6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

Нигедазаρ содержит фермент липолитического действия, выделенный из семян чернушки дамасской (Nigella damascena). В 1 таблетке - 0,15 г нигедазы, в 1 мг - 110 ЛЕ (липолитических единиц). Применяют внутрь за 10-30 мин до еды. Ребенку 10 лет - по 1/2-1 таблетке 3- 4 раза в сутки. Курс лечения 3-4 нед. Побочные действия:возможны боли в животе.

Оразаρ содержит комплекс амилолитических и протеолитических ферментов, получаемых из культуры гриба Aspergillus oryzae. Гранулы содержат амилазу, мальтазу, протеазу, липазу. Оразар не разрушается в желудочном соке, сохраняет активность в кишечнике. Принимают внутрь во время или после еды. Ребенку 10 лет по 1/4-1/2 чайной ложки. Длительность лечения 2-4 нед. Побочные действия: у детей со склонностью к диарее возможно их усиление.

Диметикон + панкреатин (Панкреофлат♠) компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, улучшая переваривание белков, жиров и углеводов в тонкой кишке. За счет диметикона уменьшается газообразование в кишечнике. В 1 таблетке содержится 170 мг панкреатина с минимальной ферментативной активностью липазы - 6500 ЕД (Ph. Eur.), амилазы - 5500 ЕД, про-теаз - 400 ЕД. Назначают внутрь во время еды и после еды детям в возрасте 5 лет - по 1/2-1 таблетке, 10 лет - по 1-2 таблетки, 15 лет - 2- 3 таблетки. Побочные действия: аллергические реакции; при длительном применении в высоких дозах возможны гиперурикозурия, повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.

Панкреатин (Панцитрат♠) - капсулы, покрытые кишечнораствори-мой оболочкой, содержащие микротаблетки панкреатина с минимальной ферментативной активностью (ЕД Ph. Eur.).

Расчет дозы производится индивидуально. Детям возрасте до 1,5 года назначают 50 000 ЕД/сут; старше 1,5 года - 100 000 ЕД/сут. Капсулы принимают во время еды, проглатывают целиком, запивая большим количеством жидкости. Для детей раннего возраста (до 3 лет) и для некоторых детей дошкольного возраста капсулу можно раскрыть и

Медицинские книги

@medknigi

проглотить содержимое, не разжевывая. Побочные действия: тошнота, диарея, запор, кожная сыпь.

Солизим♠ - ферментный (липолитический ) препарат, получаемый из культурыPenicillium solitum. Гидролизует растительные и животные жиры, способствует их перевариванию и усвоению. В 1 таблетке содержится 20 000 ЛЕ (липолитических единиц). Принимают внутрь во время или после еды. Ребенку 10 лет по 1/2-1 таблетке 3 раза в сутки. Курс лечения 3-4 нед.

Сомилазаρ содержит Солизим♠ и α-амилазу. В 1 таблетке - Солизима♠ 20 000 ЛЕ и α-амилазы 300 ЕД, гидролизующих растительные и животные жиры, а также расщепляющих полисахариды. Назначают внутрь во время или после еды, таблетку не разжевывают. Ребенку 10 лет - по 1/2-1 таблетке 3 раза в сутки.

Гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин (Фестал♠). В драже содержится панкреатин с минимальной ферментативной активностью липазы 6000 ЕД, амилазы 4500 ЕД, протеаз 300 ЕД. Применяют по 1-2-3 таблетки во время еды. Таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливают индивидуально. Побочные действия: аллергические реакции, тошнота, рвота, боли в животе. При использовании высоких доз возможны раздражение слизистой оболочки полости рта, а также перианальной области.

Гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин (Энзистал♠). Таблетка покрыта оболочкой, растворимой в кишечнике, содержит липазы - 6000 ЕД, амилазы - 4500 ЕД, протеаз - 300 ЕД, гемицел-люлозу - 50 мг, экстракт бычьей желчи - 25 мг. Назначают внутрь, не разжевывая, во время еды или сразу после еды. Детям после 6 лет по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки.

