6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

СПРУ ТРОПИЧЕСКАЯ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика: К90.1 Тропическая спру

Заболевание встречается в некоторых тропических странах. Характеризуется синдромом мальабсорбции. Этиология неизвестна. Заболевание может возникать остро или развиваться постепенно, иметь хроническое течение. При остром наблюдаются метеоризм, и обильное отделение газов и диарея, для которой характерны полифекалия и стеаторея. Но могут быть и запоры. Отмечается нерезко выраженная боль в средней и нижней части живота. Глоссит проявляется чувством жжения языка. Язык становится ярко-красным, «лакированным», со сглаженными сосочками, часто изъязвляется. Развивается афтозный стоматит, хилез. Возможно появления лихорадки. Больные ослабевают, становятся вялыми.

При отсутствии лечения болезнь переходит в хроническую стадию, а через 14–21 день развивается синдром мальабсорбции.

Ведущий признак спру – макроцитарная анемия. Дальнейшее течение заболевания приводит к развитию резкой астении, в терминальной стадии – к маразму.

БОЛЕЗНЬ ХАРТНУПА

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика: E70.8 Другие нарушения обмена ароматических аминокислот (обмена

гистидина; обмена триптофана)

Болезнь Хартнупа (E. Hartnup) – наследственная (аутосомно-доминант- ная) аномалия обмена триптофана. Заболевание начинается в первые месяцы жизни, с возрастом проявления болезни могут уменьшаться.

Воснове заболевания лежит нарушение транспорта триптофана и моноаминодикарбоновых аминокислот клетками слизистой оболочки кишечника и проксимальных отделов почечных канальцев. Из-за недостаточного всасывания триптофана развивается эндогенный дефицит никотиновой кислоты; разложение этой аминокислоты в кишечнике под действием бактерий ведет к образованию индольных продуктов, которые поступают в кровь и оказывают токсическое действие, главным образом на печень, центральную нервную систему и кожу.

Вряде случаев индольные соединения всасываются в незначительном количестве, т. к. некоторые микроорганизмы кишечника могут синтезировать из них безвредную краску – синий индиго. Тогда единственным проявлением болезни является синяя окраска мочи, а заболевание называется «болезнь синих пеленок».

Клинически болезнь проявляется повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам. Со стороны нервной системы отмечаются атаксия, хореоформный гиперкинез, интенционный тремор, повышение периостальных рефлексов, нистагм. Прогрессирует умственная отсталость.

К неспецифической симптоматике относятся боли в животе, диарея, гепатоспленомегалия, остеопороз.

При исследовании мочи выявляются генерализованная гипераминоцидурия, повышенное выделение индольных соединений. В крови отсутствует триптофан, содержание других аминокислот не изменяется.

Лечение болезни Хартнупа включает разгрузочную фруктозо-сахарную диету. Назначается никотиновая кислота (предшественник триптофана), витамины группы В.

БОЛЕЗНЬ ШАГАСА

Болезнь шагаса (C. Chaqas) – инфекционное заболевание, вызываемое жгутиковым паразитом Trypanosoma cruzi, при котором поражаются интрамуральные нервные сплетения толстой кишки. Кроме того, паразиты могут внедряться в дистальные отделы пищевода, реже – в пилорическую часть желудка, двенадцатиперстную и тощую кишки. Инвазивные части желудоч- но-кишечного тракта становятся расширенными.

Заболевание встречается в Латинской Америке (Дж. Александер – Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985).

Болезнь начинается с недомогания, озноба, головной боли, повышения температуры тела до 40ºС. В острый период развивается сердечная слабость, границы сердца расширены. В тяжелых случаях нарастает сердечная недостаточность. Печень, селезенка и перифирические лимфоузлы увеличиваются. В крови – лейкоцитоз с лимфомоноцитозом.

Острая стадия болезни продолжается 4–5 недель, после чего явные клинические симптомы исчезают и процесс принимает хроническое течение. Больные жалуются на одышку, сердцебиение. Границы сердца остаются расширенными. Течение обычно длительное, постепенно прогрессирует сердечная недостаточность.

