6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

гуру»: очаги изъязвления (они всегда имеют четкие макро- и микроскопические границы) чередуются с участками совершенно неизмененной сохранной слизистой оболочки кишки. Этот признак весьма характерен для болезни Крона и уже по макроскопической картине позволяет исключить неспецифический язвенный колит.

Внешний вид язв слизистой оболочки кишки весьма характерен: они длинные, узкие, с ровными краями, глубокие, нередко проникающие до серозной оболочки и даже в окружающую клетчатку. Язвы параллельными рядами тянутся вдоль оси кишки, напоминая «следы граблей» [Ross К., 1965]. Одновременно образуются щелевидные язвы, глубокие, как ножевые раны, расположенные в поперечном направлении. Островки отечной слизистой оболочки, заключенные между пересекающимися язвами-трещинами, по образному выражению Крона (1958), напоминают «булыжную мостовую».

Щелевидные язвы, проникающие через все слои стенки кишки, иногда формируют интрамуральные абсцессы, но чаще они способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами (мочевой и желчный пузырь, влагалище), в отдельных случаях возникают наружные свищи. На серозной оболочке пораженной кишки, помимо спаек, возможны наложения фибрина, изредка обнаруживаются мелкие белесоватого цвета бугорки, напоминающие туберкулезные.

Анальные поражения при болезни Крона включают различные свищи, трещины и язвы в этой области. Язвы иногда распространяются на соседние области, захватывая кожу мошонки, или вульвы, паховых складок.

Лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при поражении терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка, в илеоцекальной области отмечают крупные, мягкоэластичные узлы, на разрезе беловато-розового цвета. При толстокишечной форме заболевания лимфатические узлы обычно не увеличены. В отдельных случаях выявляют утолщение и склероз брыжейки соответственно пораженным участкам кишки.

Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак заболевания — неспецифический гранулематоз. Недаром из многочисленных наименований болезни Крона в литературе наиболее широко используется термин «гранулематозный энтерит» («колит», «энтероколит»). Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих в основном из эпителиоидных клеток (рис. 82), иногда с гигантскими клетками типа Пирогова — Лангханса. Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляли туберкулезных микобактерий. Больше эти гранулемы напоминают гранулемы при саркоидозе, но в отличие от последних они меньших размеров, не имеют четких границ, а в гигантских клетках содержится меньшее количество ядер [Левитан М. X. и др., 1974].

Помимо кишки, саркоидоподобные гранулемы находят иногда в регионарных лимфатических узлах, в краях колостом, в биоптатах

307

Рис. 82. Болезнь Крона. Эпителиоидно-клеточная фанулема с гигантскими клетками типа Пирогова — Лангханса в стенке подвздошной кишки. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

Рис. 83. Болезнь Крона толстой кишки. Диффузная инфильтрация стенки кишки лимфоцитами и плазмоцитами. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.

308

кожи, иссеченных из язв анальной области. Существенно, что зависимости между размером лимфатических узлов и частотой обнаружения в них гранулем не существует. По мнению всех исследователей, гранулематоз при болезни Крона отмечается лишь в половине наблюдений. При этом гранулемы чаще всего бывают единичными, поэтому для их обнаружения требуются исследование большого количества кусочков и приготовление серийных срезов.

Не менее типична для болезни Крона диффузная воспалительная инфильтрация стенки кишки (рис. 83). Воспаление начинается в подслизистой основе, по соединительнотканным прослойкам распространяется на мышечную оболочку и субсерозный слой, а затем по периваскулярному пространству переходит на клетчатку брыжейки. Слизистая оболочка вовлекается в процесс в меньшей степени при болезни Крона, чем при неспецифическом язвенном колите. В инфильтрате преобладают лимфоциты, значительная часть которых принадлежит к популяции Т-системы. Небольшую часть клеток составляют плазмоциты и полиморфно-ядерные лейкоциты. Характерной особенностью инфильтрата является образование мелких скоплений из лимфоцитов, напоминающих лимфоидные фолликулы без центров размножения. Иногда новообразованные фолликулы довольно крупные, и в них видны светлые центры роста.

