6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№03
.pdf
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
3, 2003 |
||
ность токсического действия и раз# |
|
|
|
|
|
вития аллергических реакций. |
Снижение рефлекса |
|
|
|
|
Из препаратов, обладающих |
дефекации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осмоточескими свойствами, наи# |
|
|
|
|
|
большее распространение получи# |
Потеря калия |
|
Запор |
|
|
ли лактулоза (дюфалак, нормазе) и |
|
|
|
|
|
макрогол (форлакс). Солевые сла# |
|
|
|
|
|
бительные (натрия сульфат, магния |
Увеличение секреции |
|
Использование |
|
|
сульфат) для лечения хронических |
|
|
|||
альдостерона |
|
слабительных средств |
|||
запоров практически не использу# |
|
||||
|
|
|
|
|
|
ют из#за болей в животе и форми# |
Потеря натрия |
|
|
|
|
рования жидкого кала, приводяще# |
и воды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
го при частом употреблении к вод# |
|
|
|
|
|
но#электролитным расстройствам. |
Усиление запора по механизму замкнутого круга при нарушении |
|
|
||
Лактулоза – синтетический не# |
электролитного баланса |
|
|
|
|
адсорбируемый дисахарид, состоя# |
|
|
|
|
|
щий из лактозы и фруктозы. В неиз# |
на овощей, фруктов и зерновых, |
– псевдомеланоз прямой, сигмо# |
|||
менном виде она поступает в тол# |
целлюлозосодержащие препараты |
видной ободочной и толстой кишки; |
|||
стую кишку. В подвздошной кишке |
и мукофальк. |
– токсический гепатит; |
|
|
|
лактулоза расщепляется с образо# |
Увеличение в рационе доли про# |
– парафиномы; |
|
|
|
ванием молочной и других кислот. |
дуктов, богатых клетчаткой, неред# |
– синдром недостаточности ка# |
|||
Вследствие этого снижается рН в |
ко становится причиной диспепти# |
лия и натрия; |
|
|
|
просвете кишки, что вызывает раз# |
ческих расстройств (метеоризм, бо# |
– вторичный или третичный аль# |
|||
дражение ее рецепторов и стимули# |
ли в животе). В этих случаях исполь# |
достеронизм; |
|
|
|
рует моторику. |
зуют целлюлозосодержащие пре# |
– интоксикация, обусловленная |
|||
Поскольку производные лакту# |
параты и мукофальк. Они не всасы# |
гипермагниемией. |
|
|
|
лозы частично всасываются в киш# |
ваются, абсорбируют воду, набуха# |
3. Функциональные расстройст# |
|||
ке, осмотический эффект ее во мно# |
ют и, вызывая растяжение кишки, |
ва желудочно#кишечного тракта: |
|||
гом утрачивается. В связи с этим |
усиливают ее перистальтику [2]. |
– интолерантность в |
желудке |
||
требуются более высокие их дозы, |
Однако при запорах, обуслов# |
(тошнота, рвота); |
|
|
|
чтобы добиться слабительного эф# |
ленных атонией толстой кишки, пре# |
– абдоминальные боли; |
|
||
фекта. Увеличение дозы препарата |
параты этой группы эффективны |
– отрыжка, метеоризм, ощуще# |
|||
сопровождается вздутием и распи# |
лишь у 25% больных, а при наруше# |
ние переполнения; |
|
|
|
ранием живота. Это обстоятельство |
нии дефекации – у 30%. |
– кишечная непроходимость, вы# |
|||
вынуждает пациентов отказываться |
Препараты, размягчающие ка# |
званная «слабительными препара# |
|||
от длительного приема лактулозы. |
ловые массы – жидкий парафин и |
тами, увеличивающими объем»; |
|||
Макрогол (форлакс) – препарат |
вазелиновое масло, – имеют огра# |
– нарушение состава кишечной |
|||
с молекулярной массой 4000; спо# |
ниченное применение. Они не уси# |
микрофлоры. |
|
|
|
собен связывать и удерживать воду |
ливают перистальтику, но снижают |
4. Влияние слабительных средств |
|||
в просвете кишки. Увеличение объе# |
напряжение при дефекации. |
на метаболические процессы: |
|||
ма содержимого кишки способству# |
Этими же свойствами обладают |
– замедление или снижение аб# |
|||
ет ее перистальтической активнос# |
масляные микроклизмы. При неод# |
