6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

ральном его приеме до 15 г и более. Для исключения панкреатической недостаточности определяют а-химотрипсин кала [Kunz H. D., May В., 1982]. При бактериологическом исследовании выявляют дисбактериоз, иногда полное исчезновение бифидобактерий и кишечной палочки. Проявлениями дисбактериоза служат также увеличение или уменьшение общего количества микроорганизмов в кале, нарушение соотношения между отдельными группами микроорганизмов, появление в кале штаммов с измененными свойствами, инфицирование желчных и мочевыводящих путей предста-

определяют индикан, а при тяжелом течении хронического энтери-

гипо- и ахлоргидрию, снижение его протеолитической активности, значительное ослабление его антибактериального действия по сравнению со здоровыми лицами [Massewitsch С, Podoplekina L., 1978].

В д у о д е н о е ю н а л ь н о м содержимом активность энтерокиназы повышена или снижена (при тяжелом течении заболевания). При пристеночном пищеварении возможно уменьшение активности амилазы и липазы (преимущественно при тяжелом и средней тяжести течении заболевания). При посеве содержимого дуоденоеюнального отдела кишечника высевают большое количество нетипичных для него микроорганизмов (в норме содержимое тонкой кишки стерильно или содержит незначительное число микроорганизмов). Чрезмерному размножению бактерий в тонкой кишке (более 105—108 микроорганизмов на 1 мл содержимого) способствуют повышение внутрижелудочного рН, нарушение иннервации и моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта с возникно-

чают гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гипоглобулинемию, гипокальциемию, снижение в сыворотке крови уровня витаминов А, Вг, Вб, Bi2, С, D, Е, К, Р, фолиевой кислоты, кальция, железа, фосфора, магния, ряда микроэлементов, холестерина, фосфолипидов, /3-липопротеидов, глюкозы и др.

Функциональные методы исследования. Для изучения основных закономерностей в с а с ы в а н и я ионов и пищевых веществ в кишечнике применяют метод сегментарной перфузии тонкой кишки с помощью двух- и трехканальных зондов [Екисенина Н. И. и др., 1979; Парфенов А. И., 1982, 1984]. Однако чаще в с а с ы в а т е л ь - ную ф у н к ц и ю тонкой кишки определяют косвенными методами, позволяющими судить о всасывании по скорости и количеству

появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных в двенадцатиперстную кишку через зонд. Наиболее часто употребляют пробы с D-ксилозой, которую вводят внутрь в дозе 5 г [Kunz H. D. et al., 1982]. При хроническом энтерите наблюдается ее пониженное выделение с мочой (в норме количество, выделяемое с мочой D-ксилозы, составляет 30%).

Кроме того, С. Florent и соавт. (1982) предлагают определять уровень ксилоземии через 90 и 120 мин, а содержание D-ксилозы в крови через 2 ч после введения ее 25 г использовать как ценную скрининг-пробу для выявления поражений тонкой кишки. По данным некоторых авторов, проведение двойного теста с абсорбцией D-кси- лозы — после мясной и сахарной нагрузок — повышает диагностическое значение теста и позволяет исследовать резервные возможности тонкой кишки при ее поражении [Frolkis А. V., Bushkova R. I, 1977]. Для исключения роли почек в уменьшении экскреции D- ксилозы определяют ее содержание в крови через 60 и 120 мин (норма 0,15±0,03 г/л и 0,11 ±0,02 г/л соответственно). Проба с D-ксилозой, так же как и проба с нагрузкой фолиевой кислотой, позволяет в основном оценивать функциональную способность проксимального отдела тонкой кишки, однако при поражении других ее отделов показатели этих тестов также могут отклоняться от нормы [Aymes С. et al., 1978].

