6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№02
.pdfКлинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
УДК 616.348 008.6 092:612.0171
Синдром раздраженного кишечника как психосоматическое заболевание: основные принципы диагностики и лечения болевого синдрома
Л.И. Буторова, В.В. Вертелецкий, Г.Н. Миронычев
(Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва)
В практике терапевта больные с синдромом раздраженного кишечника (СРК) составляют 25–35%. Клиника заболевания полиморфна и складывается из суммы психоэмоциональных и психосоматических расстройств. Абдоминальная боль – ведущий симптом заболевания, вызван висцеральной гиперчувствительностью и гиперреактивностью организма. Патогенетический подход к купированию болей при СРК включает назначение селективных спазмолитиков и психотропных препаратов.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, психосоматические расстройства, диагностика, лечение.
|
Эпидемиология |
дицинской помощью. Это послужи- |
поддающиеся лечению, подверга- |
||||
|
синдрома раздра |
||||||
|
ло основанием для введения в от- |
ющиеся частым инвазивным диа- |
|||||
|
женного кишечника |
||||||
|
ношении СРК таких понятий, как |
гностическим исследованиям. |
|||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
«не пациент» и «пациент». |
В ставших уже |
классическими |
|
|
Синдром |
раздраженного |
Первую, наибольшую по чис- |
популяционных |
исследованиях |
||
кишечника (СРК) – наиболее рас- |
ленности группу 75–90% составля- |
D. Drossman показано, что те или |
|||||
пространенное |
психосоматиче- |
ют «не пациенты», то есть люди, ко- |
иные отклонения |
в психической |
|||
ское расстройство. Его распрост- |
торые, имея в те или иные периоды |
сфере регистрируются от 54 до |
|||||
раненность в большинстве стран |
жизни симптомы нарушений функ- |
100% от числа всех обращающих- |
|||||
мира составляет в среднем 20%, |
ции кишечника, никогда не обра- |
ся за медицинской помощью паци- |
|||||
варьируя от 9 до 48%. Пик заболе- |
щались по поводу симптомов СРК |
ентов с СРК. |
|
||||
ваемости СРК приходится на моло- |
или, однажды обратившись и прой- |
У пациентов с СРК обнаружива- |
|||||
дой трудоспособный возраст – |
дя обследование и лечение, более |
ется также высокий показатель на- |
|||||
30–40 лет. |
|
|
к врачам не обращаются, само- |
следственной отягощенности раз- |
|||
Данные заболеваемости по об- |
стоятельно справляясь с рецидива- |
личными психосоматическими забо- |
|||||
ращаемости за медицинской по- |
ми кишечной дисфункции. У таких |
леваниями. Такого рода патология |
|||||
мощью и результаты эпидемиоло- |
лиц болезнь существенно не влия- |
имелась у 70% родственников I, II и |
|||||
гических исследований по распро- |
ет на качество жизни. |
III степени родства (Коркина М.В., |
|||||
страненности симптомов функцио- |
В противоположность первой |
Марилов В.В., 1995). |
|||||
нальных кишечных расстройств |
группе, вторую, небольшую по чис- |
|
|
|
|||
значительно расходятся. В 75–90% |
ленности, 10–25%, составляют па- |
|
Особенности клини |
||||
случаев нарушения функции ки- |
циенты с СРК. Это, как правило, |
|
|||||
|
ческой картины СРК |
||||||
шечника не достигают такого кли- |
лица, тяжело переносящие свое |
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
нического уровня, что вызывало бы |
страдание, часто обращающиеся |
|
Клиника СРК полиморфна, |
||||
необходимость обращения за ме- |
за медицинской помощью, трудно |
складывается из суммы психоэмо- |
31
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
Таблица 1. Клинические особенности абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника
Не возникают ночью Часто инициируются приемом пищи
Уменьшаются после дефекации или отхождения газов У женщин усиливаются во время менструаций
Чувственное восприятие боли: острота, интенсивность, локализация, распространенность меняются в течение дня Усиление боли при эмоциональном возбуждении, беспокойстве, в обстановке психологически неприемлемой Исчезновение боли при отвлечении неотложными делами, в момент хорошего отдыха, отпуска Боль сопровождается симптомами нарушения транзита кишечного содержимого и акта дефекации:
–абдоминальная боль в сочетании с учащением актов дефекации до 3 и более в день, выделением неоформленных или водянистых испражнений и (или) срочными позывами на стул;
–абдоминальная боль сочетается с урежением числа дефекаций (менее 3 в неделю) с выделением твердых
(или по типу «овечьих») каловых масс со слизью, с ощущением неполного опорожнения после дефекации
Таблица 2. Клинические особенности запора при синдроме раздраженного кишечника
Снижение частоты дефекаций (2 или менее в неделю) Избыточное напряжение во время акта дефекации Непродуктивные позывы на дефекацию Ощущение неполного опорожнения кишечника
Уменьшение массы фекалий (менее 35 г/сут), твердый или «овечий» кал Отсутствие крови в кале
Часто ситуационно обусловленное появление и (или) усиление запоров. Ситуации отказа: тяжелое разочарование, чувсво отверженности, потеря близких людей, безработица, обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми, в том числе пользование общим туалетом