сорбции нутриентов; |
|
|
|
ти. Слабительное действие насту# |
нократном применении внутрь ва# |
– увеличение выделения с мочой |
|||
пает через 24–48 ч после приема. |
зелиновое масло снижает всасыва# |
ионов Na+ и K+; |
|
|
|
Препарат не вызывает побочных |
ние жирорастворимых витаминов |
– тахифилаксия. |
|
|
|
явлений, не развивается к нему при# |
(А, Е, D, К) и может обусловливать их |
Электролитные расстройства |
|||
выкания. Форлакс не метаболизи# |
дефицит в организме. |
возникают |
у 25–35% пациентов, |
||
руется, не абсорбируется, не изме# |
Приводим перечень побочных |
регулярно |
принимающих |
слаби# |
|
няет рН химуса и действует незави# |
эффектов действия слабительных |
тельные средства. В большей сте# |
|||
симо от состава бактерий кишки. |
препаратов различных групп. |
пени они отмечаются при приеме |
|||
Может использоваться даже у бе# |
1. Нарушение всасывания: |
препаратов сенны, алоэ, бисако# |
|||
ременных. Стойкий эффект наблю# |
– подавление всасывания вита# |
дила и натрия пикосульфата, кото# |
|||
дается через 2 недели регулярного |
минов, солей, питательных веществ; |
рые чаще используются пациента# |
|||
его приема. |
– стимулирование секреции на |
ми и назначаются врачами. Основ# |
|||
К слабительным средствам, уве# |
фоне потери воды и солей. |
ное нарушение электролитного |
|||
личивающим объем содержимого |
2. Патологические эффекты и си# |
баланса – дефицит калия, способ# |
|||
кишечника, относят пищевые волок# |
стемные поражения: |
ствующий |
усилению запора по |
31
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2003
механизму замкнутого круга |
(см. |
Ежедневный прием стимулято# |
ния регулярного стула их следует |
|||||||||||
рисунок) [7]. |
|
|
|
|
|
ров моторики не обязателен. На# |
принимать со слабительными сред# |
|||||||
|
Гипокалиемия может привести к |
пример, |
2 |
пакетика форлакса |
ствами, |
увеличивающими объем |
||||||||
повреждению почечных канальцев. |
принять утром с интервалом в 1 ч |
кала и размягчающими его консис# |
||||||||||||
Вследствие этого увеличивается по# |
(в 8 или 9 ч) ежедневно и дополни# |
тенцию (форлакс и др.). |
||||||||||||
теря калия через почечный барьер. |
тельно 2 раза в неделю во 2#й па# |
Для лечения запоров, обуслов# |
||||||||||||
Дефицит калия обусловливает на# |
кетик добавить 15 капель гутта# |
ленных |
функциональной анорек# |
|||||||||||
рушение сокращения мышц кишки |
лакса или лаксигала (натрия пико# |
тальной |
обструкцией, можно ис# |
|||||||||||
(формирование инертной кишки) и к |
сульфата). Целесообразно делать |
пользовать свечи с глицерином. |
||||||||||||
увеличению |
дозы |
|
слабительных |
перерывы в приеме слабительных |
При сниженной чувствительности |
|||||||||
препаратов. По этой причине сле# |
средств, |
чтобы |
определить, про# |
слизистой оболочки прямой кишки |
||||||||||
дует избегать длительного приема |
шел ли запор. |
|
|
назначают свечи, освобождающие |
||||||||||
слабительных |
средств указанных |
Благодаря комбинации стиму# |
углекислый газ, индуцирующий де# |
|||||||||||
групп, особенно в высоких дозах. |
ляторов моторики с препаратами, |
фекационный рефлекс (лецикар# |
||||||||||||
|
При |
выборе |
слабительного |
обеспечивающими объем кишеч# |
бон). Для выработки позыва на де# |
|||||||||
средства следует придерживаться |
ного содержимого, можно надеж# |
фекацию можно назначать микро# |
||||||||||||
определенной тактики. Начинать |
но нормализовать деятельность ки# |
клизмы объемом до 200 мл еже# |
||||||||||||
лечение |
следует |
с |
препаратов, |
шечника. |
|
|
|
дневно утром. |
||||||
увеличивающих объем содержимо# |
Для лечения запоров, обуслов# |
В специализированных центрах |
||||||||||||
