4 курс / ВПХ ВПТ / Хирургия_повреждений_при_политравме_мирного_и_военного

При выявлении вдавленных переломов ко-

стей свода черепа кожная рана должна быть расширена для визуальной ревизии зоны перелома с сохранением адекватного кровотока в мобилизованном кожно-апоневротическом лоскуте. Если степень вдавления не превышает толщины кости в этой зоне, трепанацию не выполняют, но после хирургической обработки раны обязательным являетсяКТмониторинг(Рис.12.23).Приоскольчатых переломах тщательно удаляют свободно лежащие

фрагменты кости, волосы и инородные тела. Если Рис.12.23.Вдавленный вдавленные отломки невозможно приподнять эле-

переломчерепа:КТ.

Рис.12.24. Вдавленныйпереломчерепа.

Повреждения позвоночника наблюдаются у 10-15% пострадавших с инерционной (высокоскоростной) политравмой вследствие ДТП и падений с высоты (кататравма). При этом более половины этих повреждений приходится на шейный отдел, остальные распределяются равномерно между грудным и поясничным отделом. Травма позвоночника у 10-15% пострадавших осложняется повреждением спинного мозга, что у 30-50% пострадавших определяет неблагоприятный исход, а большинствовыжившихстановятсяинвалидами1группы.Поврежденияпозвоночника в 25-30% клинических ситуаций сочетаются со средне тяжелой или тяжелой ЧМТ.Около10%такихсочетанныхтравм–этотравманыряльщика.

Поданнымбольшинствапубликаций,25-30%летальныхисходовприсочетан- ной позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) приходится на догоспитальный и ранний госпитальный этапы. При этом не редко выраженность первичного неврологического дефицита была значительно менее выражена непосредственно после травмы, чем при повторных осмотрах. Что определяет актуальность ранней диагностики таких повреждений и квалифицированных лечебно-диагностических мероприятийнавсехэтапахоказанияпомощидляпредупреждениядополнительного поврежденияспинногомозгаиулучшениярезультатовлеченияэтихпострадавших.

Анатомо-физиологические данные. Позвоночный столб состоит из 7 шей-

ных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика; имеет S-образный профильсшейнымипоясничнымлордозом,груднымикрестцово-копчиковымки- фозом, которые определяют его амортизационную прочность. Каждый позвонок состоит из тела и дужек, образующих костное кольцо. Тела позвонков увеличиваются в размере сверху вниз. Кольца всех позвонков образуют позвоночный канал, в котором проходят спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. От дужек позвонков в стороны отходят поперечные отростки, кзади – остистый отросток, кверху и книзу – парные суставные отростки. Два смежных позвонка, фиксированных связочным аппаратом образуют функциональный позвоночный сегмент. Позвонки прочносоединенысфибрознымкольцоммежпозвонковыхдисковпенетрирующих костную пластинку шарпеевскими волокнами, фиксированы суставами и аппаратом межпозвонковых связок: передней и задней продольными, желтой, над- и межостистой, межпоперечной и поперечно-остистой. Между дужками, кзади от тел смежных позвонков расположены межпозвонковые отверстия, в которые выходят спинномозговые корешки со своими сосудами, здесь же располагаются спинномозговыеганглии.

Первые шейные позвонки (С1 – Atlant, C2 – Axis или осевой) отличаются строением от остальных и наиболее уязвимы при травмах. Атлант не имеет тела

ного мозга и представлены эфферентными волокнами, проводящими двигательные импульсы к периферическим мышцам и железам. Задние корешки приносят афферентные чувствительные волокна от периферических тканей нейронам спинномозговогоузла,отросткикотороговходятвзаднелатеральнуюбороздуспинного мозга(Рис.13.2).

Кровоснабжение осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями, имеющими коллатеральные анастомозы с корешковыми артериями. Нарушение спинномозгового кровотока при травме позвоночника может вызывать его вторичное протяженное ишемическое поражение, часто не сопоставимое с тяжестью собственно травмы. Наиболее подвержены ишемическому поражению участки мозга с преимущественно магистральным типом кровообра-

щения–C4-C5,Th4-Th8,L1-L2.

Травмогенез. Традиционно различают прямой и непрямой механизмы травматического воздействия. При прямом механизме повреждения возникают непосредственно в зоне приложения травматического действия к позвоночнику – эффект сдвига в разных направлениях. При непрямом, наиболее распространенном, травматическое воздействие передается опосредовано через голову, конечности, таз и т.п. Повреждающий фактор может реализовываться по 6 направлениям действия силы (типы повреждений): избыточное сгибание или разгибание, их комби-

нация–флексионно-дистракционный(илихлыстовыйтип),компрессия,ротация и сдвиг. В разных отделах позвоночника преобладают различные типы повреждений или их комбинации. В результате возникают растяжение и разрыв связок, повреждение межпозвонковых дисков, подвывихи, вывихи, переломы и переломовывихипозвонков(Рис.13.3).Каждоеизповрежденийможетосложнятьсяповреждениемспинногомозга.