Сочетание со снижением либидо В структуре личности «анальная фиксация» характера: упрямство – любовь к порядку – бережливость
циональных и |
психосоматических |
Боли обычно усиливаются по- |
сутствие стула сменяется так назы- |
||
расстройств. |
Психоэмоциональ- |
сле приема пищи, перед актом де- |
ваемыми запорными поносами с |
||
ные нарушения чаще проявляются |
фекации, у женщин во время мен- |
последующей повторной задерж- |
|||
симптомокомплексом «раздражи- |
струаций |
и уменьшаются после |
кой стула. |
|
|
тельная слабость». |
опорожнения кишечника, отхожде- |
У больных при сочетании абдо- |
|||
Типичные признаки психосома- |
ния газов, приема спазмолитиков. |
минальной боли с диареей позывы |
|||
тической астенизации – слезли- |
Как правило, боль локализуется в |
на дефекацию нередко имеют им- |
|||
вость, снижение умственной про- |
подвздошных областях, чаще сле- |
перативный характер, что получи- |
|||
дуктивности и физической трудо- |
ва, но может отмечаться в любом |
ло название «синдрома утренней |
|||
способности, апатия ко всему, что |
отделе живота. Абдоминальная |
бури». Часто при первом опорож- |
|||
не входит в круг узколичностных |
боль сопровождается нарушением |
нении кишечника кал бывает бо- |
|||
интересов, с |
мрачной оценкой |
опорожнения кишечника: запора- |
лее плотной консистенции, чем при |
||
жизненных перспектив. Чрезвычай- |
ми и (или) поносами. |
последующих |
актах дефекации, |
||
но типично чувство внутреннего |
Клинический вариант СРК с пре- |
при которых его объем уменьшает- |
|||
беспокойства и страха. |
обладанием запоров может иметь |
ся, а консистенция становится бо- |
|||
Абдоминальная боль – веду- |
различные проявления (табл. 2). |
лее жидкой (табл. 3). |
|||
щий психосоматический симптом |
Запор характеризуется затруд- |
Для клиники СРК характерно, |
|||
заболевания (табл. 1). Она может |
ненной редкой (2 раза в неделю |
что при доминировании абдоми- |
|||
иметь широкий спектр интенсивно- |
или реже) дефекацией с ощущени- |
нальной симптоматики широко |
|||
сти: от легкого дискомфорта, тер- |
ем неполного опорожнения кишеч- |
представлены |
многообразные |
||
пимой ноющей боли до интенсив- |
ника. Задержка стула обычно свя- |
симптомы вегетативной дисфунк- |
|||
ной, постоянной и даже имитирую- |
зана с фиксацией внимания паци- |
ции симпатоадреналовой и ваго- |
|||
щей картину кишечной колики. |
ента на этой функции кишечника, |
инсулярной |
направленности. |
||
Боли описываются пациентами |
ложными |
представлениями об |
Больных отличают обилие сопут- |
||
как неопределенные, жгучие, тупые, |
угрозе отравления застойным ки- |
ствующих жалоб и личностные |
|||
ноющие. Важная отличительная |
шечным содержимым. |
особенности, |
помогающие уже |
||
особенность |
болевого синдрома |
У некоторых больных длитель- |
при первом контакте заподозрить |
||
при СРК – отсутствие болей ночью. |
ное (в течение нескольких дней) от- |
СРК (табл. 4). |
|
32
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
Таблица 3. Клинические особенности диареи при синдроме раздраженного кишечника
Частота стула 2–4 раза с нормальным общим объемом суточных испражнений (не более 200 г/сут)
Испражнения скудные по объему, жидкой или мягкой консистенции (могут быть гетерогенными, когда оформленная первая порция сменяется жидкой) с примесью слизи
Дефекации с небольшими интервалами в течение короткого периода в первой половине дня Отсутствует в ночное время Позывы императивные
Ощущение неполного опорожнения кишечника Рецидивирующая диарея не приводит к синдрому мальабсорбции
Часто ситуационно обусловленное появление и (или) усиление поносов (ситуации страха и повышенных требований со стороны окружающих)
В структуре личности доминирующее желание признания собственной значимости и возможностей в сочетании с латентным осознанием чрезмерности требований и своей слабости
Таблица 4. Вспомогательные симптомы при синдроме раздраженного кишечника
Психогенные симптомы |
Симптомы вегетативных расстройств |
Симптомы других функциональных |
|
заболеваний желудочно-кишечного тракта |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Общее внутреннее беспокойство |
Признаки симпатикотонии: |
Тошнота |
|
Головные боли |
бледность и сухость кожи |
Отрыжка |
|
Лабильность настроения |
холодные конечности |
Горечь во рту |
|
Депрессивные расстройства |
зябкость |
Изжога |
|
Фобии |
склонность к тахикардии, повышению |
Голодные боли |
|
Состояние утомления |
артериального давления |
Тяжесть в эпигастрии |
|
Нарушение сна |
парестезии |
Раннее насыщение |
|
Kанцерофобия |
Признаки ваготонии: |
Ощущение дискомфорта, усиливающееся |
|
|
влажность кожи |
после еды |
|
|
гипергидроз |
|
|
|
яркий красный дермографизм |
|
Таблица 5. Характерные анамнестические данные больных с синдромом раздраженного кишечника в сравнении с таковыми у пациентов, страдающих органическими заболеваниями органов брюшной полости
Анамнестические данные |
Органические заболевания |