Хроническое течение болезни Шагаса характеризуется изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта: ахалазия кардии, мегаэзофагус и мегаколон, причиной которых является а- и гипоганглиоз, вызванный трипаносомой. Развивается дисбактериоз, нарушаются процессы всасывания. Поражение пищевода проявляется дисфагией, нарушением глотания, загрудинными болями. Чтобы проглотить пищу, больные вынуждены запивать ее жидкостью. Вследствие регургитации возможно развитие аспирационной пневмонии. Изменения в толстой кишке развиваются медленно. Появляются боли в животе, запоры (стул 1 раз в 1–3 недели), живот постепенно увеличивается, образуются каловые камни и развивается непроходимость кишечника.

Лечение включает назначение препаратов, содержащих производные хинолина (делагил, примахин, хиноцид). Эти препараты эффективны в острой стадии болезни. Симптоматическое лечение состоит в основном в назначении сердечных средств.

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ КИШЕЧНИКА

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделены рубрики:

К57 Дивертикулярная болезнь кишечника К57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом

К57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса К57.2 Диветрикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом К57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса К57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишок с прободением

и абсцессом К57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишок без прободения

и абсцесса К57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной части с пробо-

дением и абсцессом К57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной части без про-

бодения и абсцесса (дивертикулярная болезнь кишечника)

Дивертикулы кишечника – приобретенные мешковидные выпячивания стенок кишечника различной формы и величины, сообщающиеся с ее просветом. Дивертикулы бывают единичными и множественными (дивертикулез). Различают истинные дивертикулы, когда выпячиваются все слои мышечной стенки – слизистая, мышечная и серозная оболочки (преимущественно врожденные), и ложные, являющиеся выпячиванием слизистой и подслизистой оболочек через дефект мышечной оболочки.

Дивертикулярная болезнь – заболевание, клинические проявления которого (боль в животе, запор, диарея, метеоризм) обусловленны наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения (перидивертикулит, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, а также кровотечения).

Дивертикулез – наличие дивертикулов без развития клинических симптомов. Следует отметить, что в основе развития дивертикулярной болезни

кишечника лежит генетически детерминированная дисплазия соединительной ткани, что может служить критерием ранней диагностики заболевания (И.В. Козлова, Ю.Н. Мялина, 2009).

Распространенность

Частота дивертикулеза в последние десятилетия значительно возросла в экономически развитых странах, жители которых мало употребляют в пищу грубой клетчатки. Распространенность дивертикулярной болезни в разных возрастных группах неодинакова. Существует определенная зависимость частоты развития дивертикулеза толстой кишки от возраста: менее 1% у лиц до 30 лет, 10–30% у лиц в возрасте 40–60 лет, 50–55% у людей старше 70 лет (А.А. Крылов и соавт.,1988; С.В. Левченко, 2008).

Наиболее частой локализацией дивертикулов является толстая кишка. В 70–80% случаев дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке в виде множественных образований, редко достигающих 2–3 см в диаметре. У 18% обследованных они сочетаются с дивертикулами нисходящей ободочной кишки. Дивертикулы слепой кишки и восходящей ободочной составляют 1,5– 3% и обычно бывают одиночными.

Дивертикулы тонкой кишки развиваются значительно реже. Наиболее частая их локализация – двенадцатиперстная кишка. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишок. Дивертикул Меккеля – врожденное выпячивание в терминальном отделе подвздошной кишки, представляющий собой остаток эмбрионального желточно-кишечного протока (В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапиной, 2008).

Классификация

Различают врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) дивертикулы. Врожденные дивертикулы могут достигать огромных размеров, вмещая порой 10–15 литров. Врожденные дивертикулы толстой кишки чаще бывают одиночными и располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления брыжейки. Они могут сочетаться с дивертикулами других отделов пи-

щеварительного тракта и полых органов.

Приобретенные (ложные) дивертикулы толстой кишки чаще всего бывают множественными, имеют небольшие размеры и обычно располагаются двумя неправильными рядами у брыжеечного края кишки. Они представляют собой выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя между мышечными волокнами, чаще в туннелях вокруг сосудов, пенетрирующих циркулярный слой мышечной оболочки.

В зависимости от локализации поражения выделяют:

–дивертикулез тонкой кишки,

–дивертикулез толстой кишки.

Дивертикулез толстой кишки иногда сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сента).

Различают несколько клинических форм заболевания:

–бессимптомный дивертикулез,

–неосложненный дивертикулез с клиническими проявлениями заболевания,

–дивертикулез с осложненным течением (кровотечение, дивертикулит, перфорация, абсцесс, свищи, кишечная обструкция). При осложнениях главное – выбрать правильную индивидуальную лечебную тактику (Н.Н. Силивон-

чик, 2006; И.И. Гончарик, 2008).

