное влияние на процессы желудочно-кишечной секреции и биоценоз микрофлоры пищеварительного тракта;

•удобная фармацевтическая форма;

Медицинские книги

@medknigi

• отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента.

В клинической практике целесообразно подразделение ЭС с учетом их происхождения:

•углеродные - вауленρ, карболенρ, карболонгρ, микросорб Пρ, активированный уголь, активированный уголь СКНÃ;

•на основе лигнина - лигнин гидролизный (Полифепан♠);

•природные - аттапульгитρ, каолинρ, смектит диоктаэдрический (Смекта♠), Таннакомп♠º;

•химические - колестирамин, повидон (Энтеродез♠), энтеро-кат-Мρ, полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠).

С полным основанием к энтеросорбентам относятся пищевые продукты, а именно клетчатка или пищевые волокна.

Энтеросорбенты широко используются в медицине для лечения острых и хронических заболеваний, сопровождающихся интоксикацией, нарушением обмена веществ, в том числе метаболизма липидов, желчных кислот, изменениями иммунитета. Препараты применяются в случае острых отравлений различными ядами, химическими соединениями, продуктами животного и растительного происхождения. Накоплен опыт лечения с использованием ЭС многих заболеваний, включая болезни органов пищеварения, при этом особое значение придается их применению именно при болезнях кишечника. Помимо острых кишечных заболеваний, проявляющихся выраженным синдромом диареи (дизентерия, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции), препараты могут быть назначены при хронических неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника, поражениях печени, аллергических реакциях, хронической почечной недостаточности, токсико-маниях и др.

Аттапулгит (Каопектат♠º) - противодиарейное средство, показан при метеоризме. В 1 таблетке или 15 мл суспензии для приема внутрь содержится 750 мг. Назначают детям старше 3 лет: в возрасте от 3 до 6 лет разовая доза 1/2 столовой ложки суспензии (7,5 мл); в возрасте от 6 до 12 лет разовая доза - 1 таблетка или 1 столовая ложка суспензии (15 мл). Максимальная частота приема за сутки - 7 раз, максимальная продолжительность лечения - 2 дня. При диарее разовую дозу препарата принимают после первой дефекации и затем после каждой последующей дефекации. При метеоризме частота приема определяется

Медицинские книги

@medknigi

индивидуально. Противопоказания: гипертермия, ранний возраст, индивидуальная чувствительность.

Карболенρ - таблетки активированного угля по 0,25 или 0,5 г. Препарат по сравнению с порошком более удобен для применения, но обладает меньшей сорбционной емкостью, так как наполнители (крахмал, желатин, сахарный сироп) уменьшают адсорбционную поверхность. Применяют при выраженном метеоризме, флатуленции (усиленном отхождении газов), хроническом энтероколите, синдроме раздраженной кишки.

Доза1 по 1/2-1 таблетке 3-4 раза в день. Недостатком карболенаρ является то, что для достижения клинического эффекта при ряде заболеваний органов пищеварения требуются большие его дозы, вызывающие нарушения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника.

Микросорб Пρ - угольный энтеросорбент в виде пасты. Обладает выраженным адсорбирующим свойством в отношении бактерий, аллергенов, токсичных веществ. Препарат эффективен при кишечных инфекциях и аллергических заболеваниях, в том числе органов пищеварения. Назначают по 1/4-1 чайной ложке 2-3 раза в день. Курс лечения 5-7 дней.

1 Здесь и далее (если не оговорено) доза препарата рассчитана на ребенка 10-летнего возраста.

Помимо этих углеродных адсорбентов, как известно, составляющих основу эфферентных методов в комплексном лечении многих заболеваний, на стадии клинической апробации находится ряд других препаратов. Это уголь СКТ-6А, получаемый из торфа. Перспективен вауленρ - углеродный волокнистый адсорбент, разработанный на основе углеродного жгутового волокна углен, полученного из гидратцеллюлозного сырья. Обладая микропористостью, вауленρ имеет высокие сорбционные свойства.

Лигнин гидролизный (Полифепан♠)относится к группе поливалентных энтеросорбентов и представляет собой природный полимер (лигнин) в виде нерастворимого в воде порошка темно-коричневого цвета, без запаха и вкуса. Препарату свойственна высокая способность сорбировать микроорганизмы, токсины экзо- и эндогенной природы, ксенобиотики и аллергены. Применяют при инфекционных и неинфекционных заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся диареей, метеоризмом, интоксикацией. Назначают в суточной дозе 0,5-1 г на 1 кг массы тела в 3 приема. Перед употреблением порошок растворяют в 100 мл воды. Курс

Медицинские книги

@medknigi

лечения от 3 до 15 дней. Прием препарата может сопровождаться запором, усиленным выведением из организма витаминов и белков. Возможна индивидуальная непереносимость препарата.