СРK |
|
|
|
Длительность анамнеза |
Kороткий, прогредиентное течение |
Длительное благоприятное течение болезни |
|
|
без прогрессирования, повторяющиеся |
|
|
эпизоды обострений стереотипны |
Постоянство жалоб |
Монотонные или нарастающие, часто |
Многообразны и изменчивы, беспокоят |
|
возникают ночью, будят больного |
только в период бодрствования |
Локализация болей |
Локализованные |
Изменчивая |
Снижение массы тела |
Обычно связана с анорексией |
Масса тела стабильная или снижается |
|
|
из-за отказа от приема пищи |
Зависимость от стресса |
Не зависит |
Самочувствие ухудшается при стрессовых |
|
|
ситуациях, улучшается на отдыхе |
Вегетативные нарушения |
Обычно нет |
Выражены признаки симпатикоили |
|
|
ваготонии |
При наблюдении таких боль- |
|
Основные принципы |
тивности первичного курса лече- |
||
ных обращает внимание несоот- |
|
диагностики СРК |
ния (табл. 6). |
|
|
ветствие между большим количе- |
|
|
|
Диагноз СРК является диагно- |
|
|
|
|
|||
ством симптомов, длительным те- |
|
Ступенчатое применение |
зом исключения, то есть, другими |
||
чением болезни и удовлетвори- |
диагностических методов с це- |
словами, он |
может ставиться |
||
тельным общим состоянием, от- |
лью подтверждения диагноза |
только после тщательного обсле- |
|||
сутствием объективных измене- |
СРК предполагает оценку анам- |
дования больного и исключения у |
|||
ний в статусе, признаков про- |
нестических данных, результатов |
него широкого |
круга болезней, |
||
грессирования болезни даже при |
клинического исследования, на- |
протекающих |
с аналогичными |
||
многолетнем анамнезе (таб. 5). |
значение и определение эффек- |
симптомами. |
|
33
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ |
2, 2003 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6. Тактика диагностики синдрома раздраженного кишечника |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этап диагностики |
|
|
Диагностические мероприятия |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
I. Предварительный диагноз |
Оценка жалоб больного, их соответствие Римским критериям I и II |
|
|||||
свыделением доминирующего |
Выделение варианта заболевания: СРK с диареей, СРK с запором, СРK |
||||||
симптома: боль, запоры, диарея |
с преобладанием болевого синдрома |
|
|
|
|||
II. Исключение органического |
Kлинический и биохимический анализы крови, анализы мочи и кала (на скрытую |
||||||
заболевания |
кровь, яйца глистов и цисты лямблий), эзофагогастродуодеоскопия, обзорный снимок |
||||||
|
органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости |
||||||
|
(малого таза у женщин), сигмо- и ирригоскопия (или колоноскопия) |
|
|||||
III. Первичный курс лечения |
Нормализация диеты и образа жизни, назначение транквилизаторов |
|
|||||
продолжительностью не менее 3–6 нед |
вегетостабилизирующего действия, спазмолитиков при абдоминальных болях, |
||||||
|
осмотических слабительных при запоре, лоперамида при диарее |
|
|||||
IV. Подтверждение или пересмотр |
При эффективности лечения ставится окончательный диагноз СРK, при |
|
|||||
диагноза |
неэффективности лечения проводятся дополнительные диагностические тесты |
||||||
V. Проведение дополнительного |
При болевом синдроме: компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковая |
||||||
обследования при неэффек- |
допплерография сосудов брюшной полости, ангиография, фармакологический тест с амитриптилином |
||||||
тивности лечения |
При запорах: повторная колоноскопия, дефекография, манометрия анальных сфинктеров, |
||||||
|
исследование транзита кишечного содержимого |
|
|
|
|||
|
При поносах: повторная дуоденоскопия с биопсией из нисходящего отдела |
||||||
|
двенадцатиперстной кишки, зондовая энтерография, дыхательный тест с лактулозой |
||||||
|
|
|
|
|
|||
Таблица 7. Динамика абдоминальной боли у больных с синдромом раздраженного кишечника |
|||||||
при лечении миотропными спазмолитиками (собственные данные), % (абс. число) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота больных, ответивших на лечение |
|
||||
Симптомы |
Дюспаталин (400 мг/сут), n = 20 |
|
Дицетел (300 мг/сут), n = 22 |
||||
|
Через 7 дней |
|
Через 14 дней |
|
Через 7 дней |
|
Через 14 дней |
Абдоминальные боли: |
15 (3) |
|
5 (1) |
|
27,3 (6) |
|
27,3 (6) |
их сохранение |
|
|
|
||||
уменьшение на 50% |
35 (7) |
|
50 (10) |
|
31,8 (7) |
|
18,2 (4) |
полное прекращение |
50 (10) |
|
45 (9) |
|
40,9 (9) |
|
54,5 (12) |
|
Принципы фармако |
тия спазма и купирования боли при |
ной антиспастической активнос- |
|||||
|
терапии болевого |
СРК являются миотропные спазмо- |
тью обладает мебеверина гидро- |
|||||
|
синдрома СРК |
литики. Они воздействуют на ко- |
хлорид (дюспаталин), который так- |
|||||
|
|
|
|
нечный этап формирования гипер- |
же оказывает прямое миотропное |
|||
|
|
|
|
|||||
|
В соответствии с Римскими |
кинезии независимо от ее причины |
действие. |
|
||||
критериями 1999 г. лечение больных |
и механизма. |
|
|
Как известно, тонус мышц ки- |
||||
с преимущественно болевой фор- |
Существует |
несколько |
групп |