При подозрении на недостаточность лактазы показана проба с л а к т о з о й : на недостаточность лактазы указывает небольшое (менее чем на 20%) повышение продукта расщепления лактазы — глюкозы в крови после перорального введения 50 г лактозы. В случаях, когда клинические данные и результаты теста толерантности к лактозе противоречивы, эффективен л а к т о з о - э т а н о л о в ы й нагрузочный тест [Garcia et al., 1978]. Внутрь дают этанол в дозе 300 мг на 1 кг массы тела в виде 15% водного раствора за 15 мин до приема 50 г 12,5% раствора лактозы. В основе лактозо-этано- лового нагрузочного теста лежит способность этанола ингибировать УДФ-галактозо-4-эпимеразу и в результате этого препятствовать внутрипеченочному превращению галактозы в глюкозу. Следовательно, проведение данного теста помогает ориентироваться на более достоверное повышение уровня галактоземии. У здоровых лиц прирост галактоземии после лактозо-этаноловой нагрузки составляет 100 мг/л и более. Лактозо-этаноловый нагрузочный тест — более точный и более чувствительный способ выявления нарушения всасывания лактозы, чем тест толерантности к лактозе.

О нарушении всасывания при хроническом энтерите свидетель-

Для оценки функции подвздошной кишки используют пробу Шиллинга или пробу на в с а с ы в а н и е в и т а м и н а В12: перорально вводят 0,5—2 мк Ки57Со — витамина Bi2, затем внутримышечно — 1000 мг немеченого витамина В12; в норме через 2 ч после инъекции выделяется с мочой более 10% радиоактивности.

388

О результатах переваривания и всасывания а л ь б у м и н а судят по пробам тонкокишечного содержимого, взятым из проксимального отдела тощей кишки, проксимального и терминального отделов подвздошной кишки через 30 мин, 1, 2, 3 и 4 ч после приема бычьего сывороточного альбумина в смешанной пище [Chung Y. С. et al., 1979]. Содержимое различных отделов тонкой кишки извлекают с помощью пятипросветного зонда, введенного через рот. В проксимальном отделе тощей кишки здорового человека переваривается

и(или) всасывается 60% альбумина.

Сцелью диагностики синдрома экссудативной энтеропатии, нередко свойственной хроническому энтериту, определяют энтеральную потерю белка с помощью 1 3 '1 или 1251-поливинилпирролидона (проба Гордона), пробы с 51Сг-альбумином или пробы 51СгС1з. Помимо пробы с 13Ч-поливинилпирролидоном и 51Сг-плазменным клиренсом белка, для выявления указанного синдрома определяют

фекальный клиренс а-антитрипсина [Florent С. et al., 1981].

О нарушении переваривания и всасывания л и п и д о в судят по определению их потерь с калом, выявляемых радионуклидным методом с мечеными липидами или химическим методом ван де Камера с раздельным определением суммарного количества жирных кислот и свободных жирных кислот. В норме за сутки выделяется не более 5—7 г жира, при хроническом энтерите — значительно больше.

С целью диагностики дисахаридазной недостаточности, определения скорости транзита пищи по тонкой кишке, ее ферментативной активности и моторно-эвакуаторной функции, а также для диагно-

1987]. Содержание водорода в выдыхаемом воздухе определяют с помощью газовой хроматографии или различных электрохимических детекторов [Lamboke В. et al., 1983; King С, Toskes P., 1986].

Дыхательная проба с 14С-гликохолатом или проба на деконъюгацию желчных кислот позволяет диагностировать хологенную диарею, т. е. диарею, связанную с повышенной деконъюгацией желчных кислот бактериями [Thaysen E. Н., 1977; Heaton К. W., 1979]. При ежечасном определении в течение 6 ч абсорбции введенного через рот '4С-глицерилтрипальмитата по активности выдыхаемой 14СОг отмечена четкая корреляция между активностью выдыхаемой 14СОг и экскрецией жира с фекалиями [Кейс М. А. и др., 1986; Mills P. R. et al., 1979]. Дыхательный тест с 1 4 С позволяет не только дифференцировать больных со стеатореей от больных без стеатореи, но и отличать панкреатическую стеаторею от кишечной (при первой выявляют нормальную абсорбцию жира, при второй — нарушенную).

