6 курс / Гастроэнтерология / Анатомо_функциональное_обоснование_оперативного_лечения_варикоцеле
.pdfРис. 35. Больной X., 30 лет. Ан- |
Рис. 36. Тот же больной. Антег- |
|
теградная венотестику лограм- |
||
радная венотестикулограмма. |
||
маяичковая вена представлена |
||
Яичковая вена в нижней и сред |
||
одним стволом. Произведена |
||
ней трети состоит из двух ство |
||
операция Иваниссевича слева |
||
лов, рядом с ними с латеральной |
||
|
||
|
стороны выявлена культя резе |
|
|
цированной вены яичка (указа |
|
|
но стрелкой) |
Через 1 месяц установлен рецидив заболевания. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов грудной клетки и органов без особенностей. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 78 ударов в минуту, удовлетворительного качества. Область почек не изменена. В ле вой подвздошной области послеоперационный рубец. Левая половина мо шонки увеличена в размерах. Яички и придатки не изменены. В левой поло вине мошонки визуально и пальпаторно определяются варикозно расширен ные вены семенного канатика. В положении стоя варикоцеле распространяется до дна мошонки. При ректальном исследовании предста тельная железа обычных размеров, безболезненная. Анализы крови и мочи нормальные. Диагноз: варикоцеле слева I I I ст. (рецидив).
25.02.1987 г. произведена венотестикулография слева. На венограмме выявлена резецированная яичковая вена и рядом с ней еще два ствола яич ковой вены, которые не были выявлены на венограмме, остались непересе ченными, так как во время операции также не были обнаружены. Это и по служило причиной рецидива варикоцеле (рис. 36).
25.02.1987 г. повторно произведена операция Иваниссевича слева: ре зекция двух оставшихся стволов яичковой вены в пределах средней ее тре ти. Срок наблюдения 1 год. Рецидива варикоцеле нет.
Таким образом, сосудистое исследование вен яичка при варикоцеле необ ходимо производить всем больным с целью выбора тактики лечения, а при рецидиве - причину его развития.
Антеградная венотестикулография, произведенная после катетеризации одного из стволов яичковой вены в пределах семенного канатика, является наиболее физиологическим методом исследования и позволяет получить полную картину о строении вены яичка, ее коллатералях. При суперселек тивной ретроградной венотестикулографии часто получали их изображение в пределах верхней трети, а при рассыпном типе строения она оказывалась неинформативной.
Венотестикулографию необходимо производить в 2-х проекциях, так как изображение одного ствола может наслаиваться на другой и создавать впе чатление магистрального типа. Все исследования необходимо заканчивать экскреторной урографией в различных положениях тела или на феномене Вальсальвы.
2.3. Реографический метод исследования
Из современных методов исследования реография находит свое приме нение при изучении гемодинамики. Особенности микроциркуляции выявля лись с помощью чрескожной, интраоперационной и инвазивными методами реографии. Это позволило сравнить показатели реографических кривых, полученных в точках, расположенных на симметричных областях обеих по ловин органов мошонки при варикоцеле.
С целью изучения степени нарушения, тяжести, распространенности про цесса применяют прямую, непрямую, открытую и закрытую реографию (Неймарк А.И., 1 9 7 1 ; Колесников Г.Ф и др., 1986; Armenio Е.А., 1963). В ряде ра бот (Карнаух В.И., 1936; Колесников Г.Ф. и др., 1984,1986; Ручкин А.А., 1979) представлены исследования гемодинамики органов мошонки при варикоце ле до и после операции. При этом с целью регистрации кривых, отражающих состояние эластичности и периферического сопротивления сосудов, приме няли различные электроды: одни - фиксировали их к коже мошонки лейкоп ластырем; другие - в виде «чашки»-электрода, в которую укладывали яичко (Колесников Г.Ф., 1984); третьи - пользовались игольчатыми электродами. Результаты исследований микроциркуляции при варикоцеле у этих авторов довольно разноречивы. Так, например А.А. Ручкин (1979) на основании про веденных исследований методом периферической реографии пришел к вы воду, что при варикоцеле отсутствует нарушение артериального притока в яичках, в то время как Г.Ф. Колесников с соавт. (1986) при определении диагностической ценности различных методов исследований пришли к зак лючению, что реография при варикоцеле диагностической ценности не имеет.
Правда, недостатком указанных работ является отсутствие анализа реог рафических исследований контралатеральной стороны и сравнительной ха рактеристики контрольной группы. Кроме того, нет сравнительного анализа результатов, полученных методом реографии с морфологическими измене ниями, которые происходят в стенках вен яичка при варикоцеле.
Имеются единичные работы (Пытель Ю.А. и соавт., 1987), содержащие указания на то, что в органах мошонки при варикоцеле наблюдаются грубые нарушения гемодинамики. Они проявляются повышением артериального притока крови, увеличенным сопротивлением току крови в венах и характе ризуются на реограммах наличием вторичных волн в венозной фазе до опе рации и исчезновением их после операции.