шечника определяется |
сбаланси- |
|||
мой СРК проводится в два этапа: |
периферических |
миорелаксантов, |
рованным влиянием |
симпатиче- |
||||
1) |
первичный курс лечения |
различающихся по механизму дей- |
ской и парасимпатической нерв- |
|||||
(3–6 нед); |
|
|
ствия. Спазмолитический эффект |
ной системы. Мебеверин снижает |
||||
2) базовая терапия (1–3 мес). |
папаверина, дротаверина |
(но- |
проницаемость миоцитов для вне- |
|||||
Цель первичного курса лечения – |
шпы) основан на подавлении ак- |
клеточного натрия, что приводит к |
||||||
устранение симптомов заболевания |
тивности фосфодиэстеразы и каль- |
блокаде эффекта ацетилхолина, и |
||||||
и проверка ex juvantibus правильнос- |
модулина миоцитов. Несмотря на |
в то же время нарушает пополне- |
||||||
ти постановки диагноза СРК. |
то что селективность дротаверина |
ние депо на клеточной мембране |
||||||
Патогенетически |
обоснованно |
к миоцитам желудочно-кишечного |
внеклеточным кальцием, а это пре- |
|||||
для купирования абдоминальных |
тракта в 5 раз выше, чем у папаве- |
пятствует, в свою очередь, влиянию |
||||||
болей |
назначение |
релаксантов |
рина, миорелаксирующий эффект |
норадреналина. |
|
|||
гладких мышц. Расслабление глад- |
но-шпы недостаточен для купиро- |
В экспериментах показано, что |
||||||
комышечных клеток кишечника спо- |
вания спазма. |
|
|
блокада притока ионов натрия |
||||
собствуют снижению тонуса стенки |
Кроме того, эти препараты вли- |
препятствует деполяризации мемб- |
||||||
полого органа, улучшению ее кро- |
яют на все ткани, где присутствуют |
раны мышечной клетки и поступле- |
||||||
воснабжения, уменьшению внутри- |
гладкие мышцы, в том числе на со- |
нию ионов кальция, ответственных |
||||||
просветного давления, восстанов- |
судистую стенку, и вызывают вазо- |
за сокращение мышц. Но, подав- |
||||||
лению пассажа содержимого. |
дилатацию. |
|
|
ляя наполнение клеточных депо ио- |
||||
Препаратами выбора для сня- |
Значительно |
более выражен- |
нами кальция, мебеверин непря- |
34
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
Таблица 8. Некоторые антидепрессанты, применяющиеся при лечении больных с синдромом раздраженного кишечника
Название, форма выпуска |
Фармакологические эффекты |
Побочные действия |
|
|
|
Трициклические антидепрессанты: |
Стимуляция серотонинергических и |
Сонливость, возбуждение, |
амитриптилин – таблетки по 10 мг |
адренергических механизмов в головном |
утомляемость, снижение |
доксепин – капсулы по 10 (25) мг |
мозге. Анальгетическое действие связано |
артериального давления, тахикардия, |
мелипрамин – таблетки по 25 мг |
с изменением концентрации серотонина и |
тошнота, запоры, нарушение функции |
|
влияния на опиоидные системы |
печени, гипергликемия, увеличение |
|
|
массы тела |
Тетрациклические антидепрессанты: |
Усиливают адренергическую передачу в |
Сонливость, снижение внимания. Побочные |
леривон – таблетки по 30 мг |
головном мозге, блокируют |
эффекты дисфункции желудочно-кишечного |
людиомил – таблетки по 10 мг |
серотониновые и гистаминовые Н1- |
тракта, кроветворения, эндокринной |
|
рецепторы |
системы редки |
Производное нафтиламина: |
Селективный блокатор нейронального |
Редко. Головокружения, головные |
сертралин (золофт) – таблетки |
захвата серотонина. На адренергическую |
боли, сонливость, снижение аппетита, |
по 50 мг |
передачу импульсов не влияет. Вызывает |
диарея |
|
анорексию, эффективен при навязчивых |
|
|
состояниях, может использоваться для |
|
|
профилактики депрессии |
|
Препарат с антидепрессивной |
Гепатопротектор, антидепрессивная |
Редко. Неприятные ощущения в |
активностью: |
активность проявляется постепенно, |
подложечной области, обусловленные |
гептрал (адеметионин – 400 мг) |
с конца первой недели лечения |
тем, что препарат имеет кислый рН |
Препарат с антидепрессивной |
Активное вещество препарата является |
Редко. Аллергические реакции |
активностью: |
эндогенным биоспецифическим |
|
когитум (ацетиламиносукцината |
соединением, содержащимся в |
|
дикалиевая соль – 250 мг) |
центральной нервной системе. |
|
|
Способствует стабилизации процессов |
|
|
нервной регуляции |
|
Таблица 9. Основные показания к назначению психотропных средств
Название, дозирование |
Основные показания |
|
|
Мезапам, медазепам – транквилизаторы. |
При симптомах вегетативной дисфункции, повышенной |
Таблетки по 10 мг |
утомляемости, снижении работоспособности («дневные» |
|
транквилизаторы) |
Kсанакс – транквилизатор. Таблетки по 0,25 мг |
При склонности к паническим атакам при СРK с диареей, |
|
особенно при императивных позывах |
Лепонекс, клозапин – нейролептики. Таблетки по 25 мг |
При повышенной возбудимости, раздражительности, СРK – |
|
преимущественно болевая форма |
Терален – нейролептик с «мягким» седативным действием. |
Тревожно-депрессивные состояния при СРK с диареей |
Таблетки по 5 мг |
|
Тиоридазин, сонапакс – нейролептики. Таблетки по 10 (25) мг |
Невротические реакции с чувством «внутреннего |
|
напряжения и страха» |
Флувоксамин, феварин – антидепрессанты, 5–100 мг /сут |
