6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

оправдавших свою эффективность, являются методики СоавеЛенюшкина, Дюамеля-Баирова, Свенсона-Исакова. Эффективность этих методик по результатам ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов сопоставима, однако для каждой методики характерны специфические осложнения.

С середины 2000-х годов в России и во многих других странах выполняются малоинвазивные оперативные вмешательства с использованием лапароскопической техники. Такие вмешательства выполняются в один этап. Средний срок ранней реабилитации после операции составляет 10-14 дней, после которых ребенок может быть выписан из стационара и находится под наблюдением педиатра. В послеоперационном периоде может потребоваться бужирование анастомоза, необходимость этой процедуры определяет хирург при динамическом наблюдении за ребенком в сроки через 1, 2, 4 нед.

Переносятся подобные операции детьми значительно легче, однако одномоментное наложение межкишечного анастомоза в просвете прямой кишки при этой методики обусловливает более высокий риск осложнений, самыми частыми из которых являются различные степени несостоятельности колоректального анастомоза. Клиническими формами несостоятельности колоректального анастомоза по разработанной нами классификации являются следующие.

1.Непротяженная несостоятельность анастомоза по задней стенке с небольшим самодренирующимся затеком каловых масс в межфутлярное пространство.

2.Более протяженная несостоятельность колоректального анастомоза с наличием воспалительных изменений в межфутлярном пространстве и окружающих тканях.

3.Протяженная несостоятельность колоректального анастомоза со значительным дефектом (некрозом) стенки прямой кишки и развитием тазового перитонита.

Только первая и редко вторая степени несостоятельности колоректального анастомоза могут быть излечены консервативными методами лечения: антибактериальными препаратами широкого спектра действия, физиотерапевтическими мероприятиями. Вторая и третья степени несостоятельности анастомоза требуют отключения толстой кишки путем наложение кишечной стомы - илеостомы. При благоприятном течении и

Медицинские книги

@medknigi

полном купировании воспалительного процесса в исходе заболевания, как правило, формируется стеноз прямой кишки, требующий проведения лечебного бужирования под наблюдением хирурга.

Спектр осложнений хирургического лечения БГ представлен следующими состояниями:

•воспалительные осложнения со стороны промежности и малого таза;

•обструктивные осложнения:

-спаечная кишечная непроходимость;

-остаточная зона аганглиоза;

-нарушения моторики толстой кишки;

-хронический запор;

-ахалазия внутреннего сфинктера;

-стеноз анастомоза;

-анальная инконтиненция;

-энтероколит.

Реабилитация после хирургического лечения - важнейший залог успешных результатов лечения. Программа реабилитации - целый комплекс мер общего и специализированного характера, который продолжается не менее 12-24 мес. Нередко требуется и более продолжительный срок, вплоть до этапа пубертатного развития, до полного восстановления моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. С момента восстановления толстокишечного пассажа происходит адаптация функции низведенной толстой кишки, заново формируются и адаптируются к новым условиям прямая кишка и ее запирательный аппарат, изменяется микробный пассаж толстой кишки.

Методы общей послеоперационной реабилитации

Соблюдение диеты. В раннем послеоперационном периоде в течение первых 1-2 нед диету назначают с учетом объема резекции кишки, наличия жидкого стула, осложнений. Детям грудного и раннего возраста при сопутствующих синдромах нарушенного кишечного всасывания, предварительном носительстве кишечных стом, низкой массе тела рекомендуют назначение щадящей диеты, сбалансированной по основным пищевым составляющим. Используют полурасщепленные и

Медицинские книги

@medknigi

расщепленные смеси в зависимости от степени нутриентных нарушений, низколактозную и безлактозную диеты (лечебные смеси на основе гидролизатов сывороточных белков для детей до 1 года - ALFARE, Хумана ЛП-СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ; для детей от 1 года до 10 лет - PEPTAMEN

Junior, Peptamen Junior enteral, для детей от 10 лет и взрослых -

PEPTAMEN, PEPTAMEN enteral. Полноценное сбалансированное питание для детей от 1 года до 10 лет CLINUTREN Junior; для детей от 10 лет и взрослых - CLINUTREN Optimum, иммунное питание, обогащенное нуклеотидами, аргинином и ω-3-жирными кислотами, - IMPACT Oral и

IMPACT Enteral).