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е позволяет уточнить топографию, а также морфологию и функциональные особенности тонкой кишки, т. е. составить представление о состоянии моторики, транспортной функции тонкой кишки, рельефа ее слизистой оболочки [Розенштраух Л. С. и др., 1985; Сиваш Э. С, Цвет-

389

ков В. Ф., 1989; Fried A. M. et al., 1981; Rabe F. В. et al., 1981]. При легком течении хронического энтерита наблюдаются дистонические и дискинетические нарушения в виде замедления или ускорения пассажа взвеси сульфата бария по тонкой кишке; рельеф слизистой оболочки сохраняет свою перистую структуру. При хроническом энтерите средней степени тяжести изменяется не только тонус и моторика, но и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки в виде неравномерного утолщения, деформации и сглаженности складок. Для тяжелой степени тяжести хронического энтерита характерно, кроме того, скопление жидкости и газа в тонкой кишке вследствие нарушения процесса всасывания.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки позволяет также диагностировать другие заболевания, протекающие с синдромом нарушенного всасывания, в частности болезнь Крона или злокачественную лимфому, которые нередко развиваются при длительном течении хронического энтерита [Серов В. В. и др., 1977 ]. С помощью контрастного исследования с взвесью сульфата бария удается распознать отдельные синдромы, свойственные заболеваниям тонкой кишки: диарею, связанную с повышенной моторной активностью; синдром слепой петли; ишемию кишки; экссудативную энтеропатию, а также функциональные сдвиги [Herlinger Н., 1979; Ekberg О. et al., 1980]. Рентгенография трубчатых костей дает возможность выявить остеопороз, деформацию костей, остеомаляцию как проявление кальциевой недостаточности при хроническом энтерите. Рентгенофотометрия пяточной кости помогает определить минеральную насыщенность костей, т. е. выяснить степень кальциевой недостаточности при хроническом энтерите.

УЗИ может быть рекомендовано при решении вопросов дифференциальной диагностики.

Г а с т р о д у о д е н о с к о п и ч е с к и и г и с т о л о г и ч е с к и нередко обнаруживают атрофический гастрит и дуоденит. Диагноз

и др., 1989]. Большинство авторов считают необходимым сочетание клинико-химических тестов и морфологического изучения биоптатов для функциональной диагностики заболеваний тонкой кишки [Rommel К., 1980; Kunz H. D., May В., 1982; Николов Н. и др., 1989]. Исследование биоптата, полученного при интестиноскопии, позволяет выявить выраженность дистрофических, дисрегенераторных и атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, степень ее воспалительной инфильтрации, а также дифференцировать хронический энтерит от других заболеваний тонкой кишки (болезнь Уиппла, Крона, глютеновая энтеропатия, амилоидоз кишечника, первичная кишечная лимфома; эозинофильный гастроэнтерит, первичная кишечная лимфангиэктазия и др.), т. е. уточнить

ностическое значение при изучении биоптата может иметь повышение содержания лимфоцитов в поверхностном эпителии слизистой

390

оболочки тонкой кишки, которое наблюдается при ее нарушении, в частности при целиакии и непереносимости коровьего молока [LebenthalE. et al., 1975; Welsh J. D. et al., 1978; Phillips J. B. et al., 1979]. Наряду с гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки при оценке патологических изменений целесообразно использовать морфометрический анализ [Автандилов Г. Г., 1980; CorazzaM. et al., 1982].

Таким образом, ряд дополняющих клинические лабораторно-ин- струментальных методов исследования позволяет диагностировать болезни тонкой кишки и проводить дифференциальную диагностику хронического энтерита от других ее заболеваний, что важно для своевременного назначения адекватного лечения [Логинов А. С. и др., 1984, 1991; Мягкова Л. П., 1991; Чопей И. В., 1991].

Лечение. При обострении заболевания рекомендуются стационарное лечение, постельный режим.

