Вторымважнымэлементомкоррекциигемодинамическихрасстройствявляетсянеобходимость перевосполнения кровопотери с учетом исходной физиологической гиперволемии,максимальновыраженнойупострадавшихвтретьемтриместребеременности.
Травмированные женщины третьего триместра беременности нуждаются в перевосполнении дефицита ОЦК на 15-20%, в сравнении с небеременными женщинами аналогичной конституции, для обеспечения маточно-плацентарногокровотока.
Б. Кесарево сечение в структуре реанимационных мероприятий. Сегодня не подлежит сомнению, что раннее родоразрешение повышает выживаемость и материиплодапривозникновениикритическихитерминальныхсостоянийубеременных женщин второй половины беременности. По данным большинства публи- кацийдоэкстренногородоразрешениясердечно-легочнаяреанимация,какправи- ло,оказываетсянеэффективной.
У беременных пациенток в терминальном состоянии, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, экстренное оперативное родоразре- шение(кесаревосечение)непростопоследняяотчаяннаяпопытка–оно значительно улучшает прогноз реанимации. Извлечение плода устраняет компрессию нижней полой вены, увеличивает венозный возврат и сердечныйвыброс,способствуетулучшениюоксигенациизасчетувеличенияэкскурсиидиафрагмыигруднойклетки.
При этом оперативное родоразрешение является неотъемлемой частью реанимации не только для матери, но и для ребенка. По данным литературы, большинство детей извлеченных в течение 5 минут после остановки кровообращения материвыживают.
У пострадавшихсбеременностьюменее20недельаорто-кавальнаякомпрес- сия беременной маткой несущественна, поэтому экстренное родоразрешение не повлияет на результат реанимации. С достижением 20–24 недель беременности
– аорто-кавальная компрессия становится клинически значимой: при наличии гипотензии венозный возврат к сердцу по нижней полой вене прекращается. Развивающееся терминальное состояние матери определяет развитие необратимых ишемических инсультов матери и плода. Считается, что в течение 5 минут после прекращениякровообращенияматериплод,присрокебеременностиболее30недель, мало подвержен влиянию критической гипоксии и вполне жизнеспособен. С другойстороны,описанынаблюденияуспешнойреанимацииматерипривыполнениикесаревасечениявтечение15минутпослеасистолии.
Принятие решения о экстренном родоразрешении беременной в структуре реанимационных мероприятий принимается комиссионно с участием акушерагинеколога. В процессе проведения реанимационных мероприятий необходимо подготовить все необходимое для операционного родоразрешения, включая бригаду неонатологов (при наличии). Экстренное кесарево сечение должно быть вы-
полнено в течение 5 минут, при обеспечении реанимации во время и после извле-
ченияплода.Хотябольшинствопубликацийконстатирует,чтовременнойинтервал между принятием решения о родоразрешении и моментом извлечения ребенка прикесаревомсечениизначительнопревышает30минут.
Показания к немедленному кесареву сечению в структуре реанимационных мероприятийупострадавшейсбеременностьюболее20недельявляется:
•Терминальное состояние, резистентное к адеквтной интенсивной противошоковойтерапии,
•гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение окситоцина в миометрийилиампутацияматки.
Еслиэкстренноеродоразрешениепроводитсянафонемассивнойкровопотери с угрозой развития синдрома ДВС крови, при отсутствии сократительной активности маткииантенатальнойгибелиплодародоразрешениезавершаютудалениематки.
Не менее актуальной проблемой является решение о кесаревом сечении на умирающей пострадавшей. Имеются сообщения о извлечении жизнеспособного ребенкаспустя15идаже30минутпослеасистолииматери!Залогомуспехаподобного родоразрешения являются срок беременности более 30 недель, доступность немедленнойнеонатологическойреанимационнойпомощи.
Вторичный осмотр беременной пострадавшей с политравмой не отличается от стандартного и включает тщательное объективноеобследование всех семи ана-
томических областей тела для выявления и детализации имеющихся анатомических повреждений, переоценки функциональных расстройств органов и систем с учетомфизиологическихособенностейприбеременности,определениянеобходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальных исследованийсанализомполученныхрезультатов.
