6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

Минеральные воды при хроническом энтерите при отсутствии поноса следует принимать с осторожностью в теплом виде, без газа, не более '/4—'/з стакана на прием. Могут быть рекомендованы только слабоминерализированные воды: славяновская, смирновская, ессунтуки № 4, ижевская, нарзан и др. Время приема минеральной воды зависит от состояния кислотовыделительной функции желудка: при пониженной кислотности — за 15—20 мин, при нормальной — за 40—45 мин, при повышенной — за 1 ч 30 мин до еды.

Прогноз зависит от частоты рецидива, выраженности изменений общего состояния и степени вовлечения в патологический процесс ряда органов и систем. Заболевание длительное, течение рецидивирующее. При ранней диагностике, своевременном назначении этиологического и патогенетического лечения возможно выздоровление с восстановлением структуры слизистой оболочки тонкой кишки. При тяжелом прогрессирующем течении, сопровождающемся частыми обострениями, истощением, анемией, эндокринной, витаминной, минеральной недостаточностью и дистрофическими изменениями внутренних органов, может быть летальный исход. Однако это, по мнению ряда авторов, бывает редко. А. И. Парфенов и др., (1991) подчеркивают, что для хронического энтерита характерны доброкачественное течение и благоприятный прогноз.

Г л а в а 21 ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА

Особое место среди хронического энтерита различной этиологии занимает лучевой, или радиационный, энтерит, вызванный ионизирующим излучением. Он может быть одним из проявлений лучевой болезни либо возникнуть вследствие рентгено-радиотерапии злокачественных новообразований органов брюшной полости и малого таза [Козлова А. В., 1977; Earnest D. L., Trier J. S., 1983].

Этиология и патогенез. Лучевая болезнь или лучевые повреждения ряда органов, в том числе и кишечника, развиваются при применении ядерного оружия (трагедия в Хиросиме и Нагасаки в 1945 г.), нарушении правил техники безопасности и проявлении халатности с источниками ионизирующего излучения (события на Чернобыльской АЭС), нерациональном назначении больших доз лучевой терапии. При локальном облучении органов брюшной полости и малого таза, общая доза которого превышает 40 Гр (4000 рад), могут развиться патологические изменения, главным образом в кишечнике. Чаще всего поражение тонкой и толстой кишки сочетается, хотя нередко наблюдается и изолированный процесс в одном из этих отделов кишечника.

Первое клиническое сообщение о повреждении кишечника после радиотерапии злокачественного новообразования было сделано в 1917 г. К. Franz и J. Orth. По мере расширения сферы использования лучевой терапии число сообщений о ее осложнениях возрастало. В частности, отмечалось, что облучение различных тазовых, внут-

397

рибрюшинных и ретроперитонеальных новообразований приводит к возникновению лучевого энтерита и колита у 5—15% больных [DeCosseJ.J. et al., 1969]. По мнению D. L Earnest, J.S.Trier (1983), лучевые повреждения желудочно-кишечного тракта продолжают оставаться одной из основных и серьезных клинических проблем.

В механизме возникновения повреждений кишечника под действием ионизирующего излучения лежит прежде всего его влияние на эпителий слизистой оболочки, который очень чувствителен к лучевому воздействию. Облучение способствует подавлению пролиферации клеток в криптах, что вызывает характерные острые нарушения. Если радиационная доза невелика, пролиферация эпителиальных клеток восстанавливается довольно быстро, и повреждения слизистой оболочки исчезают через 1—2 нед после облучения. Действие повторных доз радиации зависит от продолжительности облучения и стадии клеточного обновления эпителия крипт. Установлено, что эпителиальные клетки особенно радиочувствительны в G1-постмитотическую фазу и резистентны — в позднюю S-синте- тическую [Hagemann R. F., LesherS., 1971; Hagemann R. F. et al., 1971]. Для восстановления процессов регенерации эпителия слизистой оболочки кишечника при фракционном облучении большое значение имеет длительность интервалов между облучениями [Withers H. R., Mason К. А., 1974].

