
6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов
.pdfВ некоторых случаях к диетотерапии добавляют медикаментозные препараты (послабляющие или средства при запоре).
Большое значение имеют мероприятия, направленные на укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата кишечника: физиотерапия, ЛФК, электростимуляция мышц промежности и сфинктеров. При регулярном проведении этих мероприятий выпадение прямой кишки у 90-95% детей до 3-4 лет удается излечить консервативно.
Если консервативное лечение безуспешно, применяют инъекции спирта в параректальную клетчатку по Мезеневу (склерозирующая терапия). Метод приводит к асептическому воспалению с последующим замещением рыхлой клетчатки плотной рубцовой тканью, удерживающей прямую кишку на должном месте. Для инъекции применяют 70% спирт из расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела. Общее количество спирта для детей старшего возраста не должно превышать 20-
25 мл.
В крайне редких случаях при безуспешности склерозирующей терапии (главным образом у детей старше 5 лет) показано оперативное вмешательство. Наиболее распространена операция Тирша. Суть ее заключается в том, что через 2 небольших разреза вокруг прямой кишки в параректальную клетчатку проводят толстую шелковую нить.
6.1.2. ПОЛИПОЗЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
В эту группу входят как наследственные (синдромы ПейтцаТуренаЕгерса, Гарднера и др.), так и ненаследственные полипозы, при которых полипы располагаются в желудке и кишечнике, преимущественно в прямой кишке и одиночные.
6.1.2.1. Синдром Пейтца-Турена-Егерса
Это наследственное заболевание, сопровождающееся полипозом кишечника, реже всего пищеварительного тракта, и пигментацией кожи и слизистых оболочек вследствие избыточного отложения меланина. Синдром назван по имени авторов - J.L.A. Peuts (1921), А. Тоurainе (1945), Н. Jeghers (1949). Наследуется по аутосомно-доми-нантному типу. Ген, вызывающий заболевание, вероятно, обладает плейотропным эффектом. Первичный дефект неизвестен.
У больных имеются множественные различных размеров очаги меланоза - веснушки, пятна типа кофе с молоком, пигментированные бляшки. Они располагаются вокруг рта и в полости рта, на губах, конъюнктиве, на коже
Медицинские книги
@medknigi
лица, реже на конечностях (на ладонях, подошвах, тыльной поверхности пальцев, включая ногтевые ложа). Эти пигментации появляются в раннем детском возрасте или имеются уже при рождении. Одновременно отмечаются множественные полипы ЖКТ; реже полипы располагаются в мочевом пузыре, мочеточнике, бронхах, носу. Полипоз клинически проявляется абдоминальным синдромом, диспепсией (рвота, тошнота), кровотечениями, развитием непроходимости кишечника, инвагинацией. Возможна вторичная анемия. Длительное время заболевание не распознается.
6.1.2.2. Синдром Гарднера
Синдром описан автором в 1951 г. Представляет собой мезенхималь-ную дисплазию с пороками развития соединительной ткани, что клинически проявляется полипозом кишечника, желудка, а также остеомой черепа и опухолями кожи. Относится к плейотропному доминантнонаследственному заболеванию с различной пенетрантностью. Имеются множественные полипы толстой кишки, однако полипы могут быть в желудке и тонкой кишке. Возможна малигнизация полипов, особенно располагающихся в двенадцатиперстной кишке. Кожные и костные изменения обнаруживаются раньше полипов. Одновременное наличие у ребенка множественных костных изменений черепа и других частей скелета, а также множественных атером, подкожных фибром должно служить показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию.
6.1.2.3. Полипы прямой кишки
Доброкачественные одиночные полипы - самый частый вид новообразований прямой кишки (до 85%). Они возникают в основном в возрасте от 3 до 7 лет, несколько чаще болеют мальчики.
