6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

Беременные, страдающие хроническим персистирующим и хроническим активным гепатитом со стойкой ремиссией процесса, не нуждаются в медикаментозной терапии. Им рекомендуется строго выполнять режим дня и соблюдать соответствующую диету. В пищу необходимо включать достаточное количество витаминов, минеральных веществ. Беременным не следует устраивать разгрузочные дни, так как недостаточное питание матери приводит к дегенеративным процессам в плаценте и задержке внутриутробного развития плода. При астеноневротических реакциях необходимо разъяснить больной доброкачественный характер заболевания для нее и ребенка. Можно назначить седативные средства: отвар корня валерианы и травы пустырника в обычных терапевтических дозах. Больные должны избегать значительных физических нагрузок, переутомлений, переохлаждений, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур на область печени. С большой осторожностью назначают специфические медикаментозные препараты, так как пока точно не установлено их влияние на течение беременности и состояние плода. Кортикостероиды не оказывают тератогенного влияния на плод, однако имеются данные, указывающие на повышенную частоту мертворождений и «тяжелых» родов (плацентарная недостаточность, асфиксия плода и др.) у матерей, систематически принимающих кортикостероиды в больших дозах [Teichmann W. et al., 1985]. Есть сообщения, что иммуносупрессоры (азатиоприн) оказывают эмбриотоксический эффект. Вместе с тем 3. А. Апросина и соавт. (1987), наблюдая за 3 детьми, матери которых получали азатиоприн во время беременности, не отметили какой-либо патологии у них ни при рождении, ни на протяжении последующих 2,5 лет. Выявить взаимосвязь между приемом лекарства и его токсическим влиянием на плод очень трудно, поэтому мы придерживаемся точки зрения большинства исследователей, что данные препараты следует назначать или продолжать при беременности, если есть риск для жизни матери. Возможно, нужно проводить коррекцию дозы и постоянно помнить о том, что трансплацентарное прохождение лекарств особенно опасно в I триместре беременности.

Таким образом, женщинам с хроническим персистирующим или активным гепатитом в стадии стойкой ремиссии беременность прерывать необязательно. Показанием к ее прерыванию как в ранние, так и поздние сроки является декомпенсация печеночного процесса. При сохранении беременности у больных с любой формой хронического гепатита необходимо вести за ними тщательное диспансерное наблюдение. Им нужно контролировать показатели функций печени, проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения процесса или развития осложнений заболеваний. В таких случаях следует иметь в виду, что благоприятное течение заболевания при беременности в любой момент может перейти в тяжелое и развивающиеся при этом осложнения могут угрожать жизни не только матери, но и плода. Вместе с тем есть сведения в литературе, что прерывание беременности

больным хроническим гепатитом не всегда спасает женщину от возможного развития обострения процесса.

Ц и р р о з п е ч е н и . Цирроз печени в сочетании с беременностью встречается редко. Большинство авторов указывают на то, что беременность у женщин с активным циррозом печени невозможна из-за аменореи и ановуляции, сопутствующих данной патологии. Беременность противопоказана больным с циррозом печени. Однако в литературе все чаще стали появляться сообщения об успешно закончившейся беременности у женщин с циррозом печени. Это подтверждается и нашими наблюдениями за 10 беременными с хроническим активным гепатитом на стадии цирроза печени, но мы все-таки считаем, что таким больным беременность не показана и при ее наступлении рекомендуется прерывание на ранних сроках, особенно при декомпенсации патологического процесса (портальная гипертензия и др.). Главной угрозой жизни беременной является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, которое в 19—27% случаев развивается у таких больных. Кроме того, нужно помнить и о том, что у них могут возникать маточные кровотечения в послеродовом периоде или после аборта из-за нарушений функций печени. Основные принципы лечения цирроза печени у беременных такие же, как и у небеременных.