Этот период соответствует срокам адаптации и восстановления ферментативных систем ЖКТ и нормализации микрофлоры. Включение компонентов фармакологического питания в программу энтерального питания улучшает иммунологическую функцию организма, снижает частоту и выраженность инфекционных осложнений, стимулирует пролиферацию слизистого слоя подвздошной и толстой кишки, повышает барьерную функцию кишечной трубки и повышает мышечный анаболизм и нормализует азотистый баланс.

Пациентам с декомпенсированными формами БГ, выраженными явлениями дисбактериоза, послеоперационным энтероколитом показано назначение специализированных смесей, таких как Modulen IBD, обогащеных естественными противовоспалительными факторами роста (TGF-b2), содержащимися в непастеризованном молоке и способствующими снижению активности воспалительного процесса в кишечнике и нормальному функционированию организма.

При склонности к диарее к питанию добавляют рисовый отвар, рисовую кашу, кукурузный крахмал. Детям старшего возраста: рис, нежирное мясо, мучные изделия, бананы, картофель и др.

Детям старше грудного возраста назначают легкоусвояемую диету, обогащенную белком, витаминами, микроэлементами, бактериальными компонентами. В первые несколько недель исключают пищу с большим содержанием клетчатки, острые и жирные блюда, детей кормят дробно до 5-10 раз в сутки в зависимости от возраста.

Витаминотерапия. Для повышения неспецифической сопротивляемости организма и ликвидации последствий хронической каловой интоксикации, ацидоза и гипоксии, снижения активности тканевых ферментов и ферментов ЖКТ особенно важны витамины А, С, В6, В12,

Медицинские книги

@medknigi

фолиевая кислота. В связи с анемией, относительно часто сопутствующей каловой интоксикации рекомендуют назначать препараты железа.

Ферментотерапия. При тяжелых клинических формах БГ у детей раннего возраста наряду с общей гипотрофией и гипопротеинемией нередко отмечают снижение секреции пищеварительных ферментов. В таких случаях проводят заместительную терапию с назначением протеолитических ферментов - панкреатин (Мезим форте 10 000♠), Креон♠. Дозирование и длительность применения ферментных препаратов проводят под контролем копрограммы и липидограммы кала.

Препараты, нормализующие кишечную микробиоту. Явления дис-

бактериоза отмечают у пациентов, оперированных по поводу БГ, как до, так и после операции в связи с исходным нарушением биоценоза, а также с вторичными его нарушениями после антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Поэтому всем пациентам рекомендуют назначать как пробиотики, так и пребиотики.

Пробиотики - живые бифидо- и лактобактерии. Дрожжи - нормальные обитатели кишечника здорового человека, содержатся в натуральных йогуртах и других молочнокислых продуктах, а также в специальных препаратах, в которые полезные микроорганизмы включаются в достаточном количестве, чтобы сохранить жизнеспособность при прохождении ЖКТ и заново заселить его. В настоящее время выбор пробиотических препаратов огромен, однако следует отдавать предпочтение тем из них, которые содержат живые микроорганизмы.

Пребиотики - плохо перевариваемые пищевые субстраты, которые служат для питания и роста одной или нескольких групп полезных бактерий, обитающих в толстой кишке. Эти питательные вещества не должны разрушаться пищеварительными ферментами в желудке и тонкой кишке, поэтому они состоят из сложных углеводов - клетчатки. Пребиотики содержатся в молочных продуктах, крупах, чесноке, луке, фасоли, горохе, бананах.

Методы местной послеоперационной реабилитации

Местная противовоспалительная терапия. В течение нескольких недель после операции (от 2 до 4 нед) происходит процесс заживления анастомоза прямой кишки, могут отмечаться явления анастомозита той или иной степени выраженности. Этот период также совпадает со сроками установления нормального стула, купирования симптомов

Медицинские книги

@medknigi

кишечного дисбактериоза. Указанные процессы обусловливают наличие у большинства больных после операции частого жидкого стула, явления временного послеоперационного недержания кала и мацерацию кожи промежности.