Выявление гемодинамических нарушений органов мошонки реографическим методом исследования позволяет определить характер нарушения арте риального притока и венозного оттока при варикоцеле.
Учитывая тот факт, что реография фиксирует суммарную реакцию сосуди стой системы, важно выявить те изменения, которые наступают после пере вязки яичковой вены при варикоцеле.
Полученные результаты исследований позволяют косвенно подтвердить или отвергнуть наши предположения в отношении патогенетического обо снования операции Иваниссевича. Регистрация реографических кривых, ха рактеризующих состояние сосудистого тонуса, венозного сопротивления, осуществлялась с помощью многоканальной приставки РГ-1.
С целью устранения непрятных ощущений при реографии мы использова ли переменный ток с частотой 120 кгц и силу тока в 1 мА.
Для получения калибровочного сигнала последовательно с «пациентом» посредством калибровочного контакта подключалось калибровочное сопро тивление в 0,1 Ом. Физическая величина, характеризующая полное сопро тивление электрической сети переменному току, именуется импендансом. С целью снятия реограмм области семенных канатиков, наряду с игольчатым электродом мы применили специальную «прищепку»-электрод, позволяющий производить безигольную, неинвазивную реографию.
Исследование производилось до, во время и в различные сроки после операции Иваниссевича в покое и на феномене Вальсальвы. Результаты ис следований сравнивались с данными контрольной группы, что позволило оценить ценность и достоверность результатов исследований.
Величина пульсового кровонаполнения, характеризующая величину артериального притока и эластичность сосудов (РИ - реографический индекс) у больных левосторонним варикоцеле как на стороне заболе вания, так и с противоположной, оказались ниже по сравнению с конт рольной группой. Сравнительная характеристика величины пульсового кровонаполнения до и после операции позволила установить на сторо не варикоцеле снижение реографического индекса на 34,7% от исход ного. В то же время как на противоположной стороне в ближайшем пос леоперационном периоде на 3 - 5 сутки он незначительно увеличился, но затем уменьшился на 6 , 1 % . На феномене Вальсальвы отмечено сни жение величины пульсового кровенаполнения, уменьшение артериаль ного притока.
Характер изменения артериального притока крови к органам мошонки после операции Иваниссевича соответствует показателям гемодинамики кон трольной группы, т.е. на стороне заболевания величина реографического индекса стала ниже и на феномене Вальсальвы она не увеличивается, а по нижается. Это свидетельствует о нормализации микроциркуляции, уменьше нии интерстициального отека,, нормализации венозного оттока и, наконец, ликвидации аномального кровотока в органах мошонки.
Реографический индекс (РИ) определяется отношением максимального значения hj в мм к величине калибровочного сигнала (К=0Д Ом) и измеряет ся в Ом. РИ=1п10м (рис. 37, А).
Показатель сосудистого тонуса (ПСТ) в области семенных канатиков у боль ных варикоцеле оказался выше по сравнению с контрольной группой как в покое, так и на фономене Вальсальвы. Обьяснить такое повышение сосудис того тонуса у больных варикоцеле можно наличием артериовенозных анас томозов, обуславливающих аномальное кровообращение между артерией и веной яичка. На 5 сутки после операции Иваниссевича ПСТ уменьшился с обеих сторон, однако к 3 месяцу на стороне операции он вновь стал равен дооперационному уровню. Можно предположить, что после выключения ано мального кровотока нарушенный тонус сосудов стал в новых условиях нор мальным показателем.
Этот показатель отражает период полного раскрытия сосудов и информи рует о состоянии сосудистой стенки и относительной скорости кровотока. Действительно, чем податливее и элластичнее сосудистая стенка, тем быст рее раскрывается просвет сосуда под действием притекающей крови, тем больше относительная скорость кровотока.
Увеличение этого показателя в результате возрастания (а) свидетельствует о повышении тонического напряжения сосудов.
Показатель сосудистого тонуса (ПСТ) вычисляется отношением длитель ности восходящей волны (а) к длительности всей реографической волны (7)
и измеряется в сек. ПСТ=у-сек.
Показатель сосудистого тонуса, выраженный в процентах, отражает зна чение реографического коэффициента (РК) и равен в норме 1 0 - 1 3 % . К 2 - 3 месяцу РК в покое равен 15±2%, а на феномене Вальсальвы - 13+2%, что близко к нормальным показателям.
Индекс периферического сопротивления (ИПС) на стороне варикоцеле оказался ниже при сравнении с соответствующей стороной контрольной груп пы. Это можно обьяснить перераспределением артериальной крови в веноз ную систему, минуя капиллярную сеть яичка вследствие аномалийного кро вотока по артериовенозным анастомозам.
В ответ на перевязку яичковой вены при левостороннем варикоцеле воз никает колоссальное периферическое сопротивление в венозной системе на противоположной стороне, но к 3 месяцу с контралатеральной стороны ИПС после адаптивного периода снижается.
