6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

Большие трудности возникают при осмотре селезеночного изгиба, что связано с расположением его в левом подреберье, где могут накладываться желудок и начальные отделы тощей кишки, при поражении которых ультразвуковая картина сходная. Для их разграничения выполняют повторную пальпацию под контролем ультразвукового экрана в различных положениях больного и дают выпить 200—300 мл воды. В момент попадания в желудок жидкости в его полости будет заметно вихревое движение; при этом изображение кишечника остается неизменным. Для разграничения изображений тонкой и толстой кишки следует иметь в виду, что тонкая кишка, как правило, располагается в центральной части живота и не имеет гаустр.

В сомнительных случаях исследование проводят в различных положениях (лежа и стоя, с поворотами, в коленно-локтевом положении и т. д.) и повторяют его через некоторое время. В особо сложных случаях, а также с целью контроля за перистальтикой и опорожнением показана у л ь т р а з в у к о в а я и р р и г о с к о п и я . В толстую кишку вводят изотонический раствор хлорида натрия температуры 36—37 °С 1000,0—2000,0 мл или метил целлюлозы, которые вводят в прямую кишку с помощью капельницы. Последняя позволяет вводить жидкость без газа, регулировать поступление раствора (которое непрерывно контролируют) и избегать позыва к дефекации во время процедуры.

Ультразвуковую томографию осуществляют последовательно, по мере заполнения кишки, сечения делают в перпендикулярных плоскостях; продольно и поперечно оси кишки. Прослеживают всю толстую кишку и видимые отделы подвздошной. Определяют диаметр, изучают состояние внутреннего контура (складки слизистой оболочки, гаустры); просматривают всю толщу стенок вплоть до ее наружного контура. Определяют связь кишки с близлежащими органами, подвижность во время поворотов больного и пальпации под контролем ультразвукового экрана; следят за перистальтикой, оценивают степень опорожнения, его равномерность.

При асците и наличии жидкости в полости кишки стенки последней видны более отчетливо (рис. 63). Однако проследить все отделы кишечника при этом затруднительно.

При трактовке полученного изображения необходимо помнить, что изображение кишки в связи с ее перистальтикой и перемещением содержимого периодически меняется, поэтому ультразвуковую картину не всегда можно воспроизвести. В то же время характерная перистальтика и последующая за кишкой реверберация помогают отличить ее от других органов и структур: сосудистых аневризм, кист, лимфатических узлов и т. д.

В то же время отсутствие перистальтики в идентифицированном "отрезке кишки может свидетельствовать о наличии в нем патологического процесса.

Неизмененные части кишечника в естественных условиях (без заполнения жидкостью) видны не всегда. На томограмме неизмененной части кишки различают узкую гипоэхогенную перифериче-

267

Рис. 63. Эхограммы области правого мезогастрия. Вид отрезка ободочной кишки при асците. Слева — поперечная, справа — продольная томограммы. Видны брыжейка, стенки и полость кишки, гаустры.

скую часть в виде ободка, соответствующую стенке кишки, и более широкую центральную часть, отражающую содержимое кишки и складки слизистой оболочки. Центральная часть более эхогенна (дает большее количество отраженных сигналов), так как разница в плотности сред (газ, жидкое и твердое содержимое, складки слизистой оболочки) более выражена. Толщина стенок тонкой и толстой кишки в ультразвуковом изображении у здоровых людей не превышает 2—3 мм; при упорном запоре и длительном приеме слабительных толщина стенок левых отделов толстой кишки увеличивается до 5—6 мм.

При утолщении стенок кишки вследствие развития в ней патологического процесса — отека, кровоизлияния, фиброза, опухоли и т. д. — возникают диспропорции в изображении пораженного участка кишки. Периферический ободок расширяется на том или ином протяжении, а центральная часть становится или кажется относительно небольшой. Полученное изображение может быть обозначено как симптом поражения полого органа (симптом ППО), так как данная ультразвуковая картина характерна для поражения всех полых органов желудочно-кишечного тракта — пищевода, желудка и кишечника.