Сочетание тревоги и депрессии. Можно использовать для |
|
профилактики депрессии |
мым образом уменьшает отток ио- |
лы препарата содержат микро- |
на гладкомышечную стенку сосу- |
||
нов калия и соответственно не вы- |
сферы, |
покрытые двумя слоями. |
дов и не имеет системных эффек- |
|
зывает гипотонию. |
Внешний слой кислотоустойчив, а |
тов, свойственных холинолитикам. |
||
Отсутствие рефлекторной ги- |
внутренний состоит из препарата |
Капсулы дюспаталина содер- |
||
потонии позволяет применять пре- |
пролонгированного действия. Та- |
жат 200 мг мебеверина гидрохло- |
||
парат у больных с СРК, сопровож- |
кое строение позволяет мебевери- |
рида. Назначаются не чаще 2 раз |
||
дающимся как запором, так и диа- |
ну высвобождаться по всему протя- |
в сутки за 20 мин до еды. |
||
реей и в случаях пропульсивной ги- |
жению |
желудочно-кишечнорго |
Еще одна группа эффективных |
|
покинезии с усилением тоническо- |
тракта, включая и ободочную киш- |
миотропных спазмолитиков – селек- |
||
го компонента моторики, то есть |
ку, что очень важно в лечении |
тивные блокаторы кальциевых кана- |
||
при |
дискоординации пропульсив- |
симптомов СРК. |
лов гладких мышц. Классическим |
|
ной |
и тонической составляющих |
Мебеверин почти селективно |
представителем этих средств является |
|
моторики. |
расслабляет гладкие мышцы пище- |
пинаверий бромид (дицетел), назна- |
||
Дюспаталин отличается про- |
варительного канала, преимуще- |
чаемый по 50–100 мг 3 раза в день. |
||
лонгированным действием. Капсу- |
ственно толстой кишки, не влияет |
В табл. 7 представлена динами- |
35
ка болевого синдрома у больных с СРК на фоне лечения селективными спазмолитиками – дюспаталином и дицетелом. Отсутствие положительной динамики отмечалось лишь у 1 пациента из 20 обследованных при лечении дюспаталином и у 2 из 20 – при лечении дицетелом. Параллельно с уменьшением болевого синдрома у пациентов нормализовалось опорожнение кишечника независимо от того, что доминировало перед началом лечения – запор или понос.
В патогенезе болевого синдрома при СРК имеет значение и повышенное газообразование. Целесообразно в схемы лечения болевого синдрома дополнительно включать пробиотики. Препаратом выбора является энтерол. Оказывая нормализующее действие на кишечный микробиоценоз, препарат за счет снижения внутрикишечного давления способствует нормализации тонуса и моторики кишки. Энтерол назначают по 1 капсуле 1–2 раза в сутки. Курс лечения – 15–20 дней.
Психотропные препараты занимают важное место в лечении болевой формы СРК. Выбор психотропных препаратов проводится с учетом клинической картины расстройств, особенностей терапевтического спектра препарата, его соматотропного действия, тех или иных противопоказаний к его применению.
Прежде чем назначать психотропные препараты, следует убедиться в том, что пациент понимает необходимость их регулярного добросовестного приема и будет точно выполнять назначения врача. Опыт показывает, что часто больные негативно относятся к приему психотропных препаратов как из-за собственного неприятия психосоматической природы заболевания, так и из-за выраженного снотворного действия некоторых лекарств.
Накоплен большой опыт применения психофармакологических средств в соматической практике. При тревожной депрессии у больных с СРК хорошо зарекомендова-
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
ли себя трициклические антидепрессанты.
Мы назначали антидепрессанты по следующей схеме: амитриптилин по 1/2 (0,25 мг) таблетки после ужина. При хорошей переносимости через 3–5 дней дозу постепенно повышали до 10–30 мг – до достижения полного терапевтического эффекта (купирование депрессии). Лечение проводили длительно, 3– 6 мес, с постепенной отменой.
Возможна комбинация трициклических антидепрессантов: если преобладает тоскливо-апатиче- ский компонент, выражена астения, то в первой половине дня назначается мелипрамин. Во второй половине дня лучше назначать доксепин, а если к вечеру появляется тревога или бессонница, то амитриптилин.
Трициклические антидепрессанты противопоказаны при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря, повышенной судорожной активности.
По антидепрессивному действию к препаратам группы амитриптилина близки тетрациклические антидепрессанты и производные нафтиламина (табл. 8), у которых антидепрессивные свойства (антитревожные, противотоскливые, вегетотропные) комбинируются гармонично, а побочные эффекты возникают реже.
Как свидетельствует практический опыт, наиболее приемлемыми в общесоматической клинике с позиций безопасности являются такие антидепрессанты, как людиомил, леривон, азафен, сертралин. Мягкое антидепрессивное действие оказывают гептрал, когитум и глицин.
Монотерапия антидепрессантами используется сравнительно редко. Чаще речь идет о терапии
комбинированной. Так, для усиления антитревожного действия дополнительно назначают «поведенческий нейролептик» сонапакс, оказывающий также аналгезирующее действие, и транквилизаторы
– фенозепам, диазепам, ксанакс с выраженной вегетостабилизирующей активностью.
