6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

л

в •

синки укорочены, нередко деформированы, а крипты удлинены. Количество энтероцитов уменьшено, цитоплазма сохранившихся вакуолизирована. В собственной пластинке слизистой оболочки умеренная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами, эозинофилами. Встречаются макрофаги с высокой активностью лизосомальных ферментов. При электронно-микроскопическом исследовании каемчатых эпителиоцитов отмечают набухание митохондрий, фрагментацию эндоплазматического ретикулума, укорочение и уменьшение количества микроворсинок. В поздних стадиях развиваются тотальная атрофия ворсинок, выраженный склероз слизистой оболочки и подслизистого слоя.

При дисахаридазной энтеропатии морфологические изменения, указанные выше, выражены крайне скудно. Диагноз ставят исключительно гисто- и биохимически. При этом выявляют недостаточность ферментов, расщепляющих лактозу и/или сахарозу.

При глютеновой энтеропатии (нетропическая спру, спру-це- лиакия, целиакия взрослых, идиопатическая стеаторея) морфологические нарушения представлены различными видами повреждения слизистой оболоски тонкой кишки глиадином (фракцией глютена белка, содержащегося в злаках). Микроскопически, помимо гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки, обнаруживают значительное уменьшение числа бокаловидных клеток и резкое уменьшение содержания РНК в каемчатых эпителиоцитах. Характерным признаком является также значительное количество межэпители-

297

альных лимфоцитов в ворсинках слизистой оболочки тонкой кишки, а также увеличение количества клеток, синтезирующих IgA, IgM, IgG. В ряде случаев нетропической спру микроскопически выявляют картину так называемого коллагенового колита.

Авторадиографическое исследование, по данным Л. И. Аруина и соавт. (1983), обнаруживает увеличение числа клеток в фазе синтеза ДНК, что свидетельствует об усилении пролиферации эпителия, и появление не полностью дифференцированных эпителиоцитов из генеративной зоны в ворсинках.

Таким образом, при глютеновой энтеропатии происходят глубокие сдвиги в процессах регенерации: ускоренное новообразование (усиленная пролиферация) и возникновение незрелых энтероцитов (нарушение дифференцировки) приводят к тому, что энтероциты не могут выполнять свои специфические функции [Аруин Л. И., 1987]. Изменения развиваются преимущественно в проксимальной части тонкой кишки, где непосредственно воздействует повреждающий агент глиадин в результате переваривания и всасывания глютена в этом отделе. Единственным методом диагностики заболевания является энтеробиопсия, притом обязательно повторная — до и после аглютеновой диеты. В биоптатах, помимо описанного выше, гистоферментохимическими реакциями можно обнаружить недостаточное содержание ферментов, расщепляющих глиадин-глу- таминилпролин- и глицилпролинпептидазы, у -глютаминилтранспеп- тидазу и пирролидонилпептидазу.

Интестинальная липодистрофия (болезнь Уиппла). В настоящее время описано более 200 наблюдений интестинальной липодистрофии [Mateo R. J. M. et al., 1987]. При этом отмечают ригидность стенок и сегментарное расширение просвета тонкой кишки, утолщение складок слизистой оболочки, фибринозные наложения на серозной оболочке. Брыжейка плотная, брыжеечные, а иногда парааортальные лимфатические узлы увеличены, в них содержится избыточное количество хилезной жидкости, узлы напоминают казеозноподобные массы.

При гистологическом исследовании энтероциты имеют обычное строение, с сохранной «щеточной» каймой. Ворсинки несколько утолщены и укорочены. Лимфатические сосуды резко расширены, содержат белковолипидные массы в виде глыбок, которые окрашиваются Суданом III в красный цвет. В собственной пластинке слизистой оболочки — диффузная инфильтрация макрофагами круглой или полигональной формы с бледно окрашенным ядром и пенистой цитоплазмой. Цитоплазма макрофагов содержит ШИК-положитель- ные включения, в некоторых макрофагах эти включения одновременно окрашивались альциановым синим. В макрофагах выявлена высокая активность щелочной фосфатазы, /3-глюкуронидазы, умеренная — неспецифической эстеразы [Аруин Л. И., 1978]. ШИКпозитивные макрофаги обнаруживают также в подслизистом слое кишки, в парааортальных и брыжеечных (рис. 76, а) лимфатических узлах [Золотаревский В. Б., Секамова С. М., 1988].