Лечение должно быть комплексным, включающим средства, воздействующие на этиологические и патогенетические факторы, а также на местные и общие проявления заболевания. Н. И. Екисенина и соавт. (1981) получили положительный результат у 84% больных хроническим энтеритом от комплексного лечения, включающего диету, ферментные и слабые желчегонные препараты, антибактериальные, обволакивающие, вяжущие, адсорбирующие, нейтрализующие органические кислоты средства наряду с препаратами, нормализирующими пассаж содержимого по кишечнику и уменьшающими в нем воспалительные процессы при местном применении. У больных прекращались диарея, боль в животе, вздутие, урчание, что в 52% случаев сочеталось с уменьшением степени заселения верхних отделов тонкой кишки микроорганизмами.

Л е ч е б н о е п и т а н и е . Непременным компонентом комплексной терапии является механически, химически и термически щадящая диета. Лечебное питание положительно влияет на основные звенья патогенеза диареи: снижает не только повышенное осмотическое давление в полости кишечника, но и кишечную секрецию, приводя к нормализации пассажа содержимого по кишечнику [Парфенов А. И. и др., 1991].

Сначала при обострении назначают диеты № 4 и 4а, которые способствуют устранению воспаления, бродильных процессов в кишечнике, нормализации кишечной перистальтики. Через 3—5 дней больного переводят на полноценную диету (№ 46), богатую белком (до 135 г), содержащую нормальное количество жиров и углеводов (100—115 и 400—500 г соответственно) и разработанную Институтом питания РАМН. Исключают продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (сырые овощи и фрукты, ржаной хлеб, чернослив, орехи, изюм), а также сдобное тесто, закусочные консервы, копчености, пряности, острые и соленые блюда, мороженое, цельное молоко, газированные напитки, жилистое мясо; свиной, говяжий, бараний жир, бобовые, пиво, квас, спиртные напитки. Ограничивают употребление поваренной соли до 7—9 г в день, картофеля. В диету вводят повышенное количество витаминов, микроэлементов, каль-

391

ция, железа, фосфора, липотропных веществ. Энергетическая ценность диеты 3000—3500 кал1.

П и щ е в о й р а ц и о н больных хроническим энтеритом должен включать продукты и блюда, способствующие устранению воспалительного процесса и восполняющие дефицит необходимых организму веществ. При обострении заболевания р е к о м е н д у ю т с я супы на слизистых отварах круп и слабом мясном бульоне; протертые или хорошо разваренные каши на воде с добавлением небольшого количества сливочного масла из рисовой, манной, гречневой, овсяной, перловой круп; отварные и протертые овощи, кроме белокочанной капусты, репы, бобовых; гомогенизированные овощи и мясо (детское питание); нежирные и нежилистые сорта мяса, рыбы в виде кнелей, фрикаделей, паровых котлет, тефтелей, суфле, паштета, яйца всмятку, паровые омлеты, сыр неострый и нежирный («Советский», «Угличский», «Ярославский», «Костромской» и др.), свежий творог домашнего приготовления, свежая простокваша (при переносимости), сметана свежая для добавления в блюда, вчерашний белый хлеб, фруктовые желе, муссы, кисели, компоты, печеные некислые яблоки, соки, содержащие дубильные вещества (из черники, черемухи, черной смородины, граната, кизила, айвы, груши), пастила, мармелад, зефир, некислое варенье из мягких непослабляющих ягод и фруктов в небольшом количестве. Рекомендуется дробное питание (5—6 раз в день).

Диету № 46 назначают на 4—6 нед до полной нормализации стула. Поскольку она физиологична, ее можно соблюдать продолжительное время. В период ремиссии показан «непротертый» вариант указанной диеты № 4в (количество белка увеличивают до 140— 150 г), несколько расширив ее: разрешают некоторые овощи и фрукты до 100—200 г в день: листья салата, укроп, петрушка, зрелые помидоры без кожицы, мягкие груши (дюшес), сладкие яблоки, апельсины и мандарины, черника, голубика, малина, клубника, земляника.

Пищу дают в вареном, запеченном или паровом виде.

М е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю проводят с учетом этиологии и патогенеза заболевания, характера и выраженности кишечных проявлений и изменений общего состояния больного, сопутствующих заболеваний.