С первых суток появления стула кожу перианальной области следует обрабатывать подсушивающими цинксодержащими мазями и кремами, барьерными защитными кремами, пленкообразующими растворами и гелями, защищающими кожу, в сочетании с местными противогрибковыми средствами. Грибковые поражения кожи промежности отмечаются примерно у 30-65% детей после массивных операций на толстой кишке вследствие дисбактериоза кишечника.

При выраженных явлениях мацерации промежности местную терапию дополняют физиотерапевтическими процедурами, сидячими ваннами с раствором перманганата калия, отварами трав.

На 10-14-е сутки после операции выполняют контрольное пальцевое исследование области анастомоза. При явлениях анастомозита, когда линия анастомоза резко отечна, суживает просвет кишки, эффективно использование микроклизм с отварами трав (ромашка, календула, кора дуба), облепиховым маслом, теплой мазью диоксометилтетрагидропиримидина + хлорамфеникола (Левомеколь♠) или др. Назначают ректальные свечи противовоспалительного действия сроком до 10 дней и более. Местную терапию проводят параллельно с бужированием прямой кишки с целью профилактики ее стенозирования.

Формирование акта дефекации. После окончания периода ранней адаптации через 2-3 нед выработка рефлекса на дефекацию является первоочередной задачей, основным условием которой служит регулярное опорожнение толстой кишки. Добиться регулярного стула в послеоперационном периоде помогают тренировочные клизмы. Клизмы следует выполнять в возрастном объеме, прохладной водой в фиксированное время дня. В течение первых 7-10 дней клизмы выполняют 2 раза в день, затем в течение 7-10 дней - 1 раз в день, лучше в вечернее время, так как последующий режим дня ребенка (посещение детского сада, школы) предрасполагает к вечернему туалету.

Более старшим детям через 3-4 нед после операции назначают упражнения на удержание жидкости, введенной в виде клизмы, просят ребенка опорожнять кишечник не сразу, а порционно. У детей старше 5-

Медицинские книги

@medknigi

летнего возраста весьма эффективно проведение БОС-терапии (терапия биологической обратной связи).

Нормализация перистальтики низведенной толстой кишки. У пациентов с декомпенсированным расширением толстой кишки не всегда удается низвести нормальный по диаметру и толщине стенки участок кишки. Такая кишка является «неадаптированной», перистальтика ее ослаблена, и требуются большая длительность и интенсивность реабилитационных мероприятий для восстановления ее моторной функции.

Подобные проблемы возникают также у детей с сопутствующими нарушениями нервно-рефлекторного характера. В таких случаях терапию дополняют препаратами, нормализующими моторику толстой кишки и всего ЖКТ.

В последние годы для этих целей предпочитают препараты тримебу-тина (дебридатρ, модулонρ, тамбутинρ, Тримедат♠), которые являются агонистами периферических μ-, χ- и δ-опиатных рецепторов, способны оказывать выраженное обезболивающее действие и модулирующее влияние на моторную функцию ЖКТ, проявляющееся в его нормализующих эффектах, как при гипо-, так и при гиперкинетических нарушениях моторики на всех уровнях ЖКТ. Таким образом, данный препарат является одновременно и спазмолитиком, и прокинетиком.

Физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение. Для нормализации сократительной функции ободочной кишки, восстановления акта дефекации широко применяют физиотерапию, в частности электростимуляцию. Электростимуляцию целесообразно назначать через 1,5-2 мес после операции. В случае необходимости процедуры повторяют с интервалом 4-6 мес.

Закреплению полученных положительных результатов лечения способствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего проводить в санаториях типа Железноводск, Трускавец.

Необходимо отметить, что примерно у 20% пациентов после перенесенных оперативных вмешательств по поводу БГ отмечаются неудовлетворительные результаты вследствие частичной функциональной потери анального контроля и замедленных адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности тех отделов толстой кишки, которые остались после ее резекции, особенно у больных, оперируемых после временной

Медицинские книги

@medknigi

колостомы, и у детей с оставленным участком выраженного супрастенотического расширения.

В связи с этим восстановительный период после радикального оперативного вмешательства может продолжаться от 6 мес до периода полового созревания; в среднем большинство больных считается практически здоровыми в конце второго года после операции.