Периферическое сопротивление на оперированной стороне резко возра стает, особенно на феномене Вальсальвы.
3
Рис. 37, А. Схема анализа реографической волны (по Зенкову Л.Р. и Ронкину М.А., 1982):
I - реограмма, I I - первая производная;
1 - начало волны, 2 - точка проекции пика основного положительного зубца пер вой производной, 3 - вершина волны, 4 - окончание области вершины, 5 - низкая точка инцизуры, 6 - вершина дикротического зубца, 7 - значение реограммы в момент времени 3/4Т, 8 - конец волны, 9 - основная часть основного положитель ного зубца первой производной, 10 - пик основного положительного зубца, 11 - нис ходящая часть основного положительного зубца, 12 - точка проекции вершины реог раммы, 13 - начало основного отрицательного зубца первой производной, 14 - вер шина основного отрицательного зубца, 15 - дополнительный положительный зубец, 16 - первая производная в окрестности венозной волны.
Биофизические значения: 2 - окончание фазы быстрого наполнения, 4 - точка окончания систолы, 5 - момент захлопывания аортальных клапанов, 1^1 - систола, 1-2 - фаза быстрого наполнения, 2-4 - фаза медленного наполнения, 4-5 - протодиастола, 5-8 - диастола, 7 - венозная волна; Амплитудные параметры реографической кривой: А, - максимальная амплитуда ре
ограммы, a - амплитуда реограммы в точке окончания фазы быстрого наполнения, Ъ - амплитуда реограммы в момент окончания систолы, И2 - амплитуда в момент оконча ния протодиастолы, d - амплитуда вершины дикротического зубца, h3 - амплитуда венозной волны в момент 3/4Т; Временные параметры реографической кривой: Т- время волны, а - время восхо
дящей части волны (анакроты 1-3), В - время нисходящей части волны (катакроты 3-8), t - время быстрого наполнения, р - время медленного наполнения
Можно предположить, что кровь в этом случае устремляется в яичко, где сопротивление на данный момент меньше или становится равным, обеспе чивая кровообращение по капиллярной сети яичка и придатка, что ведет к уменьшению интерстициального отека, нормальному венозному оттоку кро ви от органов мошонки.
Индекс периферического сопротивления (ИПС) измеряется отношением амплитуды в момент окончания протодиастолы (п2) к амплитуде реогораммы в момент окончания фазы быстрого наполнения (а) и измеряется в Ом.
п,
ИПС= — Ом .
а
Для характеристики венозной части сосудистого русла использовали ко эффициент венозного оттока (КВО) или диастолического индекса (ДИ), ко торое определялось отношением амплитуды (/?3) в точке 7 в начале после дней четверти пульсового периода к высоте максимальной амплитуды (hj.
К В 0 = ^ ( 0 м ) .
hi
Чем выше было это отношение, тем медленнее отмечался спад крово наполнения на нисходящей части реограммы, тем больше он обусловлен повышенным кровонаполнением вен вследствие затрудненного венозно го оттока.
Сравнительная характеристика состояния тонуса венозных стенок семен ного канатика у больных левосторонним варикоцеле и контрольной группы показала более высокий тонус венозных стенок у лиц контрольной группы.
Однако на феномене Вальсальвы отмечено резкое повышение этого пока зателя реографической кривой.
Анализ реограмм, произведенных спустя 2-3 месяца после операции Ива ниссевича, показал снижение диастолического индекса на стороне опера ции. В то время как на ёе противоположной стороне - незначительное сни жение к 3 - 5 суткам, которое затем возвращается к дооперационному уров ню. На феномене Вальсальвы в поздние сроки послеоперационного периода на стороне операции тонус венозной стенки увеличивается, а с противопо ложной стороны отмечается незначительное его снижение. Это соответству ет периоду нормализации кровотока в области мошонки, исчезновению ва рикозного расширения вен семенного канатика.
Анализ индекса эластичности (ИЭ), измеряемого отношением «а» к «в», позволил установить у больных левосторонним варикоцеле снижение его на стороне заболевания по сравнению с соответствующей стороной контрольной группы.
Действительно, чем больше объемный приток крови в сосуды и меньше уровень кровонаполнения в начале диастолы, тем выше податливость сосу дистой стенки при растяжении ее кровью.
Результаты гистологических исследований резецированных стенок вен яичка подтверждают сказанное нами предположение о снижении эластич ности стенок вен: выявлены склеротические и фиброзные изменения в ве нах яичка.
Исследование тонуса среднего и мелкого калибра артериальных стволов производилось при помощи определения дикротического индекса (ДИ), оп ределяемого отношением h2 и пг и выраженного в Ом. Дикротический ин декс в среднем равняется 50%.
Сравнительный анализ состояния тонуса мелких сосудов на стороне вари коцеле показал, что он выше по сравнению с той же стороной контрольной группы. С противоположной стороны тонус артерий в контрольной группе оказался намного выше.