Как видно, на развитие острых и хронических изменений, свойственных лучевому энтериту, влияют не только общая доза облучения и метод его применения, но и время между курсами терапии.

Лучевая терапия прежде и чаще всего поражает эпителий. Она также оказывает воздействие на мезенхимальную ткань, что наиболее важно в возникновении отдаленных последствий. Например, эндотелий артериол подслизистой оболочки тонкой кишки очень чувствителен к воздействию ионизирующего излучения и на большие дозы реагирует пролиферацией [Berthrong M., Fajardo L F., 1981]. Сосудистые нарушения появляются спустя 1 нед или 1 мес после острых повреждений слизистой оболочки. Стенка сосудов подвергается фибриноидным изменениям, что в дальнейшем облегчает тромбоз сосудов. Развиваются облитерирующие эндартерит, эндофлебит, приводящие к ишемическим нарушениям кишечной стенки с последующими изъязвлениями и некрозом [Berthrong M., Fajardo L. F., 1981]. Ухудшает состояние больного и усугубляет повреждение кишечной стенки внедрение бактерий в некротическую ткань, которое увеличивается по мере ухудшения кровоснабжения.

После массивного облучения кишка становится отечной; отмечается активация фибробластов, соединительная ткань подвергается гиалинозу, в развитии которого участвуют и гладкомышечные клетки. В результате формируется обширный фиброз, который может привести к сужению кишки, а также к деструкции поверхности слизистой оболочки [Berthrong M., Fajardo L. F., 1981]. Следовательно, ионизирующее излучение может вызвать как преходящие изменения строения слизистой оболочки и функции кишки, так и

398

Помимо острых и хронических его изменений, различают подострые и латентные. Острые — возникают сразу после облучения, сопровождаются нарушением пролиферации и созревания эпителия в сочетании с уменьшением митозов клеток крипт. В тонкой кишке наблюдаются характерные укорочение ворсин и уменьшение толщины слизистой оболочки, а также ее гиперемия, отек и обширная воспалительная клеточная инфильтрация. Возможны абсцессы крипт, содержащие нейтрофилы, эозинофилы, слущенные эпителиальные клетки [Earnest D. L, Trier L. S., 1983]. При длительном или массивном облучении могут возникать изъязвления.

Подострые изменения появляются через 2—12 мес после лучевой терапии. Они весьма разнообразны. В течение этого периода эндотелиальные клетки артериол тонкой кишки в подслизистом слое могут набухать, отслаиваться от базальной мембраны и в конечном итоге подвергаться некрозу [Ackerman L. V., 1972 ]. В просвете сосуда обнаруживают тромбы, в некоторых случаях их реканализацию. В интиме находят большие пенистые клетки, которые, по мнению некоторых исследователей, считаются важным диагностическим признаком лучевого поражения сосудов у человека. Подслизистый слой становится утолщенным, склерозированным, часто содержит большие, неправильной формы фибробласты. Результатом облитерирующих изменений мелких артериол является прогрессирующая ишемия. Степень сосудистых повреждений и ишемического фиброза различна и не всегда выражена, поэтому в подостром периоде кровообращение в кишечнике часто существенно не нарушается, за исключением случаев, когда облучению предшествовали заболевания, повлиявшие на сосуды (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, генерализованный атеросклероз или коронарная и сердечная недостаточность). Недостаточность микроциркуляции вследствие лучевых васкулитов, представляющая наибольшую опасность, чаще возникает в сигмовидной и прямой кишке. В тканях, соединяющих толстую кишку с влагалищем, мочевым пузырем, подвздошной кишкой, могут образовываться абсцессы и фистулы. Карцинома кишки является поздним и относительно редким проявлением ее лучевого поражения [Greenwald R. et al., 1978].

