6 курс / Гастроэнтерология / КЛИНИЧЕСКАЯ_ОПЕРАТИВНЯ_Колопроктология

швов на переднюю стенку анастомоза (предпочтительно на атравматичной игле). По окончании формирования анастомоза над ним вос-

станавливают тазовую брюшину. Для этого края ее фиксируют отдельными шелковыми швами вокруг подвздошной кишки. В тех случаях, когда анастомоз формируется низко (на расстоянии 7—8 см от

края ануса), в области анастомоза подводят дренаж через прокол на промежности. Через анальное отверстие на 5—6 см выше линии ана-

стомоза в подвздошную кишку вводят декомпрессионный резиновый зонд, который фиксируют шелковым швом к коже промежности.

По возможности восстанавливают брюшину боковых каналов и ушивают дефект в брыжейке подвздошной кишки. Послойно зашивают переднюю брюшную стенку.

Субтотальная резекция толстой кишки с формированием асцендоректального анастомоза

После ревизии брюшной полости производят мобилизацию ободоч-

ной кишки, причем не лигируют подвздошно-ободочные сосуды. Мобилизацию прямой кишки осуществляют на 2—2,5 см ниже уровня расположения в ней полипов так же, как это делают при подготовке ее для формирования илеоректального анастомоза. При выполнении данного вида оперативного пособия, как и при формировании илеоректального анастомоза, мы не применяем в настоящее время шва с помощью аппарата КЦ-28, а формируем анастомоз ручным способом.

Особая тщательность необходима при подготовке к наложению анастомоза слепой и восходящей кишки. Мобилизация данных отделов толстой кишки должна производиться таким образом, чтобы слепая кишка и часть восходящей имели достаточную подвижность; вместе с тем не должно быть нарушено их кровоснабжение, осуществляемое подвздошно-ободочными сосудами. После пересечения восходящей кишки на избранном уровне аппаратом НЖКА производят поворот правых отделов (слепой и восходящей кишки) по фронталь-

но-горизонтальной оси против часовой стрелки на 180". Затем формируют анастомоз между восходящей кишкой и пересеченной на

Г-образном зажиме прямой кишкой в порядке, описанном при наложении илеоректального анастомоза. При низком (на расстоянии 7—8 см от края ануса) расположении анастомоза в пресакральное пространство через дополнительный прокол на промежности вводят резиновый дренаж. Тазовую брюшину восстанавливают и фиксируют

отдельными шелковыми швами к слепой кишке. По возможности восстанавливают брюшину боковых каналов. Рану передней брюшной

стенки ушивают наглухо.

Субтотальная резекция толстой кишки с мукозэктомией прямой и формированием илеоректального анастомоза

Этот вид хирургического лечения диффузного полипоза толстой кишки предусматривает удаление всей ободочной кишки, сохранение

сегмента прямой кишки (до уровня 10—12 см от края анального ка-

315

нала) с удалением из него слизистой оболочки и формированием илеоректального анастомоза.

Операция показана больным диффузным полипозом толстой киш-

ки при поражении всех ее отделов, а также при полипах гиперпластического строения и отсутствии признаков их малигнизации.

Положение больного на операционном столе на спине; таз должен быть расположен на краю стола на плоской подушке; согнутые в тазобедренных суставах и отведенные кнаружи ноги помещают на специальных подставках.

Операция производится синхронно двумя бригадами хирургов. Со стороны брюшной полости оперируют 3 хирурга, со стороны промежности — 2.

Все этапы хирургического вмешательства со стороны брюшной полости выполняются аналогично описанным в главе 43.

После мобилизации всех отделов ободочной кишки производят по-

следовательно лигирование сосудов справа налево, т. е. от слепой кишки к прямой. При этом на конечном этапе лигируют и пересекают верхние прямокишечные артерии и вены. После этого аппаратом НЖКА пересекают подвздошную кишку на расстоянии 2—3 см от места впадения ее в слепую. Культю подвздошной кишки укутывают

марлевой салфеткой и погружают в область правого бокового канала. Затем аппаратом НЖКА пересекают сигмовидную кишку в дистальном ее отделе и удаляют ободочную кишку. После этого приступают к мукозэктомии прямой кишки.