Некоторые показания к назначению психотропных препаратов суммированы в табл. 9.
При астении, вялости, апатии, как правило, дополнительно назначают поливитамины и ноотропы. К числу последних относятся пикамилон (не усиливает раздражительности), аминалон (практически не имеет противопоказаний и побочного действия)
Коррекция психопатологических проявлений при СРК представляет сложную и кропотливую работу. Оптимальные результаты можно получить при совместном наблюдении и консультации с психотерапевтами.
В программу лечения больных с СРК обязательно должны входить меры психосоциальной адаптации с участием самого больного в процессе диагностики и лечения. Пациентам с ипохондрическим синдромом целесообразно рассказать о предполагаемом плане обследования, а в дальнейшем разъяснять результаты анализов и инструментальных исследований, механизм возникновения тех или иных симптомов.
Следует не только объяснить больному причины болей, запоров, поносов, но и, опираясь на доказательства, выработать у него рациональное отношение к болезни. Наоборот, в беседе с пациентами с астеническими явлениями не стоит употреблять такие, например, медицинские термины, как
«функциональное заболевание», «нарушение моторики», «патологическое состояние». Эти пациенты не только легко утомляемы, нетерпеливы и раздражительны, но и тревожны. Тревожное ожидание и страх перед возможностью выявления «тяжелого заболевания» делают мучительным для таких пациентов период диагностического обследования.
В ходе обследования больному надо кратко, не вдаваясь в подробности, сообщить результаты обследования, а при отсутствии противопоказаний дополнить лечение общеукрепляющими средствами, нейрометаболиками, психостимуляторами (сиднокарб, сиднофен), анксиолитиками (грандаксин).
Больные с истерическими расстройствами стремятся привлечь к себе внимание врача и других больных, в том числе путем агравации. Пациенты с истерическим синдромом в чем-то напоминают детей, и это надо использовать: хвалить их за терпение, правильное отношение к заболеванию и лечению и понимание ситуации.
По окончании обследования в случае подтверждения диагноза СРК необходимо обстоятельно побеседовать с пациентом, адресуясь к его критическим способностям, и тем самым окончательно изменить его отношение к болезненным явлениям. Основной смысловой тезис: они никоим образом не угрожают жизни, реально существуют и связаны с неправильной деятельностью органов пищеварения из-за нарушения нервной регуляции.
От компетентности, авторитета и силы убеждения врача во многом зависит, в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» с СРК.
37
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
УДК 616.348 008.6 092:612.017.1
Аутоиммунная концепция целиакии
А.И. Парфенов
(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва)
На примере публикаций обсуждается природа целиакии как аутоиммунного заболевания. Приведены данные серологических скрининговых исследований титров антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе, выполненные в различных популяциях населения, показывающие более широкую распространенность этого заболевания.
Ключевые слова: целиакия, распространенность, антитела, глиадин, эндомизий, тканевая трансглутаминаза.
В |
настоящее время тради- |
пластинке также наблюдается вы- |
рована тканевая трансглутамина- |
||||||||
ционное представление о |
раженная |
лимфоплазмоцитарная |
за – основной антиген эндомизия. |
||||||||
целиакии как о редком |
инфильтрация. |
|
|
Тесты с антителами к эндоми- |
|||||||
заболевании следует счи- |
Принципиальная особенность |
зию к тканевой трансглутаминазе |
|||||||||
тать |
устаревшим. Серологические |
гиперрегенераторной |
атрофии |
считаются |
строго |
специфичными |
|||||
скрининговые исследования титров |
при глютеновой |
энтеропатии – |
для целиакии, но |
окончательный |
|||||||
антител к глиадину, эндомизию и |
способность к постепенному вос- |
диагноз болезни, учитывая необхо- |
|||||||||
тканевой трансглутаминазе, вы- |
становлению структуры после ис- |
димость пожизненного |
соблюде- |
||||||||
полненные в различных популяциях |
ключения глютена из пищевого ра- |
ния аглютеновой |
диеты, должен |
||||||||
населения, показали, что распро- |
циона. Длительное лечение аглю- |
быть обязательно подтвержден ре- |
|||||||||
страненность ее может достигать |
теновой диетой приводит к восста- |
зультатами |
гистологического ис- |
||||||||
1:200 и даже 1:100. |
новлению |
нормального |
строения |
следования |
слизистой |
оболочки |
|||||
Успехи диагностики объясня- |
слизистой |
оболочки, улучшению |
тонкой кишки. |
|
|
|
|||||
ются активным выявлением ати- |
всасывания и |
выздоровлению |
С помощью серологических |
||||||||
пичных форм болезни, протекаю- |
большинства больных. |
|
тестов установлено, что особен- |
||||||||
щих латентно, без тяжелых нару- |
В 80-х годах ХХ века для диагно- |
но часто латентная (скрытая) це- |
|||||||||
шений всасывания. У некоторых |
стики целиакии |
стали применять |
лиакия встречается у ближайших |
||||||||
больных единственными диагнос- |
серологические |
методы |
исследо- |
родственников больных целиаки- |
|||||||
тическими критериями служат им- |
вания. Они основывались на опре- |
ей. У части из них выявляется так |
|||||||||
мунологиче-ские и гистологичес- |
делении уровня |
антиглиадиновых |
называемая потенциальная фор- |
||||||||
кие признаки. |
антител в IgA. Этот метод исполь- |
ма этой патологии (предболезнь), |
|||||||||
