6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

агентов, вирусов и т.п. Иными словами, есть основания считать БГ полиэтиологичной.

Согласно данным об эмбриогенезе кишечной трубки, ганглиозные клетки автономных интрамуральных сплетений возникают в результате созревания нейробластов, являющихся дериватами нервного гребешка. У человеческого эмбриона нейробласты на той стадии, когда они впервые обнаруживаются, непосредственно прилегают к глотке и тесно связаны с блуждающим нервом. В последующие недели, с 6-й по 8-ю, нейробласты мигрируют в каудальном направлении в определенной временной последовательности. На 6-й неделе нейробласты обнаруживаются в кардиальном отделе желудка, на 7-й - колонизируют тонкую кишку по всей ее длине. Рассеивание клеток может наблюдаться и на 8-й неделе, в течение которой восходящая и поперечная ободочная кишка заселяются нейробластами, из которых позднее формируется межмышечное сплетение.

Миграция нервных клеток к нижележащим отделам толстой кишки продолжается значительно дольше - от 9-й до 12-й недели от селезеночного изгиба до анального сфинктера. Именно на этой стадии развития мигрировавшие клетки определяются в интрамуральном ауэрбаховском сплетении. Впоследствии нейробласты появляются и в поверхностном мейснеровском сплетении. Созревание нейробластов в ганглиозные клетки происходит как цефалокаудально, так и в направлении от ауэрбаховского к мейснеровскому сплетению. Этот процесс не заканчивается к рождению, продолжаясь на протяжении первых 2 лет жизни.

Таким образом, если парасимпатические нейробласты не могут мигрировать к кишечной стенке на 7-й неделе внутриутробной жизни, может развиться аганглиоз всей толстой и части подвздошной кишки. Эмбриологические нарушения в период между 10-й и 12-й неделями вызывают аганглиоз сигмоидной кишки и ректосигмоидного отдела в различных вариациях.

Нейроны ауэрбаховского сплетения являются мотонейронами для мышц кишечника. Денервация стенки толстой кишки приводит к резким изменениям в ее мышечных элементах. Эти изменения выражены и в суженной, и в расширенной частях кишки, однако носят качественно различный характер. В суженной части эти изменения, локализуясь в самих мышечных клетках, ведут к их первичной гибели, превращая

Медицинские книги

@medknigi

мышечную ткань в плотную бесструктурную гомогенную массу, благодаря чему перистальтические расстройства становятся стационарными (см. рис. 6.12 на цв. вклейке).

В области супрастенотического расширения отмечается рабочая гипертрофия мышечной ткани, вызванная необходимостью интенсифицировать деятельность кишки, чтобы протолкнуть содержимое через неперестальтирующий аганглионарный участок толстой кишки. Однако в области расширения обнаруживается и вторичная гибель гипертрофированных мышечных волокон с заменой их пролиферирующей соединительной тканью. Таким образом, появление расширения кишечной трубки следует считать признаком декомпенсации мышечных слоев стенки кишки над аганглионарной зоной.

Макроскопически аганглионарная зона заметно уже, чем нормальная кишка, и всегда довольно четко контрастирует с расположенным выше расширенным и гипертрофированным участком, причем всегда имеется переходная зона - воронкообразный переход суженной части в расширенную (широкий конец «воронки» расположен проксимально, узкий - дистально) (рис. 6.13, а, б).

Рис. 6.13. Внешний вид толстой кишки при болезни Гиршпрунга, видны зона аганглиоза, переходная и зона супрастенотического расширения: а - фото 1965 г., декомпенсированная форма; б - субкомпенсированная форма (фото 2009 г.)

Классификация. Существуют несколько классификаций БГ, однако основной из них является классификация, основанная на анатомическом принципе. Так, верхняя граница аганглионарной зоны может широко варьировать: экстраперитонеальный отдел прямой кишки поражается в среднем в 14-25% случаев, ректосигмоидный - в 60-77%, у 3-15% больных аганглиоз распространяется выше сигмовидной кишки, у 0,5-5% он

Медицинские книги

@medknigi

поражает всю толстую кишку, а в ряде случаев - и различные по протяженности участки тонкой кишки, вплоть до тотального поражения.