Этиология и патогенез. Происхождение полипов полиэтиологично, но предрасполагающими факторами заболевания считают дизентерию, сальмонеллез, лямблиоз, глистную инвазию и запор. Следовательно, своевременное лечение этих заболеваний служит профилактикой полипов прямой кишки.
Патоморфология. Гистологически единичные полипы в большинстве своем железистые, без признаков злокачественности, с кистозным расширением части желез и скоплением в них слизи. Строма полипа, как правило, отечна, с наличием хронического воспалительного процесса в
Медицинские книги
@medknigi
ней и явлениями обострения, очаговым склерозом стромы и стенок сосудов. У некоторых полипов эпителий на большом протяжении отсутствует, отмечают участки некроза (кровоточащие полипы).
Клиническая картина полипа весьма характерна. Родители замечают, что в конце дефекации у ребенка выделяется в небольшом количестве алая кровь. Кровь бывает сверху на кале или след крови в виде полоски виден сбоку на оформленных каловых массах. Заметного ухудшения общего состояния у ребенка не наблюдается. После дефекации родители иногда отмечают выпадение прямой кишки, вправляемое самостоятельно. Редко происходит ущемление выпавшего полипа, что сопровождается болью. Причиной тенезмов и учащенных позывов на дефекацию может быть воспаление полипа.
Диагноз полипов прямой кишки не представляет больших затруднений. Исследование начинают с осмотра заднего прохода для исключения трещин и геморроя. При пальцевом ректальном исследовании, которому предшествует очистительная клизма, удается пальпировать полипы, расположенные не далее 6-8 см от заднего прохода. Для диагностики высоких полипов применяют ректороманоскопию.
Лечение полипов. Только хирургическое. Полип удаляют с применением эндоскопической техники, в прямой кишке - с помощью ректальных зеркал или ректоскопа. Ножку полипа прошивают или применяют электрокоагуляцию.
Прогноз. Результаты положительные. Показано проведение повторного эндоскопического исследования через 6 мес после операции.
6.1.3. ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Болезнь представляет собой дефект слизистой оболочки заднепроходного (анального) канала, а иногда кожно-слизистого перехода (см. рис. 6.3 на цв. вклейке). В детском возрасте анальные трещины возникают обычно в возрасте 2-3 лет жизни, у мальчиков и девочек одинаково часто.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев анальные трещины являются следствием хронического запора. При прохождении по анальному каналу каловых масс происходит разрыв ее слизистой оболочки. Предрасполагающим фактором может быть диарея, вызывающая отек и набухание слизистой оболочки. Иногда к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в
Медицинские книги
@medknigi
области заднепроходного отверстия при острицах. В старшем возрасте анальные трещины могут возникнуть при хронических заболеваниях кишечника. Реже трещины являются результатом грубого инструментального исследования, неосторожного введения зонда или наконечника клизмы.
Клиническая картина. Главный симптом при трещине заднего прохода - резкая боль при дефекации. Боясь усиления боли, дети задерживают акт дефекации, что, в свою очередь, приводит к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации слизистой оболочки с углублением трещин. В конце акта дефекации выделяется несколько капель крови.
Трещины сначала бывают поверхностными, увидеть их можно только при тщательном осмотре области заднепроходного отверстия и раздвигании анальных складок. В дальнейшем, особенно у детей, склонных к запору, возникают все большие надрывы, трещина углубляется, увеличивается до 1 см и больше. С увеличением трещин усиливаются боли в области заднего прохода, возникает рефлекторное сокращение (спазм) сфинктера, что, в свою очередь, усиливает боль и препятствует заживлению дефекта. Трещина обычно имеет щелевидную форму, мягкие края и ярко-красное дно, расположена радиально. Дном ее бывает мышечная ткань наружного сфинктера заднего прохода. Без проведения рационального лечения трещина уплотняется, покрывается грануляциями и фибринозным налетом. Острый процесс переходит в хронический, который в основном наблюдается в старшем возрасте в случае хронического заболевания кишечника.