Больного переводят в положение Тренделенбурга с наклоном до 12°. Петли тонкой кишки, укрытые влажной пеленкой, перемещают в верхний отдел брюшной полости и сигмовидную кишку дополнительно обкладывают стерильными пеленками. На культю сигмовидной кишки накладывают Г-образный зажим, ниже которого на 2—3 см скальпелем циркулярно рассекают серозно-мышечный слой до подслизистого слоя. Рассеченный слой захватывают зажимами Алиса или окончатыми зажимами и оттягивают в дистальном направлении. Слизистую оболочку на Г-образном зажиме натягивают в проксимальном направлении так, чтобы хорошо была обозначена граница между се- розно-мускулярным и подслизистым слоями. Натяжение слизистой оболочки должно быть умеренным, иначе возможен ее разрыв. Затем тупфером тупо сдвигают в дистальном направлении серозно-муску- лярный слой кишки. Отделение мышечного слоя прямой кишки от слизистой оболочки облегчают с помощью подслизистого введения физиологического раствора, содержащего адреналин (в разведении 1:300000). По ходу демукозации следует тщательно производить гемостаз даже самых мелких сосудов с помощью электрокоагуляции биполярным электродом, который позволяет коагулировать только сосуд и не вызывает ожоги на стенках кишки. По мере отделения слизистой

оболочки к анальному каналу операционное поле уменьшается в размерах, затрудняются манипуляции в этой области и сокращается обзор. Поэтому на данном этапе необходимо использовать специальный крючок с более узкой и длинной рабочей поверхностью. Крючок ставят между серозно-мышечным слоем и слизистой оболочкой, что по-

316

ОПЕРАЦИИ СО СТОРОНЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Глава 54. Хирургические доступы

При различных заболеваниях прямой кишки, параректальной и крестцово-копчиковой области, подлежащих хирургическому лечению, отработаны и достаточно унифицированы доступы, позволяющие создать оптимальную экспозицию операционного поля с максимальным щажением структур тазового дна, особенно мышц наружного и внутреннего сфинктеров прямой кишки.

В историческом аспекте (Аминев А. М., 1965) следует назвать несколько авторов, предложивших наиболее практически важные хирургические доступы, применяемые и в настоящее время. Это Lisphranc (1826), разработавший наиболее употребительные разрезы на промежности, Kraske (1865), внедривший в практику парасакральный

доступ к прямой кишке, Hochenneg (1888), первым выполнивший комбинированную операцию трансанального низведения ободочной кишки через анальный канал на промежность, и Miles (1908), предложивший комбинированный брюшно-промежностный путь экстирпации прямой кишки.

В дальнейшем многие авторы модифицировали хирургические доступы для выполнения отдельных проктологических операций, например по поводу каудальных тератом (Федоров В. Д., Коплатадзе А. М., 1984), эпителиального копчикового хода (Дульцев Ю. В., Ривкин В. Л., 1988) и др., но в основном перечисленные выше доступы остались неизмененными и их можно объединить в четыре группы.

Т р а н с а н а л ь н ы й д о с т у п применяют при многих заболеваниях прямой кишки и анальноого канала (геморрой, анальная трещина, криптит и папиллит). Такие больные составляют более 50% пациентов любого проктологического стационара. Если учесть также, что трансанальным доступом производят ушивание и пластику внутренних отверстий параректальных свищей, что через просвет анального канала иссекают рубцы после неудачных операций и травм, а иногда производят дозированную сфинктерометрию, то становится очевидным важное значение этого доступа.

Трансанально (эндоректально) удаляют низкорасположенные полипы прямой кишки. В условиях хорошей релаксации мышц анального сфинктера (под наркозом или при правильно выполненной местной инфильтрационной анастезии новокаином по А. В. Вишневскому) этим доступом можно удалить полипы на ножке, расположенные на расстоянии до 10—12 см от края заднего прохода. При этом на ножку полипа, ближе к слизистой оболочке, накладывают зажим, полип над ним отсекают и ножку полипа прошивают кетгутом. Несколько иначе удаляют эндоректальные крупные сидячие доброкачественные полипы и другие новообразнования, например ворсинчатые опухоли прямой кишки. В этих случаях основание опухоли постепенно, «шаг за ша-

318

гтом», либо захватывают длинными кровоостанавливающими зажимами, либо прошивают мобилизованные участки слизистой оболочки по окружности опухоли («парашютная техника»). Образовавшийся дефект слизистой ушивают кетгутом.