При выявлении симптома ППО (какого-либо сегмента с толщиной стенки более 3 мм) необходимо измерить следующие прямые ультразвуковые параметры: 1) толщину стенки пораженного участка кишки; 2) наружный диаметр симптома ППО; 3) расстояние (величину просвета) между стенками; 4) протяженность процесса по органу; 5) кроме того, определяют коэффициент изображения (КИ) — отношение толщины стенки к величине расстояния между

268

Рис. 64. Эхограмма области малого таза. Симптом ППО при раке прямой кишки (обозначен крестиками). Стенки пораженного участка утолщены неравномерно, больше по задней стенке. Слева мочевой пузырь.

Рис. 65. Эхограмма левой подвздошной области. Симптом ППО при раке сигмовидной кишки (обозначен крестиками). Заметно тесное прилегание к мочевому пузырю (проецируется слева). При оперативном вмешательстве подтверждено прорастание опухоли кишки в мочевой пузырь.

269

стенками. КИ отражает диспропорции в ультразвуковом изображении пораженного участка.

Кроме вышеуказанных параметров, при УЗИ кишечника учитывают косвенные признаки: форму симптома ППО; его симметричность; равномерность толщины стенки; степень эхогенности стенки пораженного сегмента; равномерность отражения от стенки кишки; форму просвета кишки; симметричность расположения центральной части симптома ППО; наличие содержимого в центральной части; состояние наружного контура кишки; подвижность при дыхании, перемене положения тела, пальпации; болезненность в пораженном сегменте.

Большое внимание уделяют отрезку кишки выше места поражения: исключению пристенотического расширения, характеристике содержимого, наличию гаустрации, особенностям перистальтики и т. д.

Прямую кишку при УЗИ лучше всего исследовать при заполненном мочевом пузыре или самой кишке, что не всегда возможно. В то же время прямую кишку и анальную область можно изучать такими более доступными общепринятыми методами, как пальцевое исследование, осмотр в зеркалах, ректороманоскопия. УЗИ прямой кишки целесообразно проводить в следующих случаях: 1) при невозможности выполнить другие исследования; 2) для изучения взаимоотношения органов малого таза при неясных данных других исследований; 3) для прослеживания распространенности процесса, решения вопросов операбельности; 4) при подозрении на рецидив опухоли прямой кишки, в первую очередь при наличии противоестественного заднего прохода (рис. 64, 65).

Опухоли кишечника. Ультразвуковая картина зависит от макроструктуры опухоли, направления ее роста, вовлечения в патологический процесс соседних органов, наличия метастазов и других факторов (рис. 66, 67). Наименьший размер, при котором опухоль кишечника может быть выявлена, — 15—20 мм.

Для злокачественных опухолей кишечника характерна неправильная форма симптома ППО; значительное и неравномерное утолщение стенок при большом наружном диаметре; отсутствие симметричности изображения; сужение просвета кишки; выраженные диспропорции и фрагментация центральной части изображения; отсутствие перистальтики в зоне поражения; неровность наружного контура. Очаговые изменения печени и увеличенные лимфатические узлы делают диагноз более вероятным, но одновременно свидетельствуют о значительном распространении процесса и поздней диагностике.

При дифференциальной диагностике опухолей кишечника следует иметь в виду, что аденокарцинома чаще располагается в левых отделах толстой кишки и ограничена коротким сегментом. Лимфомы чаще поражают тонкую кишку, отличаются большей протяженностью по органу и наименьшей эхогенностью стенок. Для метастатических (лимфосаркома, мезотелиома и др.), а также ворсинчатых опухолей кишечника более характерен несимметричный вид симптома ППО.

270

Рис. 66. Эхограмма области левого мезогастрия. Симптом ППО, выявленный случайно при методическом УЗИ брюшной полости у больного с анемией неясного генеза. При ирриго- и колоноскопии обнаружена злокачественная опухоль нисходящего отдела толстой кишки. Произведена левосторонняя гемиколэктомия. Морфологическое строение опухоли — аденокарцинома.