Диагностика.Любаяженщинарепродуктивноговозраста,поступившаястравмой, обязательно должна быть опрошена и обследована на предмет наличия беременности.Приэтомнеобходимоиметьввиду,чтопациенткаобеременностиможет либонеподозревать,либоскрыватьееотсопровождающихиперсонала.Увеличенныйживотвподобнойситуацииможетявитьсяпоказаниемдляпроведениятестана беременность. Наличие беременности у пациентки с травмой любой локализации и любойтяжеститребуетнеотложнойконсультацииакушера-гинеколога.
При проведении диагностического поиска следует обращать внимание на специфическиеэмоциональныеилиповеденческиеособенности(отказотосмотра, лечения)свидетельствующиеосуицидномхарактеретравмы,возможностикриминальногоаборта,семейнойдеспотии.Этиобстоятельствадолжныбытьобсуждены сакушером-гинекологом,апациенткадолжнабытьконсультированапсихологом.
Последовательность проведения диагностического поиска у беременных идентична таковому у небеременных пациентов. У пациенток с беременностью в первом триместрезаметныхотклоненийвклиническихпроявленияхтравмыненаблюдается.
С увеличением срока беременности возрастает физиологическая гиперволемия, которая может маскировать дефицит ОЦК матери. Поэтому у беременных пациенток даже на фоне значительной кровопотери тахикардия,бледностьигипотензиямогутлибоотсутствовать,либо быть не выраженными. При этом гипоксия плода может быть критической даже при нормальном артериальном давлении матери за счет шунтированияматочно-плацентарногокровотока.Ужелегкийшокма- терисвидетельствуетотяжеломидажетерминальномшокеплода.
Наиболееопаснойдляплодаявляетсягипоксия,дажекратковременная,впери- одорганогенеза(15-56сутки)имиелинизациинервныхволокон(26-28неделя).Кроме того, сдавление нижней полой вены беременной маткой снижает венозный возврат к сердцу и в условиях дефицита ОЦК значительно усугубляет гемодинамические расстройства при шоке. В связи с этим и транспортировка и диагностический поиск у беременной должны производиться в положении на левом боку, а при подозрении на переломпозвоночникаиликостейтазаподправыйбокнеобходимоукладыватьвалик либорукойсмещатьматкувлевоипостоянноудерживатьеевтакомположении.
Аотро-кавальная компрессия у беременных может давать инвертированную ортостатическуюреакцию:увеличениечастотысердечныхсокращенийиснижение артериального давления при изменении положения тела из вертикального в горизонтальное. При этом выраженность подобной ортостатической реакции возрастаетсдефицитомОЦК.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава14 Политравмаубеременныхженщин
445
Особоевниманиеубеременныхнеобходимообращатьнаобследованиеживота, тазаивлагалищноеисследование.Тяжелыеповрежденияматкииплодамогутвозникатьдажепри,напервыйвзгляд,незначительныхтравмахживота.Особенноеслинаправление травмирующего воздействия через матку ограничивается позвоночником. Приразрывематкиперитонеальныезнакимогутбытьневыражеными,т.к.амниотиче- скаяжидкостьнеагрессивна(рН7,4-7,5),однакоприпальпациивыявляетсялибоутра- тившаясферичностьматка,либосвободноперемещаемыйвбрюшнойполостиплод.
Огнестрельные и неогнестрельные проникающие ранения живота и беременной матки,какправило,ограничиваютсяматкой,ввидуеевысокой«поглощающей»способности.Приэтомранениядругихоргановживотамаловероятно.Проникающиеранения маткимогутсопровождатьсяееразрывом,ранениемплода.Однаконевсякоеранение маткипрерываетбеременностьифатальнодляплода.Описанымногочисленныенаблюдениядонашиваниябеременностииродоразрешенияздоровымребенкомпривнутриутробномраненииплода,наличииинородныхтелвполостиматкипослеранения.
