6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В
.pdfсти, чувством переполнения, вздутием живота в подложечной области после еды.
Диспепсия проявляется чувством раннего насыщения, тошнотой, отрыжкой. Следует различать функциональную диспепсию как отдельное заболевание (диспепсия неязвенная, идиопатическая, неорганическая) и диспепсию как симптом органического заболевания.
Термин «функциональная диспепсия» (ФД) в настоящее время является общепризнанным. ФД – симптомокомплекс, включающий неприятное чувство тяжести, боли, распирания и переполнения в эпигастральной области после еды; быстрое насыщение, «вздутие» живота после приема пищи; тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, когда, несмотря на тщательное обследование, у больного не удается выявить органическое заболевание (В. Т. Ивашкин, 2006; А. В. Калинин, А. И. Хазанов, 2006; Ю. В. Васильев, 2007; Я. С. Циммерман, 2008; Ю. В. Васильев, 2013; И. В. Маев и соавт., 2013).
Диспепсия как симптом многих заболеваний желудочно-кишечного тракта встречается довольно часто как функциональная, так и органического характера.
Причиной диспепсии органического характера может быть: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь. Кроме того, симптомы, свойственные диспепсии, наблюдаются при склеродермии, системной красной волчанке, диабетическом гастропарезе, гиперпаратиреозе, гипер- и гипотиреозе, ИБС, остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а также как побочные эффекты лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов, теофиллина, сердечных гликозидов), беременности (В. Т. Ивашкин, 2006; В. В. Щекотов,
2007).
Распространенность
Диспепсические расстройства в странах Западной Европы являются одной из самых распространенных гастроэнтерологических жалоб. Частота синдрома диспепсии составляет от 30 до 40%, чаще встречается у лиц молодого возраста (17–35 лет), причем у женщин в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин (В.Т. Ивашкин, 2006). На долю органической диспепсии приходится 35–40% всех случаев этого синдрома, на долю функциональной диспепсии 50–65%.
Функциональная диспепсия в гастроэнтерологической практике выявляется в 20–50 % случаев, при этом у большей части больных она сочетается с хроническим гастритом (В. В. Щекотов, 2007; В. Т. Ивашкин и соавт., 2012).
Классификация
По II Римскому Консенсусу различают несколько вариантов функциональной диспепсии: 1) язвенноподобный клинически проявляется болью в верхней части живота (голодные, ночные, после приема пищи); 2) дисмоторный – характеризуется ощущением дискомфорта в верхней части живота (раннее насыщение, чувство тяжести, переполнения, тошнота); 3) неспецифический имеет проявления, отчасти соответствующие язвенноподобной или дисмоторной диспепсии. Возможны смешанные проявления вариантов функциональной диспепсии.
По критериям III Римского консенсуса (2006) в зависимости от клинической картины выделяют два варианта функциональной диспепсии:
а) диспепсия с постпрандиальным дистресс-синдромом; б) диспепсия с эпигастральным болевым синдромом.
Наличие этих вариантов диспепсии указывает на проблемы, связанные с состоянием верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Клиническая симптоматика и общие диагностические критерии функциональной диспепсии
Согласно III Римскому консенсусу (2006), выделены клинические симптомы, которые характерны для функциональной диспепсии:
–Эпигастральная боль – определяется как субъективное неприятное ощущение в области эпигастрия. Некоторые пациенты могут ощущать боль как повреждение тканей. Другие симптомы могут быть чрезвычайно беспокоящими, но не воспринимаются пациентом как боль.
–Эпигастральное жжение – жжение воспринимается как неприятное субъективное ощущение жара в эпигастральной области.
–Ранее насыщение – ощущение быстрого наполнения желудка после еды непропорционально объему съеденной пищи, в связи с чем пищу невозможно съесть до конца.
Частота развития тех или иных симптомов функциональной диспепсии, время возникновения, ее интенсивность и продолжительность могут быть различными.
Диагностические критерии функциональной диспепсии 1. Один или более из следующих симптомов:
беспокоящее неприятное чувство полноты после еды
•быстрое насыщение эпигастральная боль
•эпигастральное жжение
2.Отсутствие данных об органической патологии (включая ФГДС), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.