6.2.4. ДИВЕРТИКУЛ ТОНКОЙ КИШКИ (ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ)

Дивертикул Меккеля представляет собой выпячивание участка подвздошной кишки, напоминающее по форме червеобразный отросток, впервые описанный немецким анатомом J. Meckel в 1809 г. По секционным данным, дивертикул Меккеля обнаруживается в 2-3% случаев. Формы дивертикула разнообразны, но чаще он представляет собой выпячивание участка на противоположной брыжеечной стороне подвздошной кишки. Возможно расположение дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние дивертикула от илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) варьирует в широких пределах от 10-30 до 120 см. Длина самого дивертикула также разнообразна: от 1-2 до 15-20 см. Ширина дивертикула 1-5 см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки.

Этиология и патогенез. Дивертикул Меккеля чаще всего широко сообщается с просветом кишки и может клинически ничем не проявляться и обнаруживаться случайно при лапаротомиях, производимых по поводу различных заболеваний, чаще острого аппендицита. Иногда в основании дивертикула имеется сужение или складка слизистой оболочки, что способствует застою в нем кишечного содержимого и проникновению в дивертикул инородных тел. Эти условия благоприятствуют развитию дивертикулита. Генез возникновения кишечного кровотечения обусловлен тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как стенка тонкой кишки, но в слизистой оболочке дивертикула довольно часто (до 80%) обнаруживают дистопированную слизистую оболочку желудка или клетки поджелудочной железы. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток вызывает эро-зивно-язвенный процесс в стенке дивертикула. Дивертикул Меккеля может быть причиной возникновения непроходимости кишечника. В одних случаях она обусловлена перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, имеющего связь с желточным протоком. В других случаях происходит внедрение дивертикула в просвет кишки,

Медицинские книги

@medknigi

вызывающее тонкокишечную инвагинацию. Новообразования дивертикула Меккеля наблюдаются исключительно редко. Клиническая картина. Острый дивертикулит встречается довольно редко, и дооперационная его диагностика практически невозможна. Дивертикулит клинически протекает как острый аппендицит, что объясняется близостью расположения червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Кровотечение из дивертикула Меккеля может возникнуть остро среди полного здоровья, без каких-либо предвестников, в основном не сопровождается болями в животе. Оно наблюдается чаще у детей в возрасте до 2-3 лет, но иногда возникает и в возрасте более старшем. При массивном кровотечении ребенок быстро бледнеет, отмечается тахикардия, развиваются анемия, коллапс, снижается артериальное давление. Иногда присоединяются боли в

животе, возникающие из-за раздражения кишечника излившейся кровью. В некоторых случаях кровотечение бывает необильным и не отражается заметно на общем состоянии больного.

Диагностика. При обследовании ребенка живот, как правило, бывает нормальной формы, не вздут, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптомы раздражения отсутствуют. В прямой кишке можно обнаружить скопление крови темно-вишневого цвета. Подобного рода стул обычно неоднократно отходит самостоятельно. Проводимая в таких случаях гемостатическая терапия дает временный эффект. Спустя некоторое время кровотечение возобновляется.

Для выявления дивертикула Меккеля в последнее время с успехом используется радиоизотопная диагностика Tc99M. Радиофармацевтический препарат обычно накапливается в зоне расположения дивертикула. К сожалению, при этом методе исследования нередки ложноотрицательные результаты (до 45%).

Единственным методом, позволяющим окончательно решить проблему диагностики, является лапароскопия.

Лечение. При всех заболеваниях дивертикула Меккеля выполняют его резекцию. Во многих клиниках эту операцию проводят лапароскопическим доступом, не прибегая к лапаротомии.

6.2.5. ВРОЖДЕННЫЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ

При врожденном пилоростенозе наблюдается нарушение проходимости пилорического отдела желудка вследствие гипертрофии сфинктера

Медицинские книги

@medknigi

превратника (пилорический сфинктер). Частота пилоростеноза составляет 0,5-3 на 1000 новорожденных. У детей в возрасте до 3 мес пилоростеноз занимает основное место по частоте среди других форм кишечной непроходимости. У мальчиков это заболевание встречается в 5 раза чаще, чем у девочек.