Анатомическая классификация болезни Гиршпрунга по А.И. Ленюшкину

I. Ректальная:

-с поражением промежностного отдела прямой кишки (болезнь Гиршпрунга с суперкоротким аганглионарым сегментом);

-с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (болезнь Гиршпрунга с коротким аганглионарным сегментом).

II. Ректосигмоидная:

-с поражением дистальной части прямой кишки;

-с поражением половины или всей сигмовидной кишки (болезнь Гиршпрунга с длинным аганглионарным сегментом).

III. Субтотальная:

-с поражением всей левой половины ободочной кишки;

-с распространением поражения на правую половину colon. IV. Тотальная:

-поражение всей толстой кишки;

-с распространением поражения на подвздошную кишку. Удобна в применении простая и универсальная классификация

кишечного аганглиоза по P. Puri, S. Montedonico, A. Holschneider, которые выделяют всего 3 формы заболевания:

1)ректосигмоидный аганглиоз;

2)аганглиоз с длинным сегментом;

3)тотальный аганглиоз.

Не менее важно и клиническое разделение БГ по вариантам клинического течения. Так, в зависимости от симптомов, превалирующих в клинической картине заболевания, выделяют следующие формы БГ:

•хронический запор;

•острая кишечная непроходимость новорожденных;

•энтероколит.

Медицинские книги

@medknigi

Ю.Ф. Исаков (1963) разделял БГ по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы или компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. Г.А. Баиров (1968) считал, что более целесообразно различать острую, подострую и хроническую формы заболевания.

Клиническая картина. Поскольку кишечная обструкция при БГ частичная, а протяженность аганглионарного сегмента разнообразна, то клиническое течение заболевания может иметь несколько вариантов. Причем различия существуют не только в отношении симптоматики, но и времени начала клинических проявлений. Часто отмечается, но не находит достоверного объяснения отсутствие корреляции между протяженностью зоны аганглиоза и возрастом, в котором заболевание диагностируется.

Классическая картина заболевания включает в себя триаду симптомов: рвота с желчью, задержка опорожнения кишечника и увеличение живота.

С первых дней и недель жизни и до 1 года большое значение имеют данные анамнеза, так как в них содержатся указания на раннее возникновение запора со вздутием живота и нередко рвоты, которые отмечаются у 90-95% больных: в возрасте от 1 до 6 мес - у 3-5%; от 6 мес до 1 года - около 1%; после 1 года - 0,5%. Из анамнеза удается выяснить, что в большинстве случаев манифестирующие признаки БГ проявляются

впериод новорожденности. Одним из довольно достоверных диагностических критериев является задержка отхождения мекония в первые 48 ч. Кроме того, новорожденные с БГ относятся к группе риска по развитию энтероколита и перфорации кишечника. Если же задержка стула стала возникать позже (после 1 года) или родители отмечают более или менее длительные периоды самостоятельного стула у ребенка, то диагноз БГ чаще всего не подтверждается.

Консервативные меры далеко не всегда способствуют достаточному опорожнению кишечника, часть каловых масс задерживается. Постепенно скапливаясь и уплотняясь, они образуют довольно плотные конгломераты разной величины - каловые камни, которые располагаются

врасширенных отделах толстой кишки и нередко приводят к развитию низкой кишечной непроходимости. Каловые камни могут достигать крупных размеров и определяются через брюшную стенку в форме округлых, тестоватой консистенции или каменистой плотности

Медицинские книги

@medknigi

«опухолей». У детей старшего возраста длительность запора варьирует и зависит от внимания родителей, регулярности проводимых консервативных мер. Обычно запор длится 2-4 дня, и случаи более длительной задержки стула встречаются все реже, так как родители предпринимают соответствующие меры.