Диагностический критерий це- |
зовали для выявления целиакии в |
при которой единственным при- |
|||||||||
лиакии – атрофия слизистой обо- |
группах с высоким риском болезни |
знаком являлось повышенное ко- |
|||||||||
лочки тонкой кишки. При этом за- |
в общей |
популяции населения. |
личество Т-лимфоцитов в поверх- |
||||||||
болевании укорочены ворсинки и |
Они недорогие, |
имеют |
высокую |
ностном эпителии тонкой кишки с |
|||||||
значительно удлинены крипты сли- |
чувствительность, но не могут счи- |
большой |
долей среди |
них |
γ- и |
||||||
зистой оболочки кишки, являющие- |
таться полностью специфичными |
λ-субпопуляций. |
|
|
|
||||||
ся ее генеративной зоной. Поэто- |
для целиакии. |
|
|
Обследование |
больных |
инсу- |
|||||
му атрофию при целиакии обозна- |
Вскоре появились более специ- |
линзависимым диабетом позволи- |
|||||||||
чают как гиперрегенераторную. |
фические и чувствительные спосо- |
ло выявить у 6,4% из них бессимп- |
|||||||||
Эпителий, выстилающий вор- |
бы, основанные |
на определении |
томную целиакию. Распространен- |
||||||||
синки, уплощен, обильно инфильт- |
антител к ретикулину и эндомизию |
ность целиакии среди датских и |
|||||||||
рирован межэпителиальными лим- |
– тканям слизистой оболочки тон- |
шведских |
|
доноров |
составила |
||||||
фоцитами (МЭЛ). В собственной |
кой кишки. Недавно идентифици- |
1:394 и 1:373 соответственно. Если |
38
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
учесть, что при отборе доноров исключались лица с анемией, то можно предполагать, что истинная распространенность целиакии среди взрослого населения еще выше, поскольку анемия – наиболее характерный ее симптом.
Разнообразие форм целиакии объясняется разной чувствительностью больных к глиадину. Можно выделить три степени гиперчувствительности к этому белку.
Тяжелая степень генетической предрасположенности к целиакии проявляется выраженной иммунологической реакцией кишки на глиадин, высоким содержанием антител к эндомизию, большой протяженностью атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и тяжелым синдромом нарушенного всасывания. Эта степень характерна для типичной клинической формы целиакии.
Слабая степень чувствительности к глиадину характеризуется отсутствием атрофии. Морфологическим признаком целиакии в этих случаях являются лишь гиперплазия крипт и повышенная лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки и поверхностного эпителия начальных отделов тонкой кишки. У большинства больных определяются антиэндомизиальные антитела.
Клинические формы могут быть разнообразными. Так, типичная целиакия отличается более легким синдромом нарушенного всасывания, который может проявляться лишь селективной мальабсорбцией железа, кальция или иных нутриентов.
У большинства болезнь протекает в латентной и малосимптомной формах или же проявляется только внекишечными симптомами. Патогенез последних может быть связан или с нарушениями всасывания тех или иных нутриентов, или с аутоиммунными поражениями других органов.
Наиболее трудна для верификации третья форма гиперчувствительности – сенсибилизация к глиадину. Она проявляется увеличением числа γ- и λ-форм Т-лимфоци-
тов CD4+ и СD8+ в эпителии и собственной пластинке.
У большинства людей, сенсибилизированных к глиадину, при обследовании выявляются и клинические симптомы энтеропатии.
Следовательно, целиакия у большинства больных может быть установлена только при эпидемологических обследованиях населения.
В чем ценность подобных мероприятий?
В о - п е р в ы х , назначение этиотропного лечения (аглютеновой диеты) приводит к исчезновению или существенному уменьшению внекишечных проявлений болезни. Так, у пациентов с бессимптомной целиакией снижена минеральная плотность костей. Она может восстанавливаться при соблюдении аглютеновой диеты.
Следовательно, риск появления остеопороза у населения может быть снижен путем выявления бессимптомных форм целиакии.
Наконец, активное выявление скрытой целиакии у больных, страдающих бесплодием, сахарным диабетом, задержкой психического и физического развития, некоторыми формами дерматоза и другими манифестациями, может существенно улучшить прогноз при условии соблюдения этими больными аглютеновой диеты.
В о - в т о р ы х , применение аглютеновой диеты является важным методом первичной профилактики онкологических заболеваний у этих больных. Известно, что у больных целиакией риск возникновения лимфомы и других злокачественных опухолей в 100–200 раз выше, чем в общей популяции населения.
Заключение
Современное определение целиакии существенно отличается от традиционного. Оно может быть сформулировано как ненормальный иммунный ответ слизистой оболочки тонкой кишки на глиадин. При этом у лишь у небольшой части больных развиваются клас-
сическая гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и тяжелый синдром нарушенного всасывания.
У большинства больных изменения в слизистой оболочке могут ограничиваться поражением короткого участка тонкой (двенадцатиперстной) кишки, некоторым углублением крипт и (или) повышением количества МЭЛ в слизистой оболочке. В этих случаях целиакия может протекать без синдрома нарушенного всасывания или в стертой субклинической форме, или в моносимптомной, или в латентной.
Единственными проявлениями ее в этих случаях могут быть внекишечные манифестации генетического и аутоиммунного генеза. В сыворотке крови выявляются антиэндомизиальные антитела – предшественники возможной эволюции развития тяжелой глютеновой энтеропатии.
