6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma
.pdf
1978]. У больных с диареей, по мнению О.И.Зиновьева (1974), схема подготовки к исследованию должна включать назначение бесшлаковой диеты и препаратов закрепляющего действия в течение 2—3 дней. Как полагает автор, таким больным достаточно двух очистительных клизм (500—800 мл) за 12 и 2 ч до исследования.
В последние годы все большее число специалистов отказываются от применения лекарственных средств при колоноскопии. Результаты опытов показывают, что назначение препаратов, снимающих спазм, резко понижает тонус кишки, которая становится вялой, просвет ее плохо расправляется [Федоров В. Д., 1978]. Введение морфина и промедола повышает тонус кишки, в результате суживается ее просвет, возникают стойкие спазмы, особенно в местах расположения физиологических сфинктеров, что может затруднить исследование. Правильно выполняемая колоноскопия переносится больными в основном легко и не сопровождается болевыми ощущениями.
П е р и т о н е о с к о п и я (лапароскопия) — осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптического прибора, который вводят в брюшную полость или задний свод влагадиша через прокол передней брюшной стенки либо свода. Этот метод позволяет диагностировать в первую очередь заболевания печени, брюшины, органов малого таза [Логинов А. С, 1969; Савельев В. С. и др., 1977; BerciG., 1976; Frangenheim H., 1980].
Для диагностики заболеваний кишечника перитонеоскопия применяется обычно в тех случаях, когда другие методы исследования не позволяют поставить диагноз. В связи с этим показаниями к ее проведению служат не только заболевания печени, желчевыводящих путей, матки и придатков, но и подозрение на опухоли в брюшной полости неясного происхождения; новообразования кишечника с целью их диагностики и дифференциальной диагностики; асцит неясного генеза; подозрение на метастазы в лимфатические узлы брыжейки и ограниченный спаечный процесс в брюшной полости, специфическое поражение кишечника (туберкулез, сифилис), которое не удалось диагностировать другими методами исследования; необходимость дифференцировать заболевания кишечника от патологических процессов в других органах брюшной полости.
Перитонеоскопия позволяет не только осмотреть органы брюшной полости, но и произвести прицельную биопсию патологически измененных участков и новообразований, получить материал для цитологического, бактериологического, биохимического исследования, а также осуществить различные лечебные манипуляции (коагуляция источника кровотечения, удаление инородного тела, дренирование брюшной полости, наложение илео- и колостомы, пункция кист и др.).
Противопоказаниями являются выраженная легочно-сердечная недостаточность; стенокардия; аритмии (нарушение атриовентрикулярной проводимости, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия); гипертоническая болезнь III стадии, бронхиальная астма; сахарный диабет; психические и инфекционные заболевания, болезни крови, протекающие с геморрагическим синдромом. Не рекомендуется проводить данное исследование при ос-
287
трых заболеваниях органов брюшной полости и брюшины, обширных спаечных процессах и абсцессах в брюшной полости, свищах передней брюшной стенки.
Исследование (наложение пневмоперитонеума и осмотр органов брюшной полости) выполняют в операционной.
Перитонеоскопия позволяет осмотреть, помимо диафрагмальной
инижней поверхности печени, круглой и серповидной связок, дна желчного пузыря, увеличенной селезенки, большой кривизны и части передней стенки желудка, также петли тонкой и толстой кишки. Поскольку тонкая кишка часто прикрыта большим сальником, необходимо отодвинуть его прибором-манипулятором. Неизмененная тонкая кишка имеет сероватую окраску; в ряде случаев видна ее перистальтика. С помощью перитонеоскопии можно осмотреть восходящий и нисходящий отдел толстой кишки сероватой окраски. Осмотр толстой кишки дает возможность увидеть гаустры, сальниковые отростки, ленты ободочной кишки и оценить их состояние. Можно также осмотреть основание червеобразного отростка
ииногда внутрибрюшинный отрезок прямой кишки.
