6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

Рис. 85. Электрофореграмма сыворотки (вверху) и мочи (внизу) больного Н., 20 лет. Диагноз: средиземноморская лимфома тощей кишки, болезнь а-цепей. Диффузное увеличение и интенсивное окрашивание зоны а2 -глобулинов сыворотки крови.

:anti IgAi

-anti A

-anti IgA

... r^.___ anti:

Рис. 86. Иммуноэлектрофореграммы двух больных. Диагноз: болезнь тяжелых а-це- пей. С сыворотками к ИГА выявляются 2 частично идентичные линии: внутренняя — соответствует нормальному ИГА (указана стрелками), наружная — электрофоре™ - чески гетерогенная линия (со стороны анода слева) соответствует белку тяжелых а-цепей, которые не выявляются антисыворотками к легким к- и Я-цепям иммуноглобулинов (рис. Е. В. Чернохвостовой и Г. П. Герман).

увеличенные регионарные лимфатические узлы могут образовывать небольшие вдавления в стенку кишки.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки рыхлая, красносерая.

Электрофорез сыворотки крови выявляет диффузное увеличение зоны а-глобулинов (рис. 85). При определении иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии может выявляться снижение IgG и IgM и значительное увеличение IgA (до 4400 * 103 МЕ/л), однако исследование с моноспецифической сывороткой к IgA будет указывать на умеренное количество нормальной IgA и значительное количество его дефектных мономеров — тяжелых цепей, которые могут быть гетерогенными по электрофоретической подвижности и

437

Рис. 87. Микрофото. Биоптат слизистой оболочки тощей кишки.

а — сглаженяость ворсин, сдавленис крипт. Окраска гематоксилином и эозином. * 100; б — инфильтрации собственного слоя плазматическими клетками высокой степени дифференцировки. Окраска гематоксилином и эозином. х 250.

молекулярной массе (рис. 86). Свободные а-цепи, так же как и их соединения, могут определяться в дуоденальном содержимом, слюне, кале, моче [Андреева Н. Е., Чернохвостова Е. В., 1985].

При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки тонкой кишки определяются сглаженность ворсин, сдавление крипт,

438

-^"^г-

^ л>1

л

1

Рис. 88. Электронограмма. Биоптат слизистой оболочки тощей кишки.

а — клетка инфильтрата без четких признаков дифференцировки. х 10 000; б — в цитоплазме этой клетки кристаллоидные включения неясной природы. * 50 000.

инфильтрация собственного слоя клетками различной степени плазматизации (рис. 87, а), местами зрелыми плазмоцитами (рис. 87, б), местами в инфильтрате встречаются клетки, не имеющие четких признаков дифференцировки (рис. 88, а), в цитоплазме которых обнаруживают кристаллоидные включения, природа которых не определена (рис. 88, б). Изменения в лимфатических узлах могут быть весьма разнообразными: в начальной стадии картина реактивной гиперплазии лимфоидной ткани с повышенным количеством плазматических клеток, в дальнейшем при повторных биопсиях рисунок фолликулов утрачивается (рис. 89, а), среди малых лим-

439

Рис. 89. Лимфатический узел.

а — рисунок фолликулов утрачен, среди лимфоцитов группы крупных светлых клеток иммунобластов. х 100; б — скопление иммунобластов. к 250. Окраска гематоксилином и эозином.

440

Рис. 90. Лимфатический узел. Пролиферация капилляров паракортикальной зоны, внутри и вне которых многочисленные иммунобласты высокой степени дифференцировки. Окраска гематоксилином и эозином, х 150.

Рис. 91. Электронограммы, Лимфатический узел.

а — атипичные клетки лимфоплазмоцитармой дифференцировки. * 500, напоминающие: б - клетку Пирогова—Лангханса. х 250; в — клетку Сезари. х 7500; г — клетку Березовского-

Штернберга, х 400. Окраска гематоксилином и эозином.

441

*

Рис. 92. Лимфатический узел. Саркоматозный состав клеток вокруг посткапиллярной венулы. Окраска гематоксилином и эозином,

а — х 200; б — х 350.

фоцитов начинают преобладать иммунобласты (рис. 89, б), что на фоне пролиферации капилляров паракортикальных зон создает картину, напоминающую ангиоиммунобластную лимфаденопатию (рис. 90). Характерным для данного варианта лимфом является наличие среди лимфоцитов, плазмобластов и иммунобластов свое-

442

образных клеточных форм (рис. 91, а), иногда напоминающих клетки Пирогова—Лангханса (рис. 91, б), Сезари (рис. 91, в), а также клетки Березовского—Штернберга (рис. 91, г), что в некоторых случаях приводит к ошибочной диагностике лимфогранулематоза или ретикулосаркомы. Преобладание иммунобластов с явными признаками атипии ядер говорит о развитии иммунобластной лимфосаркомы (рис. 92, а, б). В слизистой оболочке тонкой кишки и лимфатических узлах определяются также характерные для болезни тяжелых цепей межклеточные аморфные или кристаллоидные включения (рис. 93), воспринимающие и не воспринимающие гематоксилин, имеющие ШИК-положительную реакцию [Журавлев А. П. и др., 1988, 1992].