Впоследние годы в специализированных проктологических клини-

ках трансанально удаляют и небольшие (диаметром до 3 см) раковые опухоли прямой кишки. Показания к таким операциям описаны в соответствующих главах, так же как и техника этих вмешательств.

Можно считать, что трансанальный доступ дает довольно широкие возможности для удаления опухолей анального канала и нижней час-

ти прямой кишки. Важно только помнить, что трансанальное удаление новообразований можно считать клинически радикальным в тех

случаях, когда в зажим, накладываемый нач ножку или основание опухоли, попадает здоровья на вид, мягкой консистенции складка слизистой оболочки. При малейшем сомнении в возможности захвата здоровой слизистой необходимо тщательное микроскопическое исследование краев удаленного препарата. Если в них обнаруживаются злокачественные клетки, операцию нельзя считать адекватной и в соответствии с общим состоянием больного (степень риска полостного вмешательства) нужно принимать решение о дальнейшем лечении.

Трансанальным доступом также выполняются брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением ободочной и с наложением ко-

лоректальных или колоанальных анастомозов по типу конец в конец. Через расширенный задний проход производят еще несколько операций (вернее, их этапов), например формируют концебоковые колоректальные анастомозы при болезни Гиршпрунга, а также выполняют трансанальную биопсию всей толщи кишечной стенки по Свенсону

и др.

Таким образом, трансанальный доступ в проктологии является одним из основных, но при условии полной релаксации сфинктера заднего прохода. Растягивая стенки анального канала четырьмя зажимали Алиса, наложенными симметрично в проекции 12, 3, 6 и 9 ч п о условному циферблату (при положении больного на спине), хирург получает удобную экспозицию для манипулирования на всем анальном канале и нижней трети прямой кишки.

тальный). Этим доступом вскрывают гнойники при остром парапроктите, удаляют дермоидные кисты, расположенные в параректальной клетчатке, иссекают большие наружные геморроидальные узлы и кожные перианальные бахромки, удаляют остроконечные перианальные кондиломы, выполняют некоторые вмешательства по поводу выпадения прямой кишки (операция Тирша и ее модификации, операция Локхарт-Маммери и др.). Этот доступ используется также при различных пластических операциях по поводу врожденной или приобретенной недостаточности запирательного аппарата прямой кишки (см. ниже) и др. Разрезы кожи и подкожной клетчатки по окружности заднего прохода могут иметь разное направление в зависимости от поставленной задачи. При подкожном, подкожно-подслизистом либо

319

чрессфинктерном остром парапроктите или свище прямой кишки чаще всего применяют радиальные разрезы: линейные или треугольные, захватывающие своим верхним (проксимальным) краем просвет

анального канала. Если же вскрывают абсцесс, расположенный относительно далеко от края заднего прохода (не ближе 4—5 см), то чаще применяют разрезы, параллельные стенке прямой кишки. Это относится к высоким экстрасфинктерным парапроктитам, когда гнойник или свищ нельзя рассечь в просвет прямой кишки.

{Три иссечении наружных геморроидальных узлов перианальные разрезы могут быть овальными, охватывая узел либо наружную кожную бахромку с обеих сторон, или каплевидными (грушевидными), когда при комбинированном — наружном и внутреннем — геморрое

разрез выходит на перианальную кожу из просвета анального канала и окаймляет наружную часть узла.

При оперативном лечении задних подковообразных парапроктитов и свищей прямой кишки, при ретроректальных абсцессах, а также для фиксации выпадающей стенки прямой кишки (операция Локхарт-

Маммери) изредка применяют поперечный разрез между верхушкой копчика и задней полуокружностью анального канала с пересечением копчиково-анальной связки. Такой доступ опасен из-за возможности нарушения функции задней части наружного сфинктера прямой кишки, так как при этом пересекаются сухожилия нескольких мощных мышечных пучков наружного жома, прикрепляющихся к копчику и крестцу.