Внорме париетальная брюшина имеет гладкую поверхность; она прозрачна, кровеносные сосуды просвечиваются. При воспалительных изменениях брюшина нередко становится мутной, набухшей, гиперемированной, местами с наложениями фибрина. Кроме того, можно увидеть спайки, метастазы, конгломераты увеличенных лимфатических узлов, а также инфильтрацию стенки кишки опухолью, воспалительный инфильтрат и участки сужения кишки при болезни Крона, туберкулезные бугорки. Все это в совокупности с оценкой расположения, размеров, цвета органов, брюшной полости, в том числе кишечника, его двигательной активности позволяет в сомнительных случаях получить определенную информацию для диагностики и дифференциальной диагностики. Важное диагностическое значение имеет также прицельная биопсия.
Осложнения при перитонеоскопии встречаются в 2—5% случаев [Савельеве. С и др., 1977], по данным других авторов — 0,029— 0,18% случаев [Berci G., 1976], обычно они завершаются летальным исходом. К ним относятся нарушения функций сердечно-сосудистой системы, связанные с повышением внутрибрюшного давления (повышение венозного давления, замедление венозного кровотока в нижних конечностях), и уменьшение жизненной емкости легких и ателектаз их нижних отделов, изредка пневмоторакс, тошнота, рвота, кровоизлияния в брюшную полость, перфорация органов брюшной полости, чаще всего толстой кишки и перитонит; воздушная эмболия, подкожная и преперитонеальная эмфизема. В ряде случаев (0,1—0,8%) в связи с осложнениями перитонеоскопии приходится прибегать к лапаротомии [Berci G., 1976].
Учитывая относительную тяжесть перитонеоскопии, весьма умеренную ее информативность при заболеваниях кишечника и возможность достаточно тяжелых осложнений, следует всесторонне взвешивать все pro и contra в каждом конкретном случае и прибегать к ней только при крайней необходимости.
288
15.6.МЕТОДЫ ПРИЖИЗНЕННОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШЕЧНИКА
Современная гастроэнтерологическая практика настоятельно требует от морфолога установления не только диагноза, нозологической формы, но и выяснения проявлений функциональной активности, регенераторных способностей тканей, характера воспалительных реакций и связанных с ними адаптационных механизмов [Берлов Л. Б. и др., 1975]. Объектами морфологического исследования являются биоптат и операционный материал.
Биоптат. В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику эндоскопии широкое распространение получили методы аспирационных, пункционных прицельных биопсий. Благодаря биопсии, прежде всего прицельной, гастроэнтерологи получают объективные данные, обосновывающие или подтверждающие клинический диагноз. Кроме того, они могут судить о динамике процесса, характере течения болезни, прогнозе, целесообразности использования и эффективности того или иного вида терапии, возможном побочном действии лекарств. С помощью электронной микроскопии, гистохимических, иммунолюминесцентных, энзимологических и других современных морфологических методов исследования патологоанатом может помочь в диагностике самых тонких, начальных изменений при болезни, когда клинические проявления отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов [Серов В. В., 1977].
Дуодено-интестино-колоно-ректороманоскопия — методы, позволяющие визуально оценить состояние слизистой оболочки различных отделов кишечника, характер патологического процесса и произвести прицельную биопсию для последующего гистологического и цитологического исследования.
Точность морфологической диагностики во многом зависит от методики взятия биопсии [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. Биоптат должен быть как можно менее травмирован, без коагуляционных повреждений. Посылаемый на исследование материал должен быть абсолютно информативен, достаточным по количеству и размерам кусочков. Маленькие по размерам биоптаты не всегда дают представление об изменениях всей внутренней поверхности кишки. При опухолях, а также диффузных поражениях (неспецифические колиты, диффузный полипоз) биопсии должны быть множественными, т. е. рекомендуется брать несколько биоптатов из различных отделов. Особенно трудна диагностика рака из-за очень маленьких размеров биоптатов. Этот недостаток методики значительно компенсируется их количеством — из краев и центра опухоли, а также из прилежащих к опухоли участков слизистой оболочки.