При электронно-микроскопическом исследовании в макрофагах

298

(рис. 76, б) слизистой оболочки кишки или лимфатических узлов,

встроме узлов, а иногда и в энтероцитах выявляют бациллоподобные тельца длиной около 1—3 мкм, толщиной 0,2—0,4 мкм (рис. 76, в)

стрехконтурной мембраной, в которой видна овальная вакуоль. Наряду с большим количеством лизосом и фагосом находят не только целые, но и остатки разрушенных бациллоподобных телец. Часть макрофагов разрушается, и бациллоподобные тельца отмечают

вмежклеточном пространстве. В настоящее время вид бацилл не верифицирован, но с помощью иммунофлюоресцентного метода установлено, что материал макрофагов имеет антигенные детерминанты, общие с антигенами стрепотококков групп В и G.

Влимфатических узлах рисунок строения стерт вследствие атрофии лимфоидной ткани, выражены фиброз, скопление липидов, иногда — липогранулемы. В центре гранулем расположены некротические массы и кристаллы холестерина, по периферии — макрофаги и гигантские клетки инородных тел.

Морфологически можно выделить 2 стадии интестинальной липодистрофии: на ранней стадии происходит накопление белковолипидных веществ в лимфатических узлах и лимфатических сосудах; на поздней — развиваются липогранулемы [Апатенко А. К., 1958 ].

Хронический аппендицит диагностируется примерно в Х1 А случаев всех оперативно удаленных червеобразных отростков. При этом изредка отмечают гипертрофический вариант, в основном преобладают атрофические и склеротические изменения. Стенка отростка резко истончена, все слои атрофичны (рис. 77). Просвет отростка значительно расширен или, наоборот, облитерирован. Параллельно наступает атрофия лимфоидного аппарата отростка. При хроническом аппендиците в противоположность острому наблюдается выраженная дистрофия интрамуральной нервной системы — ганглиозных клеток и нервных волокон. Изменениям подвергаются интрамуральные сосуды: гипертрофия их стенок, перестройка с образованием анастомозов и артерий замыкающего типа. Если больной хроническим аппендицитом оперирован в период обострения, то в удаленном отростке наряду с атрофическими и склеротическими изменениями выявляют воспалительно-деструктивные в виде острых и гранулирующих язв, диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрации стенок с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В таких случаях следует предположить обострение хронического аппендицита.

Осложнения хронического аппендицита. При рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в дистальном его отделе накапливается секрет в результате продолжающейся продукции его железами слизистой оболочки. Образующееся колбовидное или шаровидное вздутие заполняется серозной жидкостью (водянка отростка) или слизистым секретом (мукоцелё). Иногда слизь в просвете этой кисты образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго (миксоглобулез). Слизистая ретенционная киста изредка прорывается в брюшную полость, при этом слизь и продуцирующие ее клетки имплантируются на брюшине (псевдомиксома).

299

Рис. 77. Хронический аппендицит.

Истончение стенки отростка, атрофия слизистой оболочки и мышечного слоя, выраженный липоматоз. Окраска гематоксилином и эозином. *100.

Неспецифический язвенный колит. Патологический процесс при неспецифическом язвенном колите всегда начинается в прямой кишке [Morson В. С, 1979] и в редких случаях ограничивается только этим отделом толстой кишки (проктит). Как правило, воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), затем ободочной кишки (левосторонний колит) и из относительно изолированного превращается в тотальный колит. Иногда в воспалительный процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки.

Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят от характера течения заболевания. Выделяют острую (в том числе молниеносную) и хроническую (рецидивирующую или непрерывного течения) форму.

Острая форма. При этой форме складки слизистой оболочки значительно утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны, покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. В слизистой оболочке видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены беспорядочно в

300

отличие от болезни Крона, определенной ориентации их к просвету кишки не наблюдается. Язвы разных размеров, но чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями. Даже крупные язвы обычно неглубокие, локализуются в слизистой оболочке; дном, как правило, служит подслизистая основа.

Нередко вместе с типичными язвами видны многочисленные эрозии в виде «червоточин», при этом слизистая оболочка напоминает фетр, изъеденный молью.