7.2. ПРОКИНЕТИКИ И АНТИЭМЕТИКИ

Нарушениям моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта придается немаловажное клинико-патогенетическое значение при многих гастроэнтерологических заболеваниях. Различные по характеру изменения моторики и эвакуации содержимого ЖКТ обусловливают абдоминальный болевой и диспепсический синдромы. Острые боли в животе возникают, как правило, при гипертонусе того или иного отдела пищеварительного тракта, тупые или неопределенные (тянущие, давящие) при задержке прохождения пищи по пищеводу и желудку, химуса по

Медицинские книги

@medknigi

кишечнику. Изжога и дисфагия связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), реже с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР). Тошнота возникает при значительном повышении интрадуоденального давления, отрыжка - интрагастрального давления. Весьма разнообразны причины рвоты; она может быть центрального происхождения, но также появляется как при заболеваниях органов пищеварения, так и других органов и систем. Столь же многообразны причинно-значимые факторы, способствующие диарее, хотя всегда в качестве основной причины рассматриваются болезни кишечника. Этиологический диапазон при наличии у ребенка и взрослого запора широкий - от аномалий развития кишечника до заболеваний и ятрогенных причин.

Ускоренный транзит содержимого кишечника изменяет полостное и мембранное пищеварение, приводит к нарушению всасывания основных пищевых ингредиентов, жидкости, витаминов, макро- и микроэлементов. Длительное и выраженное изменение транспортной функции кишечника чревато развитием синдромов мальабсорбции и мальдигестии. В случае хронической диареи поражается не только перианальная область, но также нарушается деятельность сфинктер-ных аппаратов толстой кишки, особенно прямой кишки.

Задержка транзита химуса, как вследствие аномалий развития кишечника, так и воспалительных изменений слизистой оболочки, способна обусловить микроэкологические нарушения, ослабить колонизационную резистентность, активизировать условно-патогенную кишечную микробную флору.

Двигательно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта регулируется симпатической, парасимпатической и энкефалинергической системами. Большое значение придается желудочно-кишечным полипептидам, нейропептидам, биологически активным веществам. Все эти компоненты поддерживают равновесие между стимулирующими и ингибирующими воздействиями, что определяет тонус и сократительную активность гладких мышц ЖКТ. На конечном этапе сбалансированная работа гладких мышц зависит от концентрации ионов Са2+ в цитоплазме миоцита. Увеличение содержания Са2+ ведет к сокращению, а снижение - к релаксации миоцита.

Для восстановления нарушений двигательной деятельности пищеварительного тракта используются прокинетики, под которыми подразумеваются ЛС, оказывающие воздействие на моторику пищевода,

Медицинские книги

@medknigi

желудка, кишечника. Основные свойства прокинетиков представлены в табл. 7.3.

Таблица 7.3 Сравнительная характеристика прокинетиков

Как и другим лекарственным средствам, прокинетикам свойственны нежелательные эффекты или побочные действия. В наибольшей мере побочные действия выражены у метоклопрамида, что связывается с прохождением препарата через гематоэнцефалический барьер. Необходимость знания и учета нежелательных эффектов тем более важно, что прокинетики относятся к ОТС-препаратам (over the counter: дословный перевод - через прилавок, т.е. продаваемые свободно препараты, без рецепта врача). При приеме метоклопрамида они встречаются у 15-30% больных. Значительно реже побочные действия отмечаются при назначении домперидона 0,5-1,8%, а также лоперамида (1,5%). Лишь единичные случаи аллергических кожных проявлений констатированы при использовании тримебутина.

Прокинетики занимают важное место в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения. Быстро купируя нарушения моторноэвакуаторной деятельности пищевода, желудка, кишечника, эти ЛС способствуют улучшению самочувствия больного. В то же время нормализация двигательной активности ЖКТ существенным образом отражается на течении и исходах болезней органов пищеварения.