Диагностика анальных трещин не вызывает серьезных затруднений и основывается на данных анамнеза и результатах осмотра области заднепроходного отверстия. Чаще всего трещина располагается в зоне задней полуокружности анального канала. Инструментальное исследование (осмотр с зеркалами, ректороманоскопия) применяются у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника.
Лечение начинают с консервативных мероприятий. Нередко для заживления трещины достаточно нормализовать функцию кишечника и облегчить дефекацию. Назначается послабляющая диета (кисломолочные продукты, фрукты, овощи), а также медикаментозное лечение (магния сульфат внутрь), другие слабительные. Ежедневно в течение 5-7 дней ставят очистительную клизму с водой комнатной температуры объемом
Медицинские книги
@medknigi
300-400 мл. После дефекации ребенка сажают в ванночку со слабым раствором калия перманганата (температура воды 38-38,5 °C) на 10-15 мин.
Ванны или душ на промежность необходимо повторять 2-3-4 раза в сутки, что снижает болевые ощущения, уменьшает спазм сфинктера, очищает кожу вокруг заднего прохода и трещины, стимулирует эпите-лизацию анальной трещины. Местно применяют эмульсии, бальзамы, мази (Солкосерил♠, поливинокс, хлорамфеникол и др.).
При неэффективности лечения длительно существующих трещин выполняют спиртоновокаиновую блокаду по Аминеву. Для этого тонкой иглой под трещину вводят 2-3 мл 0,25% раствора прокаина (Новокаина♠). Затем под основание раны на глубину 1 см впрыскивают 70% этанол (Этиловый спирт♠) в количестве 1-2 мл, в зависимости от размера трещины. Обычно для полного заживления трещины бывает достаточно 1-2 инъекций.
6.1.4. ГЕМОРРОЙ
Геморрой - наиболее частое проктологическое заболевание у взрослых людей. В детском возрасте заболевание встречается сравнительно редко, однако в последнее время отмечена тенденция к его увеличению. Развивается геморрой, как правило, на фоне наследственной недостаточности, неполноценности строения геморроидальных вен, что рассматривается как анатомический фактор. Функциональные причины - хронический функциональный запор, возникающий без явных анатомических предпосылок.
Клиническая картина. По локализации геморрой у детей разделяют на наружный и внутренний, по клиническим проявлениям - на неосложненный и осложненный (с тромбозом геморроидального узла, с изъязвлением и кровотечением из него). Чаще встречается наружный геморрой, который проявляется выбуханием в околоанальной области геморроидального узла. Они обычно единичные, величиной с горошину, темно-багрового цвета (см. рис. 6.4 на цв. вклейке). Внешне ребенок практически здоров. Такая картина характерна для детей раннего возраста. В старшем возрасте в некоторых случаях среди полного здоровья возникает небольшое кровотечение из узла из-за травмы каловыми массами. Нередко дети жалуются на зуд и жжение в области
Медицинские книги
@medknigi
ануса. При изъязвлении в кале появляется в небольшом количестве кровь.
Диагностика. Значительные кровотечения возникают при больших и множественных язвах. Обследование ребенка с подозрением на геморрой начинают с осмотра области анального отверстия. Выявляют один или несколько венозных узлов округлой или овальной формы синюшного цвета, увеличивающихся при натуживании ребенка. Пальпация чаще болезненна, и ее необходимо выполнять крайне осторожно.
Лечение ребенка с геморроем необходимо начинать с консервативных мероприятий, за исключением осложненного течения заболевания: тромбоза, изъязвления (см. рис. 6.5 на цв. вклейке). Консервативные мероприятия заключаются в нормализации деятельности кишечника, проведении тщательного туалета промежности. Местное лечение: сидячие ванночки с отваром ромашки, календулы, ректальные свечи с облепиховым маслом. При неэффективности консервативного лечения в течение 2-4 нед показано оперативное вмешательство - удаление увеличенного узла (геморроидэктомия).