Рис. 67. Эхограмма области правого подреберья. Симптом ППО при раке поперечной ободочной кишки. Стенки кишки циркулярно утолщены, полость сужена, наружные контуры неровные (1); задняя стенка сливается с брыжейкой. Слева печень с метастазами (2); вокруг свободная жидкость (3).

При прорастании опухоли в соседние органы теряется подвижность пораженного участка кишки, при этом определить первичную локализацию опухоли, особенно при обширном процессе, не представляется возможным.

Метастазы в печени проявляются в виде очагов различной эхогенности, чаще окруженные гипоэхогенным ободком (см. УЗИ пе-

271

Рис. 68. Эхограммы правого подреберья и правой подвздошной области. Симптом ППО при болезни Крона (обозначен крестиками) отражает изменения:

а — в поперечной ободочной кишке (слева и сверху — деформированный желчный пузырь); 6 — в терминальном отделе тощей кишки.

272

Рис. 68. Продолжение.

в — рентгенограмма того же больного (пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику). Сужение просвета в области печеночного изгиба толстой кишки и терминальном отделе подвздошной.

чени). Каких-либо специфических особенностей метастазов рака кишечника от других опухолей нет. При метастазировании в забрюшинные лимфатические узлы последние выгладят овальными или округлыми структурами, чаще гипоэхогенными (выявляются при величине 8—10 мм). Метастазы в регионарные лимфатические узлы, а также в брыжейку и сальник выявить при УЗИ через переднюю брюшную стенку трудно.

Болезнь Крона — воспалительное заболевание невыясненной этиологии со склонностью к рецидивированию. Часто начинается в детском, выявляется, как правило, в молодом возрасте.

УЗИ на ранних этапах болезни Крона помогают заподозрить наличие заболевания при выявлении симптома ППО в илеоцекальной области; уточнить результаты других исследований (отразить состояние стенок кишки, просвета, протяженности процесса по органу и т.д.); получить дополнительную информацию при невозможности провести ирригоили колоноскопию; изучить сопутствующую патологию в других органах брюшной полости и выявить осложнения; в процессе динамического наблюдения сократить до разумных пределов количество инвазивных исследований.

273

На ранних стадиях развития процесса ультразвуковые признаки проявляются умеренным утолщением стенки кишки на ограниченном участке, асимметричным видом симптома ППО. Отмечается болезненность в области пораженного сегмента при пальпации под контролем ультразвукового экрана. При болезни Крона желудочно-ки- шечный тракт поражается сегментарно. Наиболее часто изменения обнаруживают в терминальном отделе подвздошной и в толстой кишке (чаще слепой); реже — в других отделах тонкой и толстой кишки, полости рта, пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, на коже. Возможны сочетанные изменения; двойная, реже множественная локализация, тотальное поражение толстой кишки.

При развернутой клинической картине болезни Крона для симптома ППО характерна широкая периферическая часть, отражающая выраженное циркулярное утолщение стенки; и очень узкая, неправильной формы центральная часть, отражающая сужение просвета кишки. Перистальтика в пораженном сегменте отсутствует; имеет место выраженная болезненность в этой области при пальпации под контролем УЗИ (рис. 68).

Для уточнения состояния пораженного сегмента кишки проводят ультразвуковую ирригоскопию. Просвет кишки в области поражения при обострении процесса имеет вид суженной ригидной трубки; гаустры отсутствуют; содержимое кишки негомогенное из-за примеси крови и гноя; перистальтика не прослеживается. На фоне введенной жидкости более отчетливо видна структура неравномерно утолщенных стенок. Процедура, как правило, переносится хорошо, в ряде случаев приносит облегчение.

При благоприятном течении заболевания динамическое наблюдение за больными на фоне лечения позволяет проследить уменьшение толщины стенок кишки, наружного диаметра симптома ППО, протяженности процесса по органу, коэффициента изображения.