Для лечения хронического энтерита с повышенным инфицированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при сопутствующих очаговых инфекциях (тонзиллит, цистит, пиелит и др.) назначают антибактериальные препараты (например, тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 5—8 дней, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, эритромицин по 200 000 ЕД 3 раза в день по 5—7 дней и др.). При анаэробной флоре эффективны линкомицина гидрохлорид, клиндамицин и метронидазол — 7—10-дневные курсы, в тяжелых случаях — повторные недельные курсы каждые 6 нед. Рекомендуют также сульфаниламидные препараты (фталазол, суль-

1 По системе СИ 1 кал-4,187 Дж.

392

гин, бисептол, этазол) и средства нитрофуранового ряда (фуразолидон, фуразолин по 0,1 г 4 раза в день в течение 5—10 дней). Благоприятный эффект оказывают препараты оксихинолинового ряда, обладающие антибактериальной и антипротозойной активностью, в частности интетрикс, энтеросептол [Гилев К. В., 1983; Голочевская B.C. и др., 1994]. Доказано, что производные оксихинолина не следует назначать при заболеваниях зрительного нерва, периферической нервной системы, печени, почек, непереносимости йода. Лечение этими препаратами следует проводить короткими курсами и только под контролем врача. В последние годы из-за боязни побочных эффектов их стали применять редко; чаще используют интетрикс, так как входящие в его структуру метилированные производные снижают его токсичность.

Для лечения хронического энтерита, связанного с л я м б л и о - зом, рекомендуется метронидазол — по 0,25 г 3 раза в день в течение 2—3 нед либо по 2,0 г в сутки в течение 3 дней.

При инфицировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта микроорганизмами, устойчивыми к сульфаниламидам и антибиотикам, либо протеем, а также при сочетании хронического энтерита с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы назначают невиграмон (по 0,5—1,0 г 4 раза в день в течение 7—14 дней). Обнаружение патогенных грибов (особенно при кандидозе) требует назначения нистатина или леворина по 500 000 ЕД 3—4 раза в день в течение 10—14 дней. Если при посеве кала выделены кампилобактерии, то показаны эритромицин, гентамицин, а также тетрациклин, интетрикс, или фуразолидон [Голочевская В. С. и др., 1994; SkirrowM. В., 1980; Drake A. A. et al., 1981].

При сочетании хронического энтерита с хроническим холециститом на фоне гипо- и ахлоргидрии хороший эффект можно получить от никодина, оказывающего бактерицидное, бактериостатическое и желчегонное действие. Препарат рекомендуется принимать по 1,0 г 4 раза в день после еды, учитывая содержащуюся в препарате амидникотиновую кислоту, на 10—14 дней. При необходимости проводят 2—3 курса с 10-дневным перерывом.

После применения антибактериальных препаратов назначают бактериальные — бифидумбактерин и бификол по 5 доз 2 раза в день, колибактерин и лактобактерин по 3 дозы 3 раза в день. Благодаря такому последовательному приему указанных препаратов удается достигнуть более стойкого клинического эффекта [Крумс Л. М., 1989]. Этому способствует и постепенная отмена бактериальных препаратов. При этом исчезают явления дисбактериоза, кишечная микрофлора нормализуется.

Fedorak R., Field M., 1987]. Эффективным антидиарейным средством является лоперамид (имодиум), назначаемый по 1 капле на 2 кг массы тела 3 раза в день или по 1 капсуле 2—3 раза в день

393

[Златкина А. Р. и др., 1985]. Препарат хорошо переносится при длительном приеме; он угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсивные сокращения, повышает тонус кишечных сфинктеров, замедляет пассаж, тормозит секрецию воды и электролитов, стимулирует всасывание жидкости [Саакян А. Г. и др., 1988; Hughes S. et al., 1984]. Выраженное антидиарейное действие оказывает реасек (по 1—2 таблетки или 30—40 капель 3 раза в день).