К наиболее тяжелым повреждениям позвоночника относятся нестабильные переломы,прикоторыхтравмируютсяминимумдваизтрехфиксирующихопорпозвоночногосегмента(F.Denis,1983).Запереднююопорупринимаютпередниеполовинутелапозвонка,частьфиброзного кольца и продольную связку; среднюю опору–задниеполовинутелапозвонка, часть фиброзного кольца и продольную связку;заднююопору–дугипозвонков, суставы, желтую, над - и межостистые связки (Рис. 13.4). Нестабильные переломы всегда угрожают передне-задним смещением тел позвонков, что ведет к сдавлению или повреждению спинного

пом переломов является избыточное сгибание и скручивание при падении, ДТП и удержании ремнем безопасности. Возникающие при этом повреждения спинного мозга (до L1) могут маскировать внутрибрюшные повреждения, приводить к дисфункции ЖКТ и острой задержке мочи. Деформация широкого спинномозгового каналаредкоприводиткнеобратимымповреждениямконскогохвоста.

патоморфология повреждения спинного мозга. Ключевым элементом про-

гноза последствий повреждения спинного мозга является обратимость или необратимость неврологических расстройств. Полный поперечный анатомический перерыв структур спинного мозга, как правило, приводит к необратимым неврологическим расстройствам ниже уровня повреждения и является наиболее тяжелой формой его поражения.Однако схожая симптоматика часто развивается при отсутствии полного анатомического перерыва вследствие ушиба, сдавления и при нарушении кровообращения. Тяжелый ушиб с кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или развитие вне- и подоболочечных гематом, повреждение передней артерии спинного мозга и корешковых артерий приводит к ишемии значительных по протяженности областей спинного мозга. Неизбежное развитие посттравматического отека усугубляет ишемию, определяя вторичные расстройства кровообращения, нередко приводящие к необратимому его поражению не только по всему поперечнику спинного мозга, но и распространяющееся на первично неповрежденные сегменты. Частичное или неполное анатомическое повреждение и ишемическиерасстройствачастопереходящие,исовременемнафонелечениярегрессируют. Дифференциация анатомического и функционального перерыва спинногомозгаприналичииклиническогосиндромаполногонарушенияпроводимости востромпериоденевозможна.

Острые функциональные расстройства с временной потерей всех функций спинного мозга ниже уровня повреждения, которые приводят к полному прекращению двигательной активности с вялым (позднее – спастическим) параличом, арефлексией,выпадением всех видов чувствительности, атонией мочевого пузыря с задержкой мочи называют спинальным или спинномозговым шоком. Продол-

жительность таких функциональных расстройств (при отсутствии анатомического перерыва) может значительно колебаться во времени (от 1 недели до 3 месяцев), а восстановление функций может быть не полным, с формированием порой выраженныхневрологическихдефицитов.

При высокой спинальной травме с повреждением нисходящих симпатических трактов спинного мозга развивается устойчивая к инфузионной терапии гипотензия, вследствие утраты периферическими сосудами тонусасрезкимувеличениемсосудистойемкостииповышеннойпроницаемости сосудистой стенки. При утрате симпатической иннервации сердечной деятельности возникает устойчивая брадикардия. Такое патологическоесостояниеназываютневрогенным(спинальным)шоком.

Терминологические градации ПСМТ. Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется уровнем и полнотой поражения спинногомозга.

Для полного поперечного повреждения спинного мозга книзу от уровня по-

раженияхарактерны:

•отсутствиепроизвольныхдвиженийсвялымпараличом,

•позднееможетразвиватьсяспастичностьмышц;

•отсутствиевсехвидовчувствительности;

•невызываютсясухожильныеикожныерефлексы,

•позднеевозможнагиперрефлексия;

•утратафункцийтазовыхорганов:непроизвольноемочеиспускание,нарушениедефекации,непроизвольнаяэрекциявплотьдоприапизма,

•позднеевозможныавтоматизмыфункцийтазовыхорганов;

•вегетативнаядисфункция:гипергидроз,гипер-илигипотермия.

Традиционно выделяют симптом тетра- и параплегии, однако от понятий тетрапарезипарапарезотказались,ввидуихнекорректности.

Под тетраплегией понимают отсутствие функций рук, туловища, ног, тазовых органов вследствие повреждения на уровне шейных сегментов спинного мозга. Кроме того, характерными являются расстройства дыхания, парез кишечника, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней и гнойно-септических осложнений.

Под параплегией понимают отсутствие функций туловища, ног, функций органов, вследствие повреждения на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментовспинногомозгаиконскогохвоста.

Длянеполногопоперечногоповрежденияспинногомозгакнизуотуровняпо-

раженияхарактерносохранениекаких-либофункций.Выделяютнесколькосиндро-

мовнеполногоиличастичногоповрежденияспинногомозга.

•Переднийсиндромспинногомозгаразвиваетсяпритравмеегопередних отделов либо повреждении передней спинальной артерии с развитием сдавления и/или ишемии и характеризуется параплегией (тетраплегия припоражениивышеTh1)снарушениемтазовыхфункций,сочетающаяся с характерной диссоциацией чувствительности ниже уровня повреждения: нет или снижена болевая и температурная, но сохранена тактильная,вибрационнаяипроприоцептивная.

•Центральный синдром спинного мозга возникает при повреждении пе-

реднихроговспинногомозгавследствиеконтузииприфронтальнойтравмеилипереразгибаниипозвоночникавшейномотделе,либонарушения кровотока по передней спинномозговой артерии. Может не сопровождаться повреждением позвоночника. Характеризуется парадоксально выраженными расстройствами двигательной функции верхних конечностей при минимальных – в нижних; разной степенью выраженности нарушениямичувствительности,остройзадержкоймочеиспускания.