Z. Maratka и соавт. (1968) предлагают лимфоидно-клеточные скопления называть «неполными гранулемами» в отличие от вышеописанных, содержащих гигантские клетки, с чем трудно согласиться, так как термин «гранулема» закреплен лишь за клеточной

• i\

Рис. 84. Болезнь Крона подвздошной кишки. Узкая щелевидная язва глубоко проникает в мышечную оболочку стенки кишки. Окраска гематоксилином и эозином, х 60.

309

популяцией моноцитарных фагоцитов. Саркоидоподобные гранулемы и лимфоидно-клеточные скопления особенно часто располагаются по ходу лимфатических сосудов (гранулематозный и гигантоклеточный лимфангит), но не ведут к поражению лимфатических дренажей.

Описанные выше язвы-трещины при гистологическом исследовании обычно оказываются глубокими, проникающими в мышечную оболочку, субсерозный слой и даже в подлежащую клетчатку (рис. 84). В. С. Morson (1964) считает, что эти язвы при отсутствии саркоидоподобных гранулем — главный признак болезни Крона. Поверхности язвы покрыты тонким слоем фибрина, под которым располагаются некротические массы, инфильтрированные нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, и грануляционная ткань. Изредка в стенке кишки по ходу инфильтрата выявляют абсцессы, но не связанные с язвами. Регенераторные изменения эпителия в краях язв выражены крайне слабо. Артерии и вены в стенке кишки, как правило, не изменены, отмечается лишь умеренная гиперемия ткани.

«Шланговое» утолщение стенки кишки, как показало гистологическое исследование, обусловлено отеком подслизистого слоя и выраженной гипертрофией мышечной оболочки стенки кишки. Слизистая оболочка кишки вне очагов изъязвления характеризуется снижением секреции бокаловидных клеток, деформацией крипт и в редких случаях наличием крипт-абсцессов.

При длительном течении болезни Крона описанные выше вос- палительно-деструктивные изменения выражены слабо, преобладают процессы склероза, гиалиноза и выраженная рубцовая деформация стенки.

http://www.bestmedbook.com/

лучении. Из приобретенных ферментопатий наиболее часто встречается алиментарная ферментопатия, при которой нарушения выработки и активности ферментов связаны с характером питания [Покровский А. А., 1979; Таболин В. А., Тутельян В. А., 1986; Jelliffe E. F. P., Jelliffe D. В., 1982]. Так, дефицит белка, витаминов, микроэлементов в рационе, несбалансированное питание (аминокислотный дисбаланс, нарушение соотношения между жирными кислотами, водорастворимыми и жирорастворимыми витаминами, минеральными солями) могут приводить к стойким расстройствам процесса пищеварения. Кроме того, угнетение активности и биосинтеза ферментов и белка может быть обусловлено токсичным воздействием некоторых естественных компонентов пищи или загрязняющими их чужеродными примесями. В отдельных пищевых продуктах (бобовые, злаковые, рис, яйца и др.) обнаружены термостабильные специфические белковые ингибиторы, образующие стойкие комплексы

спротеиназами желудочно-кишечного тракта и вызывающие угнетение их активности. Вследствие этого нарушаются процессы переваривания и усвоения белка пищи [Таболин В. А., Тутельян В. А., 1986]. Биосинтез некоторых ферментов нарушается при недостаточности коферментов — водорастворимых витаминов. Это связано

сналичием в пищевых продуктах антивитаминов, которые разрушают или замещают витамины в структуре молекул фермента, значительно уменьшая или полностью подавляя специфическое действие витаминов. Антагонистом никотиновой кислоты является низкомолекулярное соединение — ниацитин и ниациноген, выделенный из кукурузы, а пиридоксина — линатин, содержащийся в семенах льна. Пресноводные рыбы содержат фермент тиаминазу, который катализирует гидролитическое расщепление тиамина. Находящийся в сырых яйцах белок авидин образует в желудочно-кишечном тракте стойкий комплекс с биотином.

