Глава13 Позвоночно-спинномозговаятравма приполитравме |
|
431 |
|
|
рических тканей и органов, которая достигается при уровне СистАД 80-90 mmHg. Подтверждением адекватности перфузии является диурез не менее 0,5 мл/кг/ час. Обязательным элементом мониторинга является ЦВД, динамическая оценка которого позволяет избежать отека легких. Если не удается достичь достаточного уровня АД инфузионной терапией высокомолекулярными плазмозаменителями, показановведениевазопрессоров–дофамин8-10иболеемкг/кг/мин.
Системная вазодилятация всегда сопровождается повышенной проницаемостью сосудистой стенки с потерей внутрисосудистой жидкости и развитием интерстициального отека. Первичная, особенно пролонгированная гипоперфузия создает условия к развитию синдрома капиллярной утечки, а последующая «фанатичная» внутривенная инфузия делает неизбежным развитие отека-набухания в зоне повреждения спинного мозга со вторичным его ишемическим поражением, угрозойразвитияотекалегкихиголовногомозга.
Метилпреднизолон. Раннее введение метилпреднизолона у пострадавших с повреждением спинного мозга показало высокую эффективность в нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях. По данным исследовательского центра NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study, US), если пострадавший с кли-
никойполногоперерываспинногомозганеполучалстероидыпослетравмы,объем восстановления утраченных функций составил 8%, при раннем назначении метил- преднизолона–восстановлениефункцийдостигло22%.Аналогичнаядинамикапро- слеживалась при частичном перерыве спинного мозга – 59% и 75% соответственно.
Оптимальныйсрокначалатерапии—первые8часовсмоментатравмы.Доказа-
но, что начало терапии позднее 8 часов после травмы не приводит к улучшению неврологического дефицита, но сопровождается высокой частотой развития специфическихдлястероидовосложненийиухудшениемисходовлечения.
Первое введение – нагрузочная доза метилпреднизолона 30 мг/кг массы тела, осуществляется внутривенно в течение 15 минут. Затем, через 45 мин после введениянагрузочнойдозы,налаживаютнепрерывнуюинфузиюпрепаратавдозе 5,4 мг/кг/ч. При этом, если нагрузочная доза введена в первые 3 часа после травмы, продолжительность непрерывной инфузии составляет 23 часа, т.е. полные сутки. При введении первой дозы через 3-8 часов после травмы, продолжительность непрерывнойинфузиисоставляетуже47часов,т.е.2суток.
Профилактика ТЭЛА. У пострадавших с полным или частичным перерывом спинного мозга частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей достигает 40%, а частота ТЭЛА – 10-15%. Поэтому этой категории пациентов абсолютно показан стандартный комплекс профилактических мероприятий по высокому риску развития ТЭЛА с использованием адекватных доз низкомолекулярных гепаринов (0,3-0,6 мг надрапарина, 0,2-0,4 мг эноксипарина), в сочетании с компрессионными методами профилактики венозных тромбозов (эластичное бинтование, трикотажит.п.).
Симптоматическое лечение. При развитии судорожного синдромасо спасти-
ческимсокращениеммышцнижеуровняповрежденияспинногомозгапоказаноиспользованиебензодиазепинов,баклофена,тизанидина,вплотьдомиорелаксантов.
432 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Желудочно-кишечный тракт. Для профилактики острого расширения же-
лудкаиспонтаннойаспирацииупострадавшихстетраплегиейпоказановведение постоянного назо-гастрального зонда и стимуляция моторики ЖКТ. Кроме того, у этих пациентов избыточная вагусная стимуляция способствует острому эрозивноязвенному поражению ЖКТ с развитием клиники желудочно-кишечного кровотеченияилиперфорации,котораявусловияхпотерииннервациипариетальнойбрюшины протекает атипично – без боли и защитного напряжения брюшных мышц. Поэтому раннее внутривенное назначение профилактических доз ингибиторов протоннойпомпы(80мг/сут)являетсяобязательным.
Коррекция нарушения функции тазовых органов. Уретральный катетер в мочевой пузырь пострадавшему с тетраили параплегией устанавливается при госпитализации и оставляется для мониторинга почасового диуреза на протяжении всего острого периода после травмы. Однако постоянный катетер при поврежде- нииспинногомозга–основнаяпричинаразвитияуросепсиса,поэтомуважнопосле стабилизации витальных функций перевести больного на периодическую регулярную (4-х разовую) катетеризацию мочевого пузыря со строжайшим соблюдением правил асептики. Со временем у пострадавших с повреждением спинного мозга восстанавливается рефлекторная деятельность мочевого пузыря по механизму спинального автоматизма с его опорожнением при определенной степени наполнения. При повреждении спинального конуса или конского хвоста рефлекторная активность не восстанавливается и требуется периодическая катетеризация мочевогопузырялибоегоэлектростимуляция.
