Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

С. И. КИРИЧЕК

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

(краткий курс лекций)

г. Гомель

ИСТОРИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма поучительный раздел хирургии, изучение которого можно начать с глубокой древности.

Еще в Вавилоне (ХVI век до н.э.- Навуходоносор) существова­ли врачи хирурги, сопровождавшие войска. В войсках древнего Египта имелись учреждения, напоминающие перевязочные пункты.

В древних индийских произведениях (ведах) имеются описания способов лечения раненых, например, обстоятельно изложено удале­ние из тела наконечников стрел, причём упоминается, что металлические наконечники удаляются с помощью магнита (книга Аюрведа «Знание жизни»). Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми нитями и конским волосом.

В древнем Китае при лечении ран применяли отвар женьшеня, при открытых переломах извлекали свободные осколки, выпавшие кишки вправляли и рану зашивали нитями из коры тутового дерева.

В войсках древней Греции имелись специальные военные врачи. Во время Троянской войны среда врачей были хирурги, которые пользовались большим доверием и высоко ценились («опытный врач драгоценнее многих других человеков»).

В древнем Риме на флоте и в каждом легионе имелся врач. На 5-6 легионов разворачивался госпиталь, где работали врачи и "инструментарии" (фельдшера). В войсках Тиберия (14-37 годы н.э.) раненых лечили в специальных лазаретах. Организация оказания хирургической помощи раненым предусматривала элементы самопомощи, и для этой цели каждый солдат носил с собой перевязочный материал.

Оказывали помощь своим раненым на поле боя и скифы ( VII до н.э. и первые века н.э.). Об этом можно судить по изображению на вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба.

В средние века в тех странах, где господствовала католичес­кая религия, хирургия пришла в упадок - согласно догмам католи­ческой церкви хирургия объявлялась греховным занятие. К периоду мрачного средневековая прочно забылось многое из того, что было известно в античной древности, а именно: трахеотомия, наложение лигатуры на сосуды, бальзамические повязки, наложение бинтов на рану, сшивание краев раны.

В странах, свободных от гнёта католической церкви, хирургия продолжала развиваться, поэтому у русского войска и в те отдалённые времена при оказании помощи русским воинам для остановки кровотечения применялся «повраз»-жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" - ручные платки, которые еще при Ярославе Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках для эвакуации раненых использовали носилки, волокуши, сани.

Между тем, шли многочисленные войны. К середине ХУ века лук уступил место мушкету. Характер ранений принципиально изменился.

Войны о одной стороны требовали хирургических знаний и помощи, а с другой - способствовали накоплению этих знаний. Причем крохи истины добывались с помощью случая, а случай, как известно, не самый надежный источник знания.

Хирурги ХV-ХVI веков постоянно убеждались, что огнестрельные раны заживают хуже и позже, дают множество осложнений и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали зара­жение ран порохом. Соответственно назначалось «лечение» испражнениями, мочой человека и животных. Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов выжигать их каленым железом или заливать кипящим маслом. Выживали, естественно, самые крепкие. На Руси подход был более гуманным, для перевязки использовались жировые повязки, для которых в аптечках хранилось псовое, диких котов, говяжье, медвежье, змеиное сало.

В период Возрождения (Х1У-ХУ века н.э.) в Западной Европе вновь наметился прогресс медицинской науки. Амбруаз Паре явился первым ученым Запада, который подверг критике многие методы лече­ния ран периода Средневековья. Кто же он?

А. Пара родился в 1517 г. в бедной семье в маленьком городке Лаваль в Бретани. В 16 лет поступил в больницу "Божий приют" (660 г.) учиться на цирюльника. Умер он в глубокой старости (1590) оплакиваемый французской армией и французским народом. Будучи за свою жизнь лейб-хирургом 4 королей, Паре был признак лучшим хирургом своего времени, он по праву считается родоначальником (отцом) современной хирургии.

В 1537 г, (20 лет) будучи в армии ещё цирюльником (не хирур­гом!) после боя при городке Сузе на севере Италии, у А. Пире не хватило бузинного масла для заливки после кипячения ран. Части пострадавших он наложил бальзамические повязки и отметил их благотворное действие. Паре превратил обыкновенный случай в научное наблюдение. С этих пор кончились пытки кипящим маслом. С этих пор начался научный подход к лечению огнестрельных ран. С этих пор началась и слава А. Паре. Он оставил потомкам классические работы по лечению огнестрельных ран, где впервые указал, что особенности огнестрельной раны не в отравлении их порохом, а размозжении тканей. Он доказал, что основа лечения таких ран - в раннем рассечении и создании свободного оттока отделяемого. Введение в практику Д. Перо перевязки сосудов обессмертило его имя. К тому времени хирургия зашла в тупик. Одной из наиболее частых причин смерти раненых было кровотечение, но хирурги не умели,(вернее, забыли) останавливать кровотечение.

А. Пире был удачлив и везуч, руки имел золотые, а главное -голова у него была светлая, ум острый, смекалка- поразительная. Решения он принимал быстро и смело. Он возродил через 15 веков после Цельса перевязку сосудов в ране крепкой ниткой и впервые в мире предложил простое и гениальное решение для остановки кровотечения при ампутациях – предварительная перевязка сосудов на протяжении.

Впервые в истории хирургии Паре сделал удачно в полевых условиях вычленение в локтевом суставе, им предложена масса ортопедических аппаратов для рук, ног, при переломах позвоночника. Кстати, имея двойной перелом голени, он лечил себя сам и весьма удачно. Опыт и знания Паре отражены в полном собрании его сочинений в 25 томах.

Активной хирургической тактики при лечении огнестрельных ран в этот период придерживался итальянский хирург Ф. Плаццони (1622). Он настоятельно рекомендовал не только рассекать все огнестрельные раны, но и иссекать окружающие их мягкие ткани.