Постоянный симптом БГ - метеоризм, который, как и запор, наблюдается с первых недель жизни больного. Хроническая задержка фекалий и газов приводит к расширению сигмовидной, а иногда и всей ободочной кишки, что уже с первых месяцев жизни вызывает увеличение размеров и изменение конфигурации живота. Пупок сглажен или вывернут и расположен ниже, чем обычно. Смещение растянутой кишки в ту или иную сторону придает животу асимметричную форму. Пальпаторно над местом выбухания четко ощущается переполненная фекалиями кишечная петля тестоватой консистенции. Пальпация провоцирует усиление перистальтики, и отчетливо видно, как по животу «ходят валы» (см. рис. 6.14 на цв. вклейке).

С возрастом изменяются форма и размеры грудной клетки, которая укорачивается и расширяется. Наблюдается высокое стояние куполов диафрагмы, легкие поджаты, что создает условия для рецидивирующих бронхитов, пневмоний. Чем старше ребенок или хуже уход за ним, тем отчетливее выступают вторичные изменения, возникающие из-за хронической каловой интоксикации. У многих детей выявляют анемию и гипотрофию, отставание в развитии (см. рис. 6.15 на цв. вклейке). Длительная задержка большого количества каловых масс в толстой кишке, ведущая к всасыванию продуктов распада, токсинов, вызывает тяжелую аутоинтоксикацию. Анемия может достигать тяжелой степени, уровень гемоглобина снижается до 40 г/л и ниже. Крайними проявлениями каловой интоксикации являются сердечная недостаточность, головная боль, апатия, кахексия, задержка мочи, сонливость. К счастью, в настоящее время тяжелые случаи встречаются редко.

При ректальном исследовании ампула прямой кишки, как правило, пустая, каловые массы находятся выше - в зоне супрастенотического расширения. Присутствие каловых масс в прямой кишке может быть следствием недавно вызванного стула и неполного опорожнения прямой кишки. Тонус анального сфинктера повышен, он плотно охватывает палец исследователя и даже при расслаблении ребенка тонус его не снижается.

Медицинские книги

@medknigi

При БГ часто наблюдается энтероколит (диарея, парадоксальная диарея), который даже у новорожденных может возникать до и после хирургического вмешательства и является основной причиной летальных исходов. По всей вероятности, подобная диарея при БГ связана с нарушением микробиоты кишечника и обусловлена воспалительным процессом с изъязвлением слизистой оболочки. Определенная роль в происхождении энтероколита принадлежит микроорганизму Clostridium difficile, который при исследовании микрофлоры кишечника выявляется примерно у 1/3 пациентов.

В последние годы клиническая картина БГ заметно изменилась, стала более «мягкой». Постоянными остаются два признака - хронический запор и метеоризм. Учитывая изменчивость симптоматики у одного и того же больного на протяжении определенного временного промежутка, правильнее говорить не о формах, а о стадиях болезни. В этой связи симптомы болезни целесообразно подразделить на 3 группы:

•ранние (запор, метеоризм, увеличение окружности и асимметрия живота);

•поздние (анемия, гипотрофия, деформация грудной клетки, каловые камни);

•симптомы осложнений (рвота, боли в животе, парадоксальная диарея).

Различают компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное течение болезни. Компенсированное течение обычно соответствует ректальной или ректосигмоидной форме аганглиоза, субком-пенсированное и декомпенсированное - длинному аганглионарному сегменту, главным образом субтотальной и тотальной формам. Можно наблюдать случаи диспропорции между тяжестью клинической картины и степенью патоморфологических нарушений: иногда больные с короткой аганглионарной зоной поступают в лечебное учреждение в тяжелейшем декомпенсированном состоянии; и наоборот: при длинной аганг-лионарной зоне у ребенка старшего возраста общее состояние может быть неплохим (субили компенсированным). Это во многом зависит от ухода и рациональных консервативных мероприятий в домашних условиях.