П и г м е н т н ы е г е п а т о з ы (синдром Жильбера, синдром Дабина—Джонсона и синдром Ротора) — это заболевания, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой, без значительного нарушения других функций печени и ее структуры. Они имеют чаще всего семейный характер и наследуются по доминантному типу. Термин «доброкачественная гипербилирубинемия» — понятие собирательное, включающее различные заболевания, связанные с нарушением обмена билирубина. Основным признаком у таких больных является иктеричность склер и гипербилирубинемия с прямой и непрямой реакцией. Иногда могут быть диспепсические явления и гепатомегалия. Доброкачественные гипербилирубинемии не представляют опасности для беременных женщин и не являются противопоказанием для наступления беременности. Лечение в основном сводится к назначению фенобарбитала в микродозах, показаны также желчегонные препараты, лучше растительного происхождения (бессмертник в общетерапевтических дозах).

Б о л е з н ь Вильсона — К о н о в а л о в а (гепатоцеребральная дистрофия) — хроническое прогрессирующее заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно обусловлено нарушением обмена меди и характеризуется сочетанным поражением печени, ЦНС, глаз и почек. Как известно, болезнь обусловлена генетическим дефектом синтеза церулоплазмина, что приводит к нарушению обмена меди. Болезнь Вильсона — Коновалова начинается в детском и молодом возрасте, иногда протекает скрыто и впервые может проявиться у женщин во время беременности. При данной патологии в первую очередь поражается печень, затем — нервная система. Поражения печени при гепатоцеребральной дистрофии могут протекать как хронический активный гепатит с желтухой, высокой

690

активностью аминотрансфераз, гипергаммаглобулинемией. При прогрессировании процесса развивается цирроз печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Степень поражения печени находится в прямой зависимости от длительности заболевания. Патология нервной системы характеризуется экстрапирамидными расстройствами в виде мышечной ригидности, иногда нарушениями психики. Основными диагностическими критериями служат клинические признаки (симптомы поражения печени, отложения зеленовато-бурого пигмента, содержащего медь, по периферии роговой оболочки глаз — кольцо Кайзера — Флейшера), могут также поражаться почки (патология проявляется пиелоили гломерулонефритом). Кроме того, большое значение для диагностики имеют данные о нарушении обмена меди: снижение активности церулоплазмина в сыворотке крови (0—200 мг/л), увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови до 300 мкг/л и более (норма до 200 мкг/л), увеличение содержания меди в моче. В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. В биоптатах печени отмечается повышенное содержание меди (более 100 мкг/г). Болезнь Вильсона — Коновалова в сочетании с беременностью встречается редко, и объясняется это тем, что у женщин очень часто отмечается нарушение менструальной функции

ибесплодие. Однако после лечения данного заболевания D-пени- цилламином в литературе все чаще стали появляться сообщения о развитии доношенной беременности у женщин с такой патологией, хотя результаты наблюдений неоднозначны. Одни авторы считают, что исходы беременности у них нормальные и беременность им не противопоказана. Другие авторы [Teichmann W. et al., 1985] считают, что беременность у большинства больных с подобной патологией протекает неблагоприятно. В таких случаях нередко беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем и преждевременными родами, имеется большая опасность для жизни матери

иребенка из-за возможного развития тяжелых осложнений со стороны печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода) и нервной системы. До сих пор не изучено влияние D-пени- цилламина на течение беременности и плод. Отмена препарата во время беременности представляет угрозу для здоровья матери. Не отрицается и риск его тератогенного воздействия на плод. Поэтому вопрос о допустимости беременности у женщин с болезнью Вильсона — Коновалова решаться однозначно не может. Беременность противопоказана больным с неврологической стадией заболевания, при тяжелых поражениях печени (активный гепатит, цирроз), почек,

атакже женщинам, не получавшим лечение D-пеницилламином, вместе с тем нельзя не считаться с желанием женщины сохранить беременность.

Болезни желчевыводящих путей. Занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Они встречаются у лиц любого возраста, причем все авторы единодушны в мнении, что женщины страдают в 2—7 раз чаще мужчин.