Не утратили своего значения вяжущие и адсорбирующие средства (нитрат висмута, дерматол, танальбин, мел, белая глина, смекта), в том числе растительного происхождения (ольховые шишки, дубовая кора, корки граната, корневище кровохлебки, змеевика, лапчатки, цветы пижмы, зверобой, щавель, подорожник, спорыш, шалфей, корень алтея, окопника, черная смородина, черемуха, черника) в виде отваров и настоев. Закрепляющим и антиспастическим свойством обладают средства, ингибирующие моторную функцию кишечника: настойка опия, кодеин, атропин, метацин, экстракт белладонны, платифиллин, папаверин, но-шпа в обычных терапевтических дозах.

Для улучшения процесса пищеварения рекомендуют ферментные препараты: панкреатин (по 0,5—1,0 г 3—4 раза в день), абомин (по 0,2 г 3 раза в день), панзинорм-форте (по 1—2 драже 3 раза в день), фестал (по 1 таблетке 3—4 раза в день), дигистал (по 1 таблетке 3—4 раза в день), панкурмен (по 1—2 драже 3 раза в день), мезим-форте, трифермент и др. Ферментные препараты следует принимать до или во время еды в течение 1—2 мес (при необходимости показаны повторные курсы). Если больной хроническим энтеритом с пониженной секреторной функцией желудка принимает ферменты, необходимости в приеме разведенной соляной кислоты или желудочного сока нет. Исключение составляют больные с ахлоргидрией, которые длительно принимают эти средства и отмечают их благоприятное действие на самочувствие и характер стула. Нормализации полостного пищеварения способствуют также препараты (лиобил), содержащие желчные кислоты [Летик И. В., 1982].

При наклонности к запорам показано постепенное введение в

рацион пищевых волокон. К назначению слабительных средств следует подходить с большой осторожностью. Солевые слабительные при хроническом энтерите противопоказаны.

При выраженном метеоризме назначают растительные ветрогонные средства (цветы ромашки, листья мяты, корень валерианы, семена укропа, петрушки, тмина, корневище аира, трава душицы, золототысячника, исопа) в виде настоя или отвара, а также карболен.

При одновременном поражении тонкой и толстой кишки, особенно нижнего отрезка последней, проводят лечение микроклизмами с протарголом, бальзамом Шостаковского, рыбьим жиром, отваром ромашки и антипирином, отваром эвкалипта и др. в сочетании со свечами с экстрактом белладонны, новокаином, ксероформом, дерматолом, ромашкой и т. д.

Тепловые процедуры на область живота: согревающие, полуспир-

394

товые компрессы, припарки; аппликации парафина, озокерита; ди-

К трансдуоденальным и ректальным промываниям кишечника следует подходить осторожно и строго дифференцированно во избежание усиления боли в животе и поноса. Они могут быть рекомендованы лишь больным с легким течением заболевания без признаков раздражения кишечника, у которых превалирует его атония.

назначают парентерально на 4—5 нед витамины Bi и Вб по 50 мг, РР — 10—30 мг, С — 100 мг. Рекомендуется парентеральное введение витамина Bi2 — 100—200 мкг не только при гиперхромой анемии, но и в сочетании с жирорастворимыми витаминами при стеаторее [King С. Е., Toskes Р. Р., 1979]. Предлагают в 1-й день вводить Bi2 и С, во 2-й — Вб, в 3-й — Bi и РР [Парфенов А. И. и др., 1991 ], внутрь рибофлавин по 0,02 г, фолиевую кислоту по 0,003 г 3 раза в день, витамин А по 3300 ME 2 раза в день.

Курсы парентерального введения витаминов проводят 2—3 раза в год; между ними назначают поливитаминные препараты в лечебной дозе (1 драже 3 раза в день).

При хроническом энтерите, протекающем с б е л к о в о й не- д о с т а т о ч н о с т ь ю , наряду с диетой рекомендуется парентеральное введение плазмы, сыворотки (по 150—200 мл), белковых гидролизатов и смесей аминокислот (аминопептид, аминокровин, аминазол, полиамин, альвезин и др.) по 250 мл в течение 20 дней в сочетании с анаболическими гормонами: неробол по 0,005 г 2—3 раза в день, метиландростендиол (по 0,01 г 2—3 раза в день), нероболил, ретаболил (по 2 мл 1 раз в 7—10 дней в течение 3—4 нед), а также жировых смесей (интерлипид). Одновременное введение анаболических препаратов с аминокислотами повышает эффективность терапии больных хроническим энтеритом [Вахрушев Я. М. и др., 1985].