го кишки (наполнители и осмотиче# |
ленных спастической дискинезией и |
лечения этого вида запоров приме# |
||||||||||||
ские слабительные). Среди этих |
сопровождающихся болями в живо# |
няют методику биологической об# |
||||||||||||
слабительных преимущество имеет |
те, следует использовать спазмоли# |
ратной связи – biofeedback. |
||||||||||||
макроголь (форлакс), который при |
тики. Препараты должны обладать |
Biofeedback#тренинг оказался |
||||||||||||
оценке |
эффективности по шкале |
высокой |
избирательностью дейст# |
эффективным у 85% пациентов с |
||||||||||
0–100 мм (0 – отсутствие эффекта, |
вия на |
спазмированные участки |
функциональной обструкцией ано# |
|||||||||||
100 – высокая эффективность) полу# |
кишки, не нарушать ее перисталь# |
ректальной зоны [5]. |
||||||||||||
чил 89,5 мм, по мнению врачей, и |
тическую активность, |
эффективно |
При всех видах запоров в ком# |
|||||||||||
78,3 мм – при оценке пациентами. |
купировать |
болевой |
синдром, не |
плексное лечение следует вклю# |
||||||||||
В среднем положительный индекс |
влиять на функцию других органов. |
чать препараты, восстанавливаю# |
||||||||||||
составил 77,3 мм. Даже при дли# |
Из миотропных спазмолитиков |
щие кишечный биоценоз. И хотя |
||||||||||||
тельном применении макроголь не |
наиболее |
эффективно купируют |
эффект пробиотиков при запоре с |
|||||||||||
вызывал побочных эффектов. |
|
|
болевой синдром в кишке пинаве# |
научной точки зрения доказан не# |
||||||||||
|
При выраженной гипотонии или |
рия бромид (дицетел), мебеверина |
достаточно убедительно, их приме# |
|||||||||||
атонии |
кишки следует сочетать |
гидрохлорид, отилония бромид и |
нение позволяет уменьшить газо# |
|||||||||||
препараты, увеличивающие объем |
препараты, |
обладающие прямым |
образование в кишечнике и неред# |
|||||||||||
содержимого в кишке: макроголь с |
действием |
на |
внутриклеточные |
ко снизить дозу слабительных пре# |
||||||||||
прокинетиками или слабительными |
процессы в миоците. |
|
паратов. |
|||||||||||
средствами, вызывающими химиче# |
Однако, по данным метаанали# |
Итак, эффективное лечение за# |
||||||||||||
ское раздражение |
кишки. |
При |
за 26 клинических исследований, |
поров достигается благодаря сов# |
||||||||||
этом необходимо индивидуальное |
спазмолитики миотропного дейст# |
местному взаимодействию врача и |
||||||||||||
дозирование (как можно меньше, |
вия в виде монотерапии сущест# |
пациента при выборе оптимальной |
||||||||||||
но столько, сколько нужно; избе# |
венно не влияли на купирование |
схемы терапии, улучшающей каче# |
||||||||||||
гать диареи). |
|
|
|
|
|
запоров [3]. Поэтому для получе# |
ство жизни больного. |
|||||||
|
Список литературы |
|
|
Для тех кто лечит // Здоровье. – 2001. – |
series. – München: MMV Med.#Verlag, 1993. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
№ 6, прил. |
|
|
|
8. Marvin M., Michael D., Kenneth L. |
||
|
1. Григорьев П.Я, Яковенко Э.П. Запор: |
|
|
|
||||||||||
|
4. Bazzocchi S., Ellis J., Villanueva#Meyer |
Gastrointestinal motility in Health and |
||||||||||||
от симптома к диагнозу и адекватному лече# |
et al. Post#prandial colonic transit and motor |
Disease. – 2002. |
||||||||||||
нию // Тер. арх. – 1996. – Т. 68, № 2. |
activity in chronic constipation // Gastro# |
9. Prather C.M., Camilleri M., Zinsmeis# |
||||||||||||
– С. 27–30. |
|
|
|
|
|
enterology. – 1990. – Vol. 98. – P. 686–693. |
ter A.R. et al. Tegaserod accelerates orocecal |
|||||||
|
2. Румянцев В.Г. Хронические запоры: |
5. Cummings J.H. Diet and transit through |
transit in patient with constipation predomi# |
|||||||||||
подходы к диагностике и терапии // Мото# |
the gut // J. Plant. Foods. – 1978. – Vol. . |