По данным А. А. Закревского (1980), хронические заболевания

печени и желчного пузыря встречаются у 3% беременных. Частота

обострения хронического холецистита преобладают симптомы гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Ведущим является болевой синдром (88% случаев), при этом беременные чаще жалуются на тупые, ноющие, распирающие (или острые в зависимости от вида дискинезии) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключицу. Кроме того, отмечаются различные диспепсические жалобы. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в диете, 25% женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением

вматке (вторая позиция). Пальпаторно определяются болезненность

вправом подреберье, положительные «пузырные» симптомы.

Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности устанавливают на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Следует помнить, что показатели клинического

ибиохимического анализов крови должны оцениваться у беременных

состорожностью, поскольку, например, нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность. Диагноз базируется на данных минутированного дуоденального зондирования

иУЗИ желчного пузыря. Ультразвуковая холецистография позволяет объективно оценить состояние моторной функции желчного пузыря, подтвердить клинические проявления дискинетических нарушений, нарастающих по мере прогрессирования беременности, оценить размер, форму, наличие деформаций, толщину и плотность стенок пузыря. Проведенные исследования показали, что гипомоторная дискинезия желчного пузыря диагностируется в I триместре беременности у 29,1%, во II — у 69,2%, а в III — у 68,5%. Положительный ультразвуковой симптом Мерфи отмечен у 88% беременных с обострением хронического холецистита.

Как показали наши исследования, беременность ухудшает течение существовавшего ранее хронического холецистита и, наоборот, хронический холецистит — течение беременности: из 120 пациенток лишь у 7 отсутствовали симптомы обострения заболевания, при этом обострение холецистита чаще (у 91,1% больных) развивается в III триместре беременности. В 49,1% случаев беременность осложнилась ранним токсикозом — рвотой, а в 15% — слюнотечением. У 23,3% женщин рвота продолжалась более 12 нед, а у 8,8% — до 29—30 нед беременности.

Принципы лечения хронических холециститов у беременных те же, что и у небеременных. Диетотерапию проводят без строгих ограничений при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотношений между белками, жирами и углеводами, с обязательным учетом вида сопутствующей дискинезии.

Всем без исключения беременным, страдающим хроническим холециститом, рекомендуются желчегонные средства. У беременных

692

целесообразнее применение препаратов растительного происхождения: цветки песчаного бессмертника, кукурузные рыльца, лист перечной мяты, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, обладающих смешанным (холеретическим и холекинетическим) действием, отдельно или в смеси в соотношении 1:1. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан кипятка, назначают по '/з стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3—4 раза в день. Особенно во II половине беременности удобно применять фламин (экстракт бессмертника) — по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды.

Для борьбы с застоем желчи рекомендуются «слепые» тюбажи с растительными маслами (30—40 мл), карловарской солью или солью Барбара (1 чайная ложка на 1 стакан воды). При выраженных болях показаны но-шпа, гидрохлорид папаверина, баралгин в обычных терапевтических дозах.

Своевременно начатое консервативное лечение эффективно. Беременным, страдающим хроническими холециститами, необходимо проводить лечение не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии. Профилактические мероприятия могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, образование конкрементов, препятствовать развитию в последующем обострений хронического холецистита.

Ж е л ч н о к а м е н н а я б о л е з н ь ( х о л е л и т и а з ) Заболевание, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем.

Принято считать, что желчнокаменная болезнь имеет клиническую картину только в момент приступа желчной колики, вне приступа симптоматика весьма скудная. Клинические проявления заболевания зависят от места расположения камней, их размеров, активности сопутствующей инфекции. Приступ желчной колики обычно развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, нервно-психических переживаний. Тряская езда накануне, интенсивные шевеления плода также могут спровоцировать колику. Клиническая картина «желчной» колики у беременных не отличается от таковой вне беременности.

Для диагностики желчнокаменной болезни во время беременности решающее значение имеет УЗИ, позволяющее быстро и точно установить диагноз.

Наш опыт обследования и ведения беременных женщин, страдавших желчнокаменной болезнью, показал, что обострение заболевания чаще (у 85%) развивается во II триместре, у 45% беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. Болевой синдром — ведущий в клинике обострения. В 71,1% случаев беременность осложняется развитием раннего токсикоза — рвоты, что требует проведения дополнительных лечебных мероприятий.