Достижения в иммунопатогенезе целиакии открывают перспективу активной диагностики ее в группах, в которых эта болезнь встречается особенно часто. К ним относятся больные железодефицитной анемией, сахарным диабетом II типа, дети, отстающие в физическом и психическом развитии, страдающие рецидивирующим афтозным стоматитом, дефектами зубной эмали, бесплодием, остеопорозом, а также ближайшие родственники больных целиакией. Частота целиакии среди них колеблется от 5 до 10%.
В стандарты обследования больных, генетически и иммунологически связанных с целиакией, рекомендуется включать исследование антител к глиадину, эндомизию или тканевой трансглутаминазе.
Целесообразно создать регистры больных целиакией для регулярного проведения диспансерного наблюдения, ранней диагностики онкологических заболеваний и повышения качества жизни больных, нуждающихся в пожизненном соблюдении диеты, требующей набора специальных продуктов, не содержащих глютена.
39
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003
УДК 616.345 006.6 031.14
Случай первично-множественной локализации рака толстой кишки
Б.И. Обуховский1, Ч.С. Павлов2, И.В. Васильев1, Я.Р. Бикмулина2, С.В. Люосев1
(1 Клиническая больница № 2 ГУ ГМЦ Министерства здравоохранения РФ, Москва, 2 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Описано собственное клиническое наблюдение редко встречающегося первичномножественного опухолевого поражения толстой кишки.
Ключевые слова: колоректальный рак, первично-множественная локализация.
В |
последние десятилетия во |
гноз хирургического пособия. |
улучшилось, стул нормализовался. |
|||||
многих странах мира, |
в |
За 20-летний период частота |
В дальнейшем сохранялась общая |
|||||
том числе и в России, на- |
поражения правой и левой поло- |
слабость, 21 августа появились по- |
||||||
блюдается |
неуклонный |
вин толстой кишки существенно не |
вторная рвота съеденной пищей, |
|||||
рост заболеваемости раком тол- |
изменилась. Традиционно считает- |
выраженная общая слабость. |
||||||
стой кишки (РТК). |
|
|
ся, что в большинстве случаев рак |
Госпитализирована для обсле- |
||||
В структуре смертности от злока- |
локализуется в левой половине |
дования и лечения. |
||||||
чественных |
новообразований рак |
толстой кишки. Первично-множе- |
При поступлении в клинику. Со- |
|||||
ободочной кишки занимает 5-е ран- |
ственные поражения различных от- |
стояние средней тяжести. Сознание |
||||||
говое место у мужчин и 3-е у женщин. |
делов толстой кишки встречаются в |
ясное. Периферические лимфати- |
||||||
Ежегодно в |
мире регистрируются |
4–8% случаев. |
|
ческие узлы не увеличены. Отеков |
||||
около 800 тыс. больных раком обо- |
Приводим описание собствен- |
нет. Над легкими жесткое дыхание. |
||||||
дочной и прямой кишки и 440 тыс. |
ного |
клинического |
наблюдения |
Выслушивались единичные мелкопу- |
||||
смертей от него. В некоторых странах |
первично-множественного пора- |
зырчатые хрипы в нижних отделах |
||||||
Западной Европы и Америки коло- |
жения толстой кишки. |
|
обоих легких. Частота дыхательных |
|||||
ректальный рак является второй лиди- |
Больная Р., 77 лет, поступила в |
движений – 16 в минуту. |
||||||
рующей причиной смерти от онколо- |
клинику с жалобами на неустойчивый |
Границы относительной тупости |
||||||
гических заболеваний. |
|
стул, тошноту, снижение аппетита, |
сердца расширены влево на 1 см. |
|||||
В 2000 г. в России выявлено |
похудание, выраженную слабость. |
Тоны сердца приглушены, ритм |
||||||
47,6 тыс. новых случаев колоректаль- |
Анамнез болезни. Считает себя |
правильный, частота сердечных со- |
||||||
ного рака, что на 11,6 тыс. (24,4%) |
больной в течение последних 5 лет, |
кращений – 90 в минуту, АД – |
||||||
превысило |
число |
заболевших |
в |
когда стали беспокоить неустойчи- |
140/80 мм рт. ст. |
|||
1989 г., в том же году от рака этой ло- |
вый стул, общая слабость, утомляе- |
Язык влажный, обложен белова- |
||||||
кализации умерло 34,8 тыс. человек. |
мость и головокружение. К врачам не |
тым налетом у корня. Живот мягкий, |
||||||
Несмотря на то что толстая |
обращалась; 11 августа 2002 г. по- |
чувствительный при пальпации во |
||||||
кишка доступна осмотру при ис- |
явились резкая слабость, рвота со- |
всех отделах. В эпигастральной об- |
||||||
пользовании современных мето- |
держимым желудка, жидкие испраж- |
ласти пальпировалось образова- |
||||||
дов визуализации, |
подавляющее |
нения темно-коричневого цвета. |
ние 5×5 см плотной консистенции, |
|||||
большинство больных поступает в |
Со |
слов дочери, |
отмечались |
безболезненное. Печень – плюс |
||||
стационар |
с распространенными |
спутанность сознания и невнят- |
1 см из-под края реберной дуги, |
|||||
формами рака, что суживает диа- |
ность речи. Принимала энтерос- |
край округлый, безболезненный. |
||||||
пазон терапевтического лечения, |
гель, придерживалась щадящей ди- |
Селезенка не пальпировалась. |
||||||
увеличивает риск и ухудшает про- |
еты. В течение недели состояние |
Симптом поколачивания отри- |
40