Опасным следствием травмы беременной матки является отслойка плаценты. При посттравматической отслойке плаценты повышается тонус матки, могут возникать тонические сокращения (по типу схваток) и кровянистые выделения из влагалища. Влагалищное исследование у беременных пациенток является обязательным. Выявление крови или амниотической жидкости при исследовании свидетельствует об отслойке плаценты и/или нарушении целостности амниотической оболочки–критерииотражающиереальнуюугрозужизнедеятельностиплода.
Любоесокращениематкивпосттравматическомпериоде–угрозапре- ждевременных родов – требует влагалищного исследования и консультации акушера-гинеколога. Необходима оценка жизнеспособности плода,состоянияплацентыираневой(внутриутробной)инфекции.
При выявлении посттравматической отслойки плаценты особенно на фоне гиповолемии чрезвычайно высок риск развития эмболии околоплодными водами
склиническими проявлениями острой сердечно-легочной недостаточности и синдрома ДВС крови с генерализованным геморрагическим диатезом. При развитии родовойдеятельностинафонегиповолемиивысокрискразвитиягазовойэмболии
склиникой энцефалопатии либо респираторного дистресс-синдрома легких. Нали- чиеотслойкиплацентыурезус-отрицательныхбеременныхдолжнонастораживать в отношении возможной изоиммунизации при резус-положительном плоде с возможнымианафилактоиднымиосложнениямивпосттравматическомпериоде.
При травме таза следует помнить о физиологическом расхождении лонных костейвконцебеременности.
При необходимости рентгенологические исследования должны проводиться вполном объеме, беременностьпротивопоказанием не является! Риск для плода всегда меньше, чем преимущества в диагностике и лечении.Однакодублированияисследованийнеобходимоизбегать.
Перелом костей таза у беременных второй половины может сопровождаться массивным кровоизлиянием как в забрюшинные клетчаточные пространства таза, такивбрюшнуюполость,ввидуналичиярасширенныхвенобластишейкиматки.
Обследование плода проводится после обследования матери и ее гемодинамической стабилизации. На основании акушерского осмотра, УЗИ, кардиотокографииоцениваюттриосновныхкритерия:
Оценка жизнеспособности плода во второй половине беременности осущест- вляетсянаоснованииегоподвижностиисердцебиения(внорме120-160вминуту). Объективную информацию о состоянии плаценты и плода получают на основании УЗИ,котороенеобходимовыполнятьвдинамикенеоднократнодополнойстабилизациисостоянияматери.Любыеизменениясердечногоритмаплодатребуютнеотложнойконсультацииакушера,контрольногоУЗИ.
Выявлениедистресс-синдромаплода–острогорасстройствафункционально- го состояния плода – требует принятия решения о экстренном родоразрешении. К признакамдистресс-синдромаплодаотносят:
•Позднее– более 30 секунд– замедлениеЧСС после схваток (поздние децелерации).
Тактика и лечение. Любая травма беременной пациентки всегда первично определяетнеобходимостьлечениядвухпострадавших–материиплода.Приэтом тяжесть повреждений матери определяет вероятный исход как для матери так и для плода. Поэтому ключевые решения по тактике и лечению пострадавшей принимаются исключительно в отношении матери, как и у небеременной пациентки. Однако эффективность лечебных мероприятий определяется дополнительными элементамилечебной программы, которые зависятот физиологическихособенно- стейорганизмаматериивзаимоотношениймать-плод.
При составлении программы противошоковой инфузионной терапии у пациентоквторойполовиныбеременности,необходимоперевосполнитьрассчитанный ОЦК на 15-20%, для восполнения исходной физиологической гиперволемии. Недовосполнение увеличенной сосудистой емкости беременной приводит к обкрады- ваниюматочно-плацентарногокровотокаиразвитиюшоковойгипоксииплодапри компенсированномкровобращенииматери.