Диагностика. Несмотря на относительную изученность заболевания, диагностика БГ все еще остается достаточно сложным аспектом, во

Медицинские книги

@medknigi

многих случаях требующим индивидуального и нестандартного подходов. Основные методы диагностики БГ:

•УЗИ толстой кишки;

•ирригография;

•функциональные методы диагностики;

•морфологическая диагностика.

Пренатальная диагностика. У детей с высоким риском заболеваемости БГ, вызванной RET-мутациями, возможно пренатальное исследование ДНК, извлеченной из клеток плода путем амниоцентеза в сроки с 15-й по 18-ю неделю гестации или методом забора хорионической жидкости на 12-й неделе гестации. Рекомендуется также генетическое консультирование в семьях с отягощенным анамнезом. Догестационная генетическая диагностика возможна только в тех семьях, в которых у члена семьи, страдающего БГ, достоверно выявлена мутация, вызывающая заболевание. Однако достоверно установить вероятность развития заболевания до беременности невозможно в связи с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью генов, ответственных за развитие аганглиоза.

Кроме того, молекулярно-генетический анализ не позволяет диагностировать несиндромальные формы БГ с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванные мутациями в иных генах. Даже выявление у плода потенциально вызывающих заболевание мутаций не означает обязательную клиническую манифестацию болезни. Поэтому вопросы о целесообразности зачатия, ведении беременности и тем более о ее прерывании решаются родителями, а сама проблема дородовой диагностики БГ требует дальнейших исследований.

Рентгенодиагностика в большинстве случаев имеет решающее значение. При обзорной рентгенографии в вертикальном положении, которая обычно показана пациентам с клинической картиной кишечной непроходимости, выявляется выраженное расширение петель кишечника, переполненных газом, нередко выявляются уровни жидкости и газа, куполы диафрагмы поджаты кверху, ребра имеют горизонтальное положение (рис. 6.16).

Медицинские книги

@medknigi

вышележащей кишки незначительна. Кроме того, следует учесть, что окончательное созревание нейробластов не заканчивается к рождению, поэтому в сомнительных случаях с окончательным диагнозом можно подождать до 2-3-месячного возраста.

Ультразвуковая диагностика не является решающей в постановке диагноза БГ. Тем не менее диагностическая ценность УЗИ может быть весьма высока при правильной его трактовке. Так, УЗИ позволяет выявить расширение петель толстой кишки с большим количеством газа, наличие суженного неперестальтирующего участка и различия в диаметре дистальных и проксимальных отделов толстой кишки, что является четким диагностическим критерием БГ.

Ценную информацию, особенно при проведении эндоректально-го УЗИ, можно получить о состоянии стенки толстой кишки. Так, если в норме толщина стенки толстой кишки не превышает 2 мм, то увеличение ее толщины на более чем 4 мм свидетельствует о грубой гипертрофии и дистрофии, отеке и рубцовом дегенеративном перерождении. Выраженное и протяженное утолщение стенки кишки на уровне супрастенотического расширения может служить относительным показанием для выведения кишечной стомы на сроки от 4 до 6 мес для сокращения размеров кишки.

Морфологическая диагностика. Начиная с 1957 г. по предложению O. Swenson биопсия прямой кишки признана наиболее достоверным способом диагностики БГ. Особенно когда рентгенологическое обследование не дает окончательного ответа о наличии кишечного агангли-оза. Обнаружение дефицита или отсутствие ганглиев ауэрбаховского сплетения служит доказательством наличия болезни. В соответствии с современными требованиями к диагностике БГ биопсия показана всем пациентам с подозрением на кишечный аганглиоз. Морфологическая диагностика включает различные типы биопсии кишки: полнослойную биопсию прямой кишки, биопсию слизистой оболочки с подслизистым слоем, серозно-мышечную биопсию толстой кишки, щипковую и аспирационную биопсию слизистой оболочки прямой кишки. С целью оценки препаратов используют методы иммуногистохимического анализа, гистохимический анализ на уровень ацетилхолинэстеразы (АХЭ), классическое морфологическое исследование.

Медицинские книги

@medknigi