Повышенный тонус артериальных сосудов на стороне варикоцеле объяс няется усиленным током крови к органам мошонки на стороне заболевания. Аномальное кровообращение обуславливает рефлекторное снижение сосу дистого тонуса на контралатеральной стороне, которое предотвращает пере грузку кровеносного русла в целом. Вследствие этого развивается недоста точный приток к яичку, развивается гипоксия органа. На стороне варикоце ле происходит перераспределение артериальной крови, благодаря включению аномалийного кровотока, в венозную систему, минуя капилляр ную сеть яичка. Возникает гипероксия венозной крови в венах семенного канатика.
На феномене Вальсальвы у больных варикоцеле с контралатеральной сто роны тонус артерий увеличивается, а в контрольной группе он оказался ниже. После операции Иваниссевича на противоположной стороне тонус мелких артерий увеличивается с 0,51+0,03 Ом до 0,66+0,14, что указывает на увели чение скорости тока крови. В этот момент явление гипоксии яичка компен сируется за счет увеличения притока крови к органу, на стороне же операции дикротический индекс нормализуется и становится равным 0,50±0,05 Ом. Через 2-3 месяца тонус мелких артерий снижается за счет адаптационных реак ции. На феномене Вальсальвы на операированной стороне тонус артерий равен 0,79±0,06 вместо 0,47±0,07 Ом. Это подтверждает наши высказывания о возникновении предельно высокого периферического сопротивления на сотроне варикоцеле и снижении тонуса сосудов на противоположной сторо не заболевания на феномене Вальсальвы. В покое же тонус мелких артерий на стороне варикоцеле после операции снижается, а на противоположной - повышается (табл. 2, 3).
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей реограмм больных левосторонним варикоцетеле и лиц контрольной группы (М±т)
|
|
РИ, Ом |
ПСТ, сек |
ИПС, Ом/сек |
КВО, Ом |
ПЭ, Ом |
ДИ, Ом |
|
|
|
|
|
|
|
|
Правый семен |
Варикоцеле |
0,99+0,12 |
0,18+0,01 |
0,65+0,05 |
0,57+0,05 |
0,83+0,07 |
0,51+0,03 |
ной канатик |
Контрольная группа |
1,42±0,22 |
0,24+0,03 |
0,68±0,03 |
0,72+0,07 |
0.83+0,03 |
0,57+0,04 |
На феномене |
Варикоцеле |
1,14+0,29 |
0,22+0,03 |
0,61+0,06 |
0,67+0,07 |
1,00+0,08 |
0,53+0,07 |
Вальсальвы |
Контрольная группа |
1,22+0,21 |
0,16+0,02 |
0,62+0,04 |
0,71+0,06 |
0,84+0,03 |
0,44+0,03 |
Левый семен |
Варикоцеле |
0,98+0,01 |
0,24±0,04 |
0,61+0,06 |
0,58+0,03 |
0,89+0,05 |
0,56+0,05 |
ной канатик |
Контрольная группа |
1,17+0,15 |
0,18+0,02 |
0,66+0,14 |
0,59+0,09 |
0,93+0,08 |
0,47+0,09 |
На феномене |
Варикоцеле |
1,26±0,29 |
0,22+0,04 |
0,69+0,09 |
0,69±0,05 |
0,85+0,03 |
0,47+0,07 |
Вальсальвы |
Контрольная группа |
0,78+0,04 |
0,19+0,03 |
0,65+0,03 |
0,45+0,10 |
0,87+0,05 |
0,53+0,05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей реограмм больных левосторонним варикоцетеле до и в различные сроки
после операции Иваниссевича (М±т)
|
|
|
РИ, Ом |
ПСТ, сек |
ИПС, Ом/сек |
КВО. Ом |
ПЭ, Ом |
Д И , Ом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правый семен |
до |
|
0,99±0,12 |
0,18+0,01 |
0,65+0,05 |
0.57+0,05 |
0,83+0,07 |
0,51+0,03 |
ной канатик |
через 3-4 |
дня |
1,06+0,20 |
0,17+0,02 |
0,69+0,09 |
0,54+0,04 |
0,83+0,03 |
0,56+0,06 |
|
после через 2-3 мес. |
0,93+0,26 |
0,15+0,02 |
0,59+0,11 |
0,58+0,04 |
0,81+0,08 |
0,66+0,14 |
|
На феномене |
до |
|
1,14+0,29 |
0,22+0,03 |
0,61+0,06 |
0,67+0,07 |
1,00+0,08 |
0,53+0,04 |
Вальсальвы |
через 3-5 |
дней |
0,88+0,24 |
0,18+0,02 |
0,65+0,08 |
0,48+0,08 |
0,92+0,04 |
0,50+0,07 |
|
после через 2-3 мес. |
0,38+0,05 |
0,13+0,02 |
0,63+0,05 |
0,60+0,03 |
0,88+0,08 |
0,44+0,03 |
|
Левый семен |
ДО |
|
0,98+0,01 |
0,24+0,04 |
0,61+0,06 |
0,58+0,03 |
0,89+0,05 |
0,56+0,05 |
ной канатик |
через 3-5 |
дней |
0,83+0,21 |
0,17+0,02 |
0,70+0,08 |
0,55+0,05 |
0,88+0,02 |
0,50+0,05 |
|
после через 2-3 мес. |
0,64+0,12 |
0,24+0,02 |
0,77+0,09 |
0,45+0,04 |
0,87+0,03 |
0,45+0,05 |
|
На феномене |
ДО |
|
1,26+0,29 |
0,22+0,04 |
0,69+0,09 |
0,69+0,05 |
0,85+0,03 |
0,47+0,07 |
Вальсальвы |
через 3-5 |
дней |
0,46+0,09 |
0,14+0,02 |
0,88+0,13 |
0,78+0,09 |
0,85+0,02 |
0,65+0,06 |
|
после через 2-3 мес. |
0,24+0,04 |
0,14+0,01 |
0,91+0,14 |
0,77+0,05 |
0,78+0,05 |
0,79+0,06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В качестве прмера приводим следующее наблюдение.