Клиника. Проявления лучевого энтерита могут возникнуть довольно рано, в период проведения лучевой терапии; иногда вскоре после лечения, но их развитие возможно и через несколько месяцев и даже лет по его окончании. Рано могут наблюдаться тошнота, рвота, расстройство стула в виде поноса или запора. Вовлечение в патологический процесс толстой кишки обусловлено тенезмами, появлением слизи и алой крови в фекалиях в результате образования изъязвлений в слизистой оболочке нижнего отрезка кишечника (10% случаев), преобладанием вначале поноса, затем запора в связи с ранним возникновением стриктур толстой или прямой кишки [Novak J. M. et al., 1979]. Преобладание в клинической картине признаков поражения тонкой кишки на ранней стадии характеризуется схват-

399

кообразными болями в животе, тошнотой, усилением перистальтики, водянистым стулом, вздутием, урчанием, переливанием. Иногда эти симптомы довольно быстро исчезают, но в ряде случаев остаются в течение продолжительного времени либо возобновляются через несколько месяцев после облучения. Лучевая диарея развивается главным образом в связи с уменьшением реабсорбции желчных кислот поврежденной слизистой оболочкой подвздошной кишки, что ингибирует реабсорбцию воды толстой кишкой [StrykerJ. A. et al., 1977]. Реактивное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки сопровождается расстройством мембранного пищеварения, дисбактериозом. Истощение и нарушение созревания абсорбтивных клеток ворсинок приводит к уменьшению активности ферментов «щеточной» каймы. Дыхательный тест позволяет обнаружить нарушение всасывания лактозы, D-ксилозы, гликохолатов, витамина Bi2. Возможно умеренное расстройство абсорбции жира, чаще в остром периоде [Kinsella Т. J., Bloomer W. D., 1980]. Однако описано и бессимптомное течение заболевания даже при значительных повреждениях слизистой оболочки кишки.

Отсутствие острых, ранних признаков поражения кишечника не гарантирует от появления поздних, индуцированных облучением его изменений [Kline J. С. et al., 1972]. Латентный период, т.е. интервал между временем облучения и появлением признаков поражения кишечника, варьирует в весьма больших пределах — от 3 мес до 31 года [Novak J. M. et al., 1979]. Частота поздних кишечных проявлений лучевой терапии составляет примерно 10% [Wellwood J. M., Jackson В. Т., 1973]. В этом периоде наиболее характерным симптомом лучевого энтерита являются коликообразные боли в животе, обусловленные частичной тонкокишечной непроходимостью, которая иногда переходит в полную непроходимость. Могут наблюдаться тошнота, рвота, признаки нарушения всасывания различной степени. Кишечная непроходимость обычно бывает вызвана локальным механическим сужением кишки, но может быть обусловлена наличием нефункционирующих ее участков, препятствующих нормальной перистальтике. Может быть одновременное вовлечение многих сегментов кишки. Клиническое обследование больного обнаруживает признаки кишечной непроходимости и пальпаторно определяемые плотные образования в брюшной полости, появление которых связано с воспалением кишки и брыжейки. Между тазовыми органами и органами брюшной полости возможно формирование свищей. В подобных случаях возникают такие симптомы, как мутные влагалищные выделения, пневматурия и быстрое появление непереваренной пищи в жидком стуле. Доказательством образования ректовагинального свища служит возникновение признаков проктита. Абсцессы обычно локализуются в малом тазе и могут привести к перитониту и сепсису. Перфорация подвздошной и толстой кишки хотя и наблюдается относительно редко, также может быть причиной острого перитонита. Изредка отмечают массивные кишечные кровотечения, обусловленные изъязвлениями подвздошной и толстой кишки.

400

При обширном поражении тонкой кишки на первый план в клинической картине выступают признаки синдрома нарушенного всасывания. У таких больных наряду с значительной, недавно возникшей, необъяснимой потерей массы тела о нарушении кишечной абсорбции свидетельствуют такие тесты, как определение жира в фекалиях, всасывание витамина Bi2, дыхательная проба на желчные кислоты, всасывание D-ксилозы. Нарушение абсорбции желчных кислот способствует как диарее, так и стеаторее.