Однако не всегда можно предотвратить ошибочные или неточные морфологические заключения — «ложноотрицательные» (патологически измененные ткани не попали в биоптат) и «ложноположительные» (при отсутствии информативности материала) [Серов В. В. и др., 1987].
10—668 |
289 |
Операционный материал позволяет изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать разнообразные методы морфологического исследования. Важнейшим условием для получения объективного гистологического заключения является исследование «свежего» материала. Для этого удаленные на операции фрагменты кишечника должны быть доставлены нефиксированными. Не рекомендуется тажке промывать материал водой или очищать его марлей (ватой), так как при этом неизбежны повреждения эпителия, которые будут гистологически расценены как эрозии [АруинЛ. И., 1975].
Если операционный материал доставляют в фиксированном виде, то это может исказить картину поражения и привести к неправильной диагностике, поскольку в некоторых случаях (например, неспецифические колиты) именно макроскопические изменения являются ведущими в распознавании заболевания [Капуллер Л. Л., 1980].
Доставленные в патоморфологическое отделение фрагменты кишечника вскрывают, описывают, растягивают на картонке или дощечке и заливают 10% раствором нейтрального формалина. Из фиксированного материала на следующий день вырезают кусочки для гистологического исследования. Одновременно осматривают и берут на исследование лимфатические узлы.
Количество кусочков для исследования может быть вариабельным и зависит от целого ряда обстоятельств. При злокачественной опухоли берут не менее 8—12 кусочков — из опухоли (краев и из центра), из слизистой оболочки вне опухоли (для суждения о предраковом процессе), из орального и аборального краев резекции (для оценки степени радикальности операции), а также из лимфатических узлов [АруинЛ. И., 1975].
При полипозе желательно (хотя в ряде случаев это невозможно) исследовать все полипы или по крайней мере многие из них для суждения о форме болезни и степени морфологической дифференцировки. Отсутствие признаков малигнизации в изученных полипах не исключают возможности злокачественного роста в тех полипах, которые оказались неисследованными. Обязательным условием при изучении полипов является исследование их в области ножки [РивкинВ. Л., 1987].
Методы исследования. Полученный при эндоскопическом исследовании биоптат и кусочки, вырезанные из операционного материала, исследуют световой микроскопией. При этом обычно используют г и с т о л о г и ч е с к и е методы окраски материала для получения обзорной картины. Для оценки секреторной функции кишечного эпителия применяют гистохимические методы выявления нейтральных (ШИК-реакция) и кислых (окраска альциановым синим) гликозаминогликанов. Материал из опухолей и полипов нередко окрашивают пикрофуксином по ван Гизону для выявления соединительнотканной стромы. В отдельных случаях для обнаружения липидов используется окраска Суданом III или IV. Окрашиваются срезы из нефиксированного материала. Учитывая малые размеры
290
биоптатов, окраска представляет большие трудности. Изучение регенераторных процессов в эпителии требует использования реакции Фельгена (на ДНК) или окраски галлоцианином-хромовокислыми квасцами (на ДНК и РНК). При диагностике некоторых заболеваний г и с т о ф е р м е н т о х и м и ч е с к и е методы помогают выявлять те или иные ферменты и судить об их активности. Так, например, при целиакии выявляют недостаточность специфических пептидаз, обеспечивающих процессы дезаминирования глиадина в кишке. При данной энтеропатии биопсия является единственным способом постановки диагноза. Причем биопсию обязательно проводят повторно — до и после аглиадиновой диеты.
Э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ч е с к о е исследование в редких случаях позволяет поставить диагноз и проследить за самыми тонкими изменениями при болезни на ультраструктурном уровне.