Длительно применять анаболические стероиды не следует, так как они обладают некоторыми андрогенными свойствами, а неробол, кроме того, подавляет выработку тонкой кишкой моноглицеридлипазы [Линевский Ю. В., 1978]. Отмечено, что преднизалон стимулирует выработку указанного фермента и нивелирует отрицательное влияние на нее неробола, а также уменьшает поступление белков плазмы в кишечник. Однако стероидные гормоны при хроническом энтерите показаны лишь в тяжелых случаях при резко выраженной гипопротеинемии, связанной с синдромом гиперкатаболической экссудативной энтеропатии, который чаще бывает при других тяжелых заболеваниях тонкой кишки. Рекомендуются они в тех случаях, когда имеется четкая клиническая картина недостаточности коры надпочечников, подтвержденная специальными исследованиями, в частности определением 17-ОКС в моче и крови. Кроме того, кортикостероидная терапия целесообразна больным с выраженным ал-

395

лергическим компонентом, не купирующимся назначением антиги-

организме и часто исчезает или уменьшается по мере его ликвидации. Лишь в тяжелых случаях, протекающих с выраженными эндокринными нарушениями, приходится назначать специальные гормональные препараты: тиреоидин при недостаточности функции щитовидной железы (по 0,1 г 2—3 раза в день), паратиреоидин — при недостаточности паращитовидных желез (по 0,5—0,1 мл внутримышечно), адиурекрин — при недостаточности гипофиза (по 0,03— 0,05 г 2—3 раза в день вдыхать носом).

Для ликвидации м и н е р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и и коррекции водно-электролитных нарушений при заболевании средней степени тяжести (снижение уровня кальция в сыворотке крови до 4,0—4,3 мэкв/л, калия — до 3,0—3,5 мэкв/л при неизмененном содержании натрия и нормальных показателях кислотно-основного состояния) вводят внутривенно капельно 20—30 мл панангина, 2000—3000 мг глюконата кальция в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия — 250—500 мл [Иосава Л. И., 1981]. Растворы электролитов вводят 4—5 раз в неделю в течение 25—30 дней.

При тяжелом течении заболевания (снижение содержания кальция ниже 2,0 мэкв/л, калия — ниже 3 мэкв/л, гипонатриемия, гипомагниемия, сдвиги кислотно-основного состояния) к коррекции водно-электролитных нарушений подходят дифференцированно [ИосаваЛ. И., 1981; Парфенов А. И. и др., 1991]. Однако столь выраженные водно-электролитные нарушения чаще наблюдаются при других тяжелых заболеваниях тонкой кишки.

При анемии или дефиците ж е л е з а без анемии препараты железа принимают внутрь после еды — ферроплекс, феррокаль по 2 таблетки 3 раза в день или гемостимулин по 1 таблетке 3 раза в день; при выраженной железодефицитной анемии их вводят парентерально: феррум-лек, эктофер по 2 мл внутримышечно через день — 10—15 инъекций. Препараты железа следует принимать длительно — даже после нормализации содержания гемоглобина. Во избежание поноса можно уменьшить дозу.

При макроцитарной анемии внутримышечно вводят витамин Bi2 по 500 мкг еженедельно в течение 3—4 нед.

При хроническом энтерите, обусловленном иммунодефицитом, дают хороший терапевтический эффект, а также способствуют нормализации всасывания (по результатам пробы с D-ксилозой) и исчезновению стеатореи средства, ликвидирующие дисбактериоз на фоне гемотрансфузий и введения у-глобулина [Модестова Е. В., 1977].

При эозинофильном энтерите назначают препараты, воздействующие на аллергические реакции, при радиационном — кортикостероиды, сульфасалазин, салицилаты, антибиотики широкого спектра действия, холестирамин [Greenberger N. J. et al., 1978].

396