Однако в стадию ремиссии у большинства больных остаются изменения в пораженном сегменте и выявляется симптом ППО. При ультразвуковой ирригоскопии заметны сужение просвета, утолщение стенок участка кишки в зоне поражения, сглаженность или отсутствие гаустр. Подобные изменения подтверждают тот факт, что при болезни Крона, как правило, в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищеварительной трубки. Возможны также развитие перитонита, обширного спаечного процесса, воспаления окружающей клетчатки, формирование свищей.

При перипроцессе контуры измененного отрезка кишки выглядят неровными, увеличивается неравномерность толщины стенок по органу; около пораженного отрезка кишки появляются зоны без отражений, становятся заметными конгломераты петель кишок, резко усиливается локальная болезненность при пальпации под контролем УЗИ. Указанная картина может свидетельствовать о формировании абсцесса. Изредка при УЗИ можно видеть свищевой ход, соединяющий полость абсцесса с мочевым пузырем или другими органами.

Кроме желудочно-кишечного тракта, при болезни Крона при УЗИ могут быть обнаружены изменения и в других органах, в

274

Рис. 69. Эхограмма области левого мезогастрия. Симптом ППО при обострении неспецифического язвенного колита (обозначен крестиками) правильной овальной формы. Стенки нисходящего отдела толстой кишки умеренно и равномерно утолщены, полость сужена незначительно.

первую очередь в печени (91,4%), селезенке (28,5%), желчном пузыре (68,6%), поджелудочной железе (22,8%) и др.

Неспецифический язвенный колит — хроническое заболевание со склонностью к рецидивированию. При неспецифическом язвенном колите для симптома ППО характерна правильная форма; небольшой диаметр сечения; незначительное и достаточно равномерное утолщение стенок кишки; отсутствие выраженного сужения просвета пораженного отрезка кишки; наличие жидкого содержимого в полости кишки; ровные и четкие наружные контуры. Данные особенности обусловлены тем, что патологические изменения при неспецифическом язвенном колите локализуются в основном в слизистой оболочке и редко захватывают более глубокие слои стенки кишки (рис. 69). Патологический процесс, как правило, начинается с прямой кишки, ограничивается ею или распространяется выше; чаще поражаются левые отделы толстой кишки, реже — правые. У '/4 больных тотально поражается толстая кишка; в тяжелых случаях вовлекается терминальный отдел подвздошной кишки.

При ультразвуковой ирригоскопии в период обострения процесса пораженный сегмент кишки имеет вид ригидной трубки, гаустры отсутствуют, содержимое негомогенное из-за примеси крови и гноя.

275

Рис. 70. Эхограмма левой подвздошной области, ближе к мезогастрию. Симптом ППО при злокачественной форме неспецифического язвенного колита неправильной формы. Значительно и неравномерно утолщены стенки сигмовидной кишки, выражено сужение полости. По периферии заметны «выросты», свидетельствующие об инфильтративном росте опухоли.

Следует отметить, что больные переносят ультразвуковую ирригоскопию хорошо; некоторые испытывают облегчение после процедуры.

По мере стихания обострения заболевания уменьшаются не только толщина стенок, диаметр симптома ППО, коэффициент изображения, но и локальная болезненность в области пораженного сегмента кишечника, определяемая при пальпации под контролем ультразвукового экрана. Положительная динамика начинается с проксимальных и постепенно распространяется на нижележащие отделы (за исключением случаев местного лечения через прямую кишку, когда обострение стихает и в дистальном отделе).

Следует иметь в виду, что при восстановлении поверхности слизистой оболочки, наблюдаемом при колоноскопии, при УЗИ некоторое время еще заметно утолщение стенок, что свидетельствует об остаточных явлениях воспаления в стенке кишки. В фазу ремиссии при УЗИ утолщения стенок кишки не наблюдается, симптом ППО не выявляется, кроме случаев тяжелого течения заболевания.

При неспецифическом язвенном колите комплексное УЗИ брюшной полости помогает выявить сопутствующую патологию других органов: увеличение печени (94,8% случаев), селезенки (47,4%); патологию желчного пузыря (57,7%), поджелудочной железы (19,2%) и др.

При длительном течении неспецифического язвенного колита возможна малигнизация процесса в кишке. При УЗИ на фоне

276