Различной длины продольные разрезы на верхней трети внутренних поверхностей бедер применяют для мобилизации мышечных образований с целью перемещения их для пластики сфинктера заднего прохода, например при операции Фаермана и ее модификации, трансплантации участков широкой фасции бедра для пластики внутреннего отверстия параректального свища и др. Такие разрезы обычно имеют небольшую длину и обязательно направлены вдоль продольной оси

бедра.

При передней сфинктеролеваторопластике или задней ректопластике (например, у больных с ректоцеле) применяют слегка изо-

гнутые дугообразные разрезы соответственно между передней полуокружностью анального канала и влагалищем у женщин и между копчиком и задним проходом у больных обоего пола. Разрез с расщеплением ректовагинальнои перегородки используют также при операции по поводу прямокишечно-влагалищных свищей. Эта техника представляет собой модификацию операции Лоусон-Тет. Иногда при оперативном лечении ректовагинальных свищей, при травмах влага-

лища, проникающих в прямую кишку, при некоторых свищевых формах аноректальных пороков развития применяют и трансвагинальные

разрезы, которые вряд ли следует выделять в качестве отдельного доступа, так как они, как правило, комбинируются с перианальными разрезами.

Операция Болла — рассечение кожи и подкожной клетчатки с обеих сторон от заднего прохода при упорном, суигенном (идиопатиче-

ском, крАптогенном, т. е. невыясненной этиологии) анальном зуде в

320

настоящее время применяется редко. Цель операции — пересечение окончаний полового нерва, снабжающих чувствительными волокнами

эту зону.

Необходимо следить, чтобы между такими двумя полулунными разрезами сверху и снизу оставались достаточно широкие неповрежденные «мостики» кожи во избежание кругового некроза наружной части заднего прохода.

Третий хирургический доступ при проктологических операциях — к р е с т ц о в о-к о п ч и к о в ы й . Его применяют в основном при операциях по поводу острых и хронических воспалений эпителиального копчикового хода, а также при соответствующем расположении дермоидных кист этой области. Кроме того, варианты этого доступа — парасакральные разрезы с резекцией копчика и нижних крестцовых позвонков или без нее — применяют при операциях на задней стенке прямой кишки (задняя ректоили проктотомия), а также при комбинированной брюшно-парасакральной резекции прямой кишки (классический доступ по Краске, его модификации, описанные А. С. Лурье и другими авторами).

Возможна резекция прямой кишки при раке только из этого доступа, причем с наложением в парасакральной ране колоректального анастомоза по типу конец в конец.

Если при опухолях прямой кишки в последние годы парасакральный доступ используется сравнительно редко, то при операциях по поводу гнойных осложнений эпителиального копчикового хода он является основным. При этом в типичных случаях, когда абсцесс или свищ располагается по средней лини крестцово-копчиковой области, в самой межъягодичной складке, там же, где находится первичное отверстие (или несколько отверстий) копчикового хода, производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки, захватывающий сразу и превичные отверстия хода, и свищ (абсцесс). Если же вторичный свищ или гнойник располагается в стороне от средней линии, делают дополнительные разрезы, контрапертуры, над гнойником или по

окружности отверстий латерально расположенных свищей. Кровоснабжение крестцово-копчиковой области, как правило, позволяет выпол-

нять различные фигурные разрезы, но, конечно, необходимо следить, чтобы участки кожи между ними были достаточно широкими во избе-

жание некроза.

Наконец, существуют к о м б и н и р о в а н н ы е оперативные доступы, к которым относятся как трансанально-перианальные (при свищах прямой кишки, некоторых формах острого парапроктита, ранениях промежности с поражением стенок анального канала, дермоидных кистах, дренирующихся на разной высоте в просвет прямой кишки), так и брюшно-промежностные доступы при хирургическом лечении рака, диффузного полипоза толстой кишки, неспецифических колитов и других поражений прямой и ободочной кишки, когда со стороны брюшной полости мобилизуют пораженный участок кишки, а со стороны промежности синхронно протягивают низводимую кишку через растянутый задний проход либо накладывают колоректальный или колоанальный анастомоз.