Клиническая симптоматика

У 70% лиц с дивертикулами толстой кишки могут не выявляться клинические симптомы.

Однако у 25–30% больных неосложненным дивертикулезом клинически болезнь проявляется постоянными или приступообразными болями в животе, подвздошной области, исчезающими после акта дефекации. Стул неустойчивый, запоры чередуются с диареей и нормальным стулом. Наряду с этим отмечается вздутие живота и обильное отхождение газов, возникают тенезмы, возможно появление в кале слизи. Непродолжительные боли чаще локализуются в левой подвздошной области, но могут ощущаться в правой подвздошной области, в проекции толстой кишки.

Прием пищи может усиливать боль, тогда как отхождение газов и дефекация приносят облегчение, вплоть до полного прекращения болевых ощущений.

Жалобы на диспепсию часто связаны с сопутствующими дивертикулезу толстой кишки грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сейта).

Если процесс локализуется в двенадцатиперстной кишке, типично возникновение боли в правом подреберье, которая иррадиирует в спину и правую лопатку; возможно появление опоясывающей боли.

При хроническом дивертикулите отмечаются нерезкие боли в животе, запоры, примесь крови в кале. Правосторонняя форма дивертикулярной болезни отмечается чаще у молодых. Левосторонняя форма проявляется абдоминальной болью и различными осложнениями – свищами, кишечной непроходимостью, иногда кровотечением.

Дивертикулы тонкой кишки чаще протекают бессимптомно, и осложнения (перфорация, воспаление, абсцесс) встречаются значительно реже. Множественные дивертикулы тонкой кишки обычно расположены на брыжеечном крае кишки. Дивертикулез протекает бессимптомно до присоединения воспаления

Осложненный дивертикулез

Осложненный дивертикулез кишечника проявляется выраженной клинической симптоматикой в виде дивертикулита, острого кровотечения, перфорации, абсцесса, кишечной непроходимости, формирования кишечных свищей, синдрома избыточного бактериального роста.

Острый дивертикулит

Наиболее частым осложнением дивертикулеза толстой кишки является дивертикулит, который встречается примерно у 20–25% больных. Факторами, способствующими развитию дивертикулита, могут быть травмирование дивертикула инородными телами, паразитами, копростаз и др. Проникновение в поврежденную кишечную стенку бактерий приводит к развитию воспаления, причем воспалительные изменения могут быть выражены настолько сильно, что уменьшается внутренний просвет пораженного участка толстой кишки и нарушается пассаж кишечного содержимого (И.И. Гончарик,

2008).

При развитии осложнений дивертикулита (абсцедирование, перфорация, перитонит, изъязвления, кровотечения) клиническая симптоматика становится ярче, появляются такие симптомы, как лихорадка, остро возникающая боль в животе, симптомы раздражения брюшины), требующие принятия неотложных мер и, возможно, оперативного вмешательства. Локализация болевого синдрома зависит от места расположения дивертикула.

При прогрессировании дивертикулита отмечаются постоянная боль в животе, субфебрильная температура, появляются озноб, тахикардия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Воспаление обычно не ограничивается дивертикулом, а распространяется на соседние ткани (перидивертикулит, периколит). При этом поражаются все слои кишечной стенки и прилегающих органов, что создает угрозу перфорации и перитонита (Е.С. Рысс, 2009). Пальпаторно выявляется напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Больной жалуется на тошноту, рвоту, нарушение стула (диарея или запор). Отмечается анорексия.

Клиническая картина при дивертикуле слепой или восходящего отдела ободочной кишки напоминает приступ аппендицита.

При дивертикулите нисходящей и сигмовидной кишок клиника похожа на приступ левостороннего аппендицита. Присоединение к очагу поражения брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде напряженной опухоли левой половины живота. На фоне инфильтрата развивается стенозирование кишки, что приводит к задержке стула, вздутию живота, тошноте и рвоте. Приступ может затихать и наступать выздоровление. В этом

случае причина описанной клинической симптоматики остается невыясненной.

Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки. Клиническая картина дивертикулита в таком случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците.

Перфорация

Клинические симптомы перфорации зависят от места ее возникновения и величины перфоративного отверстия. Иногда перидивертикулит прогрессирует в прикрытую перфорацию, которая может протекать бессимптомно, но чаще развиваются симптомы местного (ограниченного) перитонита. Если перфорация дивертикула произошла в брюшную полость, развивается клиника перитонита. При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты и абсцессы. Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и с абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки при воспалении и отеке шейки дивертикула и его закупорке.