Больной Т., 17 лет. Диагноз: Варикоцеле слева I I I ст. Жалобы при поступ лении на увеличение левой половины мошонки, боль в ней при физической нагрузке. Болен в течение года. Со стороны органов грудной клетки и орга нов брюшной полости без особенностей. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Область почек не изме нена. В левой половине мошонки пальпаторно определяются варикозно рас ширенные вены семенного канатика, исчезающие в горизонтальном положе нии.
Анализы крови и мочи нормальные, анализ кривых реограмм, полученных игольчатыми электродами, позволил выявить до операции увеличение вели чины артериального притока крови на стороне варикоцеле в области семен ного канатика (РИ=1,35 Ом), в то время как в контрольной группе он оказал ся равным 1,17±0,15 Ом. С противоположной стороны он соответственно ока зался равным 1,80 и 1,42±0,22 Ом. Сравнительная характеристика результатов исследования, полученных игольчатым электродом и электродом «прищеп ка», показала статическую достоверность только в отношении реографичес кого индекса.
Показатель сосудистого тонуса на стороне варикоцеле, равный 0,33 сек. оказался намного больше по сравнению с контрольной группой (0,18±0,22 сек.), а индекс периферического сопротивления с контралатеральной стороны был равным 0,98 сек., что также намного был выше показателя контрольной груп пы. Коэффициент венозного оттока на стороне заболевания был снижен до 0,43 Ом, а индекс эластичности на контралатеральной стороне значительно оказался ниже (0,11 Ом), чем у лиц контрольной группы (0,83±0,03 Ом). Дик ротический же индекс, наоборот, на стороне заболевания равнялся 0,23 Ом против 0,47+0,09 Ом в контрольной группе.
При сравнении конфигурации кривых и параметров реограмм, получен ных закрытым методом и интраоперационным путем, установлено резкое уве личение амплитуды кривой и всех параметров при проведении реографии открытым способом, что обусловлено ликвидацией кожного сопротивления (рис. 37,38) .
02.07.85 г. произведена операция Иваниссевича слева, послеоперацион ный период протекал гладко. Реографические исследования, проведенные после операции, выявили увеличение артериального притока к органам мо шонки, особенно к левому яичку, что подтвердило наше предположение о механизме изменения гемодинамики в орагнах мошонки у больных варико целе вследствие перевязки яичковой вены и влиянии ее на изменение арте риального кровотока.
Одновременно с реограммой (1) записывали первую производную (П), которая характеризует скорость изменения функции и помогает нахожде нию на реограмме ее критических точек (рис 37).
Биофизические основы качественного анализа:1-2 - фаза быстрого на полнения сосудов. Крутизна подъема кривой на этом участке отражает мак симальное растяжение артерий кровью, а пологий подъем означает сниже ние эластичности (Неймарк А.И., 1971); 2-4 - фаза медленного наполнения, в которой имеется продолжительность (р), соответствующая времени про хождения крови через подлостью раскрытый просвет сосуда. Форма верши ны (2-4) в виде плато говорит о спазме сосудов, а при укорочении этого
№ - в,ЯШ
Рис. 37. Б-ной Т., 17 лет. Диагноз: Варикоцеле слева III ст. реограммы левого семенного канатика и яичка:
Калибровочный сигнал (К) к реограммам - 0,1 Ом, к их первым производным (дифференциальным реограммам) - 0,1 Ом/с, Т=1 сек., скорость развертки 3 см/ сек; 1 - реограммы; 2 - первые производные; А - семенной канатик; Б - яичко: а) до
операции; б) проба Вальсальвы, в) интраоперационная; г) после операции Ива ниссевича
Рис. 38. Тот же больной. Реограммы правого семенного канатика и яичка:
Калибровочный сигнал (К) к реограммам - 0,1 Ом, к их первым производным (дифференциальным реограммамм) - 0,1 Ом/с, Т=1 сек., скорость развертки 3 см/ сек; 1 - реограммы; 2 - первые производные; А - семенной канатик; Б - яичко: а) до
операции; б) проба Вальсальвы, г) после операции Иваниссевича
периода и заострении вершины - о снижении их тонуса (Ронкин М.А., 1964). Диастолическая волна (5-8) от низшей точки инцизуры (5) до конца кривой
(8) характеризует отток крови на периферию и венозный возврат. Наличие дикротического зубца (6) отражает состояние тонуса сосудов (Kunert, 1969). Значительное уменьшение величины дикротического зубца и смещение его к вершине реограммы свидетельствовало о повышении тонуса сосудов и, наоборот, его глубокое смещение к основанию указывает на уменьшение периферического сопротивления (Фрумкин А.П., 1924). Появление несколь ких дополнительных волн после дикротического зубца указывают на неус тойчивость сосудистого тонуса (Ярулих Х.Х., 1983).