В числе хирургов XVI века следует назвать и знаменитого немецкого хирурга Парацельса (1491-1541). Он полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая, что в зашитых ранах «возникает гнилостное истечение и болезнь». К сожалению, в кратком историческом обзоре нет возможности перечислить все известные работы хирургов XVI-XVII веков. Но уместно будет напомнить, что врачей в армиях было мало. Их главная обязанность – забота о здоровье полководца или военоначальника. Организованной помощи раненым солдатам не существовало. Раненых на поле боя можно было лечить, а можно было и не лечить. Только в 1591 году король Генрих IV издал указ об обязательной помощи раненым.

Для хирургической помощи в русских войсках уже в 1616 году в списках Государственного разряда упоминаются полковые врачи, которые имели специальные сумки («монастырки»), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки, иглы, «прыскала»(шприцы», корпия, «зелия» кровоостанавливающие и наркотические.

Посылать с полками лекарей во время войны стали с 1631 года. Вместе с лекарем следовал и «сундук» с лекарствами.

Врачей готовили в лекарственных школах. Их обучали без определённой системы, группами у опытных врачей.

XVII век – прогресс в хирургии не велик в связи с нелёгким социальным положением хирургов.

В России во второй половине XVII века в области военной медицины был сделан шаг вперёд, выразившийся в создании временных госпиталей и упорядочении медико-санитарной службы.

Из военных хирургов XVIII века, занимавшихся лечением огнестрельных ран, должен быть упомянут француз Анри Лендран (1685-1770). Он рекомендовал производить первичные разрезы ран, чтобы расширить узкую раневую щель и предотвратить затяжку раневого отделяемого. Опытным военным хирургом был хирург армии Фридриха Великого Иоган Бильгер (1720-1786), который выступал принципиальным противником ампутации конечностей. Французский хирург Пти, наоборот, применял ампутации почти при каждом огнестрельном ранении. Это также была крайность.

Среди военно-полевых хирургов, которые оставили след в истории этой дисциплины, должен быть упомянут хирург армии Наполеона Пьер Перси (1754-1825). Он ввел во французской армии «передовые подвижные хирургические отряды», предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя.

Большие заслуги в организации помощи раненым принадлежат главному хирургу наполеоновской армии Жану Доминику Ларрею (1766-1842). Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования – перевязочные отряды. Ларрей создал продуманную систему оказания хирургической помощи раненым на поле боя в ближайшее время после ранения, после чего пострадавших передавали в лазареты. Это система срабатывала при победоносных походах. Но она не выдержала испытания после Бородино, когда госпитали французской армии застряли далеко в тылу.

К середине XVIII века в Европе возникает преподавание хирургии в университетах, основываются школы и для полевых хирургов. Это столетие знаменательно и для русской хирургии. Её начальный период связан с Петром 1. По этому поводу интересно отметить, что в русской армии того времени велась борьба с широким применением ампутаций. В воинском Уставе Петра 1 было сказано, что отсечение руки или ноги без доктора или штаб-лекаря не должно быть. 25 мая 1706 года – день рождения русской хирургии – Пётр 1 подписал Указ о создании в Москве за рекой Яузой первого госпиталя и при нём школы для обучения анатомии, хирургии и аптекарской науке на 50 человек во главе со штаб-лекарем Николаем Бидлоо.

В 1755 году был открыт Московский университет, а с 1764 года – медицинский факультет при нём. Университет, а затем Медико–хирургическая академия открытая в Санкт-Петербурге были центрами подготовки военных врачей, которые уже приняли участие в войне 1812 года. По Указам Петра 1 в стране были открыты госпитали, лазареты, аптеки. Выдающимися военными хирургами того времени в России следует считать Ивана Фёдоровича Буша (1771-1843), первого профессора, создателя первой школы русских хирургов, впервые преподававшим на русском языке, первого русского учёного, создавшего клинику, И. В. Буяльского (1789-1866) – одного из самых талантливых учеников Буша, хирурга-виртуоза, хирурга-новатора, предложившего много новых операций, в частности – применившего крахмальную повязку при переломах и вывихах, Е. О. Мухина (1766-1850), о котором дополнительно следует добавить, что именно он определил 14 летнего недоросля Пирогова в университет, а потом способствовал направлению его в Дерпт.

Хирурги русской армии к началу 19 века уже довольно ясно представляли особенности строения огнестрельных ран, о чём отчётливо описано в трудах Я. Вилпе (1806), И. Буша (1814) и А. Чаруковского (1836).

Боле целесообразной и продуманной к началу XIX века была в русской армии и система оказания помощи раненым. Дело в том, что к тому времени ружья стреляли на дальность до 200 метров, дальнобойность пушек не превышала 1000 метров. На полях сражений стали действовать многочисленные войска, исход военной компании уже не мог решаться. Одним, как раньше, сражением. Совершенствование огнестрельного оружия приводило к всё большему и большему числу жертв. И если раньше санитарная служба строила свою работу по системе «лечение на месте», то сейчас стало необходимым как можно скорее освобождать действующую армию от обременяющего её огромного количества раненых. Нехватка боеспособных мужчин также стимулировала более качественное лечение раненых с целью возвращения их в строй.

Как мы уже говорили, огромное количество раненых французов при Бородино буквально похоронили систему оказания помощи раненым во французской армии. В русской армии к 1812 году уже была создана система эвакуации. Все госпитали армии делились на 3 разряда:

1. Перволинейные – для легко раненых;

2. Второлинейные – для увечных, требующих продолжительного лечения, но подлежащих возвращению в армию;

3. Третьелинейные – глубоко в тылу, для раненых, не подлежащих возвращению в строй.

Система хороша, но она, увы, не сработала. Не хватило госпиталей, не хватило для транспортировки подвод, не хватило медиков. В итоге тысячи раненых погибли в Можайске, десятки тысяч были оставлены в Москве под французами.