Профилактику геморроя необходимо проводить с раннего возраста в детских садах, разъясняя персоналу всю вредность длительного сидения ребенка в туалете на унитазе или горшке. Основное значение имеет активная профилактика хронического запора.
Очень важны систематические профилактические осмотры, диспансерный учет детей с врожденным расширением геморроидальных вен (группа риска). Этих детей после акта дефекации следует подмывать прохладной водой из душа, что повышает тонус геморроидальных вен.
6.1.5. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Острый парапроктит - воспаление клетчатки вокруг прямой кишки и заднего прохода.
Этиология и патогенез. Чаще всего заболевание возникает у детей грудного возраста, в равной степени у мальчиков и девочек. Различают абсцессы промежности и истинный парапроктит. При абсцессах промежности инфекция проникает в параанальную область не из просвета кишки. Входными воротами обычно становятся мацерированные кожные покровы параанальной области, которые у новорожденных и грудных детей легкоранимы. При истинном же
Медицинские книги
@medknigi
парапроктите инфекция проникает из просвета прямой кишки. Входными воротами бывают морганиевы крипты, которые открываются в протоки анальных желез. При дисбактериозе, изменении вирулентности сапрофитирующей в кишечнике микрофлоре и появлении патогенных штаммов возникает острый воспалительный процесс на промежности.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38-39 °C. У детей 1 года и раннего возраста (до 3 лет) беспокойство усиливается при пеленании и туалете промежности. При осмотре родители отмечают у ребенка локальную припухлость и гиперемию кожи в параанальной области (см. рис. 6.6 на цв. вклейке). Примерно в 25% случаев при остром парапроктите происходит самопроизвольное вскрытие, нередко с последующим формированием параректального свища.
Диагностика острого парапроктита не представляет особых затруднений. Характерная локализация, общие и местные симптомы воспаления дают возможность установить правильный диагноз. Проведение УЗИ зоны поражения позволяет точно определить наличие и количество гноя.
Лечение острого парапроктита у детей хирургическое. Выполняют вскрытие и санацию гнойного очага. Послеоперационная реабилитация занимает в среднем 5-7 сут.
6.1.6. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (ВРОЖДЕННЫЕ ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ СВИЩИ)
Этиология и патогенез. Хронический парапроктит является следствием перехода острого процесса в хронический или возникает на почве врожденных параректальных свищей. Упорное течение свища связано с наличием извитого хода с разветвлениями, а также сообщением с просветом прямой кишки. Свищ обычно выстлан слизистым эпителием, секретирующим жидкость.
Механизм возникновения параректальных свищей - неполное замыкание вертикальной перегородки клоаки на ранних стадиях эмбриогенеза. Инфицирование обусловлено сочетанием стафилококков с кишечной палочкой (до 98%). Иногда встречаются стрептококки, протеи, бактероиды, фузобактерии.
Клиническая картина. Первые признаки параректального свища - параанального абсцесса - возникают остро в возрасте от 2-3 нед до 3 мес
Медицинские книги
@medknigi
жизни, нередко вскрываются самостоятельно. Это объясняется скрытым течением раннего периода заболевания, так как воспаление начинается с дистального отдела прямой кишки и не имеет видимой локальной симптоматики. В этом случае наблюдается небольшой участок поражения параректальной клетчатки и соответственно отсутствуют выраженные проявления гнойной интоксикации. После вскрытия парапроктита гнойное отделяемое из раны поступает не более 2-3 сут. После этого остается плотный малоболезненный инфильтрат с тенденцией к уменьшению и организации хронического параректального свища. У большинства больных рецидив острого парапроктита не возникает, но периодически появляются скудные слизисто-гнойные выделения из кожного отверстия свища (см. рис. 6.7 на цв. вклейке).