При изменении взаимоотношения между артериальной и венозной частя ми кровообращения состояние венозного кровотока существенно влияет на формирование диастолической волны. Это позволяет делать определенные выводы о затрудненном венозном оттоке от органа. Возникновение веноз ной волны на катакроте (7) свидетельствовало о венозном застое и отража ло обратный толчок крови из-за повышенного переполнения вен перед сис толой (Фрумкин А.П., 1924).
Количественный анализ реограмм позволил уточнить характер измене ний, особенности состояния сосудов яичка.
Усиленный артериальный приток крови к венам семенного канатика на стороне варикоцеле обусловлен перераспределением артериальной кро ви из артерии яичка в вену яичка, благодаря наличию аномального про тока между ними. Повышенное сопротивление току крови на контралате ральной стороне направлено на уменьшение артериального притока кро ви к органам мошонки во избежание дальнейшего прогрессирования заболевания. В результате перевязки яичковой вены резко возрастает пе риферическое сопротивление в венозной системе, увеличивается вслед за этим количество крови, протекающей по капиллярной сети яичка, где сопротивление по сравнению с перевязанной веной яичка, меньше. Бла годаря этому ликвидируется гипероксия в венах семенного канатика и гипоксия яичка.
Таким образом, использованный нами анализ реограмм отличается комп лексным подходом к оценке пульсового кровонаполнения, эластотонических свойств сосудов и венозного оттока от яичка на основании наиболее информативных и обоснованных показателей.
Сравнительная характеристика результатов исследований, полученных игольчатым электродом и электродом «прищепка», позволила выявить дос товерность показателей только в отношении реографического индекса.
2.4. Изучение температурного режима органов мошонки
Измерение температуры является, с исторической точки зрения, одним из первых медицинских исследований. Если учесть, что для каждой области, части тела характерна определенная температура, то становится понятным важность определения абсолютной и относительной температуры в целях трактовки болезненного процесса.
Riedl P. et al., (1985) указывал на необходимость проведения термомет рии у больных варикоцеле, поскольку они выявляли корреляцию между ве личиной температуры и сперматогенезом.
На значение поверхностных температур в диагностике различных заболе ваний с помощью высокочувствительного аппарата тепловизионной установ ки обратил внимание канадский врач Lawson R. (1956).
Тепловидение - неинвазивный, безвредный метод обследования, осно ван на регистрации инфракрасного излучения от поверхности тела. Интен сивность теплоизлучения находится в прямой зависимости от степени кро вообращения над очагом патологического процесса. Кожа является прекрас ным носителем тепла, она проявляет на своей поверхности изменения, протекающие во внутренних органах. Органы мошонки устроены таким об разом, что температура полости мошонки на 2-3 градуса ниже температуры тела (Hanley Н., 1956; Harrison R.M., 1949).
Замедление кровотока сопровождается повышением температуры облас ти мошонки, что не может не отразиться на сперматогенезе. Как абсолютная, так и относительная температура позволяет косвенно судить о гемодинамических процессах и обменных реакциях, которые происходят при варикоце ле. При нормализации температуры органов мошонки отмечается улучшение сперматогенной функции яичек (Joung D., 1956; Robinson С, 1968).
Методом термографии, по данным многочисленных авторов (Comhaire F. et al., 1974; Lewis R. et al., 1979,1982), установлено, что «свечение» над па тологическим очагом возникает намного раньше, чем заболевание проявля ется клинически. Исследование симметричных областей и органов широко используется для выявления заболеваний во время диспансерного осмотра с целью определения группы риска.
Термометрия области яичка и семенного канатика позволили обнаружить наличие повышенной температуры на стороне варикоцеле, а сравнительная характеристика абсолютной и относительной температуры показала важность величины относительной температуры для оценки течения патологического процесса (Ким В.В., 1987; Lewis R. et al., 1979). Зависимости величины тем пературы области мошонки и степени выраженности варикоцеле обнаруже но не было.