Как мы уже сказали, введение А. Паре в практику хирургических ран, лигирование сосудов устранило одну их трёх главных преград на пути прогресса военно-полевой хирургии (ВПХ). Но отсутствовали надёжные методы обезболивания операций и профилактики гнилостных (инфекционных осложнений. В этом плане 19 век стал знаменательным.

Для каждого медика-хирурга 19 век – это два эпохальных открытия: наркоз и антисептика. И - Пирогов Н. И.

Обезболивание при операциях – мечта? Сказка? А ведь прежде чем взять ребро у Адама Бог усыпил его! Однако известный французский хирург Вельпо утверждал: «Избежать боли при операциях невозможно, это химера..». Но вот наступило утро пятницы 16 октября 1846 года, когда впервые в мировой практике в г. Бостоне хирург Уоррен с помощью зубного врача Мортона (анестезиолог) выполнили под эфирным наркозом удаление сосудистой опухоли 22-летнему художнику.

Они, как и А. Паре, сумели частный случай возвести в степень закона. В итоге хирургия получила орудие против боли, этого бича, на протяжении тысячелетий превращавшего гуманный труд хирургов в ремесло, сходное с ремеслом палача. Сегодня можно с полным основанием сказать - наркоз, это эпоха в медицинской науке и в частности в ВПХ.

А что же наши герои? Мортон и его учитель Джексон получили премии французской академии, им поставлены памятники, но в результате ссоры из-за приоритета Мортон умер в полной нищете, а Джексон скончался в психиатрической больнице.

Второе открытие века – антисептика. Ещё римский философ Лукреций Кар (1 век до н.э.) выдвинул идею о существовании в природе мельчайших невидимых «семян», из которых некоторые вызывают заразные болезни.

Высказывание Н. И. Пирогова о «миазмах» надеюсь всем вам знакомо, однако системы борьбы с возбудителями гнойных осложнений не было. В то время, когда в Америке проводились первые наркозы, в Вене (1847) венгерский врач Игнац Земмельвейс призывал своих коллег-акушеров смывать с рук ещё невидимую заразу водой и хлоркой. Профессора-медики его не поняли. Земмельвейс был изгнан из клиники, забыт и умер в психбольнице.

Английский хирург Джозеф Листер в 1867 г. разработал антисептический метод, применяемый и при лечении огнестрельных ран. Распыляя карболовую кислоту, он начал буквально топить микробов в карболовом море. И опять мы видим, как вместо отдельных, подчас случайных наблюдений был предложен научно-обоснованный метод. Тем большая заслуга в этом Листера.

Наркоз и антисептика превратили невозможное в возможное, за считанные десятилетия они дали хирургам больше, чем весь хирургический опыт, накопленный прежними веками.

Наконец, XIX век – это время, когда в российском небе взошла пироговская звезда. Н. И. Пирогов (1810 – 1881) – это новая эра в развитии ВПХ XIX века.

О Н. И. Пирогове написаны десятки книг и сотни статей. Вся история русской хирургии разделена надвое Пироговым. До него – начальный период, и после него – когда гением Пирогова русская хирургия оформилась в самостоятельную отечественную школу. Н. И. Пирогов совершил полный переворот во всём, что касается помощи раненым.

Он создал целую отрасль науки, именуемой ВПХ, именно Пироговым было дано название ВПХ той отрасли хирургии, которая изучала вопросы оказания помощи раненым в боевой обстановке. Он разработал научные методы транспортировки и лечения раненых во время войны. Знаменитый хирург Юдин С. С. писал: «Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, а как военно-полевой хирург не имел себе равных в любой стране и всех народов».

Приоритеты Н. И. Пирогова:

1. Первым в мире в целях облегчения страданий раненых на Кавказском фронте (1847 год) применил эфир для оказания хирургической помощи в полевых условиях. Кстати, в мирное время Пирогов применил эфирный наркоз всего через 2 месяца после его применения в Америке.

2. Впервые в истории военной медицины (1854) использовал гипсовую повязку на конечности как средство транспортной и лечебной иммобилизации. На Западе учение о важности абсолютного покоя для заживления ран было создано значительно позже Луи Оллье (1825-1890). Техника гипсовых повязок для иммобилизации им разработана только в 1872 году.

3. Впервые в истории войн применил женский труд для ухода за раненым в районе боевых действий. В октябре 1854 году женская община сестёр милосердия (28 сестёр) получила высочайшее соизволение и в ноябре она находилась на театре войны в полной деятельности. Это была первая военная община сестёр милосердия не только в России. Но и в Европе. За рубежом пальму первенства приписывают мисс Найтингел, но Пирогов писал, что о мисс Найтингел и «ее дамах высокой души» впервые услыхал только в 1885 году.

4. Он впервые предложил и применил сортировку раненых в русской армии в период Крымской войны (1854-1855 гг.) после чего система сортировки раненых сразу же была принята во всех армиях Европы. Анализируя итоги наблюдений десятков тысяч раненых, он писал: «...на перевязочных пунктах, где скапливается столько страдающих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие...». Он утверждал, что «сортировка раненых по срочному оказанию и объёму хирургической помощи и по показаниям к эвакуации является главным средством предупреждения сумятицы и неразберихи в медицинских учреждениях. Его идея сортировки – этот краеугольный камень его полевой хирургии, принята сейчас во всех армиях мира. Общие принципы организации помощи при массовом поступлении пострадавших, разработанные Пироговым, составляют основу современной военно-полевой хирургии.

5. По инициативе Пирогова в штат войсковой части в 1869 году были введены специальные носильщики.

6. Для размещения раненых после оказания им помощи он первый предложил использовать палатки.

7. Дал классическое описание «травматического шока» и определение войны как «травматической эпидемии».