Свищи

Одним из серьезных осложнений дивертикулита являются свищи, формирующиеся у 5–10% больных. Прикрытая перфорация может привести к образованию кишечных свищей – внутренних или, реже, наружных. У мужчин чаще развиваются сигмопузырные свищи, сообщающиеся с мочевым пузырем, у женщин – сигмовагинальные. Иногда свищи открываются на переднюю брюшную стенку.

Кровотечение

Дивертикулез выступает наиболее частой причиной кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При дивертикулярной болезни кровотечения возникают в 10–25% случаев, нередко являясь первым и единственным проявлением заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня. У 20% больных с первым эпизодом кровотечения из дивертикулов в последующем возникает его рецидив через несколько месяцев или лет. Объем кровопотери бывает различным – от незначительной примеси крови

в каловых массах до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и иногда приводящим к летальному исходу.

Кишечная непроходимость

При упорно рецидивирующем дивертикулите вследствие воспалительного инфильтрата, сдавливающего кишку, спаечного процесса, приводящего к деформации кишки или ее брыжейки, развивается частичная или полная кишечная непроходимость. Она формируется в 5–40% случаев. Кишечная непроходимость при дивертикулезе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать дивертикулез следует со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом; воспалительными заболеваниями толстой кишки – болезнью Крона, псевдомембранозным колитом, целиакией, ишемическим колитом, синдромом раздраженного кишечника; язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки; кистами и перекрутами яичника; мочекаменной болезнью, острым или обострением хронического пиелонефрита. Особое внимание следует обратить на исключение колоректального рака.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Лабораторное исследование проводится для установления диагноза и исключения других заболеваний, что особенно важно при развитии осложнений.

При дивертикулите в крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. В случае кровотечения наблюдаются признаки железодефицитной анемии – снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя.

Общий анализ мочи назначается для исключения поражения мочевых путей.

Копрограмма позволяет обнаружить признаки, подтверждающие наличие воспаления, а именно: множество нейтрофильных лейкоцитов, большое количество макрофагов и десквамированный эпителий.

Анализ кала на скрытую кровь становится положительным и при микроперфорации, и при кровотечениях. Проводят бактериологическое исследование кала

При наличии сопутствующей гипохромной анемии определяют концентрацию сывороточного железа, ОЖСС, содержание гемоглобина в эритроците, гематокрит. Коагулограмму назначают при подозрении на кишечное кровотечение. Наличие карциноэмбрионального антигена при подозрении на опухоль.

Инструментальное обследование

Диагностика дивертикулярной болезни толстой кишки базируется на рентгенологическом (ирригоскопия) и эндоскопическом (колоноскопия, ректороманоскопия) исследовании. Эндоскопическое исследование является методом выбора при неосложненном дивертикулезе. Характерные эндоскопические признаки дивертикулеза – наличие единичных или множественных устьев дивертикулов в стенке кишки. Помимо обнаружения самого дивертикула колоноскопия позволяет визуализировать источник кишечного кровотечения. При подозрении на опухоль провести прицельную биопсию с последующим гистологическим и морфологическим исследованием биоптатов.

Перед проведением ирригоскопии или колоноскопии всем пациентам с подозрением на осложненный дивертикулез необходимо сделать обзорную рентгенографию брюшной полости (в положении лежа и стоя) для исключения перфорации дивертикула, кишечной непроходимости. Колоноскопия может быть выполнена только при отсутствии явлений острого дивертикулита.

Рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой и двойное контрастирование остается одним из ведущих в диагностике дивертикулов ободочной кишки и ее осложнений. При пероральном контрастном исследовании через 24–72 часа после приема контрастной взвеси также можно выявить дивертикулы толстой кишки. Рентгенологическое исследование тонкой кишки проводят при подозрении на наличие в ней дивертикулов.

Компьютерную томографию органов брюшной полости назначают при подозрении на осложнение дивертикулярной болезни. Метод позволяет оценить не только изменение просвета, но и охарактеризовать распространенность воспалительного процесса, а также оценить состояние смежных органов.

УЗИ органов брюшной полости показано при подозрении на острый дивертикулит, острый живот, при наличии инфильтратов в брюшной полости и в тех случаях, когда трактовка патологии при применении других методов неоднозначна.