Диагностика лучевого энтерита и энтероколита помогает тщательно собранный анамнез. Констатация лучевой терапии или контакта с ионизирующим излучением в прошлом позволяет с большой степенью вероятности диагностировать лучевое поражение кишечника. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости уже в ранние стадии лучевого энтерита может обнаружить кишечную непроходимость, отек слизистой оболочки тонкой кишки, расширение и гипотонию кишечных петель, выраженный спазм прямой кишки. В подострую стадию лучевого поражения выявляют отечность не только кишечной стенки, но и брыжейки. Обширный отек приводит к утолщению и выпрямлению складок слизистой оболочки, появлению в ней неровных выступов. Редко наблюдаются изолированные язвы передней стенки прямой кишки и, если окружающая их слизистая оболочка резко отечна, рентгенологическая картина напоминает рак. Отсутствие гаустрации может симулировать другие язвенные поражения слизистой оболочки кишечника, в частности неспецифический язвенный колит.

При хроническом лучевом энтерите и энтероколите исследование тонкой кишки с взвесью сульфата бария наряду с отеком слизистой оболочки находят признаки нарушения всасывания, разъединение кишечных петель и выраженную секрецию в просвет кишки. Прогрессирующий фиброз способствует сужению, фиксации, трубчатости, потере эластичности кишечных сегмента или сегментов, в которых слизистая оболочка иногда практически отсутствует. Подобная рентгенологическая картина напоминает болезнь Крона или ишемическое сужение. Функциональная тонкокишечная непроходимость может быть и без механического препятствия в просвете кишки из-за нарушения ее двигательной активности.

При энтероколите, помимо изменений тонкой кишки, рентгенологически обнаруживают изменения и толстой, чаще ректосигмоидального ее отдела, который нередко сужен, выпрямлен, некоторые его сегменты лишены гаустр, что напоминает хронический язвенный или гранулематозный колит. В ряде случаев в толстой кишке отмечают изъязвления, свищевые ходы в тазовые органы, фиброз ее стенки.

Определенную помощь в дифференциальной диагностике неспецифических заболеваний кишечника, лучевого энтерита и энтероколита оказывает мезентериальная ангиография и колоноскопия. Поражение артериол с ишемическими изменениями подтверждает патологический процесс радиационного генеза. Колоноскопия позволяет выявить острые и хронические лучевые повреждения сли-

401

зистой оболочки толстой кишки. В зависимости от стадии поражения обнаруживают отек, зернистость, рыхлость, бледность и тусклость слизистой оболочки и инъецированные подслизистые расширенные сосуды [Reichelderfer M., MorriseyJ. F., 1980]. Помогают диагностике пробы на всасывание различных веществ, изучение пристеночного пищеварения, дуоденоеюнального содержимого и кала на дисбактериоз, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.

Лечение. Даже при минимальных признаках поражения тонкой кишки рекомендуют антибиотики широкого спектра действия; аспирин, подавляющий активность простагландинов; средства, нейтрализующие панкреатическую секрецию, полноценную диету в течение всего периода лучевой терапии [Berthrong M., Fajardo L F., 1981]. В остром периоде уменьшение дозы облучения минимум на 10% может значительно редуцировать симптомы заболевания. При дискомфорте в животе и нетяжелом поносе назначают успокаивающие, антиспастические средства, препараты, улучшающие консистенцию кала, местные анальгетики, теплые сидячие ванны, адекватное питание. Очень важно в этой стадии наблюдаться и осуществлять постоянный контроль за лечением. При водянистом поносе, обусловленном нарушением всасывания желчных кислот, может улучшить состояние назначение холестирамина (4—12 г в день). При тяжелых ранних проявлениях лучевого поражения кишечника, особенно у детей, аглютеновая диета, белок коровьего молока и лактоза в отдельных случаях дают благоприятный эффект. Значительное облучение в связи с большими новообразованиями, протекающими с анорексией и уменьшением массы тела, требует парентерального усиленного питания [Kinsella Т. J., Bloomer W. D., 1980]. Больных лучевыми энтеритами и энтероколитами тяжелого течения с выраженным расстройством кишечной абсорбции лечат, помимо парентерального питания, анаболическими гормонами, витаминами, препаратами кальция, железа и других веществ, дефицит которых возникает при указанной форме заболеваний. Назначают ферментные и десенсибилизирующие средства, а также препараты, нормализующие кишечную микрофлору. При кишечных кровотечениях рекомендуется железо внутрь или парентерально, а также при необходимости — гемотрансфузии. Профузные кровотечения наблюдаются редко и требуют хирургического вмешательства. К оперативному лечению прибегают и при стриктурах, абсцессах и свищах.