8. Пирогов высказал догадку о наличии «госпитальных миазм» и во время Севастопольской компании разделил госпиталь на две части: септическое и чистое.

9. Он заложил основные принципы сберегательного лечения раненых.

10. Внедрил обучение само- и взаимопомощи.

11. Описал картину травматического остеомиелита.

12. Он оставил работы об ишемии, коллатеральном кровообращении, тромбозе, эмболии, воспалении.

13. В 1852 году он впервые в мировой практике произвел костно-пластическую ампутацию стопы, став, таким образом, основоположником костной пластики.

Система оказания помощи раненым на войне нашла своё отражение в важнейшем труде «Начала общей военно-полевой хирургии», изданном в 1865 году.

Судьба жестоко обошлась с Н. И. Пироговым. На момент его чествования по поводу его 70-летия он, как опытный хирург-клиницист, твёрдо знал, что обречён. Диагноз был ясен – рак твёрдого нёба. Однако мужество не оставляло его, в ответной речи он пожелал молодому поколению всего лучшего – правды и свободы. В 1881 году Пирогова не стало, но имя его увековечено, а набальзамированное тело и ныне хранится в саркофаге в имении «Вишня» под Винницей.

В истории русской ВПХ должен быть упомянут К. Рейер, который первым использовал в полевых условиях метод Листера. Причём он сочетал антисептику с активной хирургической обработкой ран, что значительно улучшало результаты лечения огнестрельных ран. Активно способствовали пропаганде идей Н. И. Пирогова и настойчиво внедряли в практику антисептический метод Н. В. Склифосовский и Н. А. Вельяминов.

Из других новшеств следует отметить, что Т. Бильрот первым одел врачей в белые халаты, ввел обязательное мытьё рук перед операцией (асептика). В 1899 году в практику хирургов ввели резиновые перчатки.

Таким образом, ко второй половине XIX века ВПХ обогатилась пониманием особенностей огнестрельной раны, взяла на вооружение наркоз и методы антисептики и асептики, получила систему сортировки и лечения раненых. Казалось, неминуемы новые, ещё более значимые успехи. Этим надеждам не было дано сбыться.

В 1876 г. Ф. Эсмарх пришёл к выводу, что рана может зажить асептично, если её прикрыть антисептической повязкой, для чего в этом же году предложил индивидуальные перевязочные пакеты.

Э. Бергман также наблюдал во время франко-прусской войны благоприятные течение пулевых ран, после чего выдвинул положение, что «огнестрельная рана должна считаться практически стерильной». Для ВПХ это был удар ниже пояса.

Ошибочное положение Бергмана надолго затормозило развитие хирургической деятельности на передовых этапах. Основным стал консервативный метод, вернулись к средневековью и придерживались постулата. Что первичная повязка решает судьбу раненого. Как же сказались эти драматические события на дальнейшей организации и лечении раненых?

Как нам уже известно, в период Крымской компании Н. И. Пирогов помимо сортировки применил частичную эвакуацию раненых в тыл (система рассеивания).

1870 год – франко-прусская война – ружья стреляли до 1200 м, пушки – на 3500 м, война состояла из многих сражений, но ещё не было сплошного фронта. В это время начинается систематическая эвакуация раненых в госпитали армейского и глубокого тыла. В русско-турецкую войну 1877-1878 гг. раненые переносились из передовых перевязочных пунктов в главные перевязочные пункты и далее шла цепь этапов эвакуации, расположенных вдоль линии железной дороги до глубокого тыла, откуда началось рассеивание раненых по внутренним округам страны.

Эвакуация осуществлялась не планомерно, а волнами. По мере заполнения госпиталей 1 линии предпринималась массовая переброска раненых в госпитали второй линии.

Таким образом, созданная Пироговым система рассеивания превратилась в 1877-78 гг. в более стройную систему эвакуации. Последняя достигла высшей степени развития в Русско-японскую войну. Отдаление театра военных действий от тыла страны, ограниченные пути эвакуации, частые отступления русской армии и крайний недостаток хирургических кадров (не хватало хирургов даже для мирного времени) требовали решать вопрос о быстрой эвакуации в тыл. Эвакуационная система действовала по принципу «эвакуация во что бы то ни стало» и «эвакуация прежде всего», рассчитывая в основном на спасение жизни легко раненых и раненых средней тяжести, тяжело раненые давали большую смертность. Система не отвергала вообще всякую медицинскую помощь. Главный хирург Р. Р. Вреден требовал выделения раненых которым должна быть оказана хирургическая помощь по жизненным показаниям. Он применил сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочной помощи и пункта направления.

Первая мировая война – стали преобладать тяжелые артиллерийские ранения (75% против 25% пулевых), создавались фронты от моря и до моря, война приняла в основном позиционный характер, изменившийся характер ранений требовал изменения и хирургической тактики и всей системы подачи помощи раненым. Эвакуационная система с отказом от широкой хирургической помощи приводила к резкому повышению смертности и инвалидности в группе тяжело раненых. К началу войны эвакуационная система процветала, принцип Бергмана о первичной стерильности ран не был отвергнут, он исключал необходимость хирургической обработки ран, что «привело к хирургической бездеятельности в войсковом районе» (Е. И. Смирнов). Объём работы передовых медицинских учреждений предопределялся даже их названиями – они назывались перевязочными пунктами. Госпитали «тонули в потоках гноя».

Однако уже первые месяцы войны выявили полную несостоятельность тех принципов, на которых строилась организация хирургической помощи раненым. Во всех армиях воюющих стран начали срочно пересматривать систему помощи раненым, пересмотр хирургической тактики в отношении ранений.