Крометого,беременнаяженщинанаходитсявсостоянии«хронического»компенсированного эндотоксикоза, обусловленного поступлением в кровоток матери продуктов метаболизма плода, а наличие исходных, клинически манифестированных гестозов (ранних и поздних), выводит эндотоксемию беременных на уровень фоновой патологии. Поэтому при беременности постшоковый реперфузионный синдром всегда в значительной степени усугубляет функциональные расстройства
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава14 Политравмаубеременныхженщин
447
органовисистем,инициируяорганныеиполиорганнуюдисфункции.Приэтомнаиболее частыми осложнениями острого посттравматического периода у беремен- ныхявляютсяреспираторныйдистресс-синдромисиндромДВСкрови.
Абдоминальнаятравмаубеременныхтребуетидентичныхподходовкакунебеременных пострадавших. При ушибе матки необходимо активное наблюдение с анализом данных УЗИ, где приоритет для тактических решений определяет FASTпротокол. При выполнении лапаротомии по поводу внутрибрюшных повреждений для ревизии повреждений беременная матка сдвигается или приподнимается, недопустиморотироватьматкувоизбежаниеразрывасосудоввеенижнемсегменте. Наиболее подвержены повреждениям сосудистые структуры и сама матка при наличии рубцовых сращений – в анамнезе кесарево сечение или другие хирургическиевмешательствавнижнемэтажебрюшнойполости.
Повреждения расширенных сосудов матки, точечные или краевые ранения матки,несопровождающиесяееразрывомиистечениемамниотическойжидкости могутбытьушитыбезугрозыдляматерииплода.
В условиях доказанного ранения матки и ранения плода возможно донашиваниебеременностииродоразрешениездоровымребенком.
Ранения или разрывы матки с массивным истечением амниотической жидкости,выпадениемпуповины,конечностейиливсегоплодатребуютнемедленногородоразрешения.Приэтомналичиеисходнойпосттравматическойкровопотериделает актуальным вопрос ампутации матки, решение о которой принимается совместно с акушером-гинекологом.Ампутацияматкивусловияхполитрамыспособствуетсни- жению объема кровопотери и риска развития синдрома ДВС крови, поскольку само кесаревосечениенеизбежносопровождаетсякровопотерей,аразвитиеатоническогопослеродовогокровотечениявтакихусловияхпрактическинеизбежно.
К сожалению, в большинстве наблюдений у беременных пациенток с политравмой и шоком в первые трое суток после травмы возникает антенатальная гибель плода. Замерший плод, особенно во втором и третьем триместре беременности,являетсяпотенциальнойугрозойжизниматери.Наличиевтравмированном организме матери мертвого плода может в короткие сроки инициировать развитие таких фатальных осложнений как острый синдром ДВС крови, респираторный дистресс-синдром и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Поэтому замершаявпосттравматическомпериодебеременностьтребуетвыполненияабортаили плодоразрушающейоперациисразупослестабилизациигемодинамики,особенно припоявлениипризнаковорганныхдисфункцийна3-5суткипослетравмы.
Гибель (замерший плод) или ранение плода не являются показанием к экстренному кесареву сечению, которое неизбежно увеличивает кровопотерю у гемодинамически нестабильной пациентки. Оптимальной тактикойвтакойситуацииявляютсясамопроизвольныеилистимули- рованныероды(аборт)на3-5суткипослетравмы.
Планирование и выполнении акушерских манипуляций и операций должно осуществлятьсякомиссионносакушером-гинекологом.
Нередко в посттравматическом периоде у пациенток второй половины беременности преждевременная родовая деятельность требует проведения токолитической терапии. При этом необходимо помнить, что в остром посттравматическом периоде применение традиционных токолитических препаратов группы β-адреномиметиков (гинипрал), особенно в комбинации с глюкокортикоидами, в 7-10разповышаютрискразвитияотекалегких.
Развитие инфекционно-гнойных раневых осложнений у беременных всегда сопряжено с высоким риском генерализации инфекции. А сепсис беременных на фоне травматической болезни всегда угрожает септическим шоком. Такая последовательность развития инфекционных осложнений обусловлена высокой «чувствительностью» эндотелия сосудов беременных к медиаторам воспаления, а гиперактивность системной воспалительной реакции обусловлена тяжелой сочетанной травмой и шоком. Поэтому адекватное назначение антибиотиков должно быть стандартом, который нельзя игнорировать, ссылаясь на вероятные побочные эффекты для плода. Однако при назначенииантибиотикотерапии следует избегать назначения заведомо тератогенных препаратов, преимущество следует отдавать защищеннымпенициллинам,цефалоспоринамикарбопенемам.