Прокинетики назначаются при многих заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся моторно-эвакуаторными нарушениями. Не меньшее значение этим препаратам придается для

Медицинские книги

@medknigi

купирования различных функциональных расстройств пищеварительного тракта. В нормализации деятельности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки важная роль отводится метоклопрами-ду, домперидону, а также цизаприду. Они применяются у больных рефлюксэзофагитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты используются при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, гипотонии и атонии желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭР, функциональном стенозе привратника, а также икоте, тошноте, рвоте, метеоризме. Эффективность лекарственных средств неодинакова, поскольку домперидон превосходит метоклопрамид, а цизаприд обладает выраженным стимулирующим действием на ЖКТ.

Тем не менее благодаря побочным эффектам применение метоклопрамида ограничено, хотя и не исключено из практики; препарат, например, используется при неукротимой рвоте, проведении рентгенологического исследования органов пищеварения.

Особого внимания заслуживают ЛС, обладающие сродством к опиоидным рецепторам мю (μ), каппа (κ), дельта (δ). Основной функцией опиоидной системы является обеспечение реакций адаптации организма к быстроменяющимся или экстремальным воздействиям.

Эндогенные опиоиды принимают важную роль в регуляции пищеварительной системы (табл. 7.4) [1].

Таблица 7.4 Типы опиоидных рецепторов и их агонисты

Медицинские книги

@medknigi

*Эндорфины и энкефалины обладают широким спектром биологических эффектов: обезболивающим действием, регулируют психоэмоциональное состояние, аппетит, жажду, мышечный тонус, иммунитет и др.

**Регулируют функции пищеварительной системы, усиливают секрецию инсулина и соматостатина.

***Напоминают энкефалины, контролируют общую и местную болевую чувствительность, регулируют артериальное давление.

Как универсальное средство, т.е. оказывающее стимулирующее, так и расслабляющее действие в зависимости от исходного состояния органов пищеварения, используется тримебутин. Препарат с успехом назначается детям с рефлюкс-эзофагитом, при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, синдроме раздраженного кишечника, парезе желудка и кишечника, в том числе послеоперационном, а также при диарее и запоре.

Среди современных антидиарейных средств лоперамид занимает одно из первых мест. Он эффективен как при острой, так и хронической диарее. Отличные и хорошие результаты (94%) получены у детей с хроническим энтеритом и колитом, сопровождающихся диареей. Препарат показан больным с илеостомой.

Помимо гастроэнтерологических заболеваний, в патогенезе которых нарушениям двигательной активности отводится немаловажная роль, прокинетики широко используются при функциональных расстройствах ЖКТ.

Лечебные мероприятия, направленные на устранение функциональных расстройств, весьма негативно отражающихся на субъективном состоянии как детей, так и их родителей, включают нормализацию питания, психофармакотерапию, нормализацию моторно-эвакуатор-ной функции пищевода, желудка и кишечника. В арсенале медикаментозных препаратов прокинетики часто используются как первое средство нивелирования и/или устранения функциональных расстройств пищеварительного тракта. Нередко препараты назначаются по принципу Pro re nata, т.е. «по необходимости». Такой подход вполне логичен, когда быстрое купирование того или иного симптома, например икоты, изжоги, диареи и др., имеет существенное значение как для индивидуума, так и для окружающих.

Медицинские книги

@medknigi

Многие прокинетики обладают противорвотными свойствами. Антиэметики (противорвотные средства) применяют при патологических видах рвоты, а наиболее мощные из них - для ее профилактики и лечения при химиотерапии и лучевой терапии злокачественных новообразований различной локализации, в послеоперационном периоде. Общее их свойство - блокада рвотного рефлекса (воздействием на рвотный центр, рецепторы триггерной зоны или периферические рецепторы).

Классификация противорвотных препаратов [11].

•Средства, преимущественно блокирующие допаминовые D2рецепторы, - метоклопрамид, домперидон, итоприд, галопе-ридол, дроперидол, тиэтилперазин.