Загрязнение пищевых продуктов солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк), пестицидами, микотоксинами (афлатоксины, трихотеценовые микотоксины и др.), которые реагируют с сульфгидрильными группами белковых молекул, подавляет биосинтез белка, угнетает ферментативную активность [Тутельян В. А., Кравченко Л. В., 1985, и др.].

Выделяют несколько форм синдрома недостаточности пищеварения, проявляющегося нарушением преимущественно полостного; пристеночного (мембранного) и внутриклеточного пищеварения. Кроме того, существуют смешанные формы недостаточности пищеварения. Все эти разновидности форм сопровождаются поносом, метеоризмом и другими диспепсическими расстройствами. Вместе с тем каждая из них имеет свои прежде всего патогенетические особенности.

Н а р у ш е н и е п р е и м у щ е с т в е н н о полостного п и щ е - в а р е н и я ( д и с п е п с и я ) возникает вследствие некомпенсированного снижения секреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчеотделения. Существенную роль в ее возникновении играет нарушение двигательной функции желудочно-

312

кишечного тракта: застой содержимого вследствие спазма, стеноза или сдавления кишки либо ускоренный пассаж пищевого химуса, обусловленный ускоренной перистальтикой. Появлению диспепсии способствуют перенесенные кишечные инфекции, изменение кишечной микрофлоры, когда уменьшается количество бифидобактерий и кишечной палочки, верхние отделы тонкой кишки заселяются микроорганизмами [Иванова Л. М., 1967; Кудинова Т. И., 1975], активируется патогенная флора, вызывающая процессы брожения и гниения в толстой кишке. К диспепсии приводят алиментарные нарушения: переедание, несбалансированное питание с употреблением чрезмерного количества углеводов, белков или жиров, употребление пищи, лишенной витаминов. Особенно опасна чрезмерная пищевая нагрузка в сочетании с психическим и физическим перенапряжением, перегреванием, переохлаждением, т. е. с факторами, приводящими к торможению секреторной функции пищеварительных желез.

Диспепсия часто наблюдается при поражении желудка, кишечника и других органов пищеварительной системы. В настоящее время выделение так называемой функциональной диспепсии вряд ли оправдано, так как доказано, что каждое «функциональное» заболевание имеет свой морфологический субстрат [Струков А. И., Серов В. В., 1979; Бобоходжаев Н. К., 1971 ].

В патогенезе диспепсии важную роль играют недостаточно полное расщепление пищевых веществ пищеварительными ферментами, ускоренный или замедленный пассаж химуса по желудочнокишечному тракту, а также возникновение дисбактериоза. Бактерии, появляющиеся в верхних отделах тонкой кишки, выделяют ферменты и принимают активное участие в расщеплении пищевых веществ. В результате этого процесса образуются такие токсичные продукты, как индол, аммиак, низкомолекулярные жирные кислоты, которые раздражают слизистую оболочку кишки, усиливают ее двигательную активность и, всасываясь, вызывают интоксикацию организма. Увеличение ферментативной активности микроорганизмов в толстой кишке сопровождается повышенным образованием указанных токсичных продуктов и в дистальных отделах кишечника.

В клинической картине диспепсии в зависимости от преобладания признаков нарушения пищеварения в различных отделах желудоч- но-кишечного тракта различают желудочную, кишечную, а иногда и панкреатогенную формы.

Возникновение желудочной диспепсии связано с атрофическим гастритом, характеризующимся, как известно, секреторной недостаточностью, а также с декомпенсированным стенозом привратника, раком желудка. Клиническая картина этой диспепсии характеризуется потерей аппетита, ощущением тяжести, распирания и давления в эпигастральной области после еды, отрыжкой воздухом, пищей с тухлым запахом, неприятным вкусом во рту, тошнотой, метеоризмом, диареей. При исследовании желудочной секреции выявляют ахилию или ахлоргидрию.