Профилактика лучевого энтерита и энтероколита состоит в соблюдении правил техники безопасности при контакте с источниками ионизирующего излучения, тщательной отработке индивидуальных доз облучения с использованием разного типа проб на радиочувствительность органов и тканей. При этом важны способы многопольного, перекрестного, подвижного облучения, защитных блоков, фильтров, растров, клиньев; изменение величины разовой дозы и длительности интервалов между сеансами лучевой терапии, расщепленные курсы облучения; способы, позволяющие механически отодвигать здоровые ткани от опухоли; создание искусственной гипо-

402

ксии и назначение радиосенсибилизирующих веществ — кислород, нитрофураны и др. [Александров С. Н., Симбирцева Л. П., 1980].

Прогноз при лучевых реакциях кишечника чаще благоприятный. При тяжелых поражениях тонкой и толстой кишки он значительно серьезнее и зависит от ряда факторов (способ облучения, локализация и обширность патологического процесса, по поводу которого проведена лучевая терапия, степень тяжести кишечных проявлений и др.).

Г л а в а 22 ЭНТЕРОПАТИИ

Среди энтеропатий различают глютеновую, дисахаридазные, экссудативную гипопротеинемическую (болезнь Гордона) и кишечную липодистрофию (болезнь Уиппла). Возникновение энтеропатий чаще обусловлено отсутствием, недостатком или нарушением структуры определенных кишечных ферментов, обеспечивающих процессы пищеварения [Фролькис А. В., Горанская С. В., 1982; Ногаллер А. М., 1990]. Эти энтеропатий (энзимопатии) характеризуются дефицитом нескольких энзимов (полиэнзимопатия), что чаще наблюдается при вторичных энзимопатиях. Первичные энзимопатии связаны с генетическим дефектом синтеза одного из кишечных ферментов. Наиболее часто встречаются глютеновая и дисахаридазная энтеропатий.

Существуют также энтеропатий другой природы — экссудативная энтеропатия, болезнь Уиппла.

22.1. ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ

Глютеновая энтеропатия — заболевание, возникновение которого обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаков — глютена (глиадин) вследствие врожденного дефицита расщепляющего его фермента. Синонимами термина «глютеновая или глютенчувствительная энтеропатия» являются целиакия-спру, целиакия, целиакия взрослых, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру [Sleisenger M., Fordtran J., 1983; Bockus H. L., 1985; Dawson A. M., Kumar P., 1985]. Ряд авторов считают более удачным

ление «глютеновая энтеропатия» альтернативное. Мы полагаем наиболее приемлемым термин «глютеновая (глютенчувствительная) энтеропатия», так как он отражает этиологическую сущность заболевания. Подобной точки зрения придерживаются и другие исследователи [Ногаллер А. М., 1990; Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1993; Логинов А. С. и др., 1993; FalchukZ. M., 1979].

Этиология и патогенез. Причиной возникновения глютеновой энтеропатий является врожденное отсутствие или пониженная выработка тонкой кишкой ферментов, расщепляющих глютен, содер-

403

жащийся в злаках (пшеница, рожь, ячмень, овес). Наследственная непереносимость глютена встречается в 0,03% случаев общей популяции. Частота ее различна в разных странах. Наиболее часто (1:300) встречается в Западной Ирландии. По данным Н. И. Екисениной и соавт., непереносимость глютена среди взрослого населения средней полосы нашей страны наблюдается довольно редко. -Результаты наших наблюдений показывают, что в последние годы число случаев глютеновой энтеропатии возросло, о чем свидетельствуют и данные других исследователей [Гайдар Ю. А., Ващенко Р. Г., 1989; Парфенов А. И. и др., 1992]. Возможно, это связано

ссовершенствованием диагностических методов.