Смектит диоктаэдрический (Смекта♠) - представляет собой энтеросорбент природного происхождения. Это алюминиевый и магниевый силикат, выделенный из ракушечника в Сардинии. Препарат обладает высокой связывающей способностью, так как молекула смектита имеет большую специфическую поверхность (100 м2/г), отрицательные заряды внутри слоя частицы и положительные заряды между слоями. Смектит диоктаэдрический (Смекта♠) регулирует секрецию слизи:

•увеличивает количество и улучшает качество слизи;

•укрепляет кишечный слизистый барьер и защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от агрессии.

Последнее обусловлено тем, что смектит повышает вязкость и эластичность слизистого геля. Взаимодействуя с внутриполостными (в желудке и кишечнике) факторами агрессии, смектит нейтрализует и удаляет из организма токсигенные бактерии (Vibrio Cholerae, E.

coli), инвазионные бактерии (Campilobacter jejuni),вирусы (ротавирус), желчные кислоты, неперевариваемые сахара. Препарат является высокоэффективным средством при острой диарее у детей как младшего возраста, так и школьников. В то же время смектит диоктаэдрический (Смекта♠) оказывает цитопротекторное действие с мягким пролонгированным эффектом, что обусловливает применение препарата при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Детям до 1 года назначают по 1 пакету (3 г) в сутки, от 1 года до 2 лет - 2 пакета, старше 2 лет - 2- 3 пакета. Курс лечения при острой диарее 3-5 дней.

Активированный уголь - черный порошок без запаха и вкуса, нерастворимый в обычных растворителях. Уголь животного или растительного происхождения, подвергнут специальной обработке, вследствие чего он приобретает большую поверхностную активность и способен адсорбировать токсичные вещества, газы и др. Показан при острых отравлениях, в том числе алкалоидами, солями тяжелых металлов, пищевых интоксикациях, выраженном метеоризме, хронических заболеваниях кишечника, сопровождающихся пищевой аллергией. При отравлениях назначают 10-15 г на прием в виде взвеси в воде. Этой же взвесью активированного угля в воде осуществляют промывание желудка. Больным хроническим энтероколитом уголь рекомендуется

Медицинские книги

@medknigi

принимать внутрь по 0,5-1 г (в воде) 3-4 раза в день. При длительном и бесконтрольном применении угля и его разновидностей нельзя исключить нарушения деятельности кишечника (запор либо диарею), усиленное связывание и выведение из организма витаминов, белков, жиров и др. Применение угля противопоказано при эрозивно-язвен-ных поражениях слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника, а также при желудочно-кишечных кровотечениях.

Активированный уголь СКНρ представляет собой гранулы угля размером 0,1-0,7 мм с гладкой поверхностью, что обеспечивает их хороший транспорт в ЖКТ без травматизации слизистой оболочки желудка и кишечника. Имея большую поверхностную активность, препарат сильнее, чем уголь и карболенρ, адсорбирует токсины, соли тяжелых металлов, гликозиды, алкалоиды и пр. Показания к применению такие же, как у активированного угля. Детям до 7 лет назначают внутрь по 5 г 3 раза в день, старше 7 лет - по 7-8 г. Курс лечения зависит от характера заболевания и составляет от 3 до 15 дней.

Холестирамин является анионообменной смолой, которая при поступлении в кишечник образует невсасываемые комплексы с желчными кислотами. Последние удаляются из организма, что, в свою очередь, способствует уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Одновременно в крови снижается уровень β-липопротеидов и триглицеридов. Эти обстоятельства определяют основные показания к применению холестирамина: при гиперхолестеринемии и других нарушениях липидного обмена, хронических заболеваниях печени, желчных путей, сочетающихся с синдромом внутри- и внепеченоч-ного холестаза. Кроме того, препарат имеет большую абсорбционную поверхность, элиминируя из кишечника токсины и даже микробные клетки. Назначают внутрь по 2-4 г 2-3 раза в день. Курс лечения до 7 дней. Препарат желательно запивать фруктовыми соками для улучшения вкуса. В связи с высокими абсорбционными свойствами холестирамина, его не следует принимать с другими лекарственными средствами.