Цель консервативного лечения желчнокаменной болезни в период беременности — уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков. Во

693

многом оно сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитические и болеутоляющие средства), однако резко ограничен прием препаратов из группы холекинетиков.

Препараты, применяющиеся для растворения желчных камней (содержащие хено- и урсодезоксихолевые кислоты), категорически противопоказаны в период беременности, поскольку доказана их тератогенность как в эксперименте, так и на клиническом материале [Lewis J., Weingold A., 1985]. Врачи обязаны предупреждать беременных о недопустимости их приема и большом риске для плода.

При закупорке общего желчного протока камнем, симптомах острого холецистита, если не удается восстановить отток желчи в течение 2—3 нед, показано оперативное вмешательство независимо от срока беременности. По мнению L. Hill и соавт. (1975), при необходимости холецистэктомию лучше проводить в конце II триместра, когда вероятность спонтанного прерывания беременности низка.

В конце беременности может быть поставлен вопрос о предварительном родоразрешении с последующей холецистэктомией.

Результаты наших наблюдений убедили нас, что беременность при желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. Однако в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно некупирующимися желчными коликами, эпизодами желтухи в прошлом следует рекомендовать оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание на ранних сроках. Родоразрешение беременных с желчнокаменной болезнью производят через естественные родовые пути.

Болезни поджелудочной железы. Среди болезней поджелудочной железы у беременных наиболее часто встречается панкреатит.

Панкреатит (острый или хронический) — наиболее тяжелая патология органов пищеварения. Если в недалеком прошлом это заболевание встречалось редко, то в настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости, в том числе среди лиц молодого возраста, увеличение его деструктивных форм.

Острый п а н к р е а т и т . Это сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. В 1818 г. W. Schmitt и F. Wein сообщили об остром панкреатите у тридцатилетней женщины, умершей от него на IV месяце беременности. В 1836 г. К. Mondiere предположил взаимосвязь между беременностью и панкреатитом. Ряд авторов «панкреатит беременных» выделяют в особую группу болезней, считая беременность возможной причиной развития острого панкреатита. Другие исследователи предполагают, что причины его возникновения у беременных такие же, как у небеременных: желчнокаменная болезнь, хронические заболевания желчевыделительной системы, постхолецистэктомический синдром, переедание, гиперлипопротеинемия, прием диуретических препаратов тиазидового ряда.

694

Острый панкреатит во время беременности развивается редко, его частота, по данным разных авторов, колеблется от 1:11 468 до 1:2800 родов. Наши наблюдения показали, что заболевание встречается с частотой 1:4000 родов. Несмотря на редкое развитие острого панкреатита у беременных, почти все авторы обращают внимание на высокую материнскую — 39% (у небеременных 6—33%) и перинатальную смертность — 38% [Wilkinson E., 1973]. Это во многом объясняется поздней диагностикой заболевания, а также более тяжелым течением его в период беременности. Острый панкреатит возникает при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине. Патогенез развития острого панкреатита во время беременности неясен.

Клинические проявления полиморфны, однако ведущим является болевой синдром (острые мучительные боли в верхней половине живота — эпигастральная область, левое и правое подреберье, нередки опоясывающие боли) на фоне выраженной тошноты, рвоты.

Диагностика панкреатита у беременных затруднена. Трудности диагностики объясняются не только разнообразием клинических проявлений, но и особенностями лабораторных показателей, поскольку у беременных повышение активности ферментов может быть связано не только с патологическим процессом в поджелудочной железе, но и с изменениями в регуляции ее функции. Тем не менее у большинства пациенток диагноз подтверждается на основании обнаружения резкого повышения активности амилазы (особенно Р-изоми- лазы), липазы, ингибитора трипсина в сыворотке крови и амилазы мочи, изменения амилазокреатининового клиренса. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение содержания кальция в крови. Снижение его уровня после 2-го дня заболевания свидетельствует о прогрессировании процесса. У ряда больных нередко наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменение содержания глюкозы в крови.