•Средства, преимущественно блокирующие 5-НТ3-рецепторы, - ондансетрон, трописетрон, гранисетрон.

•Средства, преимущественно блокирующие рецепторы нейроки-нина-1 субстанции Р, - апрепитант.

•Препараты, блокирующие Н1-рецепторы и обладающие м- холинергической активностью, - дименгидринат, гидрокси-зин, дифенгидрамин, прометазин и др.

Домперидон (Мотилиум♠, Мотилак♠) по механизму действия близок к метоклопрамиду, но более эффективен. Препарат блокирует D2дофаминовые рецепторы, а также серотониновые рецепторы, тем самым повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливая мотор-но- эвакуаторную функцию пищевода и желудка, оказывая положительное влияние на пищеводный клиренс. Одновременно домперидон купирует рвоту, тошноту, метеоризм. Быстро и достаточно полно всасывается в ЖКТ с достижением Сmах в течение 1 ч. Т1/2 составляет 7-8 ч.

Домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, что отличает препарат от метоклопрамида. Однако следует учитывать, что у грудных детей, особенно первых месяцев жизни, гематоэнцефаличе-ский барьер в связи с его незрелостью может быть проницаем для ЛС, включая домперидон. Препарат применяется при функциональных расстройствах ЖКТ, заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, билиарного тракта, тошноте, икоте, рвоте, метеоризме и др.

Медицинские книги

@medknigi

Применяют внутрь: детям, имеющим массу тела до 30 кг, по 5 мг 2 раза в сутки, при массе тела более 30 кг по 10 мг 2 раза в сутки. При почечной недостаточности кратность назначения препарата уменьшают.

Побочные действия проявляются головной болью, головокружением, сухостью во рту. Могут быть кожный зуд, крапивница, запор.

Лоперамид (Имодиум♠, Лопедиум♠) - одно из сильнейших анти-диарейных средств. Связываясь с опиоидными рецепторами в кишечной стенке за счет косвенной стимуляции холин- и адренергических нейронов (через гуанин-нуклеотиды) снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника. Повышает тонус анального сфинктера, способствуя удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Препарат уменьшает гиперсекрецию слизи, жидкости и электролитов, но усиливает реабсорбцию солей и воды. Уменьшает выделение жидкости и электролитов с фекалиями. Замедляет перистальтику и увеличивает время транзита кишечного содержимого. Благодаря высокой степени биотрансформации в печени, практически не попадает в системный кровоток. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Действие наступает быстро и продолжается 4-6 ч, при Т 1/2 9-14 ч. Назначают под контролем врача в жидком виде из расчета 5 мл (1 мерный колпачок) на 10 кг массы тела ребенка 2-3 раза в сутки. Детям старше 6 лет при острой диарее дают 2 мг (1 капсула), затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула. При хронической диарее назначают 2 мг, затем подбирают дозу, обеспечивающую стул 1-2 раза в сутки. Максимальная доза не должна превышать суточную из расчета 6 мг на 20 кг массы тела. При продолжении диареи препарат отменяют.

Показаниям к назначению лоперамида служат:

•острая диарея - инфекционная при отсутствии выраженной интоксикации; путешественников; ятрогенная, обусловленная лекарственными средствами и химиотерапией;

•хроническая диарея - при функциональных расстройствах кишечника, ЯК и БК при отсутствии тяжелого течения;

•диарея при синдроме короткого кишечника.

Внимание привлекает лингвальная форма лоперамида (Имодиума♠), которая растворяется на языке в течение 2-3 с. Она не требует запивания водой и особенно удобна у больных с затрудненным глотанием и повышенным рвотным рефлексом, с быстрым достижением эффекта в

Медицинские книги

@medknigi

первую четверть часа. Зарегистрирована форма - Имодиум плюс♠, представляющая собой таблетку, содержащую 2 мг лоперамида и 125 мг симетикона. Добавление симетикона способствует адсорбции газов в кишечнике, устраняет метеоризм, способствует быстрому прекращению острой диареи. Побочные действия: головокружение, сонливость, слабость, утомляемость, сухость во рту. Возможны тошнота, рвота, боль в животе, запор.