Классификация. С эндоскопической точки зрения (по данным эзофагогастроскопии) врожденный пилоростеноз подразделяется на воронкообразный, выбухающий и несформированный. По клиническому течению различают три формы заболевания: острую, подострую и компенсированную.

Этиология и патогенез. В настоящее время доказана врожденная природа заболевания. Высказывается предположение о генетической предрасположенности к развитию этого порока. Относительный риск появления пилоростеноза среди родственников достаточно высок, причем выше у сыновей больных, что свидетельствует о частичной зависимости наследования порока от пола. При этом пороке развития возникают нарушения морфологических структур пилорического отдела желудка (чисто химические расстройства мышечных волокон и нервных элементов).

Клиническая картина. При типичной клинической картине первые признаки пилоростеноза появляются в конце 2-й и начале 3-й недели жизни ребенка. Основной симптом - рвота «фонтаном», возникающая между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный характер и содержат створоженное молоко с кислым запахом. Постепенно рвота становится редкой, но более обильной, с примесью крови. Количество рвотных масс превышает объем пищи, полученной в предыдущее кормление. Ребенок начинает терять в массе тела, и в возрасте 2-2,5 мес она может быть ниже, чем при рождении.

При острой форме заболевания клинические проявления развиваются быстро, бурно, в течение недели. Ребенок не прибавляет или теряет в массе тела, преобладают симптомы острой дегидратации и метаболических нарушений. Подострая форма развивается постепенно, не сопровождаясь выраженными метаболическими и водноэлектролитными нарушениями.

Диагностика. Для установления диагноза используют анамнестические, клинические данные и данные дополнительных исследований (рентгенологическое или эндоскопическое). При обследовании больного

Медицинские книги

@medknigi

обращают на себя внимание симптомы гипотрофии и эксикоза. Осмотр живота позволяет выявить вздутие в эпигастральной области и усиленную перистальтику в виде симптома «песочных часов» (см. рис. 6.19 на цв. вклейке). Этот симптом более четко определяется после кормления и провоцируется поверхностной легкой пальпацией в эпи-гастральной зоне. В ряде случаев можно «увидеть» превратник, который утолщен за счет гипертрофии мышечного слоя.

Диагноз уточняют в условиях стационара. Наиболее достоверным неинвазивным методом признано УЗИ органов брюшной полости. При этом выявляют 95-98% всех случаев пилоростеноза. Пилорический отдел рассматривают в продольном и поперечном направлении после провокационного кормления. Критериями диагностики считают толщину мышечного слоя более 4 мм, длину пилорического канала более 14 мм, увеличение его диаметра до 10-14 мм.

ЭГДС - инвазивный метод, поэтому его используют только в тех стационарах, где специалисты обладают опытом эндоскопических исследований у новорожденных. Этот метод используют для уточнения в случае затруднительного диагноза. Рентгенологическое исследование как метод диагностики пилоростеноза в настоящее время практически не применяют.

Лечение пилоростеноза хирургическое. Применяемый традиционный метод лечения этого заболевания - пилоромиотомия по FredetRamstedt, впервые выполненная в 1912 г., до настоящего времени остается операцией выбора. Она технически проста, достаточно малоин-вазивна, радикальна, кроме того, новорожденные хорошо ее переносят.

6.2.6. СОСУДИСТЫЕ ЭКТАЗИИ В КИШЕЧНИКЕ

Сосудистые эктазии, малознакомые педиатрам, известны в литературе под разными названиями: телеангиэктазии, гемангиомы, ангио-дисплазии, артериовенозные аномалии, ветвистые аневризмы, сосудистые мальформации. Единой классификации сосудистых эктазий не существует, недостаточно изучены их этиология и патогенез. По мнению S. Воlеу и соавт., причиной дилатации сосудов слизистой оболочки являются повторные, часто повторяющиеся неполные обструкции вен подслизистой основы стенки кишечника, особенно в тех местах, где они проходят через мышечную оболочку. Имеются указания на то, что множественные артериовенозные аномалии кишечника могут протекать с дефицитом определенных протеинов, в частности протеина S. Дефицит

Медицинские книги

@medknigi