313

Появление кишечной диспепсии обусловлено хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, особенно тонкой кишки. Основными клиническими признаками этой формы диспепсии являются урчание и переливание в кишечнике, вздутие живота, тяжесть и распирание в животе, значительное отхождение газов, неустойчивый стул с преобладанием поноса (жидкий кал с гнилостным или кислым запахом). При копрологическом исследовании выявляют чаще кишечную стеаторею, когда преобладают жирные кислоты, мыла, амилорею, креаторею, повышенное содержание аммиака, пониженное стеркобилина. Экскреция индикана с мочой повышена, количество билирубина и желчных кислот в ней увеличено, а уробилина снижено. При рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта чаще выявляют ускоренный пассаж контрастного вещества по тонкой кишке. При посевах желудочного и тонкокишечного содержимого методом серийных разведений обнаруживают различные микроорганизмы — более 10 000 клеток в 1 мл. О степени нарушения полостного пищеварения можно судить по содержанию ферментов в кишечном содержимом и кале (энтерокиназы и щелочной фосфатазы), а также по характеру гликемической кривой с нагрузкой крахмалом, исследованию с триолеатглицерином и оливковым маслом, меченными 1 3 1 1 .

Возникновение панкреатогенной диспепсии связывают с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. В клинической картине этой диспепсии преобладают анорексия, метеоризм, урчание, переливание, коликообразная боль в животе, обильный «панкреатогенный» понос. В копрологических анализах преобладает стеаторея панкреатического типа (преимущественно за счет нейтрального жира), амилорея, креаторея.

При заболеваниях кишечника нередко сочетаются все 3 типа диспепсии.

Внаших наблюдениях синдром недостаточности пищеварения I

иII степени тяжести фактически был у всех больных хроническим энтеритом и энтероколитом, а также он был характерен для болезни Крона, болезни Уиппла, глютеновой энтеропатии.

Лечение диспепсии прежде всего предусматривает воздействие на основное заболевание. Лечение алиментарной недостаточности пищеварения основано на дополнительном введении в пищевой рацион недостающих веществ — белков, аминокислот, витаминов, минеральных солей с целью стимуляции биосинтеза белковой или простетической части ферментов. При поносе назначают на 2—5 дней диету № 4, а затем при улучшении состояния — № 46, которые приводят к нормализации функций органов пищеварения. При отсутствии эффекта от диеты в течение первых нескольких дней, а также при тяжелой диспепсии целесообразно дополнительно назначать вяжущие средства (мел, белая глина по 0,5 г , танальбин 0,4 г, дерматол 0,3 г, настой плодов черники, черемухи, соплодий ольхи, дубовой коры, корок граната), а при метеоризме ветрогонные (карболен, настой листьев мяты перечной, укропного семени). Способствуют нормализации пищеварения ферментные препараты: пан-

314

креатин, абомин, панзинорм, панкурмен, полизим, мезим-форте, трифермент, фестал, дигистал и др.

Н е д о с т а т о ч н о с т ь п р и с т е н о ч н о г о п и щ е в а р е - ния — характерный признак хронических заболеваний тонкой кишки, морфологическим субстратом которых являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки, уменьшение числа и повреждение структуры ворсинок и микроворсинок на единицу поверхности [Уголев А. М., 1972]. Возникновению недостаточности пристеночного пищеварения способствуют нарушения ферментного слоя кишечной поверхности и расстройства кишечной перистальтики, при которых нарушается перенос пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов. Наиболее часто этот синдром встречается при хронических энтеритах, энтеропатиях, болезни Уиппла, Крона и других заболеваниях тонкой кишки.

Клиническая картина аналогична той, которая наблюдается при кишечной диспепсии и синдроме недостаточности всасывания.