321

Глава 55. Расширение и растяжение заднего прохода

Как уже указывалось (см. главу 54), перед каждой трансанальной операцией необходимо добиться полной релаксации анального сфинктера. Под наркозом или при местной анестезии это достигается довольно легко: пальцами (сначала двумя, а затем четырьмя) или, лучше, браншами ректального зеркала постепенно растягивают задний проход по горизонтальной и двум косым линиям. Если пользоваться ректальным зеркалом, то признаком достаточного расширения является свободное соприкосновение наружных ручек зеркала друг с другом. После этого анус растягивают зажимами Алиса, которые прикрепляют к операционному белью. При наличии анального кольцевого ретрактора можно пользоваться различными модификациями этого удобного «механического помощника». Не следует растягивать задний проход по вертикали, так как у некоторых мужчин, особенно в пожилом возрасте, это может привести к расстройствам мочеиспускания или усугубить их у больных с гипертрофией предстательной железы. Однако все сказанное касается расширения сфинктера перед операцией, а в данной главе речь идет о растяжении анального жома и сфинктера как о лечебной манипуляции при некоторых проктологических заболеваниях, в частности при анальной трещине и, реже, при геморрое.

Первым, по данным литературы (Hughes E., 1983; Gorman M., 1984), описал этот метод лечения анальных трещин и «летучей» прокталгии Recamier в 1838 г. Пальцами под анестезией (лучше под наркозом) растягивают задний проход в положении больного, как для промежностного камнесечения. Соблюдение асептики при этом нео-

бязательно и процедуру выполняют амбулаторно. В прямую кишку вводят II палец одной руки, а по нему — II палец другой руки по

противоположной стенке анального канала. Производят осторожные тракции в латеральном направлении в течение примерно 30 с, затем таким же образом вводят в прямую кишку III пальцы обеих рук и теперь уже четырьмя пальцами продолжают растягивать анальный канал примерно в течение 4—5 мин. Это методика Wats (1964), который сообщил об удовлетворительном результате такого лечения анальных трещин; рецидив возник у 10% больных. Боли исчезли почти у всех, но в 20% случаев появились выделения слизи из заднего прохода; около 12% больных временно не стали удерживать газы и 2 % — жидкие каловые массы.

В настоящее время более успешные методы лечения анальных трещин, особенно иссечение с латеральной внутренней сфинктеротомией (см. главу 58), почти вытеснили из арсенала проктологов растяжение заднего прохода при этом заболевании, но у молодых больных такая манипуляция, по данным зарубежных специалистов (M.Gorman), все

же иногда показана.

В современных зарубежных руководствах описано и рекомендовано растяжение сфинктера заднего прохода при геморрое, разработанное и внедренное в практику Lord в 1968 г., который предложил для этого специальный дилататор. Этот метод для лечения геморроя ак-

322

тивно обсуждается, так же как склеротерапия, лигирование узлов резиновой шайбой и криохирургическая техника геморроидэктомии, т. е. все манипуляции, выполняемые амбулаторно, в основном у больных с противопоказаниями к геморроидэктомии.

Теоретически расширение заднего прохода при геморрое в качестве основного метода лечения зарубежные авторы связывают с гипотезой, что важным патогенетическим звеном болезни является стойкое повышение внутрианального давления, в связи с этим предполагаемая манипуляция может быть радикальной мерой снижения этого давления. Здесь много неясного и не изученного полностью: первично или вторично повышение давления в анальном канале при геморрое, что лежит в основе истинной гипертрофии подслизистых венозных и кавернозных коллекторов нижней части прямой кишки, образующих основные внутренние геморроидальные узлы, и т. д. Во всяком случае, анальная дилатация при геморрое описывается буквально во всех зарубежных руководствах по проктологии и технику ее следует знать.