Метоклопрамид (Реглан♠º, Церукал♠) блокирует дофаминовые D2рецепторы и серотониновые 5-НТ3-рецепторы триггерной зоны рвотного центра в продолговатом мозге, вследствие чего подавляются рвотный рефлекс, тошнота, икота. Важными свойствами метоклопра-мида являются усиление тонуса и моторики желудка и тонкой кишки, а также нормализация деятельности билиарного тракта. Рекомендуется при метеоризме.

Препарат быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте с достижением максимальной концентрации (Сmах) через 1-2 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Время наступления эффекта зависит от способа введения: внутривенно - через 1-3 мин, внутримышечно - 1015 мин, внутрь - 60 мин. Т1/2 при неизмененной функции почек от 4 до 6 ч, но длительность эффекта составляет 1-2 ч. Препарат используется как противорвотное и противоикотное средство; применяется при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, функциональных расстройствах кишечника.

Назначают внутрь детям до 6 лет в суточной дозе 0,0005-0,001 г на 1 кг массы тела в 1-3 приема, старше 6 лет по 0,005 г на 1 кг массы тела в 1-3 приема.

Побочные действия многообразны. Проявляются сухостью во рту, головокружением, шумом в ушах, сонливостью, утомляемостью. Могут быть кожные высыпания, отеки, диарея, снижение АД, тахикардия. Наиболее серьезны экстрапирамидные нарушения: нарушения движения глазных яблок, судорожные подергивания мышц лица.

Тримебутин (Тримедат♠, Необутин) обладает сродством к периферическим μ-, κ- и δ-опиоидным рецепторам, относится к универсальным регуляторам моторики пищеварительного тракта. Помимо стимуляции опиоидных рецепторов, препарат способствует высвобождению желудочно-кишечных гормонов (регуляторных пептидов): мотилина, гастрина, глюкагона, вазоактивного

Медицинские книги

@medknigi

интестинального гормона. Последние также имеют прокинетический эффект. Тримебутин стимулирует эвакуаторную функцию желудка. Препарату свойственно модулирующее влияние - в зависимости от исходного уровня он оказывает стимулирующее либо расслабляющее воздействие на желудочно-кишечный тракт. В ответ на прием пищи тримебутин препятствует повышению двигательной активности кишечника, что обусловливает антидиарейное действие. Напротив, при запоре препарат оказывает стимулирующее действие на перистальтику кишечника. При приеме внутрь Стах наступает через 1-2 ч.

Препарат назначают при заболеваниях желудка и кишечника, в том числе после оперативных вмешательствах, функциональных расстройствах пищеварительного тракта.

Детям назначают от 1 года до 5 лет по 20-25 мг (1 чайная ложка) 3 раза в сутки; старше 5 лет по 40-50 мг 3 раза в сутки. Побочные действия практически не описаны. Редкие аллергические реакции.

7.3. ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ

Энтеросорбенты (ЭС) - препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной способностью (емкостью), не разрушающиеся в ЖКТ и связывающие экзо- и эндогенные вещества. Эти вещества входят в состав химуса и выделяются в полость ЖКТ через его стенки путем:

•адсорбции и абсорбции;

•ионообмена;

•комплексообразования.

Сорбирующий материал обозначают как «сорбент», а связанное вещество как «сорбат».

Энтеросорбенты по Н.А. Белякову подразделяют:

•по лекарственной форме - гранулы (угли), порошки (карболен таблетки, пасты;

•химической структуре - угли активированные, алюмосиликаты, алюмогель, сорбенты окисные, органоминеральные и композиционные;

•механизмам сорбции - адсорбенты, ионообменные материалы, сорбенты, основанные на комплексообразовании;

Медицинские книги

@medknigi