С целью уточнения диагноза определяют активность ферментов (амилазы, липазы) при последовательной их десорбции в гомогенатах биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, полученных при аспирационной биопсии, которая помогает также обнаружить воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки. Дифференцировать синдромы недостаточности пристеночного и полостного пищеварения, помимо определения ферментов, помогает изучение гликемических кривых после нагрузок per os моно-, ди- и полисахаридами.

В терапии существенны средства и методы, направленные на лечение основного заболевания, ликвидацию проявлений синдрома недостаточности всасывания. В связи с этим целесообразно назначить полноценную, богатую белком диету, исключив продукты и блюда, раздражающие кишечник (диеты № 4, 46, 4в); вяжущие, ветрогонные, спазмолитические средства, а также заместительную терапию (ферментные и белковые препараты, витамины, анаболические стероиды, препараты железа, кальция и др.).

Н е д о с т а т о ч н о с т ь в н у т р и к л е т о ч н о г о п и щ е в а р е - ния — первичная или вторичная ферментопатия, в основе которой лежит генетически обусловленная или приобретенная непереносимость дисахаридов. Первичная недостаточность внутриклеточного пищеварения, как правило, развивается в раннем возрасте при введении в пищу непереносимого дисахарида. Приобретенная недостаточность чаще является следствием заболеваний тонкой кишки: хронические энтериты, глютеновая энтеропатия, экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия, неспецифический язвенный колит, вовлечение в патологический процесс тонкой кишки при вирусном гепатите и др. В патогенезе синдрома существенное значение имеет усиление процессов брожения в результате поступления нерасщепленных дисахаридов в толстую кишку и активации микробной флоры.

Клиническая картина этой формы недостаточности характеризуется упорным поносом. Кал жидкий, обильный, пенистый.

315

Вдиагностике помогает копрологическое исследование, при котором обнаруживают снижение рН фекалий, увеличение в них содержания органических кислот. Природу кишечных расстройств окончательно можно выяснить, определив активность дисахаридаз

вбиоптатах слизистой оболочки кишечника и изучив гликемические кривые после нагрузки дисахаридом. При дефиците расщепляющей его дисахаридазы максимальное повышение ее содержания от исходного уровня не превышает 0,2—0,25 г/л, а гликемическая кривая выглядит плоской.

Воснове лечения как генетически обусловленной (первичной), так и вторичной дисахаридазнои недостаточности лежит исключение из рациона (постоянное или временное) продуктов и блюд, содержащих непереносимый дисахарид. При вторичной недостаточности необходимо лечение основного заболевания, что может привести к восстановлению переносимости соответствующего дисахарида. В ряде случаев полезно назначение фаликора, фенобарбитала, неробола, фолиевой кислоты, которые стимулируют выработку кишечных ферментов.

К профилактическим мероприятиям при недостаточности пищеварения алиментарной природы следует прежде всего отнести сбалансированное рациональное питание, обеспечивающее физиологические потребности организма в пищевых веществах. Существенное значение имеет соответствующая кулинарная и технологическая обработка пищевых продуктов, которая позволяет сохранить витамины и другие питательные вещества, а также инактивировать или уничтожить вредные естественные компоненты (антивитамины, ингибиторы протеиназ и др.).

Профилактика диспепсий токсического происхождения основана на соблюдении гигиенических норм, касающихся как состава пищевых продуктов, так и предупреждения попадания в них чужеродных химических и биологических веществ.

16.2. СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КИШЕЧНОГО ВСАСЫВАНИЯ

Этот симптомокомплекс характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушением обменных процессов. В основе развития этого синдрома лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, но и нарушения ферментных систем, двигательной функции кишечника, а также расстройство специфических транспортных механизмов и кишечный дисбактериоз.

Выделяют первичный (наследственно обусловленный) и вторичный (приобретенный) синдром нарушенного всасывания. П е р в и ч - ный синдром развивается при наследственных изменениях строения слизистой оболочки тонкой кишки и генетически обусловленной ферментопатии. В эту группу входит относительно редко встречающееся врожденное расстройство всасывания в тонкой кишке, обус-

316