nant irritable bowel syndrome // Gastro# |
||||||||||||
рика толстой кишки. Патофизиологические |
– P. 83–95. |
|
|
|
enterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 463–468. |
|||||||||
и терапевтические аспекты / ГНЦ колопрок# |
6. Finke S. Ballaststoffe in der Ernahrung |
10. Sarna S.К. Physiology and pathophy# |
||||||||||||
тологии МЗ РФ. – М., 1997. |
|
|
// Biol. Med. – 1991. – №1. – S. 456–463. |
siology of colonic motor activity. Part I // Dig. |
||||||||||
|
3. Синдром раздраженного кишечника. |
7. Fusgen I. Constipation. Practical geriatrics |
Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36. – P. 827–862. |
32
Полоса под рекламу
Вести мировой гастроэнтерологии
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2003
Магнитно$резонансная холангиопанкреатография как метод диагностики билиарных стриктур
Д |
иагностическая ценность |
изображения нормальных желчных |
прогностически отрицательного |
|||||||
магнитно#резонансной |
протоков, |
доброкачественных и |
значений использованных методов |
|||||||
холангиопанкреатогра# |
злокачественных стриктур были |
для выявления малигнизации. |
||||||||
фии (MРХПГ) для выявле# |
рандомизированы и рассмотрены |
Данные |
показатели составили |
|||||||
ния причин |
билиарных |
стриктур |
дважды: |
непосредственно |
при |
85, 71, 76 и 81% соответственно |
||||
окончательно не определена. В ис# |
включении и через год. |
|
для МРХПГ, 85, 75, 79 и 82% – для |
|||||||
следовании, проведенном в Герма# |
Определяющим критерием яв# |
ЭРХПГ/ЧЧХГ, 62, 79, 76 и 66% – для |
||||||||
нии, сравнили качественные ха# |
лялись отличия доброкачественных |
эндоУЗИ, 77, 63, 69 и 71% – для КT. |
||||||||
рактеристики четырех методов ви# |
стриктур от злокачественных. Ре# |
При сравнении полученных ре# |
||||||||
зуализации |
желчных |
протоков: |
комендуемыми стандартами |
для |
зультатов с таковыми при исполь# |
|||||
MРХПГ, |
эндоскопической ретро# |
сравнения были опухоль, выявлен# |
зовании в |
качестве |
«золотого» |
|||||
градной |
холангиопанкреатогра# |
ная при оперативном вмешатель# |
стандарта |
ЭРХПГ/ЧЧХГ чувстви# |
||||||
фии (ЭРХПГ) или чрескожной чрес# |
стве и подтвержденная результата# |
тельность выявления расширенных |
||||||||
печеночной холангиографии (ЧЧХГ), |
ми исследования биоптатов, |
или |
желчных протоков, диагностики би# |
|||||||
эндоскопического ультразвукового |
клинические |
проявления новооб# |
лиарных стриктур и уровня обст# |
|||||||
исследования (эндоУЗИ) и компью# |
разования. |
|
|
рукции составили соответственно |
||||||
терной томографии (КТ). |
|
В итоге |
доброкачественные |
100, 100 и 94% для MРХПГ, 94, 94 |
||||||
Данные |
методы диагностики |
стриктуры выявлены у 17 больных, |
и 89% – для КT, 97, 92 и 92% – для |
|||||||
применены у 50 пациентов с без# |
злокачественные стриктуры – у 26, |
эндоУЗИ. |
|
|
||||||
болевой желтухой или холестазом, |
поражение паренхимы печени – у 7. |
Таким |
образом, |
чувствитель# |
||||||
дилатацией |
желчных путей (выяв# |
Все 4 метода диагностики выполне# |
ность MPХПГ и ЭРХПГ/ЧЧХГ идентич# |
|||||||
ленной при чрескожном УЗИ) и |
ны 40 пациентам. Проведен анализ |
на при диагностике злокачественных |
||||||||
низкой вероятностью поражения |
чувствительности, специфичности, |
стриктур, но оба метода имеют |
||||||||
паренхимы |
печени. Полученные |
прогностически положительного и |
ограниченную специфичность. |
Rosch T. et al. A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT and EUS in biliary strictures // Gastrointest. Endosc. – 2002. – Vol. 55, June. – P. 870–876.
34
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2003
Какова оптимальная лечебная тактика при рецидивирующей инфекции
Clostridium difficile?
