6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

В этих участках отмечается значительное увеличение высоты каемчатых энтероцитов, достигавших 52,5±5,0 мкт [Ребров В. Г., Мисник Л. И., Журавлев А. П., 1990] (рис. 98). Бокаловидные клетки единичные. Однако специализации энтероцитов в местах расположения лимфоидных фолликулов не наблюдалось [Webster A. D. В., 1987]. Отмечалось значительное увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов [Мисник Л. И., 1993], представленных Т-супрессорами [Brande P. van den et al., 1988].

457

шшвшт

Рис. 103. Лимфоидный фолликул IV фаза развития.

а — малые лимфоциты (1) . * 175.

Результаты изучения светооптических препаратов, полученных из биоптата, взятого из различных отделов тонкой кишки, показали, что при узелковой лимфоидной гиперплазии и общем вариабельном иммунодефиците наблюдались истончение щеточной каемки энтероцитов, уменьшение содержания в ней нейтральных гликозаминогликанов, а также дистрофические изменения в цитоплазме. В строме собственной пластинки слизистой оболочки на фоне увеличенного содержания малых лимфоцитов и эозинофилов наблюдается уменьшение количества плазматических и лимфоплазмацитоидных клеток, особенно выраженное при тяжелом течении общего вариабельного иммунодефицита [Екисенина Н. И. и др., 1984; РебровВ. Г., Мисник Л. И., Журавлев А. П., 1990].

При одновременном электронно-микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки наблюдались однотипные изменения каемчатых энтероцитов ворсин. На апикальной поверхности ряда энтероцитов

458

Рис. 103. Продолжение,

б — малые л и м ф о ц и т ы (1>. « 5 6 0 .

отмечали укорочение и разрежение микроворсинок, их нерегулярное расположение, а при развитии синдрома нарушенного всасывания III степени — локальное исчезновение (рис. 99). Гликокаликс на поверхности микроворсинок обнаружен в незначительном количестве, а местами он совсем отсутствовал. В цитоплазме многих энтероцитов выявлены различной степени выраженности признаки дезорганизации: расширение канальцев гранулярной и агранулярнои цитоплазматической сети, набухание митохондрий с уменьшением количества крист в их матриксе и образованием миелиноподобных структур (рис. 100), гипертрофия пластинчатого комплекса.

Лимфоидные фолликулы образованы герминативными центрами (фолликулярными, светлыми центрами) и мантийными зонами. Герминативные центры были нередко расширены. В их состав, согласно классификации К. Lennert (1978), входят следующие клеточные элементы: иммунобласты, центробласты, центроциты, малые лимфоциты, макрофаги, стромальные клетки. Мантийная зона образована

459

Рис. 104. Фаза прогрессивной трансформации герминативного центра — V фаза развития фолликула.

а — малые лимфоциты (1). * 70.

центробластами, малыми лимфоцитами, плазматическими клетками и стромальными клеточными элементами [Мисник Л. И., 1994]. При изучении клеточного состава лимфоидных фолликулов с помощью моноклональных антител при доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии и общем вариабельном иммунодефиците было обнаружено, что в их состав входят преимущественно В-лимфоциты, не дифференцирующиеся в Ig-продуцирующие клетки, и небольшое количество Т-клеток, среди которых было больше всего Т-супрес- соров. Вокруг фолликулов также преобладали Т-супрессоры [Brande P. van den et al., 1988].

Однако A. D. В. Webster (1987) обнаружил IgM в еюнальном соке, а в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки — IgM-содержащие клетки, отмечалось также снижение интенсивности свечения плазматических клеток, содержащих IgA, IgM и IgG у больных общим вариабельным иммунодефицитом с узелковой лим-

460

Рис. 104. П родол ж ен ие.

б — малые лимфоциты (1). х 350.

фоидной гиперплазией [Ребров В. Г. и др., 1987], что свидетельствует о неполном блоке в дифференцировке В-лимфоцитов. Обоснованно предположение о том, что в области, расположенной вокруг фолликулов, созревание В-лимфоцитов до плазматических клеток, способных продуцировать иммуноглобулины, подавляется Т-супрес- сорами.

Результаты морфометрии клеточных элементов фолликулов доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии с применением метода калиброванных квадратиков с последующей математической обработкой позволили выявить цикличность изменения герминативных центров и мантийных зон, включающих 6 основных фаз развития [Мисник Л. И., 1994]. В герминативных зонах выделены следующие фазы:

I фаза — преобладание центробластов. В I фазе центробласты составляют 80% от всех клеточных элементов центра, центроциты — 3,03%, макрофаги — 5,00% (рис. 101, а, б).

461

II фаза — уменьшение содержания центробластов и возрастание количества центроцитов. Во II фазе количество центробластов уменьшается до 59,96%, центроцитов повышается до 22,00%, малых лимфоцитов — до 7,09%.

IIIфаза — одинаковое содержание центроцитов и центробластов.

ВIII фазе количество центробластов составляет 39,99%, центроцитов — 40,0%, малых лимфоцитов — 9,93%, макрофагов — 3,53% (рис. 102, а, б).