Вотношении механизма повреждающего действия глютена высказываются три гипотезы [Trier J.S., 1983]: 1) глютеновая энтеропатия возникает вследствие иммунологической реакции на пищевой глютен; 2) генетические факторы облегчают неблагоприятное действие глютена; 3) глютеновая энтеропатия является болезнью, связанной с нарушением метаболизма, при которой в результате неполного переваривания глютена происходит накопление токсичных веществ, повреждающих слизистую оболочку.

О роли иммунных механизмов в патогенезе глютеновой энтеропатии свидетельствует увеличение содержания иммуноглобулинов и лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки у больных нелеченой глютеновой энтеропатией [Baklien К. et al., 1977]. Еюнальная слизистая оболочка этих больных синтезирует значительно больше IgA и IgM по сравнению с лицами контрольной группы, биоптаты которых подвергались обработке глютеном in vitro. Иногда повышается уровень только сывороточного IgA, хотя описаны случаи глютеновой энтеропатии с селективной недостаточностью IgA. При глютеновой энтеропатии среди синтезируемых слизистой оболочкой тонкой кишки иммуноглобулинов высок процент имеющих антиглютеновую специфичность. Это дает возможность предположить, что кишка на воздействие глютена реагирует выработкой антиглютеновых антител [Trier J.S., 1983; Levenson S. D. et al., 1985]. В сыворотке крови многих больных выявляют циркулирующие антитела к фракциям глютена [Maury С. P. et al., 1986; Volta U. et al., 1986]. Некоторые авторы рассматривают их появление как неспецифическую реакцию на прохождение не полностью расщепленных продуктов глютена через обладающий повышенной проницаемостью кишечный эпителий [MadaraJ. L., Trier J. S., 1980] и как своеобразную клеточную гиперчувствительность к глютену [Guan R. et al., 1987]. Считают, что глютен активируется с помощью «эндогенного эффекторного механизма», который способствует его локальному токсическому действию при глютеновой энтеропатии [FalchukZ. M. et al., 1974; Strober W. et al., 1975].

Определенную роль в патогенезе заболевания могут играть изменения клеточного иммунитета. Об этом свидетельствует выраженное увеличение числа Т-лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки и среди межэпителиальных лимфоцитов, число которых при нелеченой глютеновой энтеропатии

404

существенно увеличено, в том числе и в слизистой оболочке прямой кишки [CorazzaG. R. et al., 1984; 1986; Dobbins W. О., 1986; Lausten L., Dobbins W. O., 1988]. Полагают, что сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лифокины в ответ на воздействие глютена, которые способствуют повреждению слизистой оболочки [Ferguson A. et al., 1975].

Обсуждается возможность участия кортикостероидных гормонов в патогенезе заболевания. Добавление гидрокортизона к культуре тканей еюнальной слизистой оболочки больных с нелеченой глютеновой энтеропатией может подавлять вредное воздействие глютена на ткани. Клинико-морфологическое улучшение под действием кортикостероидов связывают с неспецифическим подавлением воспаления и влиянием на вторичную надпочечниковую недостаточность [Trier J.S., 1983]. Ряд авторов рассматривают глютеновую энтеропатию как своеобразную форму аллергического [Беюл Е. А., Екисенина Н. И., 1975; Hallert С. et al., 1985] или инфекционного — аденовирус [Kagnoff M. et al., 1987] — поражения кишечника.

Несомненна роль в развитии глютеновой энтеропатии и генетических факторов. Об этом свидетельствует значительно большее число случаев заболевания у родственников больных по сравнению с контрольными популяциями. В одной семье описано 4 случая глютеновой энтеропатии, подтвержденной с помощью биопсии, а также 11 больных родственников среди 96 обследованных из 17 семей [Mac Donald W. С. et al., 1965]. Признаки заболевания у больных родственников или отсутствовали, или были настолько незначительны, что не расценивались как отклонения от нормы. Приблизительно у 10% первого поколения родственников преобладало латентное течение глютеновой энтеропатии, которая встречается чаще, чем диагностируется [Trier J.S., 1983]. У 80% больных был найден антиген гистосовместимости HLA-B8 и HLA-DW3, часто связанный с антигеном HLA-B8. Однако не все носители HLA-B8 и/или DW3 заболевают глютеновой энтеропатией, равно как не у всех больных этим заболеванием выявляют один или оба указанных HLA антигена [Trier J.S., 1983]. Антигенные нарушения наследуются по рецессивному типу [Mann D. L. et al., 1976; Репа A. S. et al., 1978].