В 1916 году Н. Н. Петров выдвинул тезис и первичном микробном загрязнении всех огнестрельных ран. Французские хирурги Годье и Леметр разработали методику первичной хирургической обработки раны: наряду с рассечением производилось иссечение мертвых тканей. Оставалось дело за выработкой новой системы. Её предложил в 1916 году В. А. Оппель – в виде так называемой «системы этапного лечения». Следовательно, система лечения на месте отжила свой век, а эвакуационная система приводила к губительным последствиям – целью последней было спасение большинства, то есть легкораненых, тяжелораненые или гибли, или становились инвалидами.

Этапное лечение – это такое, которое не нарушается эвакуацией и в которое оно входит как составная часть. Основной принцип его - это требование обязательной своевременной хирургической операции раненому тогда и там, где и когда в этом лечении возникла необхо­димость, то есть принцип максимального приближения квалифицирован­ной хирургической помощи раненому.

Система В. А. Оппеля не отрицала значение эвакуации, а заменя­ла принцип "эвакуация прежде всего" принципом обязательного соче­тания эвакуации о лечением. Эта система этапного лечения оказалась основой для дальнейшей разработки советскими врачами усовершенствованной системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, в ко­торой для оказания специализированной помощи был создан ряд специализированных госпиталей.

Эта система этапного лечения с эвакуацией но назначению с успехом использовалась в период Великой Отечественной войны.

Продолжателями Пирогова в годы Великой Отечественной войны стали И. Н. Бурденко, С.И. Банайтис, А.А. ВишневскиЙ, Ю. Ю. Джанелидзе, С.С. Юдин, Н. Н. Еланский, Е.И. Смирнов и др.

В итого передовые принципы организации медицинской помощи позволили вернуть в строй 72,3% раненых. Это огромное достижение отечественной медицины.

Таковы отдельные исторические вехи, которые привели к оформ­лению ВПХ в самостоятельную дисциплину.

На сегодняшний день она представляет собой науку, которая изучает патогенез, клинику и методы диагностики современной боевой травмы, а также организацию хирургической помощи и лечение на театре военных действий.

ВПХ как наука имеет собственные задачи:

1. Изучение современных средств поражения;

2. Разработка организационных принципов хирургической работы в полевых условиях;

3. Изучение общего воздействия на организм;

4. Изучение методов хирургического лечения на различных этапах эвакуации.

Особенности:

1. ВПХ учит не только как лечить рану (это задача общей хирургии), а разрабатывает способы и методы лечения раненых в условиях боевой обстановки, то есть массовость работы – 1 отличительная особенность;

2. Несоответствие между потребностью в помощи (объём работы) и возможности её оказания (перегрузка этапов);

3. В этих условиях первенствующее значение принадлежит организации работы. «Если в этих условиях врач не предложит ... действовать прежде всего административно, т. е. Организованно, а потом уже врачебно он совершенно растеряется и ни голова его, ни рука не окажут помощи...» говорил Н. И. Пирогов. Поэтому ВПХ – это одновременно и наука об организации хирургической работы в полевых условиях.

4. Постоянная готовность медицинских учреждений к организации работы в самых разнообразных условиях;

5. Зависимость хирургических мероприятий от боевой и тактической обстановки, т. е. в работу вносится не свойственный хирургии мирного времени новый элемент – «сортировка раненых» - т. е. иногда оказывается минимальная помощь, хотя хирургические показания диктуют более расширенные вмешательства;

6. Единство руководства и преемственность – раненые лечатся в различных учреждениях, оно должно проводится соответственно разработанным и утверждённым принципам, с учётом предыдущего и последующего лечения;

7. Принципы ВПХ согласуются с требованиями военной науки, а иногда и подчиняются им (т. е. хирургия приспосабливается к боевой обстановки);

8. Хирург не видит раненого после операции из-за необходимости эвакуации, поэтому лечение нередко избирается с учётом необходимости эвакуации и средств эвакуации (эвакуировать – опорожнять вывоз раненых, больных и всякого рода ценностей с театра военных действий);

9. Несоответствие между необходимым и возможным объёмом помощи вынуждают к этапности оказания помощи. Мера эта, подчёркиваю, вынужденная.

Уже простой перечень этих особенностей наводит на мысль, что очень подобные ситуации в работе медицинских служб могут возникнуть и в мирное время. Такие ситуации действительно имеют место при катастрофах.

Изначальный смысл греческого слова «катастрофа» - резкий поворот, неожиданное событие. По определению комитета ВОЗ, катастрофа – явление природы или акция человека с реальной угрозой для жизни людей и необходимостью помощи извне.

Большинством исследователей принято определение катастрофы как событие любого характера, негативные последствия которого не могут быть преодолены с помощью сил и средств, имеющихся в распоряжении органов местной власти и здравоохранения.

Катастрофа в медицинском смысле – это внезапное, быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, последствиями которого являются: 1)значительное количество пострадавших, 2)нарушение психики у людей в зоне поражения, 3)дезорганизация системы управления здравоохранением, 4)материальные и людские потери, 5)несоответствие в острой потребности в медицинской помощи и возможностями, имеющихся сил и средств медицинской службы по ее оказанию, 6)значительный социально-экологический или экономический ущерб, 7)необходимость проведения эвакуационно-спасательных работ и ликвидации негативных последствий случившегося.

Наиболее часты природные катастрофы: наводнения (40%), тайфуны (20%), землетрясения и засуха (по 15%). В последние годы увеличилось число и масштабы антропогенных катастроф, связанных с человеческой деятельностью (технологические аварии, крушения), в результате бурной индустриализации, ненадёжности техносферы, ошибок и сбоев в системе «человек-машина».

Последствия землетрясений сопоставимы с ядерным взрывом. Так, в Мессине (1908) погибло 120000 человек, в Японии (1923) – 143 тыс., в Китае (1976) – 242 тыс.

Разрушительная сила стихийных и технологических катастроф сопоставима с военными операциями, а количество пострадавших зависит от типа, ситуации, особенностей предприятия и других обстоятельств.