Данные клинических исследований позволили выявить характерные тем пературные изменения при различных заболеваниях. У здоровых людей раз ница температур на симметричных областях, в частности, в области мошон ки, не превышала 0,5°С. При злокачественных образованиях разница темпе ратур доходила до 1,4°С ; при остром воспалительном процессе - до 1,2°С, а при хронических процессах - до 0,6С (Rudolph Н. et al., 1972). При перемене положения тела в вертикальное отмечалось снижение температуры на 0,6С.
По данным ряда авторов (Переверзев А.С. и др., 1986; Ким В.В., 1987), при варикоцеле наблюдается температурная асимметрия области мошонки. На стороне варикоцеле абсолютная температура выше по сравнению с про-
тивоположной. Однако какой-либо зависимости между величиной темпера турной асимметрии и нарушением сперматогенеза обнаружено не было. Вме сте с тем А.В. Люлько и соавт. (1981) считают, что активность сперматогене за зависит от температуры мошонки. Vlaisavjevic V. (1979), измеряя темпера туру у верхнего полюса левого яичка до и после операции, обнаружил снижение температуры на 3,4°С. Несмотря на снижение температуры облас ти мошонки после операции на стороне варикоцеле, корреляции между ве личиной варикоцеле и различными вариантами строения сосудов почки и яичка выявлено не было (Pontommier F. et al., 1982).
Изучение температурного режима органов мошонки у больных варикоце ле до и после операции Иваниссевича позволили выявить некоторые момен ты механизма нарушения обмена в яичках.
Медицинский термометр ТПЭМ-1 позволяет определить кожную темпера туру с точностью до 0,2 °С. Шкала термометра отградуирована от 16° до 42°С. Измерение кожной температуры производится утром, после 10-15-минут ной адаптации в помещении при 20±1°С, натощак, в положении «стоя» в про екции семенных канатиков и яичек на симметричных точках. Регистрируется абсолютная температура, затем определяется относительная ( At).
У больных варикозным расширением вен семенного канатика абсолютная температура в области семенного канатика на стороне заболевания была выше на 2-3°С, чем на противоположной. Относительная температура в области семенных канатиков составила At1=2,73°C. В области яичек она оказалась намного ниже, At2 =0,88°C. (табл. 4).
|
|
|
|
Таблица 4 |
|
Результаты измерений температуры органов мошонки у больных |
|||||
левосторонним варикоцеле до и после операции Иваниссевича (М±т) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
До операции |
После операции |
t, |
|
Семенной |
|
35,4-30,1 |
34,4-29,9 |
|
|
канатик |
справа |
|
|
1,08 |
|
32,94+0,30 |
31,86+0,28 |
||||
|
|
|
|||
|
|
37,4-33,4 |
34,1-30,2 |
|
|
|
слева |
|
|
3,45 |
|
|
35,67+0,29 |
32,22+0,27 |
|||
|
At, |
|
|||
|
2,73 |
0,36 |
2,37 |
||
Яичко |
|
33,4-27,8 |
32,2-28,0 |
|
|
|
справа |
|
|
1,10 |
|
|
31,09+0,39 |
29,99+0,29 |
|||
|
|
|
|||
|
|
35,1-29,7 |
32,4-28,4 |
|
|
|
слева |
|
|
1,77 |
|
|
31,97+0,38 |
30,20+0,30 |
|||
|
At2 |
|
|||
|
0,88 |
0,21 |
0,67 |
||
|
|
|
|
|
После операции Иваниссевича абсолютная температура кожи мошонки в области семенного канатика на стороне операции снизилась в среднем (At3 ) на 3,45°С, а с противоположной - на 1,08°С. В области яичек отмечено также снижение абсолютной температуры на 1-2°С.
Столь значительное снижение температуры области мошонки после опе рации Иваниссевича,особенно в области семенных канатиков, привело ктому, что относительная температура области семенных канатиков снизилась до 0,Зб°С, а в области яичек - до 0,21°С (р<0,05).
Если учесть, что для нормального функционирования органов мошонки относительная температура не должна превышать 0,5°С, то полученные ре зультаты температурного исследования указывают на положительное влия ние оперативного лечения больных варикоцеле, а вместе с тем и на сперматогенную функцию яичек.
Исследование лиц контрольной группы: больных водянкой оболочек яич ка, кистой придатка или семенного канатика, нефролитиазом, методом тер мометрии наглядно показало незначительное колебание величины как абсо лютной, так и относительной температуры области мошонки до и после опе рации (табл. 5).