Возникновение глютеновой энтеропатии обусловлено и нарушениями метаболизма в результате накопления токсичных продуктов в слизистой оболочке тонкой кишки вследствие неполного расщепления глютена. При этом содержание некоторых специфических пептидаз (аминопептидазы), участвующих в переваривании глютена, уменьшено. После успешной терапии уровень этих пептидаз в гистологически нормальной слизистой оболочке возвращается к норме.

Продукты недостаточного расщепления глютена, в частности его водорастворимая фракция, соприкасаясь со слизистой оболочкой тонкой кишки, повреждают ее, что является решающим в патогенезе заболевания [Dissanayake A. S. et al., 1974; Trier J. S., 1983]. Токсическим действием обладают и низкомолекулярные кислые полипептиды. Прежде всего поражаются абсорбтивные клетки слизистой оболочки тонкой кишки, остальные ее слои обычно не вовлекаются

405

в патологический процесс. Это поражение может быть различным по тяжести и протяженности, что объясняет разнообразие клинических проявлений заболевания — от бессимптомного течения до развития тяжелого синдрома недостаточности всасывания.

Морфологическим субстратом глютеновой энтеропатии являются поражение и уменьшение количества абсорбтивных клеток, уплощение или исчезновение ворсинок, значительное увеличение числа пролиферирующих недифференцированных клеток крипт, заметное удлинение крипт, ускорение по сравнению с нормой клеточного обновления и миграции.

Клиника. Клинические проявления глютеновой энтеропатии весьма вариабельны. При тяжелом течении заболевания, когда в патологический процесс вовлечена вся тонкая кишка, развивается выраженный, не поддающийся лечению, часто не совместимый с жизнью синдром тотального нарушения всасывания, при котором нередко возникает вторичное поражение многих органов и систем. Наблюдаются и кишечные признаки заболевания (профузный понос, полифекалия и др.). В противоположность этому больные с ограниченным поражением, включающим только двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тощей, могут не иметь желудочнокишечных симптомов. У них возможны лишь анемия, обусловленная дефицитом железа и/или фолиевой кислоты, витамина Bi2, а также признаки деминерализации костей.

Для естественного течения нелеченой глютеновой энтеропатии характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Заболевание может возникнуть в младенческом возрасте, когда начинают давать продукты, содержащие глютен. Если лечение не начато, симптомы наблюдаются в течение всего периода детства, но в период юности часто уменьшаются или полностью исчезают. В 30—40 лет признаки болезни обычно возобновляются.

У ряда пациентов проявления заболевания фактически отсутствуют, и постановка диагноза затруднена до достижения среднего или даже пожилого возраста. Возможность у взрослых бессимптомного течения глютеновой энтеропатии подтверждена морфологическими исследованими биопсийного и операционного материала, полученного у больных и их родственников.

Наиболее частые симптомы при тяжелом течении заболевания — диарея, скопление газов в желудке и кишечнике, снижение массы тела и слабость. При обширном поражении кишечника наблюдается обильный стул — до 10 раз в день. Развивается тяжелая дегидратация, уменьшается содержание электролитов и возможен даже ацидоз, особенно у детей раннего возраста. Стул водянистый или полуоформленный, светло-коричневый или серый, или жирный и пенистый, с характерным, зловонным, прогорклым запахом. У некоторых больных запор. Кал больных глютеновой энтеропатией из-за большого количества жира и газа часто всплывает в воде.

При этом заболевании потеря массы тела зависит от тяжести и обширности поражения тонкой кишки. Значительная потеря массы тела даже при выраженной недостаточности всасывания до опреде-

406