Лечение при изолированных формах поражения лимфомой тонкой кишки предполагает иссечение пораженного опухолью сегмента в пределах здоровых тканей. Однако имеющийся опыт терапии указанного заболевания свидетельствует о значительном лечебном эффекте от длительного — до 1 года и более — применения тетрациклина. Если лечение начато на I этапе заболевания, то удается добиться ремиссии на протяжении нескольких лет. Механизм этого эффекта остается неясным. Кроме того, рекомендуются винкристин, циклофосфан и в сочетании с ними преднизолон. Продолжительный прием одних глюкокортикоидов не вызывает ремиссии [Ребров и др., 1988 ].

При переходе заболевания во II «бластную» стадию, когда инфильтрация стенки кишки клетками лимфосаркомы распространя-

Рис. 93. Лимфатический узел. Межклеточные кристаллоидные включения. Окраска

гематоксилином и эозином, х 300.

443

ется на все слои, нарастает опасность перфорации стенки кишки и развития перитонита. Генерализация опухоли по периферическим лимфатическим узлам диктует необходимость подхода к лечению по схемам, предназначенным для лимфом высокой степени злокачественности.

Течение заболевания сопровождается выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов, способствующими развитию инфекционных осложнений (абсцедирующая пневмония, воспаление оболочек головного мозга, геморрагический синдром), которые являются причинами летального исхода.

23.4. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ УЗЕЛКОВАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ОБЩЕМ ВАРИАБЕЛЬНОМ ИММУНОДЕФИЦИТЕ

В проблеме патологии тонкой кишки особый интерес вызывают иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся развитием одной из разновидностей лимфопролиферативных процессов — доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии.

Тонкая кишка, имея обширную пограничную поверхность, находится в постоянном контакте с многочисленными антигенами: алиментарными, вирусными, лекарственными, патогенной и оппортунистической (условно-патогенной) флорой кишечника.

В связи с тесным контактом с антигенами в слизистой оболочке тонкой кишки развивается мощная лимфоидная ткань, образующая иммунокомпетентную систему, в которой происходят реакции клеточного типа, а также сенсибилизация лимфоцитов с последующей дифференцировкой в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины.

Лимфоидные структуры тонкой кишки входят в состав единой MALT-системы (англ. MALT — mucosal associated lymphoid tissue) — лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, образующей особую секреторную систему, в которой циркулируют клетки, синтезирующие иммуноглобулины.

Лимфоидная ткань стенки тонкой кишки представлена следующими структурами, расположенными на различных анатомических уровнях: интраэпителиальными лимфоцитами, локализованными между энтероцитами эпителия ворсинок и крипт слизистой оболочки; лимфоцитами, входящими в состав ее собственной пластинки; групповыми лимфоидными фолликулами подслизистой основы и солитарными фолликулами.

Источником интраэпителиальных лимфоцитов являются лимфоциты собственной пластинки слизистой оболочки, которые могут мигрировать через базальную мембрану покровного эпителия в обоих направлениях и иногда выходить в просвет кишки. Интраэпителиальные лимфоциты в норме составляют около 20% от всех клеток покровного эпителия слизистой оболочки тонкой кишки. В среднем на 100 энтероцитов в тощей кишке приходится 20 интраэпителиальных лимфоцитов, в подвздошной — 13 лимфоцитов. P. van den

444

Brande и соавт. (1988) при изучении материала, взятого из подвздошной кишки, в контрольных препаратах обнаружили, что в основном интраэпителиальные лимфоциты — это Т-лимфоциты (Т-супрессоры), редко — В-формы. Согласно данным, приводимым Л. Йегером (1990), интраэпителиальные лимфоциты представлены Т-клетками, из них 80—90% клеток Т-супрессоры, единичные клетки имели маркер NK-клеток, В-лимфоциты отсутствовали. Однако существует и другая точка зрения: интраэпителиальные лимфоциты

Интраэпителиальные лимфоциты обладают иммунорегуляторной активностью, оказывая влияние на процесс синтеза иммуноглобулинов В-клетками стромы собственной пластинки слизистой оболочки. Их цитотоксический потенциал относительно низок.