С введением в клиническую практику УЗИ значительно расширились возможности диагностики острого панкреатита у беременных, особенно его отечной формы. В разгар отечной формы острого панкреатита железа увеличена (чаще все отделы), эхогенность ткани равномерно понижена, контур ее нечеткий, размытый, регистрируется расширенный проток железы.

Диагностические возможности УЗИ повышаются при проведении динамического осмотра.

Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Оно складывается из пяти основных принципов: 1) предотвращения и лечения шока; 2) профилактики развития инфекции и ее лечения; 3) подавления панкреатической секреции; 4) обезболивания; 5) лечения хирургических осложнений, если они развиваются. Лечение острого панкреатита у беременных проводят только в условиях хирургического стационара. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, развитии таких осложнений, как панкреонекроз, перипанкреатический абсцесс, острая закупорка общего желчного

695

протока камнем, желтуха, необходимо поставить вопрос о хирургическом лечении. Оно должно проводиться независимо от срока беременности, по возможности с ее сохранением. Прерывание беременности бесполезно, а иногда, особенно в острой фазе заболевания, может быть опасным [Браун Д., Диксон Г., 1982].

Х р о н и ч е с к и й п а н к р е а т и т . У беременных редко происходит обострение хронического панкреатита. Вместе с тем в литературе в последние годы все чаще стали описываться случаи обострения хронического панкреатита в период беременности или сразу же после родов. Все авторы единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием четких диагностических критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые могли бы применяться с целью диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи просто забывают о возможности развития (или обострения) панкреатита у беременных.

Клиническая картина обострения хронического панкреатита сходна с проявлениями острого. Однако интенсивность болей и диспепсических симптомов менее выражена. В некоторых случаях они могут отсутствовать [Браун Д., Диксон Г., 1982].

Показатели лабораторных методов исследования также совпадают с данными, получаемыми при обследовании беременных с острым панкреатитом.

Ультразвуковая картина хронического панкреатита такая же, как у небеременных, она разнообразна и зависит от стадии процесса. Наши наблюдения показали, что в отличие от острого панкреатита нарушения, регистрируемые при УЗИ у беременных с хроническим панкреатитом, стабильны.

Лечение обострения хронического панкреатита у беременных женщин складывается из тех же принципов, что и острого. Кроме соблюдения диеты и режимных мероприятий, рекомендуются болеутоляющие средства, спазмолитики и ферментные препараты в тех же дозах, что и у небеременных. В связи с истощением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и нарушением пищеварения особенно показаны ферментные препараты (панкреатин, фестал, панзинорм и др.) в обычных терапевтических дозах во время еды.

Таким образом, при появлении у беременной среди полного здоровья приступа болей в животе, сопровождающихся диспепсическими расстройствами, следует помнить о возможности развития острого или обострения хронического панкреатита. Хронический панкреатит не является противопоказанием для наступления и продолжения беременности. Роды следует вести через естественные родовые пути. Пациентки, страдающие хроническим панкреатитом, должны находиться на диспансерном учете, им следует проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности.

696

Г л а в а 43

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Заботясь о здоровье матери, проводя различные лечебные или профилактические мероприятия, назначая медикаментозные средства, нельзя не учитывать их влияния на организм плода. Установлено, что среди многочисленных факторов внешней среды, способных вызвать нарушение развития эмбриона и плода, лекарственным препаратам принадлежит одно из первых мест, а степень риска колеблется, по данным различных статистик, от 2 до 70%. Однако нередко беременные принимают лекарства без особых к тому показаний. Так как в материнско-плацентарно-плодном комплексе интересы эмбриона (или плода) и матери могут быть диаметрально противоположными, а материнский организм не обеспечивает полной защиты плода от вредных влияний лекарств, концентрация лекарственных препаратов, совершенно безвредная для матери, может оказать отрицательное действие на эмбрион (плод). Поэтому только лекарственные средства с установленными особенностями метаболизма могут применяться во время беременности и должны назначаться только те лекарственные препараты, относительно которых было установлено, что они не оказывают повреждающего воздействия на эмбрионы приматов и хорошо зарекомендовали себя в клинической практике [Кьюмерле X. П., Брендел К., 1987].