С помощью м о р ф о м е т р и ч е с к и х методов в некоторых случаях можно получить объективную информацию о состоянии слизистой оболочки кишки и подсчитать высоту и количество ворсинок, глубину и количество крипт, содержание каемчатых эпителиоцитов и бокаловидных клеток, межэпителиальных лимфоцитов, толщину слизистой оболочки, клетки инфильтра в строме и др. Морфометрические методы объективизируют многие субъективные оценки.
Г и с т о а в т о р а д и о г р а ф и я — метод, визуально оценивающий различную степень интенсивности биохимических процессов в клетках и в гастроэнтерологической практике, как правило, позволяющий наблюдать за динамикой митотического цикла. ^Н-тимидин, применяемый в гистоавторадиографии, участвует в синтезе ДНК, являясь ее предшественником, и помогает радиоавтографически проследить за синтезом ДНК.
Иммуноморфологические методы широко используют в диагностике заболеваний кишечника, в частности иммунолюминесцентный метод, выявляющий в тканях компоненты иммунных реакций (антиген, антитело, комплемент) и устанавливающий связь этих реакций с характером развивающихся морфологических изменений.
Полученный при эндоскопии биоптат, помимо обычной световой микроскопии, можно применять для стереоскопической микроскопии. Последняя не требует предварительной обработки материала и занимает мало времени. Слизистая оболочка сохраняет свой цвет, это позволяет приближенно к естественным условиям рассматривать ворсинки кишки. Наконец, с биоптата, полученного при эндоскопическом исследовании, можно приготовить мазок-отпечаток и провести цитологическое исследование. Преимущество метода заключается в быстром (в тот же день) получении ответа о патологическом процессе и болезни.
Хронический энтерит. Морфологические изменения характеризуются хроническим воспалением, нарушенной регенерацией эпителия, которая завершается атрофией и структурной перестройкой слизистой оболочки. Поэтому в основу морфологической классификации хронических энтеритов положено наличие или отсутствие
ю* |
291 |
Рис. 73. Хронический энтерит без атрофии слизистой оболочки.
а — хронический поверхностный энтерит: неравномерная толщина ворсинок, булавовидное утолщение их дистальных концов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки на уровне ворсинок. Окраска гематоксилином и эозином, х 160; б — хронический диффузный энтерит: воспалительный инфильтрат между криптами проникает до мышечной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.
атрофии. Выделяют хронический энтерит без атрофии слизистой оболочки и хронический атрофический энтерит. В свою очередь хронический энтерит без атрофии слизистой оболочки подразделяют в зависимости от глубины патоморфологических изменений на поверхностный и диффузный.
292
При хроническом поверхностном энтерите толщина слизистой оболочки, а также соотношение длины ворсинок и крипт не меняются.
Отмечаются неравномерная толщина ворсинок и булавовидное утолщение их апикальных отделов. Каемчатые эпителиоциты дистрофичны, кубической формы или уплощены; ядра некоторых клеток пикнотичны, цитоплазма их вакуолизирована. Часть клеток слущена, происходят деструкция базальной мембраны эпителиальной выстилки и оголение стромы ворсинок. Количество бокаловидных клеток не изменено или, наоборот, даже увеличено. Собственная пластинка слизистой оболочки на уровне ворсинок диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами (рис. 73, а).
Гистохимическое изучение каемчатых эпителиоцитов свидетельствует о снижении оксидоредуктаз и щелочной фосфатазы, значительном уменьшении или исчезновении нейтральных и кислых гликозаминогликанов в области «щеточной» каймы. Электронно-мик- роскопически обнаруживают деформацию, укорочение и нерегулярное расположение микроворсинок, отсутствие гликокаликса на их поверхности.
Эти изменения служат морфологическим субстратом нарушений всасывания и мембранного пищеварения.
Хронический диффузный энтерит. Дальнейшее прогрессирование энтерита сопровождается нарастанием дистрофических и некробиотических изменений эпителия и распространением процесса на всю глубину слизистой оболочки. Воспалительный инфильтрат из области ворсинок проникает между криптами вплоть до мышечной пластинки слизистой оболочки и далее в подслизистый слой (рис. 73, б). Наряду с инфильтрацией в строме отмечают полнокровие сосудов, отек, появление тонких коллагеновых волокон, гиперплазию лимфоидных фолликулов.