2.Неотложная помощь у беременных проводится по стандартному протоколу АВС; вовторойполовинебеременностиоценкадыхательныхпутейтребуетготовности к «трудной интубации» и коникотомии вследствие отека гортани и риска аспирации; малая экскурсия грудной клетки и интерстициальный отек – к ранней ингаляции100%кислородом.
3.Травмированныеженщинытретьеготриместрабеременностинуждаютсявперевосполнении дефицита ОЦК на 15-20% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока; физиологическая гиперволемия «маскирует» дефицит ОЦК матери – дажелегкийшокматерисвидетельствуетотерминальномшокеплода.
4.В комплекс реанимации агонирующих пострадавших второй половины беременности необходимо включать экстренное кесарево сечение – извлечение плода способствует восстановлению кровообращения, увеличению объема дыхания; прибеременности20-24неделицель–спасениетолькоматери,более24недель
–спасениежизнииматерииплода.
5.Шок при политравме требует динамического мониторинга жизнеспособности плода, при констатации его гибели – срочного (3-5 сутки) извлечения путем самопроизвольных родов, аборта или плодо разрушающих операций; экстренное
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.Рентгенологические исследования у беременных должны проводиться в полном необходимом объеме, беременность противопоказанием не является – риск для плодавсегдаменьше,чемпреимуществавдиагностикеилечении;дублирования исследованийнеобходимоизбегать.
7.При политравме у беременных пациенток в остром периоде травматической болезни крайне высок риск развития синдрома ДВС крови, респираторного дистресс-синдрома,вболеепоздниесроки–гнойно-септическихосложнений.
Глава
Особенности политравмы
15
у детей
Травма остается сегодня ведущей причиной смертности и инвалидности у детейстарше3летвовсеммиреинеимееттенденциикснижению.ВразличныхрегионахстранбывшегоСССРсмертностьдетейввозрастеболеегодаоттяжелыхповреждений достигает28-34 на 100 тысяч детского населения.В Украине от травм гибнет около 2000 детей в возрасте от 1 до 15 лет, при этом 25-30% из них – вследствие автодорожной травмы. В структуре госпитальной летальности при политравме у детейонадостигает6,3-16,4%.
Высокоинерционные повреждения у детей – автодорожная травма и ката- травма(падениясвысоты)–составляютдо90%всехполитравм.Всвязисэтимаб- солютнодоминируютзакрытыеполифокальныеповреждения,аранениявструктуре детских травм чаще встречаются в старших возрастных группах.Малыеразмеры тела ребенка при закрытых травмах в большинстве клинических ситуаций обычно определяет повреждение нескольких анатомических областей, при этом наиболее частонаблюдаютсячерепно-мозговаятравма,переломыкостей,поврежденияорга- новживотаиушибыгруднойклетки.
Необходимостьэкстренной транспортировки ребенка с политравмой непосредственновспециализированныйцентртравмы,аневближайшийпорасстояниюстационар,удетейособенноактуальна.Обеспечениеадекватнойэкстреннойдиагностики,интенсивнойтерапииитактикилечениятравмированногоребенкавзначительной степени повышает шансы благоприятного исхода. По данным зарубежнойлитературысущественноснизитьлетальностьприпедиатрическойтравмепозволяютименно специализированные центры детской травмы, в то время как типовые «взрослые» центрытакихрезультатовнедают.
Диагностический поиск при политравме у детей. Тактические подходы к диагностике и лечению травмированного ребенка в большинстве клинических ситуаций идентичны таковым у взрослых. Однако анатомические и физиологические особенности детского организма могут вносить серьезные коррективы в программу обследования и лечения. Наиболее значимые проблемы в курации травмированныхдетейобусловлены:
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