Для стимуляции опорожнения и восстановления функции прямой кишки используют диету, слабительные средства и микроклизмы. Стойкий копростаз способствует токсической и бактериальной транслокации из толстой кишки с разви- тиемгнойно-септическихосложнений.Дляпрофилактикикопростазастимулируют моторикукишечника,назначаюточистительныеисифонныеклизмы.
Вегетативная дисфункция. Десимпатизация, возникающая при высоком повреждении спинного мозга первично приводит к вазодилятации, а через 2-3 недели к вторичной вегетативной гиперрефлексии с нерегулярным вазоспазмом, что определяет расстройство терморегуляции. Часто у пострадавших вследствие невозможности сохранения тепла развивается гипотермия ниже 35ºС, реже, наоборот,гипертермиявыше40ºС.Длякоррекциитемпературыприменяютфизические методывоздействия:регулируютвнешнюютемпературувпомещении,используют внутривеннуюинфузиюилаважжелудкаподогретымиилиохлажденнымирастворами,ингаляции,грелкисгорячейводойилильдомит.п..
Профилактика гнойно-септических осложнений. К сожалению, развитие ин-
фекционныхосложненийупострадавшихсполнымиличастичнымповреждением спинного мозга при политравме является не исключением, а правилом. Пневмония, восходящий пиелонефрит, нагноение ран и пролежней – ведущие причины смертиприсочетаннойПСМТ.Поэтомупрофилактикаразвитиягнойно-септических осложнений, ранняя их диагностика и полноценное лечение – залог успеха в леченииэтойкатегориипострадавших.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава13 Позвоночно-спинномозговаятравма приполитравме |
|
433 |
|
|
Неотложные хирургические вмешательства при ПСМТ выполняются для предотвращения дополнительного повреждения спинного мозга при нестабильных переломах позвоночника либо при прогрессирующем его ишемическом поражении вследствие нарастающих отека или гематомы. К сожалению, большинство тяжелых повреждений спинного мозга возникает непосредственно в момент травмы и развивающиеся при этом неврологические расстройства необратимы. В подобнойситуации,приполномперерывеспинногомозгахирургическоевмешательство не показано, т.к. восстановить утраченные функции не возможно. Кроме того, дополнительная неоправданная хирургическая агрессия может дезадаптировать компенсаторныемеханизмы,запущенныеорганизмомвборьбезасуществование.
Упострадавших без неврологических расстройств, и даже при их наличии
вусловиях устойчивой первичной полиорганной дисфункции стабилизация достигается исключительно скелетным вытяжением. При стабилизации систем жизнеобеспечения у пострадавших с признаками повреждения спинного мозга или прогрессирующего неврологического дефицита, вследствие нарастающего его отека, показано экстренное (в первые 6-12 ч.) хирургическое декомпрессивностабилизирующее лечение. Отказ от ранних операций в подобных ситуациях угрожает развитием опасных для жизни осложнений со стороны дыхательной и мочевыделительной систем, необратимых неврологических расстройств и гнойносептическихосложнений.
ПоказаниякнеотложномухирургическомувмешательствуприПСМТ:
1.Прогрессирование неврологического дефицита ниже уровня поврежде-
ния при клинической картине частичного повреждения спинного мозга вследствиеегосдавления.Цель–предотвращениедополнительногоише- мическогопораженияспинногомозгаиоптимизациявосстановленияневрологическихрасстройств.
Рис.13.12.Декомпрессионаяляминэктомия(схема).