Расширение по Лорду выполняют под наркозом или спинальной анестезией и госпитализируют больного на 1 день. Как указывает сам автор, «процедура занимает меньше времени, чем ее описание». Больного укладывают на левый бок, II и III пальцами одной руки и II пальцем другой слегка расширяют анальный канал во всех его четырех квадрантах для того, чтобы убедиться в отсутствии Рубцовых стриктур или других аномалий. Затем уже восемью пальцами обеих кистей расширяют нижний отдел прямой кишки на всю длину пальцев. Когда процедура признается достаточной, исходя из опыта манипулятора, в прямую кишку на 1 ч вводят губчатый тампон для профилактики послеоперационной гематомы. Затем больного отпускают домой и инструктируют относительно применения дилататора: при возобновлении болей в заднем проходе и других симптомов геморроя пациент сам вводит в задний проход этот металлический конусообразный расширитель, подбирая время процедуры и ее длительность.

Специиальное обследование (Vellacott, Hardcastle, 1980) двух сравнимых групп больных показало, что расширение прямой кишки дилататором без применения послабляющих средств по сравнению с группой больных с теми же формами геморроя без примениния расширителя, но с назначением слабительных не выявило разницы в степени уменьшения симптомов геморроя. На этом основании указанные авторы отрицают пользу применения дилататора Лорда. Есть и противоположные мнения, но в общем у некоторых больных описываемая методика лечения дает симптоматический эффект. Сам автор метода приводил в пользу своего предложения такие доводы, как отсутствие при этом осложений, характерных для геморроидэектомии (расстройства мочеиспукания, послеоперационные кровотечения или каловые завалы), сокращение времени стационарного лечения. По мнению Lord, расширение анального канала является альтернативой геморроидэктомии, так же как, например, лигирование выпадающих геморроидальных узлов резиновой шайбой. Эти манипуляции разрешают многие проблемы и являются в определенных случаях методом выбора у пожилых больных с высокой степенью операционного риска.

323

В настоящее время имеется достаточно клинических данных о результатах расширения заднего прохода у больных геморроем по мето-

ду Лорда. Walls и Ruckley (1976) сообщили о 100 больных, находившихся под наблюдением в течение 5 лет после этой процедуры: у 75 достигнуто излечение или резкое улучшение местного статуса, однако у 22 больных лечение оказалось неэффективным, причем у 21 из них отрицательный результат выявлен в первые 3 мес. после манипуляции; 19 больным из этой группы была произведена операция.

Из осложнений после растяжения сфинктера заднего прохода чаще всего отмечается временная, а иногда и упорная анальная недостаточность. Так, McCaffry (1975) у 40% наблюдаемых им больных отметил легкую степень недостаточности сфинктера в течение 4—26 дней после манипуляции.

В целом большинство зарубежных специалистов (в отечественной литературе таких публикаций нет) не рекомендуют широко приме-

нять растяжение сфинктера при геморрое. Учитывая, что при таком лечении остаются несанированными наружные геморроидальные узлы

и анальные гипертрофированные сосочки, часто сопровождающие внутренний и комбинированный геморрой, особенно у больных пожилого возраста, описанная методика имеет ограниченные показания. В то же время, принимая во внимание экономическую эффективность описываемого метода лечения при таком распространенном заболевании, как геморрой, нельзя сбрасывать его со счетов. Простая и доступная техника манипуляции, возможность проведения ее в амбулаторных условиях и успех (даже паллиативный) более чем у половины пациентов говорят в пользу дальнейшей разработки этого метода и установления индивидуальных показаний к его применению.

Глава 56. Современная оценка сфинктеротомии как компонента оперативного лечения некоторых заболеваний прямой кишки

История вопроса о рассечении сфинктера заднего прохода в лечебных целях насчитывает более 150 лет. Первые описания относятся к 1818 г. (Воуег). Впоследствии более подробно сфинктеротомия обсуждалась Faget (1843), Н. Smith (1865), F. Lange (1886), R. Goodsall (1892), а из отечественных авторов — П. И. Тихоновым (1916). В данном случае речь шла о рассечении сфинктера при травмах прямой кишки, операциях по поводу рака этого органа, когда нужно было «протащить» кишку с опухолью через задний проход, т. е. о редких, специфических условиях, при которых было необходимо либо иммобилизовать временно, либо расширить отверстие заднего прохода. Мы не обсуждаем возможность и необходимость сфинктеротомии как планового вмешательства при некоторых формах парапроктита и

анальной трещине.

В 60—70-х годах XX столетия в отечественной специальной литературе дискуссия о возможности и целесообразности частичной, дози-

L 324