Ранения (повреждения) черепа, головного мозга, позвоночника, спинного мозга.

Ранения и закрытые повреждения черепа и головного мозга до введения индивидуальных средств защиты головы (1939-1940гг.) были ведущей травмой на войне и составляли более 50 % от всех ранений на войне. Применение касок позволило снизить процент этих ранений до 6-11% (ВОВ, Вьетнам). Удельный вес закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) при применении противником ядерного оружия возрастает. Диагностика их в на этапах мед.эвакуации затруднена из-за отсутствия возможности динамического наблюдения за пострадавшим, тем более, что на этапах мед.эвакуации войскового района помощь раненым в голову оказывается только посиндромно. Ликвидируются или предупреждаются расстройства функций жизненно-важных органов, а помощь в полном объеме проводится только в спецВПХГ «Голова». Как показал опыт медицины в ВОВ, возврат в строй после ранений головы составил около 5%, т.е. это были мелкие ранения мягких тканей и непроникающие ранения без тяжелых повреждений головного мозга.

Классификация ранений головы.

• По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, шариками и т.д.;

• По виду раневого канала: сквозные, слепые, касательные, сегментарные, диаметральные, рикошетирующие;

• По отношению к полости черепа: проникающие и не проникающие;

• По отношению к покровным тканям головы: открытые и закрытые.

Огнестрельные относятся к открытым. К закрытым относятся: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга, переломы свода черепа.

• По стороне повреждения: право- лево- двусторонние.

Клинические проявления закрытых повреждений головного мозга к которым относятся сотрясение, ушиб и его сдавление характеризуются тем, что сразу же после нанесения травмы при всех этих состояниях появляется общемозговая симптоматика. Степень выраженности этих симптомов находится в прямой зависимости от степени полученной травмы. Ушиб и сдавление головного мозга, кроме того, имеют и очаговую симптоматику, которая при ушибе мозга появляется сразу после воздействия травмирующего агента, а при сдавлении она появляется только некоторое время спустя (по мере накопления гематомы и заполнения ею свободного пространства черепа, которое составляет около 50-70 мл.).

К общемозговым симптомам относятся:

• Нарушение сознания, вплоть до потери его;

• Головная боль;

• Тошнота, рвота;

• Психомоторное возбуждение или торможение;

• Различные виды амнезии;

• Дыхательная аритмия;

• Повышение АД, а затем его снижение;

• Учащение пульса, а при повышении внутричерепного давления - брагикардия.

К очаговым симптомам относятся: афазия, аграфия, параличи, парезы, нарушения глотания, нарушения зрения, слуха и т.д., сенсорные нарушения, психические расстройства и др..

Огнестрельные (открытые) повреждения черепа и головного мозга характеризуются наличием 3-х групп симптомов: общемозговых, очаговых (в зависимости от локализации ранения) и местных. К последним относятся: наличие раны черепа, кровотечение. Наличие костных отломков в ране и мозгового детрита вокруг неё, ликворея.

Виды нарушения сознания:

• Сомноленция – дремотное состояние, на вопросы отвечает односложно, медленно, не охотно;

• Сопор – не отвечает на вопросы даже при попытке растормошить, не может выполнить даже простое задание;

• Мозговая кома – отсутствие какой-либо реакции на вопросы, на болевые и другие раздражители.

Периоды течениям огнестрельной черепно-мозговой травмы:

1. Начальный (острый) период – первые 3-е суток и его клиника укладывается в симптокомплекс, характеризующий данное ранение;

2. Период ранних гнойных осложнений – начиная с 3-го дня после ранения в течение нескольких недель (абсцесс мозга, менингит, менинго-энцефалит);

3. Период ликвидации гнойных осложнений;

4. Период поздних осложнений протекает в течение 2-3 лет в виде обострений вялотекущих воспалительных процессов;

5. Период отдаленных последствий (в течение десятков лет).

При ранениях головы на поле боя (очаге массовых сан.потерь) накладывают повязку на рану из ИПП, вводят обезболивающие (кроме в-в группы морфина), при необходимости – борьба с механической асфикцией (освобождение дыхательных путей от земли и инородных тел, искусственное дыхание, фиксация языка булавкой из ИПП) и щадящая транспортировка на МПП.

На МПП: проводят исправление и дополнение 1-й мед.помощи, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку, проводят симптоматическое лечение. При необходимости – борьба с асфикцией: фиксация языка прошиванием, ингаляции кислорода, введение воздуховода или интубация трахеи, по показаниям – трахеостомия.

Оказание квалифицированной помощи (омедб. ОМО) начинается с медицинской сортировки.

1. Нуждающиеся в помощи на данном этапе – это раненые с продолжающимся кровотечением, леквореей и с признаками нарастающего внутричерепного давления. Они направляются в 1-ю очередь в операционную. Операция не показана:

   • При обширных повреждениях мозга, не совместимых с жизнью;

   • При обширных повреждениях свода или основания черепа;

   • При повреждениях мозгового ствола (диаметральные повреждения);

   • При шоке, только после выведения из шока;

   • Раненым, плохо перенесших транспортировку;

   • Раненым с психомоторным возбуждением;

   • При частых судорожных припадках;

   • При тяжелых расстройствах дыхания, глотания, ригидности мышц конечностей;

   • При развитом менингите.

ПХО раны черепа:

1. Обработка покровных тканей;

2. Обработка перелома;

3. Обработка раны мозга;

4. Повязка Микулича.

При ликворее проводят ПХО раны с наложением глухого шва на твердую мозговую оболочку. Метод остановки кровотечения зависит от его источника. При ранении синуса возможно его клемирование, перевязка легирование, тампонада (марлей или мышцей).

При признаках нарастающего внутричерепного давления – при возможности – опорожнение гематомы, или наложение фрезевых отверстий в типичных местах. После операции – госпитализация на 3 недели. Эвакуация – воздушным транспортом.

2. Не нуждающиеся в помощи направляются в эвакуационную, предварительно получив антибиотики и необходимый комплекс симптоматического лечения в спецВПХГ «Голова».

3. Легко раненые без признаков повреждения головного мозга могут быть оставлены в команде выздоравливающих или госпитальном отделении омедб, а при необходимости направлены в ГРЛ.

4. Агонирующие направляются в госпитальное отделение этапа для симптоматического лечения.

А бывает и так: «На носилках несли несчастного, особенно страшно и чудовищно изуродованного. Дно разорвавшегося стакана, разворотившие ему лицо, превратившее в кровавую кашу его язык и зубы, но не убившее его, засело у него в раме челюсти на месте вырванной щеки. Тоненьким голоском, не похожим на человеческий, изувеченный испускал короткие, обрывающиеся стоны, которые каждый должен был понять как мольбу поскорее прикончить его и прекратить его немыслимо затянувшиеся мучения... В следующую минуту при под­нятии на крыльцо изуродованный вскрикнул, содрогнулся всем телом и испустил дух», - Б.Пастернак, "Доктор Живаго", 1ч., гл.10.