IV фаза — уменьшение содержания центробластов и центроцитов

иповышение количества малых лимфоцитов. В IV фазе содержание центробластов понижается до 25,15%, центроцитов составляет 30,04%, малых лимфоцитов увеличивается до 33,76%, макрофагов составляет 2,98% (рис. 103, а, б).

Vфаза — прогрессивная трансформация герминативного центра.

ВV фазе развития герминативного центра центробласты содержатся

внебольшом количестве, составляя 3,03%; количество центроцитов уменьшается до 10,08%, преобладают малые лимфоциты, уровень которых возрастает до 75,56%. В массе малых лимфоцитов теряются другие клеточные элементы (рис. 104, а, б).

VI фаза — регрессивная трансформация герминативного центра. В VI фазе герминативный центр выражен незначительно. Преобладают стромальные клетки, составляющие 93,01% от всех клеточных элементов герминативного центра. Малые лимфоциты немногочисленны (рис. 105, а, б).

Содержание иммунобластов во всех фазах варьирует от 1,0% до 0. Хорошо развитая модель «звездного неба» наблюдалась в I, II, III, IV и V фазах.

В мантийной зоне соотношение клеточных элементов стабильнее: преобладают малые лимфоциты. Однако и в данной зоне наблюдаются циклические изменения: постепенное уменьшение содержания центробластов и малых лимфоцитов, наиболее выраженное в VI фазе, увеличение содержания стромальных клеток.

При доброкачетвенной гиперплазии лимфоидных фолликулов при общем вариабельном иммунодефиците в отличие от цикла герминативных центров в норме [Buchem F. L. van, 1962; Veldman J. E., 1970 ] отсутствует зональное распределение центробластов и центроцитов в герминативном центре, «звездное небо» не является самостоятельной фазой, характерна фаза прогрессивной и регрессивной трансформации герминативного центра, что наблюдается при неспецифическом лимфадените у человека [Lennert К., 1978].

VI фаза доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии чаще развивается у больных с тяжелыми формами общего вариабельного иммунодефицита, являясь прогностически неблагоприятным признаком [Мисник Л. И., 1994].

При общем вариабельном иммунодефиците с доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазией страдает секреторная иммунная система.

Прослеживается определенная связь между количеством, распространенностью, фазами развития лимфоидных фолликулов добро-

462

Рис. 105. Фаза регрессивной трансформации — VI фаза развития фолликула.

качественной узелковой лимфоидной гиперплазии и выраженностью клинической картины заболевания.

При общем вариабельном иммунодефиците, сопровождающемся развитием доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии или без нее, больные должны в течение всей жизни получать заместительное лечение у-глобулином, при синдроме нарушенного

463

всасывания без атрофии слизистой оболочки — диету № 4—4в. Лечение хронической диареи проводят коррекцией метаболических нарушений. Назначают повторные курсы антибактериальной терапии, при показаниях — курсы лечения лямблиоза [Екисенина Е. Н. и др., 1984; Парфенов А. И. и др., 1991; Комаров Ф. И., Парфенов А. И., 1992].

Цикличность в развитии доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии диктует необходимость ранней диагностики общего вариабельного иммунодефицита с обязательным эндоскопическим исследованием тонкой кишки и последующим морфофункциональным анализом [Серов В. В., 1992].

Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия, являясь частым спутником общего вариабельного иммунодефицита, может также развиться при патологии тонкой кишки с повышенным содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови [Мисник Л. И., 1993; Мисник Л. И. и др., 1993], однако она имеет ряд клиникоморфологических особенностей.

Больные с абдоминальным дискомфортом, диареей, дисбалансом в иммунной системе, сопровождающихся развитием доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки, должны обследоваться более тщательно и всесторонне.

Г л а в а 24 ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронический колит — заболевание, характеризующееся воспалительным поражением слизистой оболочки толстой кишки. Приверженцы синдромного подхода к диагнозу «синдром раздраженной толстой кишки», характеризующийся прежде всего нарушением кишечной моторики, относят к так называемым функциональным заболеваниям [Bergeron С, MontoC, 1985]. С подобным подходом трудно согласиться. Связь возникновения болезни с определенными этиологическими факторами, характерные клинические провления, результаты копрологического, рентгенологического, эндоскопического исследований, морфологическое подтверждение воспалительной природы изменений толстой кишки позволяют говорить о хроническом колите в нозологическом, а не в синдромном толковании. В тех случаях, когда воспалительные изменения толстой кишки сочетаются с поражением тонкой, правомочен термин «хронический энтероколит» [Фролькис А. В., 1975, и др.]. Термин «хронический колит» применяют при преимущественном поражении толстой кишки [Ногаллер A.M. и др., 1983; Абасов И. Т., Ногаллер А. М., 1984; Златкина А. Р., Фролькис А. В., 1985], что нашло отражение в рекомендациях Ассоциации научных обществ гастроэнтерологов.