В начальных стадиях эрозий и язв может и не быть, поэтому говорят о существовании своеобразной формы «язвенного колита без язв», при которой изменения слизистой оболочки минимальны, язвы отсутствуют (или единичны), а клинические проявления выражены настолько тяжело, что заболевание не поддается консервативной терапии и требует оперативного вмешательства. М. X. Левитан и соавт. (1980) не исключают, что в подобных случаях имеет место особая форма воспаления толстой кишки, выходящая за рамки неспецифического язвенного колита.

Характерным признаком острой формы язвенного колита являются псевдополипы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны иногда единичные, иногда множественные, сталактитового характера выбухания от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, которые зачастую напоминают истинные железистые полипы. Однако тело и ножка в них не различаются. Эти образования являются островками сохранившейся между язвами слизистой оболочки (бахромчатые псевдополипы) или в избытке разрастающейся грануляционной тканью (гранулематозные псевдополипы) в участках заживающих (гранулирующих) язв.

Иногда язвы проникают глубоко в стенку кишки, при этом между подслизистым слоем и мышечной оболочкой образуются карманы, слизистая оболочка отторгается и внутренняя поверхность толстой кишки представляет сплошную язву. При глубоких язвах и разрушениях мышечной оболочки стенка кишки истончается (до 1 мм и даже меньше), напоминая папиросную бумагу, просвет поврежденной кишки резко расширяется. Подобные изменения принято называть токсической дилатацией и расценивать как осложнение в отличие от своеобразной формы течения этого заболевания, называемой токсическим мегаколоном [Калитеевский П. Ф., 1987]. В истонченной стенке возможны многочисленные микроперфорации, однако более характерным осложнением являются единичные перфорации при тяжелом течении заболевания и развитии глубоких язв.

Гистологически в начальной стадии заболевания в кишке преобладают воспалительные изменения. Инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов с примесью полинуклеарных лейкоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, располагается в собственной пластинке слизистой оболочки, не проникая в подслизистый слой. Выражены гиперемия микрососудов, в основном венул и капилляров, отек стромы, умеренная гиперплазия лимфоидных фолликулов.

Затем в инфильтрате накапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, они по периваскулярному пространству проникают в толщу

301

§уМ

.:-5

f.ft.-V'*; r; '- ' .'«til*»

Рис. 78. Неспецифический язвенный колит.

а — скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов в крипте (крипт-абсцесс). х 250; 6 — крипт-абсцесс, вскрытый в подслизистый слой. Окраска гематоксилином и эозином. *100.

стенки кишки, через покровный эпителий путем лейкопедеза в просвет кишки, а через эпителий крипт — в просвет последних. Развивается криптит, при этом облитерируются дистальные отделы кишечных крипт (либеркюновы железы), количество слущенного эпителия и лейкоцитов резко увеличивается, формируется криптабсцесс (рис. 78, а). В области дна крипт-абсцессы вскрываются

302

Рис. 79. Неспецифический язвенный колит. Обширная язва с подрытыми краями, захватывающая только слизистую оболочку; дном язвы является сохранившийся подслизистый слой. Окраска гематоксилином и эозином. *20.

(рис. 78, б), содержимое прорывается в подслизистую основу и формируется язва (рис. 79). Деструктивные процессы при острой форме неспецифического язвенного колита доминируют: при вскрытии одиночных крипт-абсцессов образуются многочисленные мелкие язвы, образование крупных язв происходит, если вскрываются слившиеся крипт-абсцессы, а воспаление со слизистой оболочки переходит на подслизистую основу. В дне язв обширные очаги некроза, нередко интрамуральные кровоизлияния, сосуды с явлениями фибриноидного некроза стенки; в просвете многих сосудов — свежие и организованные тромбы. В части язв дно выстлано грануляционной тканью, диффузно инфильтрированной лимфоцитами, плазмоцитами, небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов.

В деструктивный процесс вовлекается межмышечное нервное сплетение, где наблюдают картину сегментарного токсического аганглиоза [Когой Т. Ф., Юдин И. Ю., 1972; Левитан М. X. и др., 1980].

При хронической форме болезни в слизистой оболочке преобладают репаративно-склеротические процессы. Язвы подвергаются гранулированию и рубцеванию. Кишка грубо деформирована, нередко значительно укорочена. Стенка ее утолщена за счет гипертрофии мышечной оболочки, просвет неравномерно сужен. Однако укорочение и сужение кишки потенциально обратимы [Юхвидова Ж. М., 1969; Watson W., 1972; Morson В. С. и Dawson J. А. Р., 1979]. Слизистая оболочка кишки резко сглажена, белесого вида, с многочисленными псевдополипами: гранулематозными (рис. 80, а) и адено-

303

к#

Рис. 80. Неспецифический язвенный колит.