П |
редотвращение |
реци# |
метронидазолом не было рандоми# |
ровалось с самой низкой частотой |
||
дивов |
инфекции |
Clo# |
зированным. В зависимости от кли# |
рецидивов инфекции – 42%. У 29 |
||
stridium |
difficile |
пред# |
нической картины использовался |
больных, принимавших ванкоми# |
||
ставляет непростую кли# |
режим постепенного уменьшения |
цин в режиме постепенного сниже# |
||||
ническую задачу. В данное иссле# |
дозы препарата или пульс#терапия. |
ния дозы в среднем 21,5 дня, часто# |
||||
дование были включены 163 паци# |
У 73 (44,8%) пациентов наблю# |
та рецидивов составила 31%, в то |
||||
ента с рецидивирующей инфекци# |
дался по крайней мере 1 рецидив |
время как при лечении пульс#доза# |
||||
ей С. difficile, леченные ванкомици# |
инфекции (в среднем через 8 дней; |
ми ванкомицина рецидивы возни# |
||||
ном или метронидазолом. В каче# |
интервал – 1–42 дня). Частота ре# |
кали только в 14% случаев. |
||||
стве вспомогательного препарата |
цидивов при применении ванкоми# |
Пациенты, у которых после пульс# |
||||
в плацебоконтролированном ис# |
цина и метронидазола не отлича# |
терапии не было рецидива инфекции, |
||||
следовании |
применялись Saccha# |
лась – 46 и 42% соответственно. |
характеризовались тенденцией к бо# |
|||
romyces boulardii. |
|
|
Однако применение высоких |
лее продолжительному приему пре# |
||
Лечение |
ванкомицином |
или |
доз ванкомицина (2 г/сут) ассоции# |
парата (в среднем 20 дней). |
McFarland L.V. et al. Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease // Amer. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97, July. – P. 1769–1775.
Вести мировой гастроэнтерологии
35
Школа клинициста
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2003
|
Задача |
пищевода и желудка не выявлено. |
ки отражают динамику давления |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
Во время рентгенологического |
на участках, соответствующих по# |
|||||
|
Мужчина 60 лет госпитали# |
исследования верхних отделов пи# |
ложениям датчика на 3, 8 и 13 см |
|||||||
зирован врачом станции скорой и |
щеварительного тракта при про# |
выше |
нижнего |
пищеводного |
||||||
неотложной медицинской помощи |
глатывании взвеси сульфата бария |
сфинктера. |
|
|
||||||
в отделение интенсивной терапии |
приступ боли за грудиной повто# |
|
|
|
|
|||||
с подозрением на инфаркт мио# |
рился. |
|
Вопрос 3 |
|
||||||
карда. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
За 1,5 ч до госпитализации вы# |
|
Вопрос 1 |
|
Какие |
из |
перечисленных |
||||
пил бокал холодного шампанско# |
|
манометрических признаков диф# |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
го, после чего появилась интенсив# |
|
Как можно охарактеризо# |
фузного эзофагоспазма относятся |
|||||||
ная боль за грудиной, иррадииро# |
вать рентгенологическую картину |
к основным, а какие – к дополни# |
||||||||
вавшая в шею и нижнюю челюсть. |
пищевода, представленную на 1#й |
тельным?: |
|
|
||||||
Принятые с интервалом в 5 мин |
стороне обложки (рис. 1)? |
А) |
увеличение |
количества со# |
||||||
2 таблетки |
нитроглицерина вре# |
|
|
|
кращений пищевода при проглаты# |
|||||
менно уменьшили боль. |
|
Ответ |
вании жидкости не менее чем на |
|||||||
Артериальное давление через |
|
20% от исходного; |
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
40 мин после начала приступа со# |
|
Эзофагограмма демонстри# |
Б) |
повторные |
или длительные |
|||||
ставило 90/60 мм рт. ст., частота |
рует картину диффузного эзофаго# |
сокращения; |
|
|
||||||
сердечных сокращений – 110 в ми# |
спазма («штопорообразный» пи# |
В) нормальная фоновая пери# |
||||||||
нуту. Боль купирована во время |
щевод). |
стальтическая |
активность пище# |
|||||||
транспортировки инъекцией про# |
|
|
|
вода; |
|
|
|
|||
медола. |
|
|
|
Вопрос 2 |
Г) высокоамплитудные спонтан# |
|||||
При обследовании в клинике |
|
ные сокращения; |
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
патологических изменений элект# |
|
Какой дополнительный ме# |
Д) |
гипертонус |
нижнего пище# |
|||||
рокардиограммы не выявлено. Ак# |
тод исследования позволяет под# |
водного сфинктера и (или) непол# |
||||||||
тивность |
кардиоспецифических |
твердить диагноз? |
ная его релаксация. |
|||||||
ферментов оставалась в пределах |
|
|
|
|
|
|
|
|||
нормы, в связи с чем был предполо# |
|
Ответ |
|
Ответ |
|
|
||||
жен некоронарный генез болевого |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
приступа. |
|
|
|
Пищеводная манометрия |
А, В – основные признаки, Б, Г, |
|||||
При эзофагогастродуоденоско# |
(рис. 2 на 1#й стороне обложки). |
Д – дополнительные. |
||||||||
пии изменений слизистых оболочек |
Верхний, средний и нижний графи# |
|
|
|
|
Подготовил кандидат медицинских наук А.О. Буеверов
36