Этиология и патогенез. Причиной хронического колита довольно часто являются возбудители кишечных инфекций — шигеллы, сальмонеллы, кампилобактерии, иерсинии, клостридии и др. Хрониче-

464

ский колит могут вызывать гельминты, простейшие (амебы, лямблии, трихомонады, балантидии), а также условно-патогенная и сапрофитная флора. При возникновении хронического колита возбудитель может не выявляться, но остаются явления дисбактериоза, усиливаются изменения не только двигательной, ферментовыделительной функций кишечника, но и структуры слизистой оболочки, что способствует хронизации процесса [Аболенская А. В. и др., 1986; Willoughby J. M. et al., 1989]. При прогрессировании бактериального или паразитарного колита его клиническая и эндоскопическая картина становится мало отличимой от проявлений идиопатического язвенного колита [DuPont H. L., 1982, 1988].

Довольно часто встречаются колиты алиментарного происхождения. К ним приводят нарушение режима питания, однообразное, содержащее большое количество углеводов или белков, лишенное витаминоносителей питание, частое употребление трудноперевариваемой и острой пищи, злоупотребление алкоголем. Возможно развитие хронического колита вследствие экзогенных (отравление соединениями ртути, свинца, фосфора, мышьяка) и эндогенных (уремия, печеночная недостаточность, гипертироз, аддисонова болезнь) интоксикаций. Выделяют также «медикаментозные колиты», которые возникают при длительном и бесконтрольном приеме ряда лекарственных препаратов (слабительные средства, содержащие антрагликозиды, антибиотики, салицилаты, препараты наперстянки и др.).

Возможны колиты аллергической природы (при пищевой и медикаментозной аллергии), причем аллергический компонент присущ и так называемым постинфекционным колитам, при которых появляется повышенная чувствительность к некоторым представителям кишечной микрофлоры, продуктам их жизнедеятельности и распада. К возникновению колита может привести врожденный дефицит ферментов, в частности дисахаридазная недостаточность, вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами неполного расщепления пищи. Подобный механизм наряду с висцеро-висцеральными рефлексами лежит в основе и некоторых «вторичных» колитов, таких как колиты, сопутствующие атрофическому гастриту, панкреатиту с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, хроническому энтериту. Развивающийся дисбактериоз способствует возникновению воспалительного процесса в толстой кишке, но может быть и его следствием, как и вторичная дисахаридазная недостаточность.

Хронические колиты наблюдаются при радиационном воздействии (лучевая терапия, массивное рентгеновское облучение). Спаечный процесс в брюшной полости, долихосигма, дивертикулярная болезнь, колоптоз способствуют развитию и затяжному течению хронического колита. Копростаз при упорном запоре, злоупотребление очистительными клизмами и ректальными свечами могут явиться механическими причинами заболевания.

Особую группу составляют ишемические колиты, которые чаще всего встречаются у лиц преклонного возраста, страдающих атеросклерозом, а также у больных с заболеваниями, протекающими с

465

синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Эти колиты возникают вследствие нарушения кровообращения в сосудах брыжейки и медленно развивающегося тромбоза брыжеечных артерий. Наиболее часто наблюдаются постинфекционные, алиментарные и «вторичные» колиты. Не исключаются колиты «смешанной этиологии».

В патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки толстой кишки в результате длительного воздействия механических, токсических, аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций толстой кишки и усугубляет трофические расстройства в кишечной стенке. Огромное значение имеет дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. Возникает вторичная ферментопатия. Все это приводит к развитию кишечной диспепсии, иммунных нарушений с появлением аутоантител к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. Вероятность аутоиммунизации в прогрессировании и хронизации процесса достаточно велика.

Патоморфология1. При хроническом колите продуктивное воспаление сочетается с нарушением регенерации эпителия и завершается склерозом и атрофией слизистой оболочки. Различают хронический колит без атрофии слизистой оболочки и хронический атрофический колит.

Хронический колит без атрофии слизистой оболочки. Слизистая оболочка толстой кишки при этом виде колита изменена незначительно, складчата, серовато-красного цвета, в период обострения — резко полнокровна, с точечными кровоизлияниями и эрозиями. Гистологически ворсинки высокие, эпителий уплощен, собственная пластинка, вплоть до tunica muscularis mucosa, инфильтрирована лимфоплазмоцитарными элементами с примесью эозинофилов (рис. 106, а). Отмечается некоторое увеличение бокаловидных клеток в области крипт, которые слегка укорочены, растянуты слизью. В период обострения степень воспалительной инфильтрации нарастает, появляются полиморфно-ядерные лейкоциты, в отдельных случаях формируются крипт-абсцессы, на поверхности — эрозии и острые язвы.

Хронический атрофический колит. Слизистая оболочка кишки со сглаженными складками, часто зернистого вида, бледно-серого цвета, тусклая, в период обострения — рыхлая, резко полнокровная, с геморрагиями. Микроскопически отмечается сглаживание рельефа — уплощение ворсинок, значительное уменьшение количества крипт (рис. 106, б). Бокаловидных клеток мало, в криптах они отсутствуют. Секрет бокаловидных клеток слабо ШИК-положителен. В собственной пластинке слизистой оболочки диффузная или оча-

1 Раздел написан О. А. Склянской.

466