а — гранулематозный псевдополип: основу «полипа» составляет грануляционная ткань с множеством новообразованных полнокровных сосудов, лимфогистиоцитарных элементов, по- лиморфно-ядерных лейкоцитов, эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. X 250; б — псевдоаденоматозный полип представлен папиллярным выростом регенерирующего эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. X 100.

матозными (рис. 80, б), которые развиваются в результате репаративной регенерации эпителия вокруг язв и рубцов. Обилие псевдополипов иногда имитирует картину диффузного полипоза [Левитан М. X. и др., 1980], а некоторыми авторами [Food M. et al., 1979] расценивается как полиповидная реакция кишки. Часть язв

304

рубцуется, при этом образуются грубые, обширные, неправильной формы рубцовые поля. Полной эпителизации язв, как правило, не наступает.

При гистологическом исследовании в стенке кишки — картина хронического продуктивного воспаления. В инфильтрате много плазматических клеток, отсутствуют полиморфно-ядерные лейкоциты, количество эозинофилов варьирует в широких пределах. Характерно, что лимфоплазмоцитарная инфильтрация сохраняется даже в период многолетних ремиссий. В сосудах — картина продуктивного эндоваскулита, склероз стенок, сужение, иногда облитерация просвета.

Регенерация эпителия при неспецифическом язвенном колите несовершенна, о чем свидетельствуют не только псевдополипы, но и характер новообразованной слизистой оболочки в участках эпителизации язв: полноценные крипты не образуются, бокаловидные клетки единичны. Снижение регенераторной способности эпителия выражается в малом содержании ДНК и снижении митотического индекса эпителия [FestaV., 1985]. При этом отмечают, что происходят ускорение миграции клеток, расширение зоны пролиферации по направлению к верхним отделам крипт [АруинЛ. И., 1987; Seratini P. et al., 1981 ]. В эпителии атрофированной слизистой оболочки часто наблюдаются явления дисплазии (рис. 81) различной степени выраженности [Morson В. С, 1979], которая объясняет развитие рака у отдельных больных неспецифическим язвенным колитом. Тяжелую дисплазию расценивают как маркер рака [Biasco G. et al., 1984; Wierchowski W. et al., 1984]. Установлено, что развитие и степень выраженности дисплазии находятся в прямой зависимости от давности заболевания. Так, тяжелую дисплазию выявляют через 20 лет от начала заболевания у 7% больных, а через 37 лет — у 20% [Riddel R., 1984]. W.O.Dobbins (1984) показал, что средняя продолжительность неспецифического язвенного колита до развития рака равна 18,1 года.

Болезнь Крона может развиться в любом отделе желудочно-ки- шечного тракта, начиная с полости рта и заканчивая задним проходом, а нередко и кожей перианальной области [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. Анатомические формы болезни крайне разнообразны: процесс может быть строго локальным (илеит, колит, анальная, аппендикулярная, желудочная формы) либо в виде сочетанного поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта (илеоколит и т.д.). Однако наиболее часто поражаются тонкая (50—60%) и толстая кишка (10—17%) изолированно или одновременно (17—40%) [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982].

Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в основном одинаковы. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои стенки. В месте поражения стенка кишки утолщена, плотна на ощупь; по внешнему виду ее в зависимости от протяженности процесса сравнивают со «шлангом» или «чемоданной ручкой». Такие участки особенно часто обнаруживают в тощей и подвздошной кишке. Размеры очагов поражения от 8—15 см до 1,5—2 м [Левитан М. X. и др., 1974].

305

Рис. 81. Дисплазия эпителия толстой кишки при неспецифическом язвенном колите.

а — умеренная дисплазия эпителия в области гранулематозного псевдополипаОкраска гематоксилином и эозином. * 150; 6 — тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки (показано стрелкой) вне очагов изъязвления. Окраска гематоксилином и эозином. х 250.

Иногда участки поражения невелики, но сужение просвета настолько значительно, что клинически это проявляется частичной кишечной непроходимостью.

Крайне редко поражение бывает изолированным. В основном процесс многоочаговый и распространяется «подобно прыжкам кен-

306