С целью подтверждения полученных результатов исследования нами при менен теплографический метод исследования больных левосторонним ва рикоцеле и лиц контрольной группы. Термография производилась теплови зором АГА-680 (Швеция). После заливки приёмника жидким азотом включа-
|
|
|
|
Таблща 5 |
|
Результаты измерений температуры органов мошонки у контрольной |
|||||
|
группы до и после операции Иваниссевича (М±т) |
|
|||
|
|
До операции |
После операции |
t, |
|
Семенной |
|
35,7-30,7 |
35,0-30,0 |
|
|
канатик |
справа |
|
|
0,58 |
|
32,97+0,31 |
32,36+0,33 |
||||
|
|
|
|||
|
|
35,4-31,2 |
34,6-30,6 |
|
|
|
слева |
|
|
0,75 |
|
|
33,22±0,32 |
32,75±0,31 |
|||
|
|
|
|||
|
At, |
0,28 |
0,39 |
0,11 |
|
Яичко |
|
33,6-29,3 |
32,1-29,0 |
|
|
|
|
|
|||
|
справа |
|
|
0,62 |
|
|
31,00+0,31 |
30,38±0,30 |
|||
|
|
|
|||
|
|
34,0-29,1 |
32,9-29,1 |
|
|
|
слева |
|
|
0,71 |
|
|
31,03±0,30 |
30,32±0,34 |
|||
|
|
|
|||
|
At, |
0,03 |
0,06 |
0,03 |
|
|
|
|
|
|
Примечание: в числителе - колебание измерений, в знаменателе - средний показатель (р < 0,05) |
'имечание: в числителе - колебание измерений, в знаменателе - средний показатель (р < 0,05) |
|
ли модулятор и через 15-25 минут производили запись термограмм. Иссле дование производится в помещении при комнатной температуре 22—23Э С после адаптации в обнаженном виде области мошонки в течение 15-20 ми нут.
Анализ теплограмм лиц контрольной группы позволил установить симметрич ное расположение «темных» и «светлых» полей обеих половин мошонки кадо, так и после операции с незначительными изменениями тональности и не превы шающие величину относительной температуры более 1°С (рис. 39,40).
Рис. 39. Больной Ш., 23 лет. Наблюдение 3. Контрольная группа. Диагноз: нефролитааз. Теплограмма. Относительная температура области мошозки до операции 1,1° С. Симмет ричное расположение «тем ных» и «светлых» полей обла сти мошонки
Рис. 40. Тот же больной. Теп лограмма. Относительная температура области мошон ки равна 0,5 °С (после опера ции), симметричное располо жение полей. Отмечается бо лее четкое определение «тем ных» полей.
При анализе теплограмм больных левосторонним варикоцеле получены самые разнообразные теплографические изображения. От слабо до резко выраженных «темных» и «светлых» полей области мошонки, расположенных в различной степени выраженности асимметрично. Выявленные «светлые» или «темные» поля в проекции семенного канатика на стороне варикоцеле указывают на область с наиболее высокой кожной температурой и, наобо рот, «темные» или «холодные» - наиболее низкие температуры.
После операции снижение как абсолютной, так и относительной темпера тур на теплограммах проявляются равномерным затемнением обеих поло вин мошонки и симметричным расположением полей.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больной В., 16 лет, поступил в клинику с жалобами на увеличение левой половины мошонки, боли в ней при физической нагрузке.
В 1984 г. во время призывной комиссии выявлено варикоцеле слева. Об щее состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки и органов брюшной полости без особенностей. Почки не паль пируются. Наружные половые органы развиты правильно. Левая половина мошонки отвисает, пальпаторно и визуально определяются варикозно рас ширенные вены левого канатика, исчезающие в горизонтальном положении. Анализ крови и мочи нормальные. При термометрии в области семенного канатика на стороне варикоцеле кожная температура была равна 36,6°С, а с противоположной - 33,8°С (ДЦ=2,8°С). В области яичек температура соот ветственно равна: 33,2°С и 33,8°С (At2=0,6°C).
При теплографии выявлена значительная асимметрия расположения «теп лых» и «холодных» полей в области мошонки. На стороне варикоцеле до операции «светлое» или «теплое» поле распространяется даже на яичко, кроме того, «светлое» поле выявлено и на противоположной стороне и в об ласти семенного канатика, что говорит о повышении кожной температуры и на так называемой здоровой стороне (рис. 41).
6.12.85г. произведена операция Иваниссевича слева. Яичковая вена была представлена магистральным типом, диаметром 10 мм. В ближайшем после операционном периоде произведено контрольное исследование температур ного режима органов мошонки. На стороне варикоцеле температура в обла сти семенного канатика снизилась до32,4°С, с противоположной стороны - До 32,6°С. В области яичек температура кожи соответственно была равна: 30,8°С и 30,9°С. Относительная температура (Atl) в области семенных кана тиков составила 0,2°С, а в области яичек - 0,1°С (рис. 42).
На теплограммах выявлено симметричное расположение «темных» полей и исчезновение «светлых» после операции Иваниссевича (рис. 43, 44).
Рис. 43. Больной Г., 41 год. Теплограмма. До операции относительная температура области семенных канатиков 4,3°С. Отмечается распрост ранение «светлого»поля на сороне варикоцеле до уровня нижнего полюса правого яич ка