Для медицины катастроф, как и военной медицины, характерен отказ от «максимальной медицины» для каждого отдельного человека в пользу оказания помощи всем нуждающимся в ней в кратчайшие сроки.

История оказания помощи при катастрофах ведет свой отсчёт от 1 ноября 1755 г., когда землетрясением был разрушен Лиссабон, а погибло около 50 тысяч человек. С этого момента обреченное пассивное ожидание стихийного бедствия сменилось тактикой разработки активных мер, направленных на уменьшение жертв. Во Франции специальные формирования для этих целей созданы в 1964 году. Во многих армия военно-медицинская служба имеет специальные формирования быстрого реагирования. ООН в 1971 году организовало в Женеве бюро координаторов по оказанию помощи в случаях стихийных бедствий. В 1975 году было создано Международное общество медицины катастроф, в 1983 году – Всемирная ассоциация неотложной медицины и медицины катастроф. С 1990 года ООН объявило международное десятилетие борьбы со стихийными бедствиями. Основные задачи: 1)повышение возможностей каждой страны по предотвращению ущерба от стихийного бедствия; 2)создание системы раннего оповещения о катастрофе; 3)разработка соответствующих стратегий.

Такое внимание данной проблеме уделено потому, что в среднем регистрируется еженедельно, за 20 последних лет погибло 3 млн. человек и пострадало около 800 млн. человек. Но отечественное здравоохранение было разбужено лишь землетрясением в Армении (1988), унесшим 25 тысяч жизней и показавшим всю несостоятельность структур Гражданской обороны. До 1988 г. в СССР при авариях и катастрофах применялись два варианта – скрытие факта и неизвестный объём помощи (только по «Голосу Америки») или использование сил и средств медицинской службы Гражданской обороны. Что из этого получилось, мы уже сказали. Только в 1990 г. в СССР издано постановление «О создании в стране экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях» (Москва, Новосибирск, Хабаровск, Ташкент, Киев).

Прежде чем перейти к следующему разделу темы, я отвечу на возможно возникший у Вас вопрос: «Зачем нужно это знать?»

Анализ погибших в боевых действиях и при катастрофах показал, что приблизительно треть из них умирает не сразу, поскольку имели совместимые с жизнью повреждения. Анализ данных землетрясения в Армении эти факты подтвердил. Как минимум половину из них при современном качественном оказании первой медицинской или врачебной помощи (устранение асфикции, наложение жгута, транспортной иммобилизации и пр.) можно было спасти. Поэтому знать, уметь и суметь применить полученные знания в подобных ситуациях Ваша обязанность.

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Оказание медицинской помощи раненым в военное время осущест­вляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Этап медицинской эвакуации - медицинские пункты и лечебные учреждения, расположенные на путях эвакуации. Объем помощи данно­го этапа - это то лечебные мероприятия, которые могут быть выпол­нена на нем (то ость сумма медицинских мероприятий). Объем работы - это суточная мощность.

Различают: первую медицинскую помощь: доврачебную (фельдшерскую); первую врачебную; квалифицированную медицинскую; специализи­рованную медицинскую помощь. Каждая помощь характеризуется конкрет­ными задачами.

Нужно всегда стремиться, чтобы эвакуировать не последователь­но с этапа на этап, а при возможности доставить их сразу в те уч­реждения, где им будет оказана квалифицированная и даже исчерпы­вающая специализированная помощь.

Важнейшим элементом системы этапного лечения раненых следует считать медицинскую сортировку, т.е. разделение раненых на группы в соответствии с их нуждаемостью в однородных профилактических и лечебных мероприятиях, исходя из медицинских показаний и реального объема помощи на данном этапе, определения очередности и вида транс­портных средств для эвакуации.

Медицинская сортировка должна быть: а) непрерывной, б) кон­кретной, в) преемственной.

Непрерывности заключается в том, что она проводится во всех функциональных подразделениях всех лечебных учреждений, т.е. этапов.

Конкретность - в том, что раненые распределяются по конкрет­ным группам, чтобы наиболее эффективно выполнялись задачи, стоящие перед лечебными учреждениями.

Преемственность - означает, что она проводится с учетом задач следующего лечебного учреждения.

Различают внутрипунктовую сортировку - нуждаемость и очеред­ность поступления раненых и пострадавших в функциональные подраз­деления данного этапа, эвакуационно-транспортную - очередность, вид транспорта и направление эвакуации.

Принципиальная схема сортировки в лечебных учреждениях.

В любом лечебном учреждении или на каждом этапе сортировка начинается на СП и проводится по трем (весьма условным) основным направлениям:

А. I) подлежащих специальной обработке;

2) подлежащих изоляции (инфекционные больные и подозрительные), т.е. опасных для окружающих;

3) не опасных для окружающих - в ПСО или сортировочную площадку.

Б. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи на данном этапе

1) нуждающихся в медпомощи на данном этапе;

2) не нуждающихся в медпомощи на данном этапе;

3)несовместимые с жизнью поражения.

В. По эвакуационным признакам:

I) возможность, целесообразность дальнейшей эвакуации, куда, вид транспортных средств, очередность и способ транспорти­ровки, лежа, сидя и т.д.;

2) подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении;

3) подлежащие возвращению в своз части;

4) нетранспортабельные.

В группе лиц, нуждающихся в помощи на данном этапе определя­ют характер повреждений, срочность вмешательства и в каком подразделении, то есть производят внутрипунктовую сортировку и сразу определяют; операционная 1 очереди, 2 очереди, перевязочная и т.д.

Безнадежным считается лишь пострадавший с явно несовместимыми с жизнью повреждениями, при сомнении - раненых включают в груп­пу нуждающихся в медпомощи.

Сортировка по эвакопризнаку производится, если эвакуация осу­ществляется в два и более лечебных учреждения, при этом определя­ется вид и наименование лечебного учреждения, куда следует эвакуи­ровать раненого.