Количество лимфоцитов, диффузно расположенных в строме собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки у здорового человека, составляет 500—1100 клеток на 1 мм2 площади [Ferguson A., Murray D., 1976 ]. В их состав входят В- и Т-лимфоциты, обнаружены также и «нулевые» клетки. Среди В-лимфоцитов преобладают клетки, синтезирующие IgA. В нормальной слизистой оболочке кишки

сорами с преобладанием Т-хелперов в неизмененной слизистой оболочке.

Особой структурой обладают групповые лимфоидные фолликулы (пейеровы бляшки), расположенные в подслизистой основе на всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки, но особенно хорошо развитые в подвздошной кишке.

Над групповыми лимфоидными фолликулами находится «свод» — участок слизистой оболочки полушаровидной формы, в области которого отсутствуют ворсинки и количество бокаловидных клеток резко уменьшено. Структурной особенностью эпителия, покрывающего «свод», является наличие специализированных М-клеток [Owen R. L. et al., 1974], на апикальной поверхности которых отсутствуют микроворсинки, гликокаликс, а в цитоплазме — терминальная сеть и лизосомы. Характерно развитие вместо микроворсинок микроскладок, в основе которых лежат своеобразные выросты

и извилины. М-клетки находятся в тесной пространственной связи

синтраэпителиальными лимфоцитами, которые содержатся в крупных складках цитолеммы или ее карманах, идущих от базальной поверхности М-клеток. Существует тесный контакт между М-клет- ками и рядом расположенными каемчатыми энтероцитами, а также

смакрофагами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки. М-клетки способны к выраженному пиноцитозу и участвуют в транспорте макромолекул из полости кишки в пейеровы бляшки. Основная функция М-клеток — прием и транспорт антигена, т. е. они играют роль специализированных клеток, обеспечивающих всасывание антигенов.

445

Герминативный центр фолликулов пейеровых бляшек, по данным P. van den Brande и соавт. (1988), в норме содержит большие и малые В-лимфоциты и небольшое количество Т-хелперов и Т-суп- рессоров. В состав мантийной зоны входят IgM-продуцирующие В-лимфоциты и кольцо, образованное Т-лимфоцитами, в котором Т-хелперов значительно больше, чем Т-супрессоров. Лимфоциты пейеровых бляшек не обладают свойствами киллеров. Также имеются данные, что В-клетки пейеровых бляшек не способны образовывать антитела. Эта особенность может быть обусловлена низким содержанием макрофагов в их герминативных центрах. Однако лимфоциты пейеровых бляшек — важные предшественники для Ig-npo- дуцирующих клеток собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.

Через специализированные эпителиальные М-клетки антигены проникают в пейеровы бляшки и стимулируют антигенреактивные лимфоциты. После активации лимфоциты с лимфой проходят через мезентериальные лимфатические узлы, попадают в кровь и собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки, где превращаются в клетки-эффекторы, продуцирующие иммуноглобулины, в основном IgA, и защищающие обширные участки кишки, синтезируя антитела [РойтА., 1991]. Подобные клетки мигрируют и в другие органы. В пейеровых бляшках из числа всех клеточных элементов, входящих в их структуру, 55% составляют В-лимфоциты, в периферической крови их 30%, в селезенке — 40%, в красном костном мозге — 40%, в лимфатических узлах — 25%, в вилочковой железе — всего 0,2%. Столь высокое содержание В-лимфоцитов в групповых лимфоидных фолликулах свидетельствует о главенствующей роли пейеровых бляшек в продукции В-лимфоцитов.

Солитарные лимфоидные фолликулы слизистой оболочки тонкой кишки не имеют тесной связи с эпителием. В их состав входят В-лимфоциты, Т-лимфоциты и макрофаги. До настоящего времени особенности функции изучены недостаточно.

Большое значение в системе иммунных механизмов имеет также состояние местного иммунитета в слизистых оболочках организма, в частности тонкой кишки.

Инфицирование слизистых оболочек вирусами и бактериями начинается с их адгезии на эпителиальных клетках покровного эпителия. Функцию защиты во внешних секретах выполняет в основном секреторный IgA (SIgA). Будучи связанным с бактериями и вирусами, SIgA предотвращает их адгезию к поверхности эпителия и обеспечивает «первую линию обороны» слизистых оболочек от влияния антигенов.

SIgA содержится в секретах всех экзокринных желез: молоке, слюне, желудочно-кишечных секретах, секретах слизистых оболочек дыхательных путей (носового, фарингеального, трахеобронхиального), в слезной жидкости, поте, секретах мочеполовой системы.

Секреторный IgA — сложный комплекс, состоящий из димера, молекулы секреторного компонента, защищающего SIgA от протеолиза, и молекулы J-цепи. J-цепь (joing — соединяющий) — обо-

446