Чаще наблюдаются оголенные в апикальной части ворсинки, а также спайки, «аркады» между энтероцитами близлежащих ворсинок, которые возникают в результате заживления поверхностных эрозий. Количество бокаловидных клеток несколько уменьшено, секрет их жидкий, содержит мало муцина.
У больных с высокой кислотообразующей функцией желудка развивается хронический дуоденит, сопровождающийся гиперплазией каемчатых эпителиоцитов, бокаловидных клеток и эпителия дуоденальных желез.
В бокаловидных клетках накапливается большое количество гликозаминогликанов. Гиперплазия дуоденальных желез приводит к появлению их в собственной пластинке слизистой оболочки, т. е. над мышечной пластинкой.
При хрони ч ее к о м а т р о ф и ч е с к о м э н т е р и т е выделяют 2 варианта поражения. При I варианте — гиперрегенераторная атрофия — атрофические изменения касаются ворсинок: они утолщены, укорочены, некоторые сращены между собой. Крипты обычной длины, но при продолжительном течении удлинены за счет гипер-
293
Рис. 74. Хронический атрофический энтерит.
Истончение слизистой оболочки, укорочение ворсинок, их деформация и срастание; уменьшение количества и размеров крипт, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и лимфоидные фолликулы в собственной пластинке. Окраска гематоксилином и эозином. *100.
плазии. Второй вариант — гипорегенераторная атрофия — характеризуется значительным укорочением и ворсинок, и крипт (рис. 74). В обоих случаях наряду с выраженными атрофическими изменениями эпителия отмечают диффузную воспалительную инфильтрацию стромы и разрастание соединительной ткани, вытесняющей крипты. Характерны глубокие изменения крипт: число их значительно уменьшено, в результате соотношение ворсинок и крипт составляет 1:3— 1:2 (при норме 1:4—5).
Воспалительный инфильтрат обычно представлен лимфоцитами, плазмоцитами, а в период обострения преобладают полиморфноядерные лейкоциты и эозинофилы. Отмечается лейкопедез эпителия.
Гистоавторадиографический метод изучения синтеза ДНК показал, что при хроническом энтерите ускоряется пролиферация эпителия и задерживается дифференцировка (вторая фаза регенераторного процесса). Об этом свидетельствуют появление не полностью дифференцированных клеток на поверхности ворсинок, расширение генеративной зоны, а также увеличение в этой зоне количества ДНК-синтезирующих клеток.
При хроническом атрофическом дуодените нередко наблюдается метаплазия участков кишечного эпителия в желудочный (рис. 75). Дуоденальные железы часто претерпевают дистрофические изменения. Наблюдается расширение просвета концевых отделов вплоть до образования эктазий и кист. Содержание нейтральных гликозаминогликанов в их секрете резко уменьшается.
294
Рис. 75. Хронический атрофический дуоденит.
а — истончение слизистой оболочки, грубая деформация ворсинок, атрофия эпителия, очаги желудочной метаплазии эпителия, диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки. Окраска гемптоксилином и эозином. * 100; б —• очаги желудочной метаплазии эпителия выявляются при ШИК-реакции. * 100.
Энтеропатии. Морфологические нарушения при всех видах энтеропатий однотипны и сводятся к дистрофическим и атрофическим процессам в слизистой оболочке тонкой кишки без выраженных экссудативных реакций. Слизистая оболочка истончается. При этом, как правило, возможна гиперрегенераторная форма атрофии: вор-
295
то-
Рис. 76. Брыжеечный лимфатический узел при болезни Уиппла.
а — расширенные полости и шел и заполнены лимфой, среди лимфоидной ткани большое количество LJIИ К-(юложительных макрофагов. *200; б — бациллоподобные тельца (БТ> ы цитоплазме макрофагов. *27 000.
2%