Энтерокат-Мρ - слабокислый катионит полиакриловой кислоты в виде сферических гранул, бесцветный. В ЖКТ связывает барбитураты, фосфаты, препараты железа, патогенные возбудители: сальмонеллы, шигеллы, кишечную палочку и продуцируемые ими токсины. Препарат обладает спазмолитическим эффектом. Применение энтероката-Мρ при острых кишечных инфекциях способствует нормализации стула (его уре-жение). Назначают по 5-10 г 3-4 раза в день. Курс лечения 7 дней.

Медицинские книги

@medknigi

Повидон (Энтеродез♠) относится к энтеросорбентам на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона. Подобно гемодезу, обладает дезинтоксикационными свойствами, но принимается внутрь. Энтеросорбρпредставляет собой повидон (Энтеродез♠) в сочетании с сорбитом. Препараты малотоксичны, имеют выраженные комплексообразующие свойства. Применяются при кишечных инфекциях, вирусных гепатитах, заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, сопровождающихся эндотоксикозом. Назначают по 5-10 г/сут в 3 приема в течение 2-7 дней. Лечебный эффект наступает через 15-30 мин после приема препаратов.

Энтеросорбент СКНρ (в гранулах). Свойства, действие и показания к его применению такие же, как у активированного угля СКНρ. Детям до 7 лет назначают внутрь по 5 г, старше 7 лет - по 7-8 г. Курс лечения 3-15 дней.

«Пищевые волокна» или «балластные вещества» - собирательное понятие. Пищевые волокна состоят из некрахмальных полисахаридов и лигнина. В состав полисахаридов входят различные вещества:

•целлюлоза или клетчатка, представляющая собой линейный полимер глюкозы и как компонент растительных клеточных оболочек выполняющая опорную функцию;

•гемицеллюлоза - полисахариды клеточных стенок, разветвленные полимеры пентоз и гексоз;

•пектин - желирующее вещество, полигалактуроновые кислоты;

•гуар, инулин - так называемые запасные полисахариды;

•растительные камеди и слизи - водорастворимые, клейкие полисахариды.

Второй основной частью пищевых волокон является лигнин, который представляет собой группу полифенолов с различной молекулярной массой. Большое количество пищевых волокон содержат овощи и фрукты: капуста белокочанная (2,8 г на 100 г продукта), морковь молодая (3,7 г/100 г), картофель (3,5 г/100 г), горошек садовый (6,3 г/100 г), яблоки с кожурой (3,7 г/100 г), груши с кожурой (8,6 г/100 г). Наибольшее содержание пищевых волокон имеется в пшеничных и ржаных отрубях (44-55 г/100 г) и специально приготовленных сортах хлеба.

Действие пищевых волокон на организм человека, в частности деятельность пищеварительной системы, многообразно. Следует отметить

Медицинские книги

@medknigi

способность пищевых волокон уменьшать холестеринемию и триглицеридемию, смягчать проявления синдрома раздраженной толстой кишки, предотвращать возникновение запора и дивертикулеза толстой кишки, уменьшать литогенность желчи и др.

С лечебными и профилактическими целями обычно назначают пшеничные отруби. Их обдают кипятком, жидкость сливают. Отруби добавляют в суп, кашу, кисель, компот либо употребляют в чистом виде, запивая водой. Назначают по 1/2-1 чайной ложке 3 раза в день в течение 1-2 нед. При достижении клинического эффекта дозу снижают до первоначальной и назначают ее в течение 3-4 нед.

Полезны естественные растительные препараты (пищевые волокна). У больных детей раннего возраста с инвазивным типом диареи сокращается длительность интоксикационного синдрома и местного кишечного процесса.

Псиллиум [подорожника овального семян оболочка

(Мукофальк♠)]регулирует функцию кишечника. Предотвращает сгущение кишечного содержимого и облегчает его пассаж. Является источником пищевых волокон, состоит из трех фракций: фракция A (25%) - балластный наполнитель, обеспечивающий нормализацию моторики кишечника; фракция B (60%) - гельобразующая, активная, частично ферментируемая бактериями, формирует матрикс, связывающий энтеротоксины и желчные кислоты; фракция C (до 20%) - вязкая, но быстро ферментируемая, обладает выраженными пребиотическими свойствами. Эффективен как при запоре, так и при функциональной диарее. Не оказывает раздражающего действия и не вызывает привыкания.