Лечение параректальных свищей может быть консервативным и оперативным. Консервативные мероприятия заключаются в регулировании стула и назначении сидячих ванн с перманганатом калия и другими антисептиками. При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное вмешательство. Характер операции зависит от отношения свища к анальному сфинктеру.
6.1.7. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аноректальные пороки развития составляют одну из наиболее многочисленных групп врожденной патологии пищеварительной трубки, которые встречаются с частотой от 1:500 до 1:5000 новорожденных. Соотношение мужского и женского полов составляют 1:2. Сочетанные пороки развития (сердца, мочевыделительной системы, ЖКТ, опорнодвигательной системы, ЦНС) возникают почти в 30% случаев.
Особенности эмбриогенеза
В первые недели внутриутробной жизни у эмбрионов заднепроходная (конечная) кишка открывается вместе с каналом первичной почки в одну общую полость - клоаку, закрытую клоакальной мембраной. На 4-й неделе клоака делится спускающейся вниз перегородкой из мезобласта на 2 трубки. Передняя образует мочевой пузырь и мочеточники, а из задней, составляющей продолжение конечной трубки, формируется прямая кишка с задним проходом. С 5-й недели эктодерма приближается к наружной поверхности анальной мембраны и образуется анальная ямка, углубляющаяся навстречу кишке. Процесс перфорации анальной мембраны заканчивается к 8-й неделе эмбриогенеза. Возникновение аноректальных пороков развития зависит от стадии, в которой
Медицинские книги
@medknigi
произошло нарушение нормального эмбриогенеза. Нарушение формирования и разделения внутренней клоаки обусловливают следующие пороки развития:
•сохранение клоаки;
•ректовезикальный свищ;
•ректовагинальный свищ;
•ректовестибулярный свищ;
•атрезия анального отверстия без свища;
•ректоуретральный свищ.
6.1.7.1. Атрезия анального отверстия
При первичном осмотре новорожденного атрезию анального отверстия выявляют обычно без труда (см. рис. 6.8 на цв. вклейке). Во всех случаях необходимо определить высоту атрезии. При низкой атрезии слепой конец кишки располагается на глубине до 2 см от кожи, а при средней и высокой атрезии слепой конец находится на большей глубине.
В настоящее время с целью определения уровня атрезии широко применяется УЗИ промежности (рис. 6.9). Наличие, расположение и полноценность наружного сфинктера выявляют с помощью электромиографии. Высокая частота сочетанных пороков развития требует выполнения УЗИ почек и сердца, проверки проходимости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам не был проведен, то к концу суток новорожденный начинает беспокоиться, появляются обильные сры-гивания и рвота желудочным содержимым, затем желчью и кишечным содержимым. Живот становится резко вздутым, видны растянутые петли кишечника, меконий и газы не отходят. Развивается клиническая картина низкой кишечной непроходимости.
Медицинские книги
@medknigi

Рис. 6.9. Ультразвуковое исследование ребенка с атрезией прямой кишки
6.1.7.2. Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки в мочевую систему
Свищ в мочевую систему обнаруживают исключительно у мальчиков и, как правило, при высоких формах атрезии. В первые сутки жизни порок по клиническому течению не отличается от бессвищевых форм. К концу 2-х суток у ребенка развивается картина низкой кишечной непроходимости, так как свищи с мочевым пузырем и уретрой чаще бывают узкими и малопроходимыми для мекония. В ряде случаев можно обнаружить выделение мекония из наружного отверстия уретры. При сообщении кишки с мочевым пузырем меконий поступает в него и смешивается с мочой, которая оказывается окрашенной в зеленоватый цвет на протяжении всего акта мочеиспускания. Диагноз уточняют с помощью цистоуретрографии. Под контролем рентгеновского экрана в начальный отдел уретры на глубину 1-2 см вводят катетер, через который шприцем нагнетается 10-15% раствор натрия амидотризоата. В боковой проекции видно затекание контрастного вещества в прямую кишку.
6.1.7.3. Свищ в половую систему
Медицинские книги
@medknigi