434 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
2. Наличие нестабильных повреждений и грубая деформация позвоночника, даже при полномпоперечномперерывеспинногомозга.Цель
– ранняя стабилизация позвоночника для повышения эффективности противошоковой терапии инормализацияопорнойфункциипозвоночника приреабилитации.
|
Выбор метода декомпрессииспинного моз- |
|
гаопределяетсяхарактеромтравмыпозвоночни- |
|
ка и уровнем повреждения. Оптимальные усло- |
|
вия определяют на основании анализа данных |
|
компьютерной и магнито-резонансной томогра- |
|
фий. В зависимости от характера повреждения |
|
позвонков (тело – дужки) определяют перед- |
|
ний, задний или боковой доступ. Декомпрессию |
|
осуществляют путем репозиции, корпорили |
Рис.13.15.Стабилизация |
ламинэктомии (Рис. 13.12). Ревизируют спинно- |
позвоночникастержневой |
мозговой канал, дуральный мешок и спинной |
конструкциейиопорной |
мозг, эвакуируют гематомы, выполняют пласти- |
пластиной:рентгенограмма. |
ку твердой мозговой оболочки. Последним эта- |
|
|
пом вмешательства выполняется внутренняя и |
внешняя стабилизация позвоночника – спондилодез (Рис. 13.13, 13.14, см. цв. вкл.
–13.15).
Эффективностьмикрохирургическихоперацийдоказанатолькоприсшивании поврежденногоспинногомозгавусловияхегонеполногопоперечногоперерыва,а такжеприпересечениикорешковспинногомозга.
РЕЗЮМЕ
1.Все пациенты без сознания либо при наличии характерных жалоб после инерционной травмы требуют иммобилизации шейного отдела позвоночника ортезом, который на всех этапах обследования напоминает о возможности повреждения; даженезначительныедеформациипозвонковиизменениеположенияотростков на рентгеновском снимке могут быть признаками угрожающей нестабильности позвоночникавследствиеразрывасвязочногоаппарата.
2.Пострадавшим с подозрением на ПСМТ при госпитализации показано рутинное выполнение КТ и ранняя консультация нейрохирурга и ортопеда-травматолога; повторные КТ и консультация нейрохирурга показаны при подозрении на развитие отека-набухания спинного мозга, при этом для непрофильного специалиста гипердиагностикалучшенедооценкитяжестиразвивающихсярасстройств.
3.Гипотензия и шок при политравме всегда(!) первично требуют исключения экс-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава13 Позвоночно-спинномозговаятравма приполитравме |
|
435 |
|
|
траспинальных причин депрессии гемодинамики (гемоперитонеум, тампонада сердца и т.п.); ПСМТ является причиной гипотензии не более чем в 2% клиническихситуаций;характернымпризнакомневрогенного(спинального)шокаявляетсяустойчиваябрадикардиядаженафоневыраженнойгиповолемии.
4.Агрессивная инфузия, ориентированная на достижение нормального уровня АД «во что бы то ни стало», приводит к отеку-набуханию зоны повреждения спинного мозга с его дополнительной ишемической деструкцией; в условиях симпатической денервации достаточная перфузия периферических тканей достигается приуровнеАД80-90mmHg,чтоподтверждаетсядиурезом0,5мл/кг/часиболее.
5.Для улучшения результатов лечения повреждений спинного мозга необходимо максимально раннее – в первые 8 часов с момента травмы – введение метилпреднизолона; оптимальный результат достигается введением: первично – нагрузочной дозы 30 мг/кг, затем непрерывным – в дозе 5,4 мг/кг/ч на протяжении суток, либо двух суток – при введении нагрузочной дозы позднее 3 часов после травмы.
6.Выявлениевдинамикеупациентовсчастичным(неполным)повреждениемспинногомозгапризнаковпрогрессирующегоневрологическогодефицитавследствие нарастающего его отека, определяет показания к экстренному хирургическому вмешательству;отказвподобнойситуацииотдекомпрессивно-стабилизирующей операцииугрожаетразвитиемопасныхдляжизниосложнений.
7.Наличие у пострадавших с политравмой нестабильных переломов и/или грубой деформации позвоночника, даже при полном поперечном перерыве спинного мозга, требует его ранней стабилизации для обеспечения эффективности противошоковойтерапиииоптимизацииопорнойфункцииприреабилитации.
|
Глава |
ПОЛИТРАВМА У БЕРЕМЕННЫХ |
|
14 |
|
ЖЕНЩИН |
|
|
|
Эпидемия травматизма, набирающая сегодня силу, неизбежно затрагивает и наиболее оберегаемую часть человечества – беременных женщин и детей. В структуре пострадавших с политравмой, поступающих в хирургические стационары, беременные пациентки составляют 0,5-4,2%. Поэтому, к сожалению, хирургам неизбежно приходится сталкиваться в своей практике с беременными женщинами,получившимитяжелуютравму.Профилизациясовременноймедицинытребует участиявлечебномпроцессевтакихситуацияххирурга,травматологаианестезиолога с одной стороны и акушера-гинеколога – с другой. Однако при политравме программа лечения определяется в первую очередь тяжестью анатомических повреждений и требует постоянного присутствия хирурга и анестезиолога, принятия незамедлительных решений при изменении клинической ситуации. Участие же акушера-гинекологав лечении определяется ситуационной необходимостьюи сопряжено с неизбежным ожиданием «приходящего консультанта» и, как следствие, неадекватной оценкой тяжести состояния пациентки, несвоевременном и неадекватномеелечении.Поэтомухирургамнеобходимочеткоориентироватьсявосновных физиологических особенностях организма беременных и патофизиологическихэффектах,развивающихсяунихпритравме.
Анатомо-физиологические особенности беременных. Матка при беремен-
ности. В первом триместре беременности (до 12-14 недель) матка толстостенная, располагаетсявмаломтазуиможетбытьтравмированаприпереломахкостейтаза. Во втором триместре (до 20-22 недель) – располагается в брюшной полости, свод науровнепупка,приэтомкишечниксмещаетсякверхуикзади,аматкапредлежит к брюшной стенке и доступна непосредственным повреждениям. В третьем триместре – к 34-36 неделям достигает реберных дуг, затем опускается на 5-8 см, при этом кишечник смещается больше кзади, а матка «лежит» на передней брюшной стенке.Беременнаяматкасодержитфиксированнуюквнутреннейстенкеплаценту и плод, плавающий в амниотической жидкости, по наружной поверхности матки контурируютсякрупные,расширенныеиизвитыекровеносныесосуды,количество которых уменьшается от шейки к своду. Травма матки может сопровождаться разрывами кровеносных сосудов с внутрибрюшным кровотечением, отслойкой плацентыскровотечениемиэмболиейоколоплоднымиводами,разрывомстенкиматки. Повреждения плода могут встречаться как при сохраненной целостности матки так и при разрывах ее стенки. Плацента чрезвычайно чувствительна к повышению концентрации катехоламинов, особенно норадреналина, который резко снижает плацентарныйкровотокиспособствуетразвитиюгипоксииплода.Созреваниеплаценты в последнем триместре беременности делает ее более проницаемой для
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава14 Политравмаубеременныхженщин |
|
437 |
|
|
токсиновитоксическихметаболитоввпосттравматическомпериоде,чтоповышает токсическоевлияниенаплод.
Система кровообращения при беременности. Объем циркулирующей кро-
ви у беременной возрастает с 6-8 недели, достигая максимума к 30-34 неделям, что на 15-20% (500-1000мл) превышает ОЦК небеременных женщин с идентичными антропометрическими параметрами. Однако увеличение ОЦК происходит не равномерно, так объем плазмы возрастает на 40-50%, в то время как объем циркулирующих эритроцитов – только на 20-30%! Это приводит к тому, что физиологически нормальный гематокрит в последнем триместре беременности достигает 31-34%. Подобная физиологическая гиперволемия позволяет организму беременнойкомпенсироватьестественнуюкровопотерювродах.Претерпеваютизменения другие важные параметры крови, так у 30-40% беременных наблюдается увеличение содержания лейкоцитов до 12-16*109/л, снижается содержание тромбоцитов до 150*109/л и ниже. Развивается относительная гипопротеинемия: содержание общего белка снижается до 60 г/л (преимущественно за счет альбуминов), однаковозрастает концентрация фибриногена. Наблюдается увеличение протромбинового индекса и концентрации продуктов деградации фибрина, что отражает неустойчивость системы гемостаза и угрозу развития ДВС-синдрома. Насосная функция сердцасувеличениемсрокабеременноститакжевозрастает.Приэтомувеличение сердечноговыбросаобусловленонестолькоростомударногообъема,сколькоучащением сердечных сокращений. Так к третьему триместру частота сердечных сокращений у беременных возрастает в среднем на 10-15 в минуту, достигая 85-90 в минуту.Физиологическое увеличение ОЦК сопровождается уменьшением тонуса рестриктивных сосудов, результатом которого является увеличение сосудистой емкости и снижение периферического сопротивления сосудов (ОПСС). При этом меняется уровень артериального давления: во втором триместре систолическое и диастолическое давление снижаются на 10-15 мм рт.ст., в третьем – систолическое давлениедостигает нормы, а диастолическое – остается несколько сниженным (на 5-10 мм рт.ст.). ЦВД в течение беременности не претерпевает заметных изменений. Такая сосудистая реакция, особенно во втором триместре беременности, резко снижает эффективность компенсаторной возоконстрикции при развивающемся дефиците ОЦК с угрозой ранней гипотензии и декомпенсации шока. Увеличение сосудистойемкостисопровождаетсярасширениемсосудовкожииусилениемкровотока в коже (ощущение жара в коже при беременности), такую реакцию необходимоучитыватьприоценкедефицитаОЦК,т.к.бледностьиснижениетемпературы кожинаступаютпозднеечемуобычныхпациентов.
Во второй половине беременности у женщин развивается синдром аорто-кавальной компрессии – снижение уровня артериального давления в положении беременной сидя или лежа на спине. Сдавление беременной маткой нижней полой вены обусловливает снижение венозного возврата,следствиемчегоявляетсяснижениесердечноговыбросаиартериальногодавления(Рис.14.1).
438В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
внормальных условиях, компенсация сниженного венозного возврата по нижней полой вене осуществляется за счет усиления притока крови по непарной, полуне-
парной венам (vv. azygos et hemiazygos), позвоночным венозным сплетениям. Однако при дефиците ОЦК сдавление полой вены всегда вызывает резкое снижение венозного возврата и сердечного выброса, гипотензию, способствует снижению почечногоиматочно-плацентарного кровотока.
Система дыхания. Рост бере-
Рис.14.1.Аорто-кавальнаякомпрессия(схема). менной матки поднимает кверху диафрагму, но уменьшающийся объем грудной клетки компенсируется увеличением ее сагиттального и попереч-
ного диаметра с расширением реберного угла на 50%. При этом снижается растяжимость грудной клетки. Дыхательный объем легких увеличивается к последнему триместру беременности на 40%, однако жизненная емкость легких не меняется, т.к. снижается экскурсия грудной клетки, остаточный и резервный объемы выдоха (высокое стояние диафрагмы). Во второй половине беременности с увеличением ОЦКисосудистойемкостирезковозрастаетвероятностьразвитияотекалегких(РДС). Это обусловлено увеличением гидростатического давления в капиллярах, повышенной проницаемостью сосудистой стенки и снижением осмолярности плазмы, при этом развивается как гипергидратация интерстиция, так и набухание слизистой на всем протяжении трахео-бронхиального дерева. Такие изменения сходны с отеком, возникающимпривоспаленииверхнихдыхательныхпутей.
Почки. Увеличение ОЦК и сосудистой емкости при беременности приводит к увеличению размеров почек на 20% как за счет гипергидратации, так и за счет увеличения размеров клубочков (без увеличения количества клеток). Почечный кровоток и клубочковая фильтрация возрастают более чем на половину, при этом отмечаетсяумереннаяпротеинурияиглюкозурия.Сдавлениеисмещениемочеточников и мочевого пузыря маткой может приводить к учащению мочеиспусканий, а нарушениепассажамочи–кразвитиюпиелонефритабеременных.
Патология беременных с фоновым эндотоксикозом может значительно усугублять вазогенный компонент травматического шока, усиливая вазодилятацию и системную воспалительную реакцию, ухудшать гемодинамический ответ на инфузионную противошоковую терапию, способствовать инициации ранних органных дисфункций. Ранний гестоз беременных, как правило, сопровождается рвотой, в тяжелых случаях приводящих к снижению ОЦК. Патология второй половины беременности, особенно преэклампсия, уже несет в себе инициированные органные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава14 Политравмаубеременныхженщин |
|
439 |
|
|
дисфункции,декомпенсироватькоторыевсостояниилюбаятравма.Поэтомуналичие отечного синдрома у беременной после 20 недель свидетельствует о высоком риске развития органных дисфункций, а при изменениях в неврологическом статусе – о развитии эклампсии – тяжелейшей патологии беременных, характеризующейся судорожным синдромом и комой. Кроме того, наличие отеков у беременнойявляетсякосвеннымпризнакомисходнойартериальнойгипертензииидолжно бытьучтеноприпервичнойклиническойоценкедефицитаОЦКпритравме.
Травмогенез. Большинство повреждений у беременной идентичны таковым при отсутствии беременности. Исключение составляют локальные механические воздействиянаживот в условиях наличиябеременнойматкивторойполовиныбеременности. Травматическое воздействие при закрытой травме в большинстве ситуаций амортизируются «мышечным мешком» матки, заполненным амниотической жидкостью. При этом полые органы смещены кверху, паренхиматозные – глубже под реберные дуги, что делает их менее подверженными повреждениям. Исключение составляют травмы боковых стенок живота, когда вероятность разрывов и печени и селезенки чрезвычайно высока из-за ограничения их подвижности увеличенной маткой. Однако инерционные повреждения в фиксированном поло- жениитела–рулеваятравма,удержаниеремнембезопасности–можетприводить к разрыву матки, повреждению плода, отслойке плаценты, разрыву расширенных сосудов в нижнем сегменте матки. С другой стороны, гидродинамический удар в замкнутойполостиматкиможетпривестикразрывуеестенки,отслойкеплаценты, разрывурасширенныхматочныхсосудовидажеповреждениюплода.Наибольший риск разрыва имеет матка, фиксированная рубцами после кесарева сечения. Ранения матки в той или иной степени предотвращают повреждения других органов живота, оттесненных и смещенных беременной маткой. При этом не каждое ранение как неогнестрельное, так и огнестрельное приводит к разрыву матки и гибели плода.
Диагностический поиск при политравме у беременных. Неотложная диа-
гностика повреждений при политравме, вне зависимости от доминирующего компонента, требует учитывать, что у одной пострадавшей курировать необходимо двух пациентов – мать и плод. При этом приоритет отдается спасению матери – «лучшая реанимация для плода – это реанимация матери». Традиционно выделяетсядваэтапа:
1.Первичный осмотр пациентки или неотложная диагностика функциональных расстройств систем жизнеобеспечения с определением необходимостивреанимационныхмероприятиях.
Даже незначительные посттравматические функциональные расстройства матери свидетельствуют о критическом состоянии плода
– маточно-плацентарный кровоток «выключается» организмом женщинывборьбезасуществованиевпервуюочередь.
440 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
2.Вторичный осмотр – объективное обследование «от макушки до пальцев стоп» с выявлением имеющихся анатомических повреждений, переоценкой функциональных расстройств органов и систем, определением необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальныхисследованийсанализомполученныхрезультатов.
Первичный осмотр – неотложная диагностика и неотложная помощь у бременных проводится по стандартному протоколу АВС, как у любого пострадавшего с политравмой. Однако у женщин второй половины беременности на всех этапах: при оценке проходимости дыхательных путей, адекватности вентиляции и сердечной деятельности следует учитывать особенности физиологии беременных. Вторымважнымаспектомнеотложнойпомощиявляетсяраннеекесаревосечение, которое не только способно обеспечить успех реанимационных мероприятий, но спастижизньиматерииребенка.
А. Особенности реанимационных мероприятий у беременных. А – Air way
– восстановление проходимости дыхательных путей. Среди прочих типичных причин, определяющих посттравматическую асфиксию при тяжелой травме, у беременных в критических состояниях нередко возникает отек верхних дыхательных путей и лярингоспазм – состояния определяющее объективные трудности для интубации трахеи даже в опытных руках. Это определяет необходимость первичной готовностик«труднойинтубации»ипроцедуреконикотомии.
Важным элементом мониторинга проходимости дыхательных путей является высокая вероятность аспирации желудочным содержимым, вследствие наличия поджатого маткой желудка и сниженной замыкательной способности кардиоэзофагеальногожома.
В – Breathing – восстановление вентиляции. Исходными проблемами для адекватной вентиляции у беременных являются малая экскурсия грудной клетки при дыхании вследствие высокого стояния диафрагмы и широкого реберного угла, что определяет снижение остаточной емкости легких. Кроме того, к третьему триместру в интерстиции легких скапливается избыток внесосудистой жидкости. Все это в комплексе способствует быстрому развитию кислородной задолженности и генерализованной гипоксии. Поэтому важным элементом адекватности вентиляцииипредотвращениягипоксиииматерииплодаявляетсяранняяингаляция100% кислородом.
С – Circulation – восстановление кровообращения.Эффективность гемодина-
мики у беременных зависит от выраженности аорто-кавальной компрессии, которая резко снижает венозный возврат в положении на спине и без кровопотери. В условиях дефицита ОЦК компрессия матки на нижнюю полую вену способствует ранней декомпенсации кровообращения. Считается, что физиологически до 20 не- дельбеременностиаорто-кавальнаякомпрессиянесущественна,до24недель–не выражена, с 30 недель – существенна. В условиях дефицита ОЦК аорто-кавальная компрессияклиническизначимапосле24недельбеременности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