Дозы детям: 1-3 лет - по 1/2 пакетика 2 раза в сутки, 4-12 лет - по 1/2 пакетика 2-3 раза в сутки, детям старше 12 лет - по 1 пакетику или 1 чайной ложке 2-6 раз в сутки. Курс 10-14 дней. Перед употреблением содержимое 1 пакетика или 1 чайную ложку высыпают в стакан, который медленно наполняют прохладной водой (150 мл), размешивают и тотчас выпивают. Запивают еще одним стаканом жидкости. За день необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости. Побочные действия: возможно некоторое усиление метеоризма и появление ощущения переполнения в животе в первые дни приема.

7.4. СРЕДСТВА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИКРОБИОТЫ КИШЕЧНИКА

Медицинские книги

@medknigi

Значение микрофлоры кишечника в поддержании здоровья человека и возможность ее нормализации с помощью полезных бактерий были впервые отмечены И.И. Мечниковым более века назад, однако в последние десятилетия терапевтические подходы, направленные на поддержание и восстановление микробиоты - применение пробиоти-ков, пребиотиков, синбиотиков и метабиотиков - претерпели большие изменения и вызывают все больший интерес как у исследователей, так и у практических врачей [17].

Внастоящее время человек рассматривается как суперорганизм, представляющий собой ассоциацию эукариот, бактерий, архей и вирусов [21]. Многочисленные микроорганизмы, входящие в состав этой ассоциации, функционируют как сложные экстракорпоральные физиологические системы, играющие фундаментальную роль в поддержании здоровья и развитии заболеваний. Совместно с клетками хозяина микробиота работает на благо всему организму и его отдельным компонентам в конкретных условиях окружающей среды.

Внастоящее время накоплен обширный опыт коррекции микробиоциноза кишечника у детей, который включает в себя назначение ЛС, влияющих на разные звенья этиологии и патогенеза дисбиозов. Зачастую лечебные мероприятия начинают с применения ЛС, содержащих живые штаммы индигенной микрофлоры кишечника, - пробиотики.

Учитывая многообразие механизмов действия пробиотиков, а также многочисленные работы, доказавшие их эффективность в профилактике и лечении различной патологии, показания к их назначению достаточно широки [8]:

•ОКИ легкой и средней степени тяжести, особенно вирусные, - профилактика и лечение;

•антибиотикоассоциированная диарея - профилактика;

•профилактика и лечение функциональных расстройств ЖКТ: синдрома раздраженного кишечника и младенческих кишечных колик;

•профилактика некротизирующего энтероколита у недоношенных детей;

•инфекция Н. pylori - в качестве адъювантной терапии;

•воспалительные заболевания кишечника - терминальный илеит, ЯК и БК - для достижения и поддержания ремиссии [22].

Медицинские книги

@medknigi

Пробиотики содержат живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивное воздействие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры. Наиболее изученными и доказавшими свою эффективность и безопасность пробиотическими штаммами следует считать:

•Lactobacillus rhamnosus GG;

•Bifidobacterium lactis В12 (возможно сочетание с Sir. thermophilus);

•Saccharomyces boulardii;

•Lactobacillus reuteri.

Пробиотики, зарегистрированные в РФ, приведены в табл. 7.5 и 7.6.

Предпочтение отдается препаратам, содержащим различные виды лакто- и бифидобактерий [лактобактерин, Линекс♠, бифидобактерии бифидум + кишечные палочки (Бификол♠), лактобактерии ацидофильные (Ацилакт♠), лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол♠) и др.]. И хотя капсульные формы этих ЛС обеспечивают их активность при прохождении кислотного барьера желудка и штаммы микроорганизмов в этих пробиотических препаратах отобраны из микрофлоры человека, они все же не обладают длительной колонизационной резистентностью. Оказывая быстрый терапевтический эффект, обусловленный заселением слизистой оболочки ЖКТ экзогенными штаммами, они элиминируются из кишечника в течение 3-7 нед. Длительность терапии, составляющая не менее 1-2 мес, не предотвращает возможность развития антибиотикоассоциированной диареи даже спустя 6 мес после перенесенной инфекции. Прием про-биотиков одновременно с антибиотиком нецелесообразен, поскольку они значительно снижают колонизационную резистентность последних и ускоряют их элиминацию. В целом пробиотики признаны полностью безопасными (GRAS) и хорошо переносятся человеком. В крайне редких случаях, в первую очередь у иммунокомпромиссных пациентов, описаны примеры бактериемии и сепсиса, вызванного пробиотическими бактериями. Рассчитано, что риск бактериемии от принятых внутрь ЛС составляет менее 1 на 1 млн случаев, а риск фунгемии от S. boulardii составляет 1 на 5,6 млн случаев [19].

Таблица 7.5 Пробиотики, используемые в педиатрической практике

Медицинские книги

@medknigi