В лечебных учреждениях, оказывающих лишь 1 врачебную помощь, группа раненых, подлежащих временной госпитализации, не выделяется. Начиная с МСБ любое сортировочное заключение должно быть обязатель­но дополнительно обозначено сортировочной маркой, которая имеет различную окраску и форму.

Первая медицинская помощь

ПМП оказывается на поле боя в виде само-, взаимопомощи или санитаром или другим медицинским работником. Оказание своевремен­ной полноценной ПМП заслуживает особого внимания, о чем было ска­зано выше. Цель ее - спасти жизнь, предупредить тяжелые осложнения, прекратить или уменьшить воздействие поражающих факторов.

ПМП включает; тушение одежды или смеси, попавшей на кожу; освобождение из-под завалов или вынос пострадавшего; временную остановку кровотечения; искусственное дыхание; надевание противо­газа; наложение окклюзионной повязки; иммобилизацию при переломах и обширных ранах и ожогах тканей; введение болеутоляющих средств. Доврачебная (фельдшерская) помощь:

Этот вид помощи оказывает фельдшер или санинструктор вблизи от места ранения или на МПБ.

Он дополняет мероприятия 1 медицинской помощи и включает: мероприятия по борьбе с угрожающими жизни расстройствами, напри­мер шоком (введение обезболивающих и сердечных средств, горячий чай, водка, щелочно-солевые растворы, кислород; герметизирующая повязка при открытом пневмотораксе); проверка и при необходимости исправление или замена ранее наложенных импровизированных жгутов, шин и повязок или их накладывание, если это но было сделано ранее. Особо следует отметить, что фельдшер должен проверить пра­вильность ранее наложенного жгута.

Первая врачебная помощь.

Первую врачебную помощь оказывает врач на МПП. Следует пом­нить, что на МПП не производятся ПХО, полостные операции, полное выведение раненых из шока. В тоже время, это этап, где осуществля­ется по всем правилам стандартными шинами транспортная иммобили­зация, где выполняются, по показаниям, любые новокаиновые блокады, где возможна трансфузионная терапия если нет признаков продолжаю­щегося внутреннего кровотечения. При поступлении раненого со жгу­том врачом решается вопрос об обоснованности наложения жгута.

1 врачебная помощь направлена на: I) ликвидацию угрожающих жизни явлений в данный момент; 2) профилактику тяжелых осложне­ний; 3) обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа.

По срочности оказания мероприятия 1 врачебной помощи разде­ляются на 2 группы: а) неотложные мероприятия и б) мероприятия, которые могут быть вынужденно отложены до прибытия пострадавшего на следующий этап.

А. Неотложные:

1) временная остановка наружного кровотечения (тампонада раны, кровоостанавливающий зажим, лигатура);

2) устранение асфиксии - отсасывание из верхних дыхательных путей, фиксация языка, интубация, трахеотомия (коникотомия), окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, пункция плевры при клапанном пневмотораксе;

3) вливание кровезаменителей, а иногда и крови при большой кровопотере и тяжелом шоке;

4) введение обезболивающих и сердечных средств, антибиотиков, ПСС, согревание, горячее питье;

5) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

6) отсечение конечности, висящей на лоскуте из мягких тканей;

7) устранение недостатков транспортной иммобилизации;

8) первичная повязка при обширных ожогах;

9) спецмероприятия при КХП и КБП.

Б. Вынужденно отложенное:

1) трансфузионная терапия во всех случаях шока I-II степени;

2) новокаиновые блокады при шоке и для профилактики его.

Полный объем - мероприятия обеих групп, сокращенный объем - частично или полностью отказываются от мероприятий II группы.

При нарушении дыхания мероприятия по устранению асфиксии пер­воочередные, так как без этого другие противошоковые мероприятия становится неэффективными.

При неэффективности ранее наложенной окклюзионной повязки из индивидуального перевязочного пакета, необходима стерильная мазевая или липкопластырная герметизирующая повязка.

Нарастающий клапанный пневмоторакс - распространение подкож­ной эмфиземы или эмфиземы средостения необходима пункция плевральной полости иглой 1,5-3,0 мм, иглу фиксируют липким пластырем.

Снятие повязок для уточнения диагноза не производится, иск­лючительно только при заражении БОВ и РВ.

Работа врачей осуществляется в перевязочной. Стерильные хала­ты обязательны только для сестры.

На этом этапе могут быть оставлены для лечения легкораненые, не нуждающиеся в квалифицированной медпомощи, способные к самостоя­тельному передвижению и подлежащие возвращению в строй в течение 2-3, а также агонизирующие.

Квалифицированная медицинская помощь.

Хирургическая квалифицированная помощь оказывается в МСБ (ОМБ-ах и ОМО-ах) или госпиталях (квалифицированная и специализированная). Следует считать, что МСБ по-прежнему сохранит свое зна­чение главной операционной на войне.

Содержание квалифицированной помощи: устранении последствий поражений, создающих угрозу жизни раненых, профилактика осложнений и подготовка к эвакуации.

Неотложные мероприятия квалифицированной помощи хирургической - отсрочка их ведет к летальному исходу или крайне тяжелым послед­ствиям:

1) устранение асфиксии и поддержание адекватной вентиляции легких;

2) окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) любой локализации;

3)комплексная терапия тяжелого шока, острой анемии, травматического токсикоза;

4) восстановление ОЦК;

5)некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи, конечностей, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения;

6) операции при открытом и клапанном пневмотораксе, ранении сердца;

7) операции при анаэробной инфекции;

8) лапаротомия при повреждении живота, внутрибрюшном разрыве моче­вого пузыря и прямой кишки;

9) декомпрессионная трепанация черепа при нарастающем давлении головного мозга.