Антациды. Антацидные средства относятся к разряду наиболее часто применяемых беременными. По мнению отдельных авторов, до 50% женщин принимают антациды в период беременности в связи с изжогой. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, проведенные в разных странах, доказали безвредность этих препаратов. Однако при подборе конкретного антацидного средства следует исключить препараты с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкалоза и задержки жидкости не только у матери, но и у плода) и отдать предпочтение препаратам, обеспечивающим высокую нейтрализующую способность, с хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. В первую очередь необходимо выделить препарат маалокс (фирма RHONE-POULENC RORER, Франция), представляющий собой комбинацию гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, обладающий высокой кислотонейтрализующей активностью и протекторным эффектом, хорошими вкусовыми качествами, низким содержанием соды и не вызывающий запоров, что выгодно отличает его от широко используемого в повседневной практике алмагеля. Маалокс назначают через 1—1,5 ч после еды по 15 мл (1 столовая ложка или 1 пакет) 3—4 раза в день или как симптоматическое средство при развитии изжоги.

Другим препаратом данной группы, который с хорошим эффектом применяют у беременных, является гелусил-лак (фирма Хемофарм

697

в сотрудничестве с Godecke, Германия), представляющий собой порошок, содержащий магний-алюминий-силикат в форме гидрата и обезжиренное порошковое молоко. Гелусил-лак благодаря своему адсорбирующему действию устанавливает физиологическое равновесие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желудочного сока, как и не вызывает запоров и жидкого стула. Препарат назначают несколько раз в день (3—5 раз) по одному порошку через 1—2 ч после еды, при необходимости на ночь.

Основной нитрат висмута (входит в состав препаратов ротер, викалин), а также коллоидный субцитрат висмута (де-нол), обладающий не только цитопротекторным, но и бактерицидным действием, применять женщинам во время беременности не следует из-за недостатка информации о возможном неблагоприятном влиянии на плод солей висмута.

Антихолинергические препараты. К ним относятся атропин, алкалоиды белладонны. Как известно, они обладают широким спектром действия: угнетают секреторную функцию желудка, снижают тонус гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, мочеполовой системы, бронхов, оказывают воздействие на сердце, глаза. Антихолинергические средства не обладают тератогенным действием, однако атропин способствует раскрытию шейки матки и преждевременному выкидышу в I триместре беременности, вызывает тахикардию у плода, поэтому предпочтительнее назначение метацина, обладающего более мягким действием. Как свидетельствуют клинико-экс- периментальные данные, метацин имеет достаточно выраженное и длительное спазмолитическое влияние на миометрий, что обосновывает возможность его применения в акушерской клинике для лечения обострения язвенной болезни даже при явлениях угрозы прерывания беременности.

Наибольшую популярность для лечения язвенной болезни среди гастроэнтерологов получил мощный специфический блокатор Miхолинорецепторов пиренцепин (гастроцепин). Благодаря избирательности действия он снижает желудочную секрецию, не угнетая при этом деятельность м-холинорецепторов слюнных желез, сердца, гладких мышц глазных яблок. Однако ввиду малой изученности его действия на плод применение препарата нежелательно у беременных, хотя в III триместре при развитии язвенного кровотечения, синдроме Золлингера — Эллисона, для профилактики кислотно-ас- пирационного синдрома в анестезиологической практике (для подготовки к кесареву сечению) препарат может применяться.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. К ним относятся циметидин (тагамет), ранитидин (зантак), фамотидин (пепсид), низатидин (аксид). Препараты этой группы имеют одинаковый механизм действия — конкурентное ингибирование гистаминовых рецепторов, располагающихся в слизистой оболочке желудка, ведущее к подавлению желудочной секреции. Препараты с успехом применяют для лечения язвенной болезни, эзофагита, острого панкреатита, требующих снижения гиперацидности желудочного сока. Данные о применении блокаторов Щ-рецепторов гистамина у беременных раз-

698