Кроме того, диагноз функциональной диспепсии может быть поставлен при:
1)наличии у больного постоянной или перемежающейся диспепсии, проявляющей себя (необязательно постоянно) на протяжении по меньшей
мере 3 последних месяцев; 2) проявления диспепсии должны отмечаться в течение не менее 6 месяцев перед диагностикой; 3) при отсутствии органической патологии желудочно-кишечного тракта, протекающей со сходной симптоматикой, которая могла бы объяснить возникновение симптомов.
Симптомы функциональной диспепсии не уменьшаются после дефекации и не зависят от частоты стула или консистенции кала (чем исключается синдромом раздраженного кишечника, при котором после дефекации улучшается состояние больных).
Таким образом, предположить диагноз «функциональная диспепсия» можно при наличии соответствующих жалоб, когда у больного не обнаружено какойлибо заметной желудочно-кишечной (включая и пищевод) патологии, объясняющей симптомы диспепсии (Ю.В. Васильев, 2007); отсутствуют доказательства органического заболевания, которое подтверждалось бы тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта и УЗИ органов брюшной полости. Следовательно, функциональная диспепсия является диагнозом, который ставится методом исключения.
Ранее различные клинические симптомы, в том числе диспепсический синдром, считающиеся характерными для хронического гастрита (при отсутствии органических изменений желудка), обычно связывались с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка. В настоящее время ФД рассматривается как состояние, не отражающее те морфологические изменения, которые составляют суть понятия «гастрит» . Хронический гастрит – это критерий морфологический, характеризующийся комплексом воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Доказано отсутствие корреляции между гастритными изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у больного диспепсических жалоб.
ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ
Вариант функциональной диспепсии с постпрандиальным дистресссиндромом имеет четкие клинические критерии, которые включают один или оба из нижеследующих признаков:
1)ощущение полноты в эпигастрии после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, что случается по крайней мере несколько раз в неделю;
2)чувство быстрого насыщения (сытости), в связи с чем невозможно съесть достаточного объема пищи, которое появляется тоже по меньшей мере несколько раз в неделю.
Дополнительными критериями, подтверждающими диагноз, могут быть: вздутие живота в верхней его части, тошнота, чрезмерная отрыжка после еды; болевой симптом в эпигастрии может отсутствовать.
Соответствие критериям должно быть в течение срока не менее последних 3 месяцев с начала проявлений и не менее 6 месяцев до установления диагноза.
Чем объясняются эти симптомы? Неприятное чувство полноты в желудке после еды объясняется длительным нахождением пищи в желудке. Раннее насыщение – результат быстрого наполнения желудка непропорционально объему съеденной пищи. Чувство раннего насыщения приводит к тому, что больной не может съесть привычную порцию пищи до конца. Под термином «переполнение (распирание)» понимают неприятное ощущение постоянного наполнения желудка пищей, хотя это ощущение может возникать как после приема пищи, так и независимо от него.
Вздутие в верхней части живота больным ощущается как напряжение в данной области, которое следует отличать от видимого растяжения (напряжения) живота.
ЭПИГАСТРАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Диагностические критерии варианта функциональной диспепсии с эпигастральным болевым синдромом включают нижеследующие признаки:
– периодическую боль или жжение, локализованные в эпигастрии (как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее одного раза в неделю);
–отсутствие генерализованной боли или боли, локализующейся в других отделах живота и грудной клетки;
–отсутствие упорной изжоги;
–не получено данных, что диспепсические проявления связаны с дефекацией и/или частотой и характером стула;
–нет улучшения состояния больного после дефекации или отхождения газов;
–нет соответствия критериев расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.
Клинический вариант функциональной диспепсии с эпигастральным болевым синдромом (между пупком и нижним концом грудины, а сбоку – граница по среднеключичным линиям) проявляется как субъективное неприятное ощущение. Некоторые пациенты могут воспринимать боль как повреждение ткани. Другие симптомы, например жжение, воспринимаются как ощущение жара в эпигастральной области. При этом органическая патология не обнаруживается (в том числе при проведении фиброэзофагогастродуоде-
носкопии – ФЭГДС), которая могла бы иметь подобные симптомы.
Критериями, подтверждающими диагноз функциональной диспепсии с эпигастральным болевым синдромом, являются:
–жалобы на жжение или боль в эпигастрии, которые могут быть жгучими, но не распространяются ретростернально;
–боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак;
– постпрандиальный дистресс-синдром может отсутствовать.
Таким образом, диагноз одного из вариантов функциональной диспепсии устанавливается на основании анализа клинических симптомов, анамнеза заболевания, результатов физикального обследования больного, а также данных лабораторно-инструментального обследования, – по существу, посредством исключения органических заболеваний, при которых могли бы возникать симптомы диспепсии.
Дифференциальная диагностика
Важнейшей задачей врача является проведение дифференциальной диагностики у больных с диспепсическими расстройствами с целью отличить органическую диспепсию от функциональной (С.А. Булгаков, 2012). Причинами диспепсии органического происхождения являются язвенная болезнь и рак желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее осложнения (пищевод Барретта), хронический холецистит, в том числе и калькулезный, хронический панкреатит, а также хронический гастрит. Для дифференциальной диагностики синдромов функциональной и органической диспепсии используется весь арсенал современных диагностических средств.
О возможном органическом характере диспепсии следует думать, если диспепсические расстройства впервые появились в возрасте старше 40– 45 лет, особенно при выявлении «симптомов тревоги», к которым относят прогрессирующую дисфагию, лихорадку не установленного генеза, немотивированную потерю массы тела, примесь крови в стуле, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз функциональной диспепсии и требует тщательного обследования пациента для выявления у него серьезного заболевания.
Конечно, на эти симптомы необходимо обращать внимание, но они имеют низкую позитивную предсказуемую ценность – когда «симптомы тревоги» появляются, то, как правило, процесс уже является далеко зашедшим. На I-II стадиях рака клиническая симптоматика минимальна или отсутствует.
В связи с этим особое значение имеет раннее эндоскопическое исследование, особенно если принять во внимание значительную распространенность рака желудка в Республике Беларусь и Россиийской Федерации по сравнению со странами Западной Европы и США (В.Т. Ивашкин и соавт., 2012; Т. Полунина, 2012).
Выявление «симптомов тревоги» у больных диспепсией служит основанием для безотлагательного проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с прицельной биопсией и морфологическим изучением биопсийного материала. Нужно провести исследование контаминации слизистой оболочки желудка и двенадцатипер-
стной кишки на наличие Нр-инфекции, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Важно получить данные общего и биохимического анализов крови, суточной рН-метрии пищевода, желудка, а при необходимости дополнить эти данные рентгенологическим или другими необходимыми исследованиями.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторные исследования
С целью дифференциальной диагностики заболевания проводят следующие лабораторно-клинические исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь; ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой у лиц старше 45 лет. Биохимический анализ крови включает определение содержания общего белка, альбуминов, глюкозы, билирубина и его фракций, активности аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), амилазы.
При функциональной диспепсии лабораторно-клинические показатели остаются в пределах нормы.
Инструментальное обследование
Для исключения органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных с синдромом функциональной диспепсии проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с определением H. pylori в биоптатах слизистой оболочки. Обязательно ультразвуковое исследование гепатобилиарной области (с целью исключения желчнокаменной болезни, панкреатита) (Д.С. Бордин, 2011).
При необходимости может назначаться дополнительное обследование. Внутрижелудочная рН-метрия позволяет оценить секреторную функцию
желудка. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционная рентгеноскопия пищевода с контрастированием густой бариевой взвесью, релаксационная дуоденография), кишечника (колоноскопия, ирригоскопия) позволяет определить или исключить органическую природу заболевания.
Рентгенографию и УЗИ не рекомендуется назначать без особых на то оснований, так как эти методы в большинстве случаев функциональной диспепсии не информативны.
Пациенты, имевшие в анамнезе документированную язвенную болезнь, не должны рассматриваться как больные функциональной диспепсией. Однако некоторые пациенты, излеченные от язвенной болезни после успешной
эрадикации Helicobacter pylori, могут страдать функциональной диспепсией. При наличии «симптомов тревоги» у лиц в возрасте старше 40 лет, как ука-
зывалось ранее, при впервые возникшей диспепсии обязательно проводится ФЭГДС. Повторное ФГДЭС-исследование назначается пациентам, у которых лечение не имело эффекта на предыдущем этапе на протяжении 4 или 8 недель. ФГДЭС осуществляется с гастробиопсией и проведением уреазного теста в гастробиоптате (или другого теста для определения инфекции
Helicobacter pylori).
Лечение
Лечение функциональной диспепсии комплексное и направлено на:
1)устранение психоэмоциональных стессовых ситуаций и рациональную психотерапию;
2)нормализацию образа жизни;
3)лечебное питание;
4)фармакотерапию с учетом клинического варианта и доминирующих симптомов заболевания.
Госпитализация показана при необходимости проведения сложного обследования, затруднений в дифференциальной диагностики.
Немедикаментозное лечение
Функциональная диспепсия обычно подлежит симптоматическому лечению. Интересно, что 20–60% больных функциональной диспепсией отмечают улучшение, когда им дают плацебо, т. е. лекарственная терапия не всегда необходима.
Успех в лечении больных с функциональной диспепсией в значительной мере определяется следующими факторами: настойчивостью и доброжелательностью врача по отношению к больному; отношением пациента к своему здоровью, его дисциплинированностью – соблюдение диеты, профилактических рекомендаций врача.
Изменение образа жизни является первым шагом в лечении функциональной диспепсии. Врач должен объяснить пациенту необходимость соблюдения режима труда и отдыха, рекомендовать дробное и частое питание. Шестиразовый прием пищи с малым содержанием жиров может уменьшить проявление таких симптомов, как раннее насыщение, вздутие живота после еды, тошноту. Пищу следует принимать небольшими порциями, тщательно пережевывать и небольшими кусками проглатывать. Нужно исключить из рациона питания продукты и блюда, вызывающие (по опыту больного) симптомы диспепсии, – обычно это трудно усваиваемая, грубая, жирная и острая пища (маринады, копчености). Нужно прекратить употребление газирован-
ных напитков, крепкого кофе и чая, нестероидных противовоспалительных препаратов. Врач должен запретить больному курить и пьянствовать.
Успех лечения во многом зависит от самого пациента, от его отношения к своему здоровью, от того, выполняет ли он рекомендации врача. Но в любом случае диетические рекомендации должны оставаться в рамках рационального, а диета быть традиционной по этническим и другим характеристикам (Н.Н. Силивончик, 2006).
Универсального способа лечения синдрома функциональной диспепсии не существует. Прежде всего, больному следует избегать физических и эмоциональных нагрузок. У части больных наблюдается хороший эффект после беседы с психотерапевтом, который, объяснив природу заболевания пациента, сможет вселить уверенность в выздоровление.
Многим больным необходимо продемонстрировать результаты проведенного обследования, свидетельствующие об отсутствии органических заболеваний органов пищеварения, при этом следует указать на отсутствие злокачественных заболеваний.
Лекарственная терапия
В некоторых случаях показано применение антидепрессантов из группы трициклических производных. В настоящее время наиболее безопасным и достаточно эффективным антидепрессантным препаратом является коаксил (тианептин). Стимулирует обратный захват серотонина нейронами коры мозга и гиппокампа. Улучшает настроение, купирует двигательную заторможенность, повышает общий тонус организма. Способствует исчезновению соматических жалоб гастроинтестинального характера, обусловленных тревогой и изменением настроения. Применяется в дозе 12,5 мг 3 раза в сутки во время еды в течение 3–4 недель.
Из психотропных препаратов чаще используют малые транквилизаторы (феназепам, нозепам и др.). Феназепам применяется по 0,5 и 0,1 мг за 20–30 минут до сна. Трициклические антидепрессанты – амитриптилин применяется в дозе 50–75 мг в сутки. Рекомендуется прием грандаксина по 50–100 мг 1–3 раза в день в течение 3–4 недель с постепенной отменой. Применяется при
неврозах и неврозоподобных состояниях, сопровождающихся напряжением и выраженными вегетативными расстройствами.
Лечение функциональной диспепсии, протекающей с постпрандиальным дистресс-синдромом
Лекарственная терапия в значительной мере определяется клиническим вариантом диспепсии. При этом варианте диспепсии показано
применение прокинетиков. К прокинетикам относятся: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), координакс (цизаприд). Они способствуют увеличению амплитуды перистальтических волн желудка и ускоряют его опорожнение при гипомоторной дискинезии желудка и повышают тонус привратника, что замедляет желудочную эвакуацию, если она была ускорена.
Если функциональная диспепсия проявляется таким симптомом, как замедление опорожнения желудка (чувство раннего насыщения, возникающее во время еды или сразу после приема небольшого количества пищи), а также повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство тяжести, распирания и/или переполнения желудка, возникающее во время или непосредственно после приема пищи), обычно используются прокинетики – домперидон (мотилиум) или метоклопрамид (церукал). Препаратом выбора среди прокинетиков для лечения функциональной диспепсии является домперидон (мотилиум) в силу высокой активности и хорошей переносимости. Обычная доза домперидона составляет 10 мг 3 раза в день за 20–30 минут до еды в течение 2–4 недель. Эти препараты усиливают перистальтику желудка, а также обеспечивают нормализацию гастродуоденальной координации и опорожнение желудка, увеличивают тонус нижнего сфинктера пищевода (Д.С.
Бордин, 2011).
Можно применять также прокинетик мосаприд (мозакс), который является агонистом 5-НТ4-серотониновых рецепторов и антагонистом 5НТ3-серо- тониновых рецепторов желудочно-кишечного тракта, повышает физиологическое высвобождение ацетилхолина на уровне мезентерильного нервного сплетения. Применяется мосаприд (мозакс) по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в день до или после еды. Однако у некоторых больных могут отмечаться побочные эффекты: диарея, сухость во рту, головная боль, нарушение функции печени, усиление болей в животе.
Положительный терапевтический эффект оказывает прокинетик цизаприд (координакс). Он эффективнее метоклопрамида повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс, нормализует показатели внутрипищеводного рН и лишен побочного действия метоклопрамида. Цисаприд назначается по 5–10 мг 3–4 раза в день до еды. Однако препарат обладает аритмогенным эффектом у некоторых больных.
При выраженном ощущении переполнения в подложечной области и раннего насыщения в ряде случаев может оказаться эффективным один из агонистов 5-НТ4-серотониновых рецепторов прокинетик тогасерид, который применяется внутрь по 6 мг 2 раза в день (А.Н. Окороков, 2009).
Рекомендуется применение итоприда, который является антагонистом допаминовых рецепторов и блокатора ацетилхолинэстеразы. Он усиливает перистальтику желудка и ускоряет эвакуацию из него, уменьшает чувство переполнения в эпигастрии и тошноту. Итоприд применяется по 50 мг 3 раза в день за полчаса до еды.
В качестве противорвотных средств обычно используют антагонисты Д2-дофаминовых рецепторов и блокаторы серотониновых 5НТ3-рецепторов.
При наличии у пациентов одновременно эпигастрального болевого синдрома и постпрандиального дистресс-синдрома применяются как прокинетики, так и антисекреторные препараты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, а также антацидные и обволакивающие средства.
При выраженной рвоте назначают ондансетрон, блокирующий 5-НТ3-се- ротониновые рецепторы и оказывающий противорвотное действие. Применяется по 4 мг 3 раза в день внутрь.
Лечение функциональной диспепсии, протекающей с эпигастральным болевым синдромом
Для устранения выраженной боли и/или изжоги в эпигастральной области наиболее эффективным являются применение антисекреторных препаратов. Назначаются ингибиторы протонной помпы: омепразол по 20 мг в сутки; пантопразол 40 мг в сутки; лансопразол 30 мг в сутки; рабепразол (париет) 10–20 мг в сутки; эзомепразол (нексиум) 20 мг в сутки. При сопутствующих заболеваниях печени и/или почек – рабепразол. В дальнейшем пациентов переводят на лечение антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов; ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин по 20 мг 2 раза в день в течение 2–4 недель. Продолжительность антисекреторной терапии составляет 3–4 недели, после чего препарат принимают в половинной дозе еще 2–4 недели.
Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов широко назначаются при лечении больных диспепсией, но в двойном слепом контролируемом исследовании получены неоднозначные результаты.
Часто у больных функциональной диспепсией при нерезко выраженной симптоматике применяются невсасывающиеся антациды, однако двойное слепое контролируемое исследование установило отсутствие их преимуществ перед плацебо. При функциональной диспепсии применяются невсасывающиеся антациды (гефал) до 2–4 недель.
Лекарственные препараты при функциональной диспепсии желательно индивидуализировать.
Лицам с подтвержденной находкой H. pylori следует назначать курс эрадикационной терапии в соответствии с общепризнанной схемой лечения. Длительность лечения определяется общим состоянием больного.
При функциональной диспепсии используется комбинация препаратов, назначаемых в зависимости от варианта диспепсии.
При любом варианте диспепсии после курса лечения назначается «терапия по требованию».