Могут быть вынужденно отсроченные мероприятия:

1 подгруппа - это вмешательства, отсрочка которых ведет к тяжелым осложнениям:

1) первичная ампутация при гангрене, отрыве или размозжении конеч­ности;

2) ПХО при заражении 0В, значительном разрушении тканей, переломах костей, повреждении магистральных сосудов;

3) наложение надлобкового свища при внебрюшном разрыве мочевого пузыря;

4) наложение колостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки;

II подгруппа - хирургические вмешательства могут быть вынужденно отсрочены, осложнения не исключаются, но опасность их уменьша­ется при применении антибиотиков:

1) ПХО ран;

2) некротомия циркулярных ожогов, не вызывающих нарушения дыхания и кровообращения;

3) туалет интенсивно загрязненных ожогов;

4) обработка ран лица при лоскутных ранах с наложением пластических швов;

5) лигатурное связывание зубов при переломе нижней челюсти.

Специализированная хирургическая помощь

Она оказывается врачами специалистами в специализированных учреждениях или отделениях. Виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая, оторино-ларингологичоская, урологическая, ортопедотравматологическая, легкораненым, торакоабдоминальная для обожженных. Здесь рентгенологическое обследование и в полном объеме все лечебно-диагностические мероприятия.

Профили госпиталей и объем работы определяются конкретными условиями.

При входе в госпитальную базу развертывается сортировочный госпиталь для приемки и сортировки раненых и оказания хирургичес­кой помощи по жизненным показаниям, лечения нетранспортабельных до возможности перевода их в соответствующие лечебные учреждения.

Нейрохирургическая, ото-, офта-, стоматологическая специали­зированная помощь оказывается в госпитале для раненых в голову, шею и позвоночник.

Раненые в грудь, живот, мочеполовые органы оказываются в со­ответствующем госпитале или в отделении многопрофильного госпиталя.

Переломы конечностей в специализированном госпитале.

Госпиталь для легко раненых - это центр первичной хирургичес­кой обработки ран и специализированного лечения этой категории больных. В него направляют: повреждения мягких тканей (без костей сосудов, нервов); раненых в грудь; непроникающие повреждения глаз; вывихи костей после их вправления (кроме вывихов позвоночника);ожоги II степени, площадь которых не превышает 10%; закрытые переломы ребер без гемоторакса и подкожной эмфиземы; переломы клю­чицы; одной кости предплечья; малоберцовой кости, если они не со­провождаются обширными дефектами мягких тканей; КРП (указанные механические повреждения и облучение, вызывающее легкую степень лучевой болезни).

В госпиталь легко раненых не направляются: остеомиелит, гной­ные затеки, артриты, плевриты и прочие инфекционные осложнения.

Медицина катастроф сегодня - это самостоятельное направление в медицине, представляющее собой систему научных знаний и практи­ческой деятельности, которая опирается на специально созданную организацию и имеет целью всестороннее медицинское обеспечение насе­ления в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

В основу оказания медицинской помощи в случаях катастроф по­ложена система двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения с эвакуацией по назначению:

I этап - оказание мед. помощи в очаге или вблизи его с под­готовкой пострадавших к эвакуации в близлежащие стационарные ле­чебные учреждения;

II этап - квалифицированная медицинская помощь и лечение в стационарных лечебных учреждениях.

Различают 3 периода оказания помощи при катастрофах:

I период (изоляция) - в порядке само- или взаимопомощи осуществляется вынос из опасной зоны, восстановление проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения, наложение повязок, им­мобилизация;

II период (спасение) - спасательные работы проводятся отряда­ми, прибывшими из районов, не пострадавших от бедствия. Разверты­ваются медпункты, осуществляется синдромная диагностика, сортировка, неотложные мероприятия по жизненным показаниям и эвакуация. Длительность периода от нескольких часов до 5 суток;

III период (восстановительный) - на этапе квалифицированной или специализированной помощи проводится восстановительное лечение или реабилитация. Длительность периода от нескольких суток до нескольких месяцев.

Первые два периода - это догоспитальная помощь. Основной вопрос, на который Вы должны ответить при первом контакте с пострадавшим с закрытой или открытой (огнестрельной) травмой, это: "Какие жизненно важные органы повреждены?" Следую­щий, не менее важный вопрос, это определение объема лечебных мероприятий, которые необходимо осуществить немедленно и при любых условиях для спасения жизни и поддержания функции жизненно важных органов. В этот объем помощи на догоспитальном этапе при соблюде­нии принципов медицины катастроф входят:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- остановка нерудного кровотечения;

- поддержание сердечно-сосудистой системы;

- реанимация, трахеостомия или интубация;

- наложение герметической (окклюзионной) повязки при открытом ПТ;

- дренирование плевральной полости при клапанном или напряженном ПТ;

- иммобилизация ;

- наложение ПШК;

- инфузионная терапия по показаниям (время до 12 мин.).

Как видите, чтобы быть в подобных ситуациях на высоте положе­ния Вы обязаны много знать и, конечно, уметь. Кроме того, для реа­лизации этих качеств Вы должны в нужный момент проявить решитель­ность, ответственность и умение целиком и полностью включиться в действия по спасению жизни пострадавших, не ожидая поступления ру­ководящих указаний свыше.

Введение службы догоспитальной помощи и развитие травматоло­гических центров в США способствовали существенному сокращению летальности при тяжелых повреждениях. Поддержание функции жизненно важных систем сразу после травмы позволяет организму включить компенсаторные реакции. Организму необходимо на первом этапе справить­ся с нарушением проходимости дыхательных путей, экссангвинацией и нарушениями функции центральной нервной системы. После введения службы экстренной догоспитальной помощи летальность в результате травм снизились на 23,9%.

В заключение остается надеяться, что после включения Вас